Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

Bóle brzucha ostre vs. przewlekłe

• Rozróżnia się ostry ból brzucha występujący jednorazowo, który może być nieszkodliwy lub zagrażający życiu oraz przewlekłe, nawracające bóle brzucha.
• Przewlekłe bóle brzucha wymagają wykluczenia przyczyn organicznych poprzez wywiad, badanie przedmiotowe i w razie potrzeby dalszą diagnostykę.

Bóle brzucha organiczne a czynnościowe lub somatyczne

• Jeśli nie można wykazać żadnej choroby organicznej, która z dużym prawdopodobieństwem tłumaczyłaby ból brzucha, stwierdza się czynnościowe lub somatyczne bóle brzucha.
• Czynnościowe bóle brzucha na podstawie objawu wiodącego dzieli się według Kryteriów rzymskich IV na następujące rodzaje^1-3:
  • dyspepsja czynnościowa
  • zespół jelita drażliwego
  • migrena brzuszna
  • czynnościowy ból brzucha, gdzie indziej nieokreślony.

Częstość występowania

• Ból brzucha jest jednym z najczęstszych objawów u dzieci i zazwyczaj nie wymaga pomocy medycznej.
• Dolegliwości czynnościowe (zaburzenia somatyczne) występują u dzieci w ok. 10%. U małych dzieci są to najczęściej bóle brzucha. U starszych dzieci ból brzucha jest drugą po bólu głowy dolegliwością o podłożu somatycznym.

Etiologia i patogeneza

• Nawracający ból brzucha może być spowodowany określoną przyczyną organiczną tylko w około 10% przypadków.⁴
• Informacje o możliwych przyczynach organicznych znajdują się w rozdziale Diagnostyka różnicowa.

Czynniki predysponujące

• Przeciążenie fizyczne i psychiczne.
• Występowanie w rodzinie, przypuszczalnie wynikające z przekazywania przez rodziców dzieciom zarówno obciążeń genetycznych, jak i niekorzystnych wzorców zachowań.
• Bakteryjne zakażenia przewodu pokarmowego, zakażenia układu moczowego oraz nietolerancje pokarmowe w okresie niemowlęcym wydają się odgrywać rolę w występowaniu przewlekłych bólów brzucha u dzieci.

ICD-10

• K58 Zespół jelita drażliwego
  • K58.0 Zespół jelita drażliwego z biegunką
  • K58.9 Zespół jelita drażliwego bez biegunki 
• R10 Ból w okolicy brzucha i miednicy
  • R10.1 Ból zlokalizowany w nadbrzuszu
  • R10.2 Ból w okolicy miednicy i krocza
  • R10.3 Ból zlokalizowany w innych częściach podbrzusza
  • R10.4 Inny i nieokreślony ból brzucha

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Bóle brzucha o podłożu organicznym

• Poniższe objawy z większym prawdopodobieństwem wskazują na przyczynę organiczną i powinny zostać wyjaśnione:
  • nawracające bóle brzucha w tej samej lokalizacji daleko od pępka
  • kolkowy ból brzucha o przebiegu falowym, z poceniem się
  • bóle nocne
  • bóle o wyraźnym umiejscowieniu (np. stawy, klatka piersiowa)
  • nieprawidłowe wyniki badania fizykalnego (hepatosplenomegalia, obrona mięśniowa)
  • zaburzenia połykania, zgaga
  • nawracające wymioty, krew lub żółć w wymiocinach
  • przewlekła biegunka, zwłaszcza w nocy
  • krwawienie z przewodu pokarmowego
  • niedokrwistość
  • gorączka
  • dodatni wywiad rodzinny w kierunku przewlekłych chorób zapalnych jelit lub celiakii
  • zaburzenia ginekologiczne
  • dolegliwości przy oddawaniu moczu
  • utrata masy ciała i/lub zaburzenia rozwoju, opóźnienie wzrostu
  • opóźnione dojrzewanie płciowe (pubertas tarda).
• Możliwe choroby podstawowe, patrz rozdział Diagnostyka różnicowa.

Czynnościowy ból brzucha w zespole jelita drażliwego⁵

• Definicja według Kryteriów rzymskich IV – spełnienie poniższych warunków przez okres co najmniej 2 miesięcy przed ustaleniem rozpoznania:
  • ból brzucha co najmniej przez 4 dni w miesiącu związany z jednym lub większą liczbą następujących objawów:
    • związek z defekacją
    • zmiana częstości wypróżnień lub konsystencji stolca
  • Jeśli występują zaparcia, ból nie ustępuje wraz z ich wyeliminowaniem.
  • Nie da się w pełni wyjaśnić objawów innym stanem chorobowym po wdrożeniu odpowiedniej diagnostyki.

Dyspepsja czynnościowa²

• Definicja według Kryteriów rzymskich IV – co najmniej przez 2 miesiące przed ustaleniem rozpoznania i/lub co najmniej przez 4 dni w miesiącu występuje co najmniej jeden z poniższych objawów odczuwanych jako nieprzyjemne i uciążliwe⁶:
• poposiłkowe uczucie pełności
• przedwczesna sytość
• ból w nadbrzuszu niezwiązany z wypróżnieniem⁶
• pieczenie w nadbrzuszu niezwiązane z wypróżnieniem⁶
• ORAZ badanie, w tym gastroskopia, nie wskazuje na istnienie choroby organicznej (strukturalnej), która mogłaby wytłumaczyć występujące objawy.

