Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Przewlekłe, nawracające bóle brzucha u dzieci

Streszczenie

  • Definicja: Czynnościowe lub organiczne bóle brzucha występujące z przerwami lub stale przez okres przynajmniej 2 miesięcy.
  • Częstość występowania: Nawracające bóle brzucha występują z częstością do 10%.
  • Objawy: Bóle brzucha o różnym nasileniu, ewentualnie w połączeniu z innymi objawami.
  • Badanie fizykalne: W czynnościowym bólu brzucha może występować rozległa tkliwość brzucha. Ponadto badanie fizykalne zwykle nie budzi zastrzeżeń.
  • Diagnostyka: W razie potrzeby dalsze badania celem wykluczenia przyczyn organicznych.
  • Leczenie: Zalecenia dla pacjentów i w razie potrzeby dla ich rodziców, ew. stosowanie diety, psychoterapia.

Informacje ogólne

Definicja

Bóle brzucha ostre vs. przewlekłe

  • Rozróżnia się ostry ból brzucha występujący jednorazowo, który może być nieszkodliwy lub zagrażający życiu oraz przewlekłe, nawracające bóle brzucha.
  • Przewlekłe bóle brzucha wymagają wykluczenia przyczyn organicznych poprzez wywiad, badanie przedmiotowe i w razie potrzeby dalszą diagnostykę.

Bóle brzucha organiczne a czynnościowe lub somatyczne

  • Jeśli nie można wykazać żadnej choroby organicznej, która z dużym prawdopodobieństwem tłumaczyłaby ból brzucha, stwierdza się czynnościowe lub somatyczne bóle brzucha.
  • Czynnościowe bóle brzucha na podstawie objawu wiodącego dzieli się według Kryteriów rzymskich IV na następujące rodzaje1-3:

Częstość występowania

  • Ból brzucha jest jednym z najczęstszych objawów u dzieci i zazwyczaj nie wymaga pomocy medycznej.
  • Dolegliwości czynnościowe (zaburzenia somatyczne) występują u dzieci w ok. 10%. U małych dzieci są to najczęściej bóle brzucha. U starszych dzieci ból brzucha jest drugą po bólu głowy dolegliwością o podłożu somatycznym.

Etiologia i patogeneza

  • Nawracający ból brzucha może być spowodowany określoną przyczyną organiczną tylko w około 10% przypadków.4
  • Informacje o możliwych przyczynach organicznych znajdują się w rozdziale Diagnostyka różnicowa.

Czynniki predysponujące

  • Przeciążenie fizyczne i psychiczne.
  • Występowanie w rodzinie, przypuszczalnie wynikające z przekazywania przez rodziców dzieciom zarówno obciążeń genetycznych, jak i niekorzystnych wzorców zachowań.
  • Bakteryjne zakażenia przewodu pokarmowego, zakażenia układu moczowego oraz nietolerancje pokarmowe w okresie niemowlęcym wydają się odgrywać rolę w występowaniu przewlekłych bólów brzucha u dzieci.

ICD-10

  • K58 Zespół jelita drażliwego
    • K58.0 Zespół jelita drażliwego z biegunką
    • K58.9 Zespół jelita drażliwego bez biegunki 
  • R10 Ból w okolicy brzucha i miednicy
    • R10.1 Ból zlokalizowany w nadbrzuszu
    • R10.2 Ból w okolicy miednicy i krocza
    • R10.3 Ból zlokalizowany w innych częściach podbrzusza
    • R10.4 Inny i nieokreślony ból brzucha

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Bóle brzucha o podłożu organicznym

  • Poniższe objawy z większym prawdopodobieństwem wskazują na przyczynę organiczną i powinny zostać wyjaśnione:
    • nawracające bóle brzucha w tej samej lokalizacji daleko od pępka
    • kolkowy ból brzucha o przebiegu falowym, z poceniem się
    • bóle nocne
    • bóle o wyraźnym umiejscowieniu (np. stawy, klatka piersiowa)
    • nieprawidłowe wyniki badania fizykalnego (hepatosplenomegalia, obrona mięśniowa)
    • zaburzenia połykania, zgaga
    • nawracające wymioty, krew lub żółć w wymiocinach
    • przewlekła biegunka, zwłaszcza w nocy
    • krwawienie z przewodu pokarmowego
    • niedokrwistość
    • gorączka
    • dodatni wywiad rodzinny w kierunku przewlekłych chorób zapalnych jelit lub celiakii
    • zaburzenia ginekologiczne
    • dolegliwości przy oddawaniu moczu
    • utrata masy ciała i/lub zaburzenia rozwoju, opóźnienie wzrostu
    • opóźnione dojrzewanie płciowe (pubertas tarda).
  • Możliwe choroby podstawowe, patrz rozdział Diagnostyka różnicowa.

