Content

Informacje ogólne

Definicja

• Opioidy: antagoniści receptorów opiodowych
  • roślinne
  • syntetyczne
  • wytwarzane przez organizm (enkefaliny i endorfiny).
• Opiaty
  • W węższym znaczeniu: alkaloidy otrzymywane z maku lekarskiego, które mają działanie agonistyczne na receptor opioidowy.
  • W szerszym znaczeniu: wszystkie opioidy, w tym agoniści receptora opioidowego stosowane jako leki.
• Zespół abstynencyjny wg ICD-10 F10.3
  • Grupa objawów występujących w różnych kombinacjach i w różnym nasileniu, pojawiających się po bezwzględnym lub względnym odstawieniu substancji psychoaktywnej po okresie jej stałego przyjmowania.
  • Pojawienie się objawów i przebieg zespołu odstawiennego są:
    • ograniczone w czasie
    • zależne od typu substancji psychoaktywnej oraz od dawki stosowanej bezpośrednio przed zaprzestaniem lub ograniczeniem przyjmowania tej substancji.

Częstość występowania

• Chorobowość problematycznego stosowania opiatów w Europie Środkowej szacuje się na od 1 do 3 przypadków na 1000 osób w wieku 15–64 lat.
• Nie jest jasne, jak powszechne jest uzależnienie od leków opioidowych na receptę. Szacuje się, że każdy gabinet lekarski leczy średnio 1 pacjenta uzależnionego od leków dziennie.
• Każdego roku umiera co najmniej 1 osoba uzależniona na 100 000 osób, w zdecydowanej większości w wyniku przedawkowania heroiny, często w skojarzeniu z innymi środkami odurzającymi.

Etiologia i patogeneza

• Tolerancja (przyzwyczajenie)
  • Rozwija się po ciągłym stosowaniu substancji o ryzyku uzależnienia, tak, że coraz większe ilości substancji są wymagane do osiągnięcia porównywalnych efektów.
  • Przyzwyczajenie zależy od dawki, czasu trwania i częstotliwości stosowania substancji oraz jest spowodowane adaptacją farmakokinetyczną (metaboliczną) lub farmakodynamiczną (komórkową lub funkcjonalną).
  • Rozwój tolerancji na opioidy występuje powoli w zakresie efektu przeciwbólowego, lecz szybko w zakresie efektu euforycznego.
• Uzależnienie
  • Przewlekła stymulacja receptorów opioidowych hamuje produkcję własnych opioidów organizmu.
  • Zaprzestanie stosowania agonistów egzogennych prowadzi do dominacji antagonistów endogennych i wywołuje objawy odstawienia.
  • Uzależnienie od opioidów rozwija się szybko.
• Zespół abstynencyjny
  • Występuje, gdy spożycie substancji zmniejsza się lub ustaje, podczas gdy fizyczna adaptacja nadal się utrzymuje.
  • Zespoły abstynencyjne zazwyczaj występują u starszych nastolatków lub dorosłych.
• Psychotropowe działanie opiatów występuje na kilku poziomach:
  • Euforyczne poprzez szlaki dopaminergiczne
    • Prowadzi do dobrego samopoczucia oraz doświadczenia przyjemności i nagrody.
  • Uspokajające 
    • Stymulacja szlaków noradrenergicznych zmniejsza napięcie współczulne.
    • Oś podwzgórze-przysadka-nadnercza: zmniejszona produkcja adrenaliny i kortyzolu.
• Objawy odstawienia po zmniejszeniu lub zatrzymaniu stymulacji
  • szlaki dopaminergiczne
    • przygnębiony nastrój, poczucie braku sensu i trudności z przystosowaniem się
  • oś podwzgórze-przysadka-nadnercza i szlaki noradrenergiczne
    • zwiększone napięcie współczulne („burza“ adrenergiczna)
    • zwiększona aktywność nadnerczy.

