Informacje ogólne

Definicja

• Udar cieplny - zaburzenie potencjalnie zagrażające życiu spowodowane narażeniem na wysoką temperaturę otoczenia, charakteryzujące się zwykle temperaturą ciała powyżej 40°C i zaburzeniami czynności ośrodkowego układu nerwowego
• Udar cieplny spowodowany wysiłkiem
  • rozwija się szybciej niż konwencjonalny udar cieplny i zwykle występuje u młodszych, zdrowych osób.
  • typowe objawy to nadmiernie rozgrzana skóra ze wzmożoną potliwością oraz objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego¹

Częstość występowania

• Zapadalność zależy od lokalnych warunków temperaturowych
• W następstwie zmian klimatycznych rośnie liczba zgonów spowodowanych upałami. W Europie szacuje się ją obecnie na 25 000 rocznie².
• Szacowana częstość zgonów z powodu upałów w Europie Środkowej na 100 000 mieszkańców:
  • ogółem: 12
  • od 75. do 84. roku życia: 60
  • powyżej 84. roku życia: 300

Czynniki predysponujące

• Wysokie temperatury powietrza i wysoka wilgotność
• Dzieci i pacjenci w podeszłym wieku
• Wysiłek fizyczny na świeżym powietrzu
• Choroby współistniejące
• Leki wpływające na gospodarkę wodno-elektrolitową
• Zwiększona endogenna produkcja ciepła
  • ciężka praca fizyczna
  • gorączka
  • narkotyki
    • kokaina, amfetamina, LSD
    • powodują zaburzenie termoregulacji podwzgórza, albo wzrost napięcia mięśniowego ze zwiększoną produkcją ciepła wywołaną glikolizą
  • nadczynność tarczycy
• Zaburzona termoregulacja
  • odwodnienie
  • choroby sercowo-naczyniowe
  • otyłość
  • nieodpowiednia odzież
  • alkohol
• Leki
  • zaburzenia poczucia pragnienia, np.:
    • inhibitory ACE
  • zaburzenia centralnej termoregulacji, np.:
    • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
    • inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
    • opioidy
    • leki przeciwcholinergiczne
    • leki przeciwhistaminowe H1 pierwszej generacji
    • beta-blokery
    • hormony tarczycy
  • zmniejszona produkcja potu (zmniejszona potliwość), np.:
    • działanie antymuskarynowe leków antycholinergicznych, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych lub leków przeciwpsychotycznych
    • antagoniści wapnia
  • zaburzona regulacja ukrwienia skóry w wyniku skurczu naczyń skóry, np.:
    • sympatykomimetyki
    • antagoniści wapnia
  • wpływ na gospodarkę wodno- elektrolitową:
    • leki moczopędne, zwłaszcza diuretyki pętlowe

ICD-10

• T67 Skutki działania gorąca i światła
  • T67.0 Udar cieplny i słoneczny
  • T67.1 Omdlenie z gorąca (zapaść z gorąca)
  • T67.2 Skurcz mięśni z gorąca
  • T67.3 Wyczerpanie z gorąca z odwodnieniem
  • T67.4 Wyczerpanie z gorąca spowodowane utratą soli
  • T67.5 Wyczerpanie z gorąca, nie określone
  • T67.6 Zmęczenie cieplne, przemijające
  • T67.7 Obrzęk cieplny
  • T67.8 Inne skutki działania gorąca i światła
  • T67.9 Skutek działania gorąca i światła, nie określony

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Na podstawie objawów i ekspozycji na wysoką temperaturę w wywiadzie:
  • wywiad ekspozycji na ciepło lub wysiłku fizycznego w gorących warunkach
  • podwyższonej temperatury ciała
  • zaburzeń neurologicznych
  • wykluczenia innych przyczyn gorączki i splątania

Diagnostyka różnicowa

• Zakażenia
• Zatrucia
• Hipertermia złośliwa
• Stan padaczkowy
• Cukrzycowa kwasica ketonowa
• Hipoglikemia
• Przełom tarczycowy
• Pheochromocytoma
• Hiponatremia o innej przyczynie

Wywiad lekarski

• Zawroty głowy
• Omdlenie
• Zwiększone pragnienie
• Uczucie osłabienia
• Ból głowy
• Gorączka
• Nudności
• Wymioty
• Zmiany zachowania
• Zaburzenia świadomości
• Objawy neurologiczne
• Przebieg czasowy objawów
• Narażenie na wysoką temperaturę lub wykonywanie intensywnej aktywności fizycznej
  • czas trwania ekspozycji
  • rodzaj ekspozycji (źródło ciepła, wilgotność, promieniowanie, ubiór itp.)
  • inne czynniki predysponujące (brak aklimatyzacji, alkoholizm, stosowanie leków/narkotyków, zaburzenia endokrynologiczne, choroby współistniejące)