Czynnościowy ból brzucha w zespole jelita drażliwego5

  • Definicja według Kryteriów rzymskich IV – spełnienie poniższych warunków przez okres co najmniej 2 miesięcy przed ustaleniem rozpoznania:
    • ból brzucha co najmniej przez 4 dni w miesiącu związany z jednym lub większą liczbą następujących objawów:
      • związek z defekacją
      • zmiana częstości wypróżnień lub konsystencji stolca
    • Jeśli występują zaparcia, ból nie ustępuje wraz z ich wyeliminowaniem.
    • Nie da się w pełni wyjaśnić objawów innym stanem chorobowym po wdrożeniu odpowiedniej diagnostyki.

Dyspepsja czynnościowa2

  • Definicja według Kryteriów rzymskich IV – co najmniej przez 2 miesiące przed ustaleniem rozpoznania i/lub co najmniej przez 4 dni w miesiącu występuje co najmniej jeden z poniższych objawów odczuwanych jako nieprzyjemne i uciążliwe6:
    • poposiłkowe uczucie pełności
    • przedwczesna sytość
    • ból w nadbrzuszu niezwiązany z wypróżnieniem6
    • pieczenie w nadbrzuszu niezwiązane z wypróżnieniem6
    • ORAZ badanie, w tym gastroskopia, nie wskazuje na istnienie choroby organicznej (strukturalnej), która mogłaby wytłumaczyć występujące objawy.

Migrena brzuszna

  • Definicja wg Kryteriów rzymskich IV – w ciągu ostatnich 6 miesięcy co najmniej 2 razy spełnione były następujące warunki6:
    • napadowe ataki intensywnego, ostrego okołopępkowego, centralnego lub rozproszonego bólu brzucha trwające 1 godzinę lub dłużej
    • przerwy bez bólu trwające tygodnie lub miesiące
    • ograniczenie codziennych czynności z powodu choroby
    • Ataki zawsze przebiegają według określonego schematu dla danego pacjenta i towarzyszą im co najmniej dwa z następujących objawów6:
      • brak apetytu
      • nudności
      • wymioty
      • ból głowy
      • fotofobia (światłowstręt)
      • bladość skóry6
    • Brak dowodów na istnienie choroby organicznej (strukturalnej), która mogłaby wytłumaczyć objawy.

Czynnościowy ból brzucha, gdzie indziej nieokreślony

  • Definicja wg Kryteriów rzymskich IV – w ciągu ostatnich 2 miesięcy co najmniej 4 razy w miesiącu spełnione były następujące warunki:
    • Epizodyczny lub ciągły ból brzucha, który występuje nie tylko podczas procesów fizjologicznych (np. przyjmowanie pokarmów, miesiączka).
    • Nie są spełnione kryteria dla zespołu jelita drażliwego, dyspepsji czynnościowej ani migreny brzusznej.
    • Brak dowodów na istnienie choroby organicznej (strukturalnej), która najprawdopodobniej tłumaczyłaby objawy.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad 

  • Początkowe objawy, czas trwania, okoliczności występowania i częstość występowania dolegliwości.
  • Umiejscowienie.
  • Czynniki wyzwalające
    • Np. czy objawy zawsze występują po spożyciu określonych pokarmów?
  • Rytm wypróżnień, dolegliwości podczas oddawania moczu.
  • Objawy towarzyszące, takie jak wymioty, gorączka, bóle stawów lub podobne.
  • Choroby towarzyszące
  • Nawyki żywieniowe
    • Około 13% wszystkich młodych dorosłych zgłasza przestrzeganie ścisłych zasad żywieniowych i może to przekazać swoim dzieciom (ortoreksja).
  • Utrata masy ciała lub opóźnienie wzrostu.
  • Krwawienie z przewodu pokarmowego.
  • Występowanie podobnych objawów lub choroby zapalnej jelit u innych członków rodziny
    • Istnieje związek między migreną brzuszną a migreną u matek i babć.

Badanie przedmiotowe

  • Poza ewentualną obecnością rozległej tkliwości brzucha, wynik badania fizykalnego w przypadku czynnościowego bólu brzucha jest prawidłowy.
  • Wszelkie oznaki choroby organicznej powinny skłonić do dalszej diagnostyki.
  • Kontynuacja badań na podstawie siatek centylowych wzrostu i masy ciała w celu wczesnego wykrycia nieprawidłowości w rozwoju.