ICD-10

• F11.3 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem opioidów (zespół abstynencyjny).

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Zobacz także sekcja Definicja.
• Rozpoznanie opiera się wyłącznie na cechach klinicznych. Należą do nich:
  • wywiad osobniczy
  • wywiad zebrany od osób trzecich
  • badanie internistyczne, neurologiczne i psychiatryczne
  • w razie potrzeby dodatkowa diagnostyka aparaturowa.
• Objawy często pojawiają się nagle i mogą podlegać znacznym wahaniom.

Objawy opioidowego zespołu abstynencyjnego

• Objawy łagodne do umiarkowanych
  • zmniejszony apetyt
  • niepokój i drażliwość
  • brak energii
  • silny głód opioidowy
  • bóle głowy
  • wysoka częstość oddechów
  • pocenie się
  • ziewanie („głód powietrza“)
  • wydzielina z nosa
  • lekko rozszerzone źrenice
  • łzawienie
  • dreszcze, piloerekcja.
• Objawy umiarkowane do ciężkich
  • skurczowe bóle brzucha
  • biegunka
  • zaburzenia snu
  • fale gorąca i zimna
  • nadciśnienie tętnicze
  • tachykardia zatokowa
  • wzrost temperatury
  • ból kości
  • ból mięśni i skurcze
  • rozszerzone źrenice
  • nudności i wymioty
  • stany lękowe
  • objawy psychotyczne
  • dysocjacja.

W przypadku dożylnego zażywaniem narkotyków

• Częste choroby zakaźne
  • zapalenie wsierdzia
  • zator septyczny
  • zapalenie kości i szpiku
  • septyczne zapalenie stawów
  • ropień śródmózgowy i nadtwardówkowy
  • wirusowego zapalenia wątroby
  • zakażenia skóry
  • zakażenia związane z zakażeniem HIV.
• Objawy zakażenia
  • gorączka.
  • nocne poty
  • utrata masy ciała
  • bóle głowy
  • ból pleców lub stawów
  • uczucie odrętwienia lub osłabienia
  • zaburzenia widzenia
  • kaszel
  • duszność
  • ból w klatce piersiowej lub ból brzucha.

Różnicowanie

• Odstawienie innych leków (zobacz artykuł Zespół abstynencyjny).
• Zaburzenia psychiczne, np. 
  • schizofrenia
  • depresja
  • ostre i przemijające zaburzenie psychotyczne
  • zaburzenie dysocjacyjne
  • zaburzenia lękowe, lęk napadowy ew. z hiperwentylacją i zasadowicą oddechową.
• Zaburzenia endokrynologiczne:
  • przysadki mózgowej
  • trzustki (cukrzyca, hipoglikemia)
  • nadnerczy
  • przytarczyc
  • tarczycy.
• Intoksykacja, np. spowodowane przez:
  • (inne) narkotyki, np. amfetaminę, kokainę, środki halucynogenne
  • toksynami przemysłowymi
  • (inne) leki.
• Inne choroby narządowe
  • encefalopatia wątrobowa
  • encefalopatia mocznicowa
  • choroby płuc z niedotlenieniem
  • choroby układu sercowo-naczyniowego (np. niewydolność serca, arytmie, niedociśnienie).
• Stany niedoboru
  • tiaminy (witamina B1)
  • kwasu nikotynowego (witaminy B3)
  • witaminy B12
  • kwasu foliowego.
• Zakażenie ogólnoustrojowe z gorączką i sepsą.
• Zaburzenia równowagi elektrolitowej.
• Uraz: całego ciała lub głowy.
• Otępienie.
• Dalsza diagnostyka różnicowa w przypadku zaburzeń świadomości, splątania lub objawów psychotycznych (zob. tam i w artykule Majaczenie alkoholowe).

