Definicja:terminem tym określa się różne zaburzenia od przejściowego zmęczenia cieplnego do potencjalnie śmiertelnego udaru cieplnego. Intensywne światło słoneczne, wysoka wilgotność i energiczna aktywność fizyczna zwiększają ryzyko przegrzania.
Częstość występowania:zapadalność zależy od klimatu. Szczególnie duża liczba przypadków występuje przy temperaturze zewnętrznej powyżej 35°C. Fale upałów mogą prowadzić do „epidemii” udarów.
Objawy:przegrzanie charakteryzuje się zawrotami głowy, pragnieniem, osłabieniem, bólem głowy, nudnościami, wymiotami, drażliwością i zaburzeniami koordynacji. Pierwszym objawem udaru cieplnego jest często omdlenie. Udar cieplny może wystąpić nagle, ale zwykle rozwija się przez kilka dni.
Wyniki:hipertermia jest definiowana jako temperatura powyżej 37°C (mierzona w odbycie), udar cieplny jest zwykle związany z temperaturą ciała powyżej 40°C i zaburzeniem pracy mózgu.
Diagnostyka:należy regularnie sprawdzać temperaturę ciała, tętno i ciśnienie tętnicze. Badania dodatkowe mogą obejmować badania krwi, EKG, RTG klatki piersiowej i TK czaszki.
Terapia:natychmiastowe i skuteczne schłodzenie ciała do temperatury poniżej 40°C. w razie potrzeby nawodnienie i korekta zaburzeń równowagi elektrolitowej. Należy jak najszybciej podjąć odpowiednie działania. Udar cieplny wiąże się ze śmiertelnością do 10%, ale przy wczesnym rozpoznaniu i odpowiednim leczeniu przeżywalność jest bliska 100%.
Informacje ogólne
Definicja
Terminologia nie jest uregulowana, ani jednolita. Przede wszystkim posługujemy się tutaj kategoriami z klasyfikacji ICD-10.
Poniższe kategorie przegrzania można interpretować jako ciągłość zmian patologicznych. Jednak objawy towarzyszące mogą pojawiać się również spontanicznie, mogą być niekompletne lub występować w innej kolejności:1
łagodne objawy przegrzania
przejściowe zmęczenie cieplne
skurcze cieplne
obrzęk cieplny
wysypka potowa
omdlenie lub zapaść spowodowane ciepłem
wyczerpanie cieplne, przegrzanie
udar cieplny
Szczególne miejsce zajmuje udar słoneczny (insolacja), który jest spowodowany miejscowym nasłonecznieniem głowy.
Przejściowe zmęczenie cieplne
Subiektywne uczucie wyczerpania
Nie występują objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego.
Temperatura w odbycie normalna lub lekko podwyższona
drażliwość, agresywność, niepokój, ewentualnie łagodne splątanie, ale bez poważnych objawów neurologicznych
Temperatura w odbycie i temperatura skóry wzrastają powyżej normy.
temperatura ciała między 37°C a 40°C, rzadko wyższa
Ewentualnie dodatkowe objawy omdlenia spowodowanego ciepłem i obrzęku cieplnego (patrz wyżej)
Nieleczone może przerodzić się w udar cieplny
udar cieplny
Jest to zaburzenie zagrażające życiu, charakteryzujące się zwykle temperaturą ciała powyżej 40°C i zaburzeniami czynności ośrodkowego układu nerwowego, skutkującymi majaczeniem,atakami padaczkowymi lub zaburzeniami przytomności3.
Często rozwija się powoli przez kilka dni i występuje głównie u osób starszych i z chorobami przewlekłymi3.
Udar cieplny należy rozważyć u wszystkich pacjentów, u których występuje hipertermia i objawy zaburzeń OUN.
zaburzenia równowagi elektrolitowej: sód wysoki, potas początkowo niski, potem podwyższony
Udar cieplny spowodowany wysiłkiem
Rozwija się on szybciej niż konwencjonalny udar cieplny i zwykle występuje u młodszych, zdrowych osób.
Typowe cechy to nadmiernie rozgrzana skóra z potliwością lub bez niej oraz objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego4.
Udar cieplny jest formą hipertermii związaną z ogólnoustrojową reakcją zapalną prowadzącą do niewydolności wielonarządowej, przy czym najbardziej widoczną cechą jest encefalopatia3.
