Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Żółta gorączka jest wirusowym, krwotocznym zakażeniem o wysokiej śmiertelności, wywoływanym przez wirusa z rodzaju flawiwirusów, przenoszonym przez komary.
• Miejska żółta gorączka
  • Przeniesienie choroby z człowieka na człowieka na obszarach miejskich (zwłaszcza w Afryce) następuje przez komara Aedes aegypti.
• Żółta gorączka leśna
  • Przeniesienie zakażenia z zakażonych małp na ludzi następuje poprzez komary Aedes/Haemagogus lub inne komary leśne na terenach zalesionych (częściej w Ameryce Południowej).
• Forma pośrednia
  • Różne gatunki komarów, które zarażają zarówno małpy, jak i ludzi. Występuje często w lokalnych epidemiach i jest prekursorem ognisk miejskiej żółtej gorączki.

Epidemiologia

• Zapadalność
  • Na całym świecie 140 000–200 000 zachorowań rocznie z około 30 000–78 000 przypadków śmiertelnych.
  • Ponad 90% wszystkich zachorowań odnotowuje się w Afryce Subsaharyjskiej.
• Wiek
  • Na terenach endemicznych naturalna odporność rozwija się z wiekiem. Dlatego też dzieci są szczególnie podatne na zakażenia.
• Lokalizacja
  • Żółta gorączka występuje w tropikalnych regionach Afryki oraz Ameryki Południowej i Środkowej między 15 stopniem szerokości geograficznej północnej i południowej.
    • 2016: epidemia w Angoli i Demokratycznej Republice Konga
    • 2017: epidemia w Brazylii z ponad 1000 zgłoszonych przypadków (od stycznia do kwietnia 2017 r.)
  • Choroba nie występuje w Azji.
• Trendy
  • Epidemie, które występują w odstępach kilku lat, mogą rozprzestrzeniać się daleko w strefach umiarkowanych w ciepłych porach roku.
  • Liczba zachorowań na żółtą gorączkę wzrosła od lat 80., jednak przypadki u osób zaszczepionych rejestrowane są incydentalnie.

Etiologia i patogeneza

• Żółtą gorączkę wywołuje arbowirus grupy B, należący do rodzaju flawiwirusów.
• Żółta gorączka zalicza się do chorób odzwierzęcych; wirus przenoszony jest na ludzi przez komary. Osoby zakażone mają duże ilości wirusa we krwi i mogą w ten sposób zakażać komary-wektory.
• Zakażenie
  • Żółtą gorączką można się zakazić na dwa sposoby:
    • z człowieka na człowieka przez komara Aedes aegypti („miejska żółta gorączka”)
    • z zakażonych małp na człowieka przez takie komary jak Haemagogus („żółta gorączka leśna”)
  • Do przeniesienia może dojść do 2500 metrów n.p.m. Zarówno małpy jak i same komary stanowią rezerwuar patogenów, ponieważ wirus jest przenoszony z jednego pokolenia komarów na następne.
  • Aedes zazwyczaj kąsają o zmierzchu, dlatego w tych porach warto stosować środki odstraszające komary.
• Patofizjologia
  • Choroba dotyczy układu limfatycznego, wątroby, nerek i serca.
  • Zachorowanie na żółtą gorączkę może prowadzić do martwicy wątroby o ciężkim przebiegu.

Inne flawiwirusy

• Gorączka denga, japońskie zapalenie mózgu, przenoszone przez kleszcze zapalenie mózgu, zapalenie mózgu St. Louis, zapalenia mózgu doliny Murray, gorączka Zachodniego Nilu oraz ok. 25 innych, rzadziej występujących wirusów patogennych dla człowieka

Czynniki predysponujące

• Brak szczepienia
• Pobyt na obszarach endemicznych
• Ukąszenia komarów

ICD-10

• Według ICD-10
  • A95 Żółta gorączka
    • A95.0 Żółta gorączka, postać leśna
    • A95.1 Żółta gorączka, postać miejska
    • A95.9 Żółta gorączka, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Potwierdzeniem rozpoznania jest wykrycie wirusa we krwi lub wykrycie przeciwciał.
• Rozpoznanie często stawiane jest dopiero podczas sekcji zwłok, gdzie charakterystyczna jest śródstrefowa martwica wątrobowokomórkowa (biopsja wątroby jest przeciwwskazana ze względu na ryzyko krwotoku).