Dalsza diagnostyka

Badania krwi

Badania kału

  • Na obecność antygenu Giardia lamblia, Dientamoeba fragilis, pasożytów.
  • Ewent. test na krew utajoną, markery zapalne w kale (kalprotektyna lub laktoferyna).

Wykluczenie nietolerancji i alergii

USG

  • Wstępną metodą obrazowania jest badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, przy czym należy również ocenić osierdzie i dolną część jamy opłucnej.

Dalsze badania obrazowe

  • Badanie rentgenowskie, rezonans magnetyczny lub tomografia komputerowa powinny być zarezerwowane dla indywidualnych przypadków i wykonywane wyłącznie w ściśle określonych wskazaniach.

Endoskopia

  • Wskazana sporadycznie.

Problemy psychiczne

  • Czynniki towarzyszące, takie jak stres, lęk, depresja i problemy emocjonalne powinny zostać poddane diagnostyce.

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku podejrzenia przyczyny organicznej lub uporczywych dolegliwości konieczna jest dalsza diagnostyka i leczenie.

Leczenie

  • Ta część dotyczy leczenia czynnościowego bólu brzucha. W przypadku przyczyn organicznych leczenie jest ukierunkowane na chorobę podstawową.

Cele leczenia

  • Złagodzenie bólu.
  • Wyjaśnienie, że ból nie ma przyczyny organicznej.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Głównym postępowaniem jest poradnictwo i w razie potrzeby wsparcie psychoterapeutyczne chorych dzieci i ich rodziców.
    • Najlepszym leczeniem, a często jedynym potrzebnym, jest szczegółowa rozmowa z nimi i zapewnienie, że nie stwierdzono żadnej organicznej choroby.
    • Rodzice i dzieci powinni czuć się traktowani poważnie.
  • Należy skupić się na normalizacji życia codziennego, np. na uczęszczaniu do szkoły i powrocie do codziennych zajęć.
  • Leki powinny być podawane tylko w wyjątkowych przypadkach, gdy przyczyną jest czynnościowy, przewlekły ból brzucha.8
    • W przypadku objawowego leczenia zaparć należy zastosować leczenie makrogolami (w Polsce rejestracja od 8. roku życia).
      • Dawka początkowa makrogolu od 0,4 g/kg m.c., dawka maksymalna 1 g/kg m.c.

Poradnictwo, psychoedukacja, psychoterapia

  • Psychoedukacja, metody relaksacyjne, psychoterapia i interwencje behawioralne w pracy z dziećmi i ich rodzinami są skuteczne w leczeniu przewlekłego bólu w dzieciństwie i młodości.9

Dieta

  • Ogólne zalecenia10
    • regularne przyjmowanie posiłków
    • pełnowartościowa dieta
    • wykluczenie spożycia alkoholu i kofeiny
    • wystarczająca ilość błonnika pokarmowego
    • zmniejszenie spożycia tłustych i ostrych potraw.
  • Dieta low FODMAP (więcej szczegółów w artykule Nietolerancja pokarmowa u dzieci)
    • Jeśli dominującymi objawami są ból, wzdęcia i biegunka, należy zalecić stosowanie diety low FODMAP (w 3 fazach: eliminacja, ustalenie tolerancji, żywienie długoterminowe).
    • W przypadku, gdy dominującym objawem są zaparcia, można zalecić stosowanie diety low FODMAP (w 3 fazach: eliminacja, ustalenie tolerancji, żywienie długoterminowe).
  • Błonnik pokarmowy10-11
    • skuteczny w zespole jelita drażliwego
    • Należy stosować błonnik rozpuszczalny, np. psyllium/plantago/ispaghula (łuski nasion babki jajowatej); nie zaleca się spożywania błonnika nierozpuszczalnego.
      • Przyjmowanie błonnika rozpuszczalnego należy rozpocząć od ilości 3–4 g na dobę.
      • Należy go przyjmować ze szklanką wody przed snem.
    • Błonnik rozpuszczalny może również być stosowany w leczeniu pacjentów z zespołem jelita drażliwego typu biegunkowego lub bólowego.
  • Probiotyki
    • Wstępne sugestie skuteczności wymagają weryfikacji w odpowiednich badaniach.
    • Według systematycznych metaanaliz preparaty zawierające m.in. Bifidobacterium infantis wydają się być nieco bardziej skuteczne niż inne w zespole jelita drażliwego.12-13

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Chociaż u większości dzieci ból brzucha z czasem ustępuje, zespół jelita drażliwego może utrzymywać się aż do wieku dorosłego.