Wywiad lekarski

Identyfikacja problemu

• Jaki rodzaj substancji jest stosowany?
• Droga podawania?
• Dawkowanie?
• Czas trwania uzależnienia?
• Czas od ostatniego zażycia substancji?
• Co robią sami pacjenci, aby złagodzić objawy odstawienia?
• Wcześniejsze objawy odstawienia i inne objawy?
• Czy występują inne problemy medyczne, a jeśli tak, to jakie leki są stosowane?

Dlaczego pacjent właśnie teraz przestał zażywać substancję?

• Konsekwencje zdrowotne nadużywania substancji?
• Przewlekłe zażywanie narkotyków wiąże się ze zwiększonym ryzykiem urazów. Często dochodzi do przeoczenia niektórych poważnych obrażeń, np. przewlekłego krwiaka podtwardówkowego.
• Niektóre osoby uzależnione od substancji psychoaktywnych przestają ich używać, ponieważ są po prostu zbyt chore, aby to kontynuować. 

Badanie fizykalne

• Lęk i niepokój?
• Przewlekłe zaparcia?
  • Wraz z odstawieniem nasila się perystaltyka (np. występują wzmożone odgłosy jelit, ból brzucha, wymioty i biegunka).
• Bóle mięśniowo-szkieletowe?
• Piloerekcja ("gęsia skórka")?
• Oznaki dożylnego przyjmowania narkotyków (rany kłute i blizny)?
• Oznaki urazu czaszkowo-mózgowego lub urazu twarzy?
• Urazy aparatu ruchu, zakażenie stawów, zapalenie kości i szpiku?
• Inne zakażenia?
• Oznaki zapalenia płuc? Kaszel, plwocina, gorączka, duszność, stłumione odgłosy opukowe i miejscowe szmery oddechowe.
• Złamania żeber? Odma opłucnowa?
• Częstoskurcz?
• Szmery, tarcie osierdziowe, rytm galopujący?
  • Szmery i gorączka u osób przyjmujących narkotyki dożylnie: podejrzenie zapalenia wsierdzia
    • posiew krwi
    • echokardiografia (ECHO).
• Oznaki przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby?
  • żółtaczka (diagnostyka różnicowa np. zespół Gilberta-Meulengrachta)
  • głowa meduzy
  • wodobrzusze
  • powiększenie wątroby
  • splenomegalia.

Badanie uzupełniające

• Badania krwi
  • glikemia
  • CRP, elektrolity, kreatynina, ALP, GGTP, AST, ALT, bilirubina
  • lipaza przy podejrzeniu zapalenia trzustki
  • w razie potrzeby gazometria krwi tętniczej
  • test przesiewowy na obecność narkotyków lub leków
  • za zgodą pacjenta w razie potrzeby test w kierunku zakażenia HIV
  • HBV, HCV.
• EKG
  • Wskazanie zależy od wieku pacjenta, okoliczności klinicznych oraz występujących objawów.
  • „Burza” adrenergiczna może u pacjentów z grupy ryzyka wywołać zawał serca.
• RTG klatki piersiowej
  • Zachłystowe zapalenie płuc?
  • U pacjentów z obniżoną odpornością, (np. w wyniku zakażenia HIV wskutek dożylnego zażywania narkotyków): zapalenie płuc?
• TK głowy
  • w przypadkach objawów neurologicznych, niejasnych wyników badania przedmiotowego lub niewystarczającej odpowiedzi rzekomych objawów odstawiennych na leczenie.

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• W przypadku uzależnienia typu opioidowego
  • Profesjonalne leczenie odwykowe lub leczenie substytucyjne w porozumieniu z pacjentem.
  • Leczenie odbywa się w przychodniach, poradniach psychospołecznych lub specjalistycznych oddziałach szpitalnych, wyspecjalizowanych w leczeniu uzależnień od narkotyków.
  • Przy nielegalnym stosowaniu opiatów, np. heroiny dożylnie: zasadniczo jest konieczne leczenie szpitalne.
• W przypadku zespołów przewlekłego bólu
  • Zdecydowanie zaleca się współpracę z oddziałem leczenia bólu.