Udar słoneczny
Powstaje przy długotrwałym intensywnym działaniu promieni słonecznych na odsłoniętą głowę.
Przegrzanie mózgu, podrażnienie opon mózgowych
Przebiega zwykle łagodnie.
W skrajnych przypadkach może prowadzić do obrzęku mózgu.
Zapadalność zależy od lokalnych warunków temperaturowych. Gdy temperatura otoczenia wzrasta powyżej 35°C, śmiertelność wzrasta w zależności od temperatury i czasu trwania fali upałów5.
W USA szacuje się, że 2000 zgonów rocznie jest związanych z pogodą, a 31% z nich jest spowodowanych upałem6. Osoby starsze i pracujące na zewnątrz są szczególnie narażone na udar cieplny7, jednak jest on również przyczyną 2% zgonów wśród młodych sportowców8-9.
Zapadalność udaru cieplnego zależy od temperatury i wilgotności powietrza. Fale upałów mogą prowadzić wręcz do „epidemii udarów cieplnych”.
W następstwie zmian klimatycznych rośnie liczba zgonów spowodowanych upałami. W Europie szacuje się ją obecnie na 25 000 rocznie10.
Szacowana częstość zgonów z powodu upałów w Europie Środkowej na 100 000 mieszkańców:
ogółem: 12
od 75. do 84. roku życia: 60
powyżej 84. roku życia: 300
Etiologia i patogeneza
Regulacja temperatury ciała
Czynniki zwiększające produkcję ciepła
Energiczna aktywność fizyczna może zwiększyć produkcję ciepła przez organizm ponad dziesięciokrotnie.
Promieniowanie słoneczne może również prowadzić do cztero- lub pięciokrotnego zwiększenia produkcji ciepła.
Cztery mechanizmy odprowadzania ciepła z organizmu
Promieniowanie: promieniowanie cieplne w postaci fal elektromagnetycznych
Gdy temperatura powietrza jest niższa od temperatury ciała, ten rodzaj utraty ciepła odpowiada za 65% wydajności chłodzenia.
Jednak w przypadku temperatury otoczenia powyżej temperatury ciała stanowi to również istotne źródło ciepła.
Odzież w jasnych kolorach pochłania mniej ciepła i pomaga zapobiegać schorzeniom związanym z upałem.
Organizm reguluje promieniowanie cieplne poprzez ukrwienie skóry. Można je zwiększyć nawet o współczynnik wynoszący 20.
Odparowanie: przekształcenie cieczy w gaz przy użyciu energii cieplnej
Parowanie potu i innych płynów ustrojowych stanowi 25% całkowitego oddawania ciepła u nagiej osoby znajdującej się w stanie spoczynku.
Wraz ze wzrostem wilgotności utrata ciepła drogą odparowania staje się coraz mniej efektywna, ale utrata płynów przez pocenie nadal występuje. Jeśli wilgotność względna wzrośnie powyżej 75%, ciepło z trudem może być odprowadzane w ten sposób przy braku ruchu powietrza i wysokiej jego temperaturze4,11
Wentylacja może usuwać wilgoć i sprzyjać odparowywaniu ciepła.
Konwekcja: oddawanie ciepła do otaczającego powietrza
Ta forma konwekcji odpowiada za odprowadzenie 10–15% ciepła w normalnych warunkach.
Zwiększa się wraz z ruchem powietrza na powierzchni ciała.
Może być wspomagana przez noszenie przewiewnych ubrań lub przez wentylatory.
Odprowadzanie ciepła z ciała do otaczającego powietrza przez czystą konwekcję ma miejsce tylko wtedy, gdy temperatura powietrza jest niższa od temperatury ciała.
Przewodnictwo: wymiana ciepła pomiędzy dwoma substancjami poprzez bezpośredni kontakt fizyczny
Tylko 2% oddawanego z ciała ciepła do otaczającego powietrza opiera się na przewodnictwie. Można ją jednak zwiększyć o współczynnik 32 poprzez zanurzenie w zimnej wodzie.
Promieniowanie i odparowanie, uwarunkowania patogenetyczne
Promieniowanie i odparowanie to dwa najważniejsze mechanizmy pozwalające uniknąć przegrzania.
Jeśli temperatura otoczenia wzrośnie powyżej temperatury ciała, termoregulacja przez promieniowanie nie jest już możliwa.