Rokowanie

  • Rokowanie jest korzystne, ale istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia innych zaburzeń somatycznych w wieku dorosłym.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology. 2016; 150: 1257-61. PMID: 27147121 PubMed
  2. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016; 150: 1380-92. PMID: 27147122 PubMed
  3. Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego u niemowląt i małych dzieci. IV kryteria rzymskie - strona 2. Medycyna Praktyczna. (dostęp 2.01.20224) www.mp.pl
  4. Spee LA, Lisman-Van Leeuwen Y, Benninga MA. Prevalence, characteristics, and management of childhood functional abdominal pain in general practice Scand J Prim Health Care 2013; 31:197-202. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Vasant DH, Paine PA, Black CJ, et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of irritable bowel syndrome. Gut 2021; 70: 1214-40. PMID: 33903147 PubMed
  6. Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego u starszych dzieci i młodzieży – cz. II. IV kryteria rzymskie - strona 2. Medycyna Praktyczna. (dostęp 2.01.2024) www.mp.pl
  7. Jedynak-Wąsowicz U. Alergia pokarmowa u dzieci. Medycyna Praktyczna. (dostęp 2.01.2024) www.mp.pl
  8. Martin AE, Newlove-Delgado TV, Abbott RA, Bethel A, Thompson-Coon J, Whear R, Logan S. Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain in childhood. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 3. Art. No. CD010973. cochranelibrary-wiley.com
  9. Fisher E, Law E, Palermo TM, Eccleston C. Psychological therapies (remotely delivered) for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database of Syst Rev 2015, Issue 3. Art. No.: CD011118. www.cochrane.org
  10. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of irritable bowel syndrome. Stand 26.04.2021. gut.bmj.com
  11. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, Chey WD, Keefer LA, Long MD, Moshiree B. ACG Clinical Guideline. Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol. 2021 Jan 1;116(1):17-44. doi: 10.14309/ajg.0000000000001036. PMID: 33315591. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Yuan F, Ni H, Asche CV, Kim M, Walayat S, Ren J. Efficacy of Bifidobacterium infantis 35624 in patients with irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Curr Med Res Opin 2017; 33: 1191-7. PMID: 28166427 PubMed
  13. Wang XJ, Camilleri M, Vanner S, Tuck C. Review article: biological mechanisms for symptom causation by individual FODMAP subgroups - the case for a more personalised approach to dietary restriction. Aliment Pharmacol Ther 2019; 50: 517-29. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

  • Joanna Dąbrowska-Juszczak, lekarz (redaktor)
  • Elżbieta Kryj-Radziszewska, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, pediatra, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Thomas M. Heim, Dr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg
K58; K580; K589; R10; R101; R102; R103; R104
magesmerter; d93 colon irritabile
Nawracający ból brzucha; Zaparcia; Zakażenie dróg moczowych; Nietolerancja glutenu; Zapalna choroba jelit; Nietolerancja pokarmowa; Nietolerancja laktozy; Zespół złego wchłaniania laktozy; Nietolerancja fruktozy; Zespół złego wchłaniania fruktozy; Stres; Dyspepsja czynnościowa; Czynnościowy ból brzucha; Zespół jelita drażliwego; Migrena brzuszna; Kryteria rzymskie IV; Makrogol
nawracajacy bol brzucha; zakazenia drog moczowych; zespol zlego wchlaniania laktozy; zespol zlego wchlaniania fruktozy; dyspepsja czynnosciowa; czynnosciowy bol brzucha; zepsol jelita
Przewlekłe, nawracające bóle brzucha u dzieci
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Czynnościowe lub organiczne bóle brzucha występujące z przerwami lub stale przez okres przynajmniej 2 miesięcy. Częstość występowania: Nawracające bóle brzucha występują z częstością do 10%.
Pediatria
Przewlekłe, nawracające bóle brzucha u dzieci
/link/0c0d47ac992b4cd5bea45032cab7df51.aspx
/link/0c0d47ac992b4cd5bea45032cab7df51.aspx
przewlekle-nawracajace-bole-brzucha-u-dzieci
SiteDisease
Przewlekłe, nawracające bóle brzucha u dzieci
K.Reinhardt@gesinform.de
mail#j.dabrowska@medibas.pl
pl
pl
pl