Leczenia

Cele leczenia (uzależnienie od leków)

• W przypadku choroby związanej z bólem przewlekłym: multimodalne leczenie bólu (zobacz artykuł Kontrola bólu, zasady).
• Skuteczne ograniczenie i odstawienie opioidów.

Cele leczenia (nielegalne stosowanie opiatów)

• Zapewnienie przeżycia.
• Stabilizacja i poprawa stanu zdrowia.
• Leczenie somatycznych i psychicznych zaburzeń współistniejących.
• Ograniczenie ryzykownych form podawania opioidów.
• Ograniczenie stosowania nielegalnie nabytych lub uzyskanych opioidów.
• Ograniczenie używania innych substancji uzależniających.
• Abstynencja od nielegalnie nabytych lub uzyskanych opioidów.
• Zmniejszenie ryzyka związanego z uzależnieniem od opioidów podczas ciąży oraz w trakcie porodu i po nim.
• Poprawa jakości życia zależnej od zdrowia.
• Zmniejszenie liczby przestępstw.
• Uczestnictwo w życiu społecznym i zawodowym.

Leczenie odwykowe (nielegalne przyjmowanie opiatów)¹

• Terapia substytucyjna jako element detoksykacji stanowi ważną pomocą dla wielu pacjentów w celu rozpoczęcia innego niezbędnego leczenia, nawiązania kontkatu z systemem wsparcia dla osób uzależnionych oraz przerwania błędnego koła uzależnienia i przestępczości związanej z narkotykami.
• Opcje leczenia celem odstawienia²
  • nagłe odstawienie („zimne odstawienie“)
    • Zmniejszenie dawki opioidów do zera natychmiast lub w ciągu kilku dni.
    • Objawy odstawienne zwykle leczy się lekami innymi niż opioidy (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki, klonidyna, benzodiazepiny).
    • Duże obciążenie dla pacjentów, niskie wskaźniki skuteczności, obecnie stosowane coraz rzadziej.
  • odstawienie wraz ze zmniejszeniem dawki opioidu:
    • skuteczność najlepiej udokumentowana w przypadku podawania buprenorfiny lub metadonu do momentu ustąpienia objawów odstawienia, z następowym stopniowym zmniejszaniem dawki opiatu.
• Wsparcie psychospołeczne jako uzupełnienie leczenia odwykowego łagodzi ostre objawy i zwiększa odsetek pacjentów, którzy przestają stosować narkotyki.¹

Leczenie substytucyjne u osób uzależnionych od opiatów

• Cele:
  • zapewnienie przeżycia
  • poprawa i stabilizacja stanu zdrowia
  • abstynencja od nielegalnie nabytych lub uzyskanych opioidów
  • wsparcie w leczeniu chorób współistniejących
  • zmniejszenie ryzyka związanego z uzależnieniem od opioidów podczas ciąży oraz w trakcie porodu i po nim.
• Odstawienie opiodów przy zastosowaniu metadonu lub buprenorfiny jest dotychczas najlepiej przebadaną i najczęściej stosowaną metodą.^3-4
• Leczenie powinno być zawsze prowadzone we współpracy z ośrodkiem specjalizującym się w leczeniu odwykowym.
• Podczas konsultacji z pacjentem należy wyjaśnić:
  • cele i ramy czasowe
  • planowanie dalszego leczenia
  • szybki spadek toleranacji na opioidy podczas odstawienia — uwaga: przedawkowanie w przypadku nawrotu!
  • Pacjenci nie powinni samodzielnie przechowywać leków.