• Diagnostyka różnicowa

• Wirusowe zapalenie wątroby typu A, Wirusowe zapalenie wątroby typu C
• Malaria
• Leptospiroza
• Gorączka denga
• Inne gorączki krwotoczne
• Żółtaczka z innej przyczyny

Wywiad

• Okres wylęgania wynosi 3–6 dni; w tej fazie z powodu wiremii ludzie mogą przenosić zakażenie na wektor.
• Choroba może (zwłaszcza u dzieci) mieć łagodny i samoograniczający się przebieg, ale może też wystąpić postać ciężka.
• Choroba charakteryzuje się trzema fazami:
  1. faza zakażenia
  2. faza remisji
  3. faza intoksykacji
• Faza zakażenia
• Choroba zaczyna się szybkim wystąpieniem gorączki, dreszczy, bólów głowy, mięśni i stawów oraz nudności z wymiotami.
• Faza remisji
  • U większości pacjentów po 3–4 dniach występuje krótka faza remisji ze zmniejszającą się gorączką i ustępowaniem objawów.
• Faza intoksykacji
  • U ok. U 15% pacjentów ponownie rozwijają się ciężkie objawy, zwykle w ciągu 24 godzin, z uszkodzeniem wątroby i narastającą żółtaczką, niewydolnością nerek, skłonnością do krwotoków i wstrząsem.
  • Śmiertelność w grupie chorych o ciężkim przebiegu wynosi ok. 50 %¹.

Ryzyko dla podróżujących

• Narażone są osoby, które podróżują do wszystkich krajów, w których występuje choroba.
• Z tego względu szczepienie jest zalecane w przypadku podróży do Afryki i Ameryki Południowej, jeśli trasa prowadzi do krajów położonych między 15. stopniem szerokości geograficznej północnej a 15. stopniem szerokości geograficznej południowej.
• Żółta gorączka występuje nadal bardzo rzadko wśród podróżnych; w Europie w latach 2000–2004 odnotowano tylko 2 przypadki u osób nieszczepionych.

Badanie przedmiotowe

Postać łagodna

• Gorączka i umiarkowane objawy ogólne

Postać ciężka

• Faza inwazji
  • gorączka, rumień twarzy i zapalenie spojówek
  • krwotoki skórne i z błon śluzowych
  • żółtaczka
• Faza intoksykacji
  • powrót gorączki po fazie remisji
  • bradykardia
  • niedociśnienie
• Żółtaczka i krwotoki z jelit i dróg moczowych, a także krwawienie podskórne

Badania uzupełniające

Krew

• Rozpoznanie ustalane jest za pomocą testu serologicznego, PCR, izolacji wirusa, badania histopatologicznego i immunohistochemicznego.
• Test serologiczny, najczęściej immunoenzymatyczny - ELISA lub immunofluorescencyjny - IFA w celu wykrycia przeciwciał IgM.
• Wykrycie przeciwciał IgM w jednej próbce pozwala na ustalenie prawdopodobnego rozpoznania.
• Rozpoznanie można potwierdzić poprzez wykrycie 4-krotnego wzrostu miana swoistych przeciwciał IgG.
• Wykrywanie przeciwciał neutralizujących ma najwyższą swoistość, ale test neutralizacji jest bardziej złożony i trwa dłużej niż ELISA i IFA.
• Wysoka aktywność enzymów wątrobowych (GGTP, ALP, GOT, GPT), hiperbilirubinemia
• Leukopenia i małopłytkowość — zwykle w późniejszym okresie choroby

Mocz

• Białkomocz jest częsty, sporadycznie z wartościami około 5,6 g/l.
• Bilirubinuria

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Pacjenci z podejrzeniem żółtej gorączki powinni być skierowani do oddziału chorób zakaźnych w celu izolacji i leczenia.

Leczenie

Cele leczenia

• Leczenie ma na celu złagodzenie objawów i leczenie ewentualnych powikłań.

Ogólne informacje o leczeniu

• Nie ma specyficznej terapii przeciwwirusowej.
• Niezbędne jest utrzymanie równowagi wodno-elektrolitowej.

Zapobieganie

Szczepienie ochronne

• Jest bezpiecznym środkiem zapobiegawczym.
• Szczepionka zawiera atenuowane żywe wirusy, które w 99% przypadków zapewniają odporność na całe życie.
• Pojedyncza dawka powoduje wytworzenie przeciwciał u ponad 96% zaszczepionych osób w ciągu 10 dni.
• Poważne powikłania w wyniku szczepienia są bardzo rzadkie, ale sporadycznie występują u osób powyżej 60. roku życia, u których może rozwinąć się ciężkie/śmiertelne zakażenie wielonarządowe.