Badanie przedmiotowe

• Ocena parametrów życiowych: temperatura, ciśnienie tętnicze, akcja serca, poziom glukozy, saturacja
• Ocena przytomności i stopnia zorientowania auto- i allopsychicznego pacjenta
• Ocena stopnia odwodnienia
• Badanie neurologiczne
• Ocena ewentualnej obecności oparzeń słonecznych/termicznych, w tym ryzyka oparzeń dróg oddechowych
• Wykonanie EKG spoczynkowego

Wskazania do hospitalizacji

• Każde podejrzenie udaru cieplnego w połączeniu z zaburzeniami świadomości, temperaturą ciała powyżej 38st., objawami neurologicznymi czy zaburzeniami rytmu - wymagają oceny i monitorowania ewentualnego pogorszenia stanu w ramach SOR/oddziału

Dalsze postępowanie w szpitalu

• Ciągłe monitorowanie temperatury oraz pomiar parametrów:
  • elektrolitów
  • kinazy kreatynowej (CK) – ryzyko rabdomiolizy
  • kreatyniny – ocena funkcji nerek
  • AST, ALT – może dochodzić do uszkodzenia wątroby
  • glikemii
  • w ramach diagnostyki różnicowej
    • parametry stanu zapalnego
    • panele toksykologiczne w przypadku podejrzenia zatrucia/nadużywania substancji psychoaktywnych

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Udar cieplny jest stanem nagłym, który wymaga natychmiastowego leczenia

Pierwsza pomoc

• Ocena parametrów życiowych - według reguły ABC
• Natychmiastowe ropoczęcie schładzania - obniżenie temperatury ciała poniżej 40°C tak szybko jak to możliwe 
  • rozebranie pacjenta
  • najskuteczniejszym sposobem jest zanurzenie całego ciała w wodzie z lodem³
  • alternatywnie można zastosować chłodne okłady, okłady z lodu z wodą, chłodzenie strumieniem chłodnego powietrza (wentylator)

Aktywne schładzanie

• Schłodzenie do temperatury ciała poniżej 40°C
  • po osiągnięciu 38–38,5°C należy przerwać aktywne chłodzenie - ryzyko wywołania hipotermii
• Zanurzenie w wodzie z lodem
  • zanurzenie całego ciała pacjenta w wodzie z lodem
  • najskuteczniejsza metoda obniżania temperatury ciała
  • metoda z wyboru w leczeniu udaru cieplnego
  • wskaźnik przeżycia wynosi prawie 100%⁴
• Polewanie pacjenta wodą
• Okładanie mokrymi, zimnymi kompresami
  • nie należy stosować okładów z samego lodu - ryzyko miejscowych odmrożeń i wywołania nieprzyjemnych drżeń mięśniowych
• Nawiew zimnego powietrza
• Chłodna płynoterapia dożylna w warunkach oddziału
  • podanie zimnego rozwtoru krystaloidów dożylnie - początkowo około 1000 ml, po uzyskaniu spadku temperatury, płyny w temperaturze pokojowej

Zapobieganie

• Podczas długotrwałych fal upałów ryzyko wystąpienia udaru cieplnego można zmniejszyć, udając się do chłodniejszych miejsc (np. klimatyzowane pomieszczenia)
• Należy nosić luźne i jasne ubrania
• Ograniczenie aktywności fizycznej, unikanie ciężkiego wysiłku
• Odpowiednie nawodnienie

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Początkowo występują zawroty, ból głowy oraz nudności. W pzypadku dalszej ekspozycji pojawia się tachykardia,  dalszy wzrost temperatury ciała do 40–41°C.
• Jeśli wystąpią dodatkowe objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, takie jak zaburzenia świadomości, napady drgawkowe lub komorowe zaburzenia rytmu serca, cieżka dyselektrolitemia - stan pacjenta może szybko zacząć zagrażać życiu.

Powikłania

• Wstrząs i zatrzymanie krążenia
• Obrzęk mózgu
• Niewydolność nerek spowodowana rabdomiolizą
• Zaburzenia hematologiczne, np. koagulopatia
• Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
• Niewydolność wielonarządowa

Rokowanie

• Udar cieplny wiąże się ze śmiertelnością do 10%
  • śmiertelność zależy od chorób współistniejących, wieku, czasu trwania i stopnia przegrzania
• Wczesne rozpoznanie i natychmiastowe, skuteczne chłodzenie pozwala osiągnąć przeżywalność na poziomie prawie 100%^4-5

Informacje dla pacjentów

• Przegrzanie i udar cieplny