Jeśli wilgotność jest wysoka, nie da się już chłodzić organizmu poprzez pocenie się i odparowanie przy braku ruchu powietrza.
W przypadku jednoczesnego występowania wysokich temperatur i dużej wilgotności powietrza, dwa najważniejsze mechanizmy regulacyjne tracą swoją skuteczność. Możliwą konsekwencją jest udar cieplny.
Aklimatyzacja
Aklimatyzacja do nowych warunków temperaturowych następuje zazwyczaj w ciągu kilku dni do 2 tygodni (ewentualnie kilku tygodni)3,11-12
Czynniki sprzyjające:
trening czynności sercowo-naczyniowej
aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron
zatrzymanie sodu poprzez zmniejszone wydalanie przez gruczoły potowe i nerki
zwiększenie objętości osocza
zwiększona zdolność do wydzielania potu
zwiększenie współczynnika filtracji kłębuszkowej
poprawa odporności na wywołaną wysiłkiem rabdomiolizę
Patogeneza
Niepowodzenie termoregulacji
Uszkodzenie komórek śródbłonka przy temperaturze ciała >>40°C
zwiększone przejście komórek zapalnych do obwodów
zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS)
Prowadzi do zwiększenia metabolizmu i produkcji ciepła.
Zmniejsza się zdolność do wytwarzania potu.
Choroby sercowo-naczyniowe
Rozszerzenie naczyń obwodowych powoduje zmniejszenie obciążenia serca, a pojemność minutowa serca musi zwiększyć się dwu- do czterokrotnie, aby utrzymać prawidłowe ciśnienie tętnicze.
Dzieci
Dzieci nie mają jeszcze wykształconych wystarczających mechanizmów termoregulacji, a ponadto mają niekorzystny stosunek powierzchni ciała do jego objętości.
Osoby starsze
Są mniej zdolne do utrzymania pojemności minutowej serca w odpowiedzi na wzrost temperatury.
Chorzy są często w złej kondycji fizycznej, mają zmniejszoną pojemność minutową serca i charakteryzują się większą termoizolacją ze względu na swoją budowę ciała.
Nieodpowiednie ubranie
Gruba i obcisła odzież uniemożliwia odparowanie potu i chłodzenie drogą konwekcji.
Czy osoba była narażona na duże upały lub wykonywała bardzo uciążliwą aktywność fizyczną?
częściej u młodszych, aktywnych osób
czas trwania ekspozycji
rodzaj ekspozycji („pochodzenie” ciepła, wilgotność, promieniowanie, ubiór itp.)
inne czynniki predysponujące (brak aklimatyzacji, alkoholizm, stosowanie leków/narkotyków, zaburzenia endokrynologiczne, choroby układu krążenia)
Badanie przedmiotowe
Parametry życiowe
W przypadku zaburzeń, w razie potrzeby należy podjąć natychmiastowe działania.
ciśnienie tętnicze, tętno
Występuje tachykardia i zwiększona pojemność minutowa serca. Jeśli jednak w późniejszym przebiegu dojdzie do zapaści krążeniowej, pojemność minutowa serca ponownie się zmniejsza.
Oddychanie?
Często pojawia się tachypnoe.
Osłuchiwanie serca i płuc
Obrzęki obwodowe?
Temperatura w odbycie
W przypadku wystąpienia temperatury ≥39,5° należy podjąć natychmiastowe działania .
Jeśli pomiar w odbycie nie jest możliwy od razu, to należy założyć, że temperatura przekracza wspomnianą wartość.
Pomiar temperatury w ustach, na błonie bębenkowej i pod pachą jest mniej dokładny12,15
Jednoczesny pomiar doodbytniczy i obwodowy może być przydatny do oceny termoregulacji.
Powtarzany i, w razie potrzeby, ciągły pomiar temperatury w odbycie
Decydującym środkiem jest natychmiastowe schłodzenie, najlepiej poprzez zanurzenie całego ciała w wodzie z lodem (patrz poniżej). Powinno to obniżyć temperaturę ciała poniżej 40°C w ciągu pół godziny.