Migrena brzuszna

• Definicja wg Kryteriów rzymskich IV – w ciągu ostatnich 6 miesięcy co najmniej 2 razy spełnione były następujące warunki⁶:
  
  • napadowe ataki intensywnego, ostrego okołopępkowego, centralnego lub rozproszonego bólu brzucha trwające 1 godzinę lub dłużej
  • przerwy bez bólu trwające tygodnie lub miesiące
  • ograniczenie codziennych czynności z powodu choroby
  • Ataki zawsze przebiegają według określonego schematu dla danego pacjenta i towarzyszą im co najmniej dwa z następujących objawów⁶:
    • brak apetytu
    • nudności
    • wymioty
    • ból głowy
    • fotofobia (światłowstręt)
    • bladość skóry⁶
  • Brak dowodów na istnienie choroby organicznej (strukturalnej), która mogłaby wytłumaczyć objawy.

Czynnościowy ból brzucha, gdzie indziej nieokreślony

• Definicja wg Kryteriów rzymskich IV – w ciągu ostatnich 2 miesięcy co najmniej 4 razy w miesiącu spełnione były następujące warunki:
  
  • Epizodyczny lub ciągły ból brzucha, który występuje nie tylko podczas procesów fizjologicznych (np. przyjmowanie pokarmów, miesiączka).
  • Nie są spełnione kryteria dla zespołu jelita drażliwego, dyspepsji czynnościowej ani migreny brzusznej.
  • Brak dowodów na istnienie choroby organicznej (strukturalnej), która najprawdopodobniej tłumaczyłaby objawy.

Diagnostyka różnicowa

• Kolka niemowlęca.
• Zaparcia.
• Choroba refluksowa przełyku.
• Nietolerancje pokarmowe
  • np. nietolerancja laktozy lub nietolerancja fruktozy, celiakia.
• Zakażenia, np.:
  • wirusowe zapalenie żołądka i jelit
  • zakażenie Yersinia (Y. enterocolitica i Y. pseudotuberculosis)
  • choroba wrzodowa spowodowana zakażeniem Helicobacter pylori.
• Choroby zapalne przewodu pokarmowego, np.:
  
  • eozynofilowe zapalenie przełyku
  • zapalenie żołądka
  • choroba Leśniowskiego-Crohna
  • wrzodziejące zapalenie jelita grubego
  • zapalenie wyrostka robaczkowego
  • zapalenie trzustki..
• Choroby wątroby i dróg żółciowych, np. kamienie żółciowe
• Wady anatomiczne (np. uchyłek Meckela, malrotacja jelit, duplikacja).
• Nowotwory złośliwe.
• Choroby spoza przewodu pokarmowego
  • zakażenia, np. zakażenie układu moczowego
  • choroby ginekologiczne, np. bolesne miesiączkowanie
  • choroby hematologiczne, np. anemie hemolityczne, białaczki
  • dyskomfort w plecach.

Wywiad 

• Początkowe objawy, czas trwania, okoliczności występowania i częstość występowania dolegliwości.
• Umiejscowienie.
• Czynniki wyzwalające
  • Np. czy objawy zawsze występują po spożyciu określonych pokarmów?
• Rytm wypróżnień, dolegliwości podczas oddawania moczu.
• Objawy towarzyszące, takie jak wymioty, gorączka, bóle stawów lub podobne.
• Choroby towarzyszące
  • Dzieci z wypryskiem atopowym (neurodermitis) często mają alergie pokarmowe.
  • Częstość występowania alergii pokarmowej u dzieci wynosi na świecie ponad 6%.⁷
• Nawyki żywieniowe
  • Około 13% wszystkich młodych dorosłych zgłasza przestrzeganie ścisłych zasad żywieniowych i może to przekazać swoim dzieciom (ortoreksja).
• Utrata masy ciała lub opóźnienie wzrostu.
• Krwawienie z przewodu pokarmowego.
• Występowanie podobnych objawów lub choroby zapalnej jelit u innych członków rodziny
  • Istnieje związek między migreną brzuszną a migreną u matek i babć.

Badanie przedmiotowe

• Poza ewentualną obecnością rozległej tkliwości brzucha, wynik badania fizykalnego w przypadku czynnościowego bólu brzucha jest prawidłowy.
• Wszelkie oznaki choroby organicznej powinny skłonić do dalszej diagnostyki.
• Kontynuacja badań na podstawie siatek centylowych wzrostu i masy ciała w celu wczesnego wykrycia nieprawidłowości w rozwoju.

Dalsza diagnostyka

Badania krwi

• Wykluczenie zakażenia układu moczowego.
• Ocena poziomu Hb, OB, CRP i w razie potrzeby ferrytyny oraz kreatyniny, lipazy, ALT, TSH oraz stężenia cukru we krwi.
• Wykluczenie celiakii: badania serologiczne na obecność przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej⁶
  • Biopsja jelita cienkiego nie jest konieczna do postawienia rozpoznania u dzieci.