Leczenie poza placówką

• W przypadku łagodnego lub umiarkowanego zespołu abstynencyjnego leczenie można prowadzić w domu, jeśli odpowiedzialna osoba może monitorować proces i nie występują poważne choroby współistniejące lub czynniki ryzyka ciężkich objawów odstawienia.⁵

Inne formy leczenia

• Lęk i zaburzenia snu w fazie odstawienia:
  • intensywna opieka medyczna i, w razie potrzeby, psychoterapeutyczna
  • równowaga naprzemiennych faz aktywności i odpoczynku
  • zdrowa dieta
  • wspieranie odpowiedzialności własnej pacjenta i inicjatywy w rozwiązywaniu problemów.

Profilaktyka

• Powolne odstawianie zapobiega objawom odstawienia.

Profilaktyka nawrotów po nielegalnym stosowaniu opiatów

• W celu przygotowania pacjentów uzależnionych do powrotu do codziennego życia po zakończeniu leczenia odwykowego, powinni oni przez kilka tygodni korzystać z opieki w wyspecjalizowanych ośrodkach.
  • Bez takiego okresu przejściowego — nawet po odbyciu kary pozbawienia wolności — u większości pacjentów wystąpi nawrót (do 90% w ciągu pierwszego roku, zwykle w ciągu pierwszych kilku tygodni i wiąże się to z wysoką śmiertelnością).

Zapobieganie uzależnieniu od leków

• Wyczerpanie wszystkich nielekowych opcji leczenia bólu.
• Jeśli to możliwe, należy ograniczyć czas trwania leczenia farmakologicznego.
• Należy postępować zgodnie ze schematem stopniowym WHO dotyczącym farmakologicznego leczenia bólu:
1. Leki nieopioidowe.
2. Opioidy o niskiej sile działania.
3. Silnie działające opioidy (w skojarzeniu z koanalgetykami, szczególnie w przypadku bólu neuropatycznego).
• Należy stosować preparaty o przedłużonym uwalnianiu.
• Należy przestrzegać odstępów między dawkami, aby uniknąć efektu „bólu końca dawki”.
• Więcej informacji, zobacz artykuł Kontrola bólu, zasady.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W przypadku opiatów o krótkim okresie półtrwania (heroina), zespół abstynencyjny może wystąpić już po 4‒6 godzinach od ostatniego zastosowania.
• W przypadku opiatów o długim okresie półtrwania (metadon) objawy odstawienia pojawiają się dopiero po około 24 godzinach.
• Fizyczne objawy odstawienia ustępują po kilku dniach i w przypadku heroiny zwykle osiągają szczyt po 2‒3 dniach.
• Psychologiczne objawy odstawienia, a zwłaszcza głód substancji, zwykle trwają znacznie dłużej.

Powikłania

• Odstawienie opioidów może powodować wyraźne i bardzo niepokojące objawy u pacjentów, ale nie zagraża życiu.
  • Należy jednak wziąć pod uwagę w szczególności współistniejące choroby serca i wynikającą z nich ew. ograniczoną odporność fizyczną.
    • Uwaga: zawał serca wywołany przez „burzę“ adrenergiczną (zobacz wyżej)!
• Przedawkowanie heroiny jest najczęstszą przyczyną zgonu u osób uzależnionych od narkotyków podawanych dożylnie.
• Zakażenia wskutek dożylnego podawania narkotyków
• HIV/AIDS i powiązane z nimi zakażenia, zapalenie wątroby typu B i C, ropowica, zapalenie kości i szpiku, zapalenie płuc, zakażenia układu moczowo-płciowego, bakteryjne zapalenie wsierdzia, tężec i botulizm przyranny.
• Ciężkie zaburzenia psychiczne.

Rokowanie

• Odstawienie opioidów jest bardzo nieprzyjemne, ale stosunkowo łagodne jeśli chodzi i zaburzenia funkcji życiowych.
• Śmiertelne skutki odstawienia są bardzo rzadkie i zwykle wynikają ze współistniejących chorób serca.
• Nawroty po skutecznej terapii odwykowej są bardzo częste.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Odstawienie opioidów.
• Nadużywanie i uzależnienie od narkotyków.

Źródła

Piśmiennictwo