Udar cieplny wymaga natychmiastowej hospitalizacji w każdym przypadku, nawet jeśli chłodzenie i stabilizacja krążenia były skuteczne
do tego czasu monitorowanie i w razie potrzeby Stabilizacja czynności życiowych
Leczenie stacjonarne jest również wskazane, jeśli istnieją oznaki powikłań (patrz niżej) w postaci innych zaburzeń zdrowotnych związanych z upałem.
np. w przypadku wystąpienia objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego — w klinice neurologicznej zajmującej się leczeniem ostrym
Terapia
Cele terapii
Normalizacja temperatury ciała i leczenie wszelkich powikłań
Ogólne informacje o terapii
Udar cieplny jest stanem nagłym, który wymaga natychmiastowego leczenia.
Pierwsza pomoc w przypadku wyczerpania i udaru cieplnego
Sprawdzanie parametrów życiowych
świadomość, oddychanie i krążenie
w razie potrzeby stabilizacja oddychania i krążenia
płyny dożylne i w razie potrzeby elektrolity
Natychmiastowe chłodzenie!
obniżenie temperatury ciała poniżej 40°C tak szybko jak to możliwe, maksymalnie w ciągu 30 minut
Szybkie schłodzenie zmniejsza ryzyko powikłań.
Utraconego czasu nie da się odzyskać.
Najskuteczniejszym sposobem jest zanurzenie całego ciała w wodzie z lodem17
Zdejmowanie odzieży może odbywać się wtedy, gdy pacjent jest już zanurzony w wodzie.
Nie obserwowano dotychczas powikłań kardiologicznych.
Należy zaprzestać chłodzenia po osiągnięciu temperatury ciała 38–39°C, aby uniknąć nadmiernego ochłodzenia spowodowanego cofnięciem się krwi z zimnych obwodów.
W przypadku uporczywych lub powtarzających się napadów drgawkowych należy podać leki przeciwdrgawkowe (patrz również artykuł padaczka)
midazolam donosowo lub policzkowo (5–10 mg, w razie potrzeby powtórzyć, maksymalnie ok. 20 mg)
lub doodbytniczo diazepam (10–20 mg, w razie potrzeby powtórzyć, maksymalnie ok. 30 mg)
Omdlenie cieplne (omdlenie lub zapaść z gorąca)
Rozpiąć lub podwinąć ubrania, przenieść do chłodnego otoczenia
Należy umieścić wentylatory wokół rozebranej osoby. Jednocześnie należy nawilżać jej skórę albo przez rozpylanie wody albo aplikowanie jej za pomocą ręcznika/gąbki.
Okłady z lodem lub okłady chłodzące
W zależności od rodzaju uszkodzenia termicznego, należy je umieścić na głowie (udar słoneczny), szyi, pachwinach i pod pachami.
Nie należy dopuścić do bezpośredniego kontaktu lodu ze skórą.
Wady to silne drżenie pacjentów, stosunkowo powolny efekt oraz to, że metoda ta jest stosunkowo słabo tolerowana przez pacjentów przytomnych. Można to jednak zrekompensować za pomocą masażu obwodowego.
Zapobieganie
Szybka dostępność środków chłodzących (lód lub okłady chłodzące, kąpiel w wannie) jest najskuteczniejszym sposobem zapobiegania udarowi cieplnemu12,15,23
Podczas długotrwałych fal upałów ryzyko wystąpienia udaru cieplnego można zmniejszyć, udając się do chłodniejszych miejsc, nawet jeśli spędzimy tak tylko kilka godzin każdego dnia3
Podczas fali upałów w 1980 roku w Kansas City, ryzyko rozwoju udaru cieplnego było zwiększone 49-krotnie u osób nieposiadających w swoich domach klimatyzacji.
Jeśli wystąpią dodatkowe objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, takie jak zaburzenia świadomości czy śpiączka lub napady drgawkowe, stan pacjenta może szybko zacząć zagrażać życiu.
Nawet jeśli leczenie wydaje się być skuteczne, udar cieplny nadal może prowadzić do zgonu.
Powikłania
wstrząs i zapaść krążeniowa, nawet u młodych, zdrowych ludzi
obrzęk mózgu
Nieodwracalne uszkodzenie mózgu u 20%, związane ze złym rokowaniem
niewydolność nerek spowodowana rabdomiolizą i mioglobinurią, ryzyko ostrej martwicy kanalików, prawdopodobnie kilka dni po zdarzeniu
Śmiertelność zależy od wszelkich chorób podstawowych, wieku, czasu trwania i stopnia przegrzania.
Zachorowalność i śmiertelność są bezpośrednio związane z temperaturą ciała.