Badania kału

• Na obecność antygenu Giardia lamblia, Dientamoeba fragilis, pasożytów.
• Ewent. test na krew utajoną, markery zapalne w kale (kalprotektyna lub laktoferyna).

Wykluczenie nietolerancji i alergii

• Badania krwi, testy punktowe i ewentualnie prowokacja pokarmowa w przypadku podejrzenia alergii pokarmowych.
• Przy podejrzeniu nietolerancji laktozy lub zaburzeń wchłaniania fruktozy: wodorowy test oddechowy po prowokacji.

USG

• Wstępną metodą obrazowania jest badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, przy czym należy również ocenić osierdzie i dolną część jamy opłucnej.

Dalsze badania obrazowe

• Badanie rentgenowskie, rezonans magnetyczny lub tomografia komputerowa powinny być zarezerwowane dla indywidualnych przypadków i wykonywane wyłącznie w ściśle określonych wskazaniach.

Endoskopia

• Wskazana sporadycznie.

Problemy psychiczne

• Czynniki towarzyszące, takie jak stres, lęk, depresja i problemy emocjonalne powinny zostać poddane diagnostyce.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia przyczyny organicznej lub uporczywych dolegliwości konieczna jest dalsza diagnostyka i leczenie.

Leczenie

• Ta część dotyczy leczenia czynnościowego bólu brzucha. W przypadku przyczyn organicznych leczenie jest ukierunkowane na chorobę podstawową.

Cele leczenia

• Złagodzenie bólu.
• Wyjaśnienie, że ból nie ma przyczyny organicznej.

Ogólne informacje o leczeniu

• Głównym postępowaniem jest poradnictwo i w razie potrzeby wsparcie psychoterapeutyczne chorych dzieci i ich rodziców.
  • Najlepszym leczeniem, a często jedynym potrzebnym, jest szczegółowa rozmowa z nimi i zapewnienie, że nie stwierdzono żadnej organicznej choroby.
  • Rodzice i dzieci powinni czuć się traktowani poważnie.
• Należy skupić się na normalizacji życia codziennego, np. na uczęszczaniu do szkoły i powrocie do codziennych zajęć.
• Leki powinny być podawane tylko w wyjątkowych przypadkach, gdy przyczyną jest czynnościowy, przewlekły ból brzucha.⁸
  • W przypadku objawowego leczenia zaparć należy zastosować leczenie makrogolami (w Polsce rejestracja od 8. roku życia).
    • Dawka początkowa makrogolu od 0,4 g/kg m.c., dawka maksymalna 1 g/kg m.c.

Poradnictwo, psychoedukacja, psychoterapia

• Psychoedukacja, metody relaksacyjne, psychoterapia i interwencje behawioralne w pracy z dziećmi i ich rodzinami są skuteczne w leczeniu przewlekłego bólu w dzieciństwie i młodości.⁹

Dieta

• Ogólne zalecenia¹⁰
  • regularne przyjmowanie posiłków
  • pełnowartościowa dieta
  • wykluczenie spożycia alkoholu i kofeiny
  • wystarczająca ilość błonnika pokarmowego
  • zmniejszenie spożycia tłustych i ostrych potraw.
• Dieta low FODMAP (więcej szczegółów w artykule Nietolerancja pokarmowa u dzieci)
  
  • Jeśli dominującymi objawami są ból, wzdęcia i biegunka, należy zalecić stosowanie diety low FODMAP (w 3 fazach: eliminacja, ustalenie tolerancji, żywienie długoterminowe).
  • W przypadku, gdy dominującym objawem są zaparcia, można zalecić stosowanie diety low FODMAP (w 3 fazach: eliminacja, ustalenie tolerancji, żywienie długoterminowe).
• Błonnik pokarmowy^10-11
  • skuteczny w zespole jelita drażliwego
  • Należy stosować błonnik rozpuszczalny, np. psyllium/plantago/ispaghula (łuski nasion babki jajowatej); nie zaleca się spożywania błonnika nierozpuszczalnego.
    • Przyjmowanie błonnika rozpuszczalnego należy rozpocząć od ilości 3–4 g na dobę.
    • Należy go przyjmować ze szklanką wody przed snem.
  • Błonnik rozpuszczalny może również być stosowany w leczeniu pacjentów z zespołem jelita drażliwego typu biegunkowego lub bólowego.
• Probiotyki
  • Wstępne sugestie skuteczności wymagają weryfikacji w odpowiednich badaniach.
  • Według systematycznych metaanaliz preparaty zawierające m.in. Bifidobacterium infantis wydają się być nieco bardziej skuteczne niż inne w zespole jelita drażliwego.^12-13

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Chociaż u większości dzieci ból brzucha z czasem ustępuje, zespół jelita drażliwego może utrzymywać się aż do wieku dorosłego.

Rokowanie

• Rokowanie jest korzystne, ale istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia innych zaburzeń somatycznych w wieku dorosłym.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

•  Nawracające (częste) bóle brzucha u dzieci.