Szczepienia dla podróżnych

• W celu uzyskania aktualnych wymogów i zaleceń dotyczących szczepień przeciw żółtej febrze należy zapoznać się z dedykowaną do tego celu stroną internetową WHO lub skorzystać z informacji udostępnionych przez krajowe organy do spraw ochrony zdrowia.
• Szczepionka przeciw żółtej gorączce  jest zalecana do czynnego uodparniania przeciw żółtej febrze u osób:
  • Podróżujących, przejeżdżających lub mieszkających na obszarze, gdzie występuje obecnie lub okresowo ryzyko transmisji wirusa żółtej febry.
  • Podróżujących do jakiegokolwiek kraju, w którym przy wjeździe wymagana jest Międzynarodowa Książeczka Szczepień (co może, lecz nie musi, zależeć od poprzedniego planu podróży).
  • narażonych na kontakt z potencjalnie zakaźnymi materiałami (np. personel laboratorium).
• Podczas podróży do obszarów endemicznych wymagane są szczepienia udokumentowane wpisem do Międzynarodowej Książeczki Szczepień.
• Międzynarodowe świadectwo szczepienia jest ważne od 10. dnia po szczepieniu.
• Zgodnie z przepisami dotyczącymi szczepień oraz oficjalnego ich uznania, szczepionki przeciw żółtej febrze należy podawać w centrum szczepień zatwierdzonym przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). 
• Szczepionka: Stamaril^®
  • Dorośli, młodzież i dzieci od 9. miesiąca życia: jedna dawka 0,5 ml, najlepiej podskórnie (dopuszczona również do wstrzyknięć domięśniowych)
  • Szczepionka przeciwko żółtej gorączce jest szczepionką żywą i nie wolno jej podawać dzieciom poniżej 9. miesiąca życia, kobietom ciężarnym lub karmiącym piersią ani osobom z poważnie upośledzonym układem odpornościowym.
    • W przypadku dzieci w wieku 6–8 miesięcy należy w miarę możliwości unikać podróży do obszaru endemicznego występowania żółtej gorączki, a szczepienie należy odłożyć do ukończenia co najmniej 10. miesiąca życia.
  • Po szczepieniu odnotowano kilka przypadków śmiertelnej choroby; są one jednak rzadkie i nie wpływają na aktualne zalecenia dotyczące szczepień.
  • Choroba neurotropowa związana ze szczepieniem przeciw żółtej febrze (YEL-AND ang. Yellow Fever Vaccine-Associated Neurotropic Disease) oraz choroba trzewna związana ze szczepieniem przeciw żółtej febrze (YEL-AVD ang. Yellow Fever Vaccine-Associated Viscerotropic Disease) to powikłania poszczepienne o potencjanie zagrażającym życiu przebiegu

Szczepienie przypominające

• Jedno szczepienie przypominające przed ponownym narażeniem lub w przypadku ciągłego narażenia, pod warunkiem że od pierwszego szczepienia upłynęło 10 lub więcej lat.
• Kobiety w ciąży
  • Jeżeli kobieta została zaszczepiona po raz pierwszy w czasie ciąży, powinna otrzymać kolejną dawkę szczepienia przed ponownym lub ciągłym narażeniem niezależnie od odstępu czasu od pierwszego szczepienia.
• Osoby z niedoborem odporności
  • W przypadku niedoboru odporności w momencie podania pierwszej dawki szczepienia należy podać kolejną dawkę przed ponowną ekspozycją, niezależnie od odstępu czasu od pierwszego szczepienia.
  • indywidualna decyzja o podaniu kolejnych dawek szczepienia
• Dzieci
  • Jeśli szczepienie podstawowe zostało podane przed drugimi urodzinami, drugą dawkę należy podać przed ponownym narażeniem lub w przypadku kontynuacji narażenia, jeśli od pierwszego szczepienia upłynęło 5 lub więcej lat.
  • Jeśli w dzieciństwie podano 2 dawki szczepionki, w wieku dorosłym nie jest wymagane dalsze szczepienie.
  • Jeśli w dzieciństwie podano tylko 1 dawkę szczepionki, przed ponownym narażeniem w wieku dorosłym zaleca się podanie 1 dodatkowej dawki szczepionki.

Dalsze działania

• Rozprzestrzenianie się choroby można również ograniczyć poprzez kontrolę/ograniczenie populacji komarów i zapobieganie ich ukąszeniom.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Okres wylęgania u ludzi wynosi od 3 do 6 dni.
• Faza inwazji
  • nagły początek z silnymi bólami głowy, bólem nóg i tachykardią, trwającymi 2–5 dni
• Faza remisji
  • krótka faza remisji, która trwa od kilku godzin do kilku dni
• Faza intoksykacji
  • Charakteryzuje się bradykardią, niedociśnieniem, żółtaczką i skłonnością do krwawień.
• Faza rekonwalescencji
  • Trwa przez długi czas i obejmuje 1–2 tygodnie astenii (osłabienia).

Powikłania

• Krwotoki i zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego (disseminated intravascular coagulation — DIC)
• Zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej

Rokowanie

• W ok. 15% klinicznie rozpoznanych przypadków występuje ciężki przebieg choroby; spośród nich ok. 20–60% kończy się śmiercią.
• Ogólna śmiertelność w żółtej gorączce wynosi 10–20%.
• Zgon następuje zwykle między 6. a 10. dniem choroby.
• Powikłania występują częściej u pacjentów powyżej 65. roku życia oraz u osób z osłabionym układem odpornościowym.
• Uodpornienie po przechorowaniu utrzymuje się całe życie.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Żółta gorączka