Wczesne rozpoznanie i natychmiastowe, skuteczne chłodzenie pozwala osiągnąć przeżywalność na poziomie prawie 100%13,15
Jeśli poprawa stanu świadomości jest powolna, świadczy to o złym rokowaniu.
Osoby starsze, które cierpią na choroby podstawowe, takie jak zaburzenia serca, zaburzenia płucne lub choroby psychiczne i/lub są izolowane społecznie, są narażone na zwiększone ryzyko śmiertelności.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
Podczas pobytu w ciepłych regionach należy zachować szczególne środki ostrożności (ochrona przed słońcem, odpowiedni czas na aklimatyzację, wcześniejszy trening krążenia i regulacji ciepła w razie potrzeby, np. poprzez korzystanie z sauny).
InformacjeMateriały edukacyjne dla pacjentów w Deximed
Becker JA, Stewart LK. Heat-related illness. Am Fam Physician 2011; 83: 1325-30. American Family Physician
Martinez M, Devenport L, Saussy J, Martinez J. Drug-associated heat stroke. South Med J 2002; 95: 799-802. PubMed
Bouchama A, Knochel JP. Heat stroke. N Engl J Med 2002; 346: 1978-88. PubMed
Howe AS, Boden BP. Heat-related illness in athletes. Am J Sports Med 2007; 35: 1384-95. PubMed
Metzger KB, Ito K, Matte TD. Summer heat and mortality in New York City: how hot is too hot? Environ Health Perspect 2010; 118: 80-6. PubMed
Berko J, Ingram DD, Saha S, Parker JD. Deaths attributed to heat, cold, and other weather events in the United States, 2006-2010. Natl Health Stat Report. 2014; 76: 1-16. pmid:25073563 PubMed
Adelakun A, Schwartz E, Blais L. Occupational heat exposure. Appl Occup Environ Hyg 1999; 14: 153-4. PubMed
Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, et al. Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980-2006. Circulation 2009; 119: 1085-92. pmid:19221222 PubMed
Bytomski JR, Squire DL. Heat illness in children. Curr Sports Med Rep 2003; 2: 320-4. PubMed
Armstrong LE, Casa DJ, Millard-Stafford M, Moran DS, Pyne SW, Roberts WO; American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand. Exertional heat illness during training and competition. Med Sci Sports Exerc 2007; 39: 556-72. PubMed
Pease S, Bouadma L, Kermarrec N, Schortgen F, Rögnier B, Wolff M. Early organ dysfunction course, cooling time and outcome in classic heatstroke. Intensive Care Med 2009; 35: 1454-8. PubMed
Casa DJ, Armstrong LE, Ganio MS, Yeargin SW. Exertional heat stroke in competitive athletes. Curr Sports Med Rep 2005; 4: 309-17. PubMed
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Heat-related deaths among crop workers—United States, 1992–2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57: 649-53. PubMed
Casa DJ, Kenny GP, Taylor NA. Immersion treatment for exertional hyperthermia: cold or temperate water? Med Sci Sports Exerc 2010; 42:1246. PubMed
Glazer JL. Management of heatstroke and heat exhaustion. Am Fam Physician 2005; 71: 2133-40. PubMed
Rodriguez NR, Di Marco NM, Langley S; American Dietetic Association; Dietitians of Canada; American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand. Nutrition and athletic performance. Med Sci Sports Exerc 2009; 41: 709-31. PubMed
Daanen HAM, Jonkman AG, Layden JD, et al. Optimising the acquisition and rentention of heat acclimation. Int J Sports Med 2011; 32:822-828. PubMed
Proulx CI, Ducharme MB, Kenny GP. Effect of water temperature on cooling efficiency during hyperthermia in humans. J Appl Physiol 2003; 94: 1317-23. PubMed
Hadad E, Rav-Acha M, Heled Y, Epstein Y, Moran DS. Heat stroke: a review of cooling methods. Sports Med 2004; 34: 501-11. PubMed
Smith JE. Cooling methods used in the treatment of exertional heat illness. Br J Sports Med 2005; 39: 503-7. British Journal of Sports Medicine
Autorzy
Thomas M. Heim, dr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg
Definicja:terminem tym określa się różne zaburzenia od przejściowego zmęczenia cieplnego do potencjalnie śmiertelnego udaru cieplnego. Intensywne światło słoneczne, wysoka wilgotność i energiczna aktywność fizyczna zwiększają ryzyko przegrzania.