Informacje ogólne
Definicja
- Zespół cieśni stępu to ucisk nerwu piszczelowego (Nervus tibialis) lub jego gałęzi pod troczkiem mięśni zginaczy (Retinaculum musculorum flexorum pedis) w okolicy stawu skokowego lub dalej dystalnie1-2.
- Głównym objawem jest ból, ale może również wystąpić hipestezja i, rzadko, niedowład rozpieraczy palców i krótkich zginaczy palców.
- Zespół cieśni stępu stawu skokowego odpowiada zespołowi cieśni nadgarstka.
Częstość występowania
- Jest to stosunkowo rzadka choroba.
- Szczególnie narażeni są sportowcy i osoby z cukrzycą (neuropatia obwodowa).
Anatomia kliniczna
-
Kanał stępu znajduje się po przyśrodkowej stronie tylnej części pięty3.
Stopa, ścięgna i nerwy - Kanał stępu biegnie za kostką przyśrodkową i jest ograniczony brzusznie przez wewnętrzną część kostki, grzbietowo przez troczek prostowników (Retinaculum prostowników) i bocznie przez wyrostek tylny kości skokowej (Processus posterior tali) i wyrostek tylny kości piętowej (Processus posterior calcanei).
- Kanał zawiera nerw piszczelowy tylny (Nervus tibialis posterior), ścięgna mięśnia zginacza długiego palców (Musculus flexor digitorum longus) i mięśnia zginacza długiego palucha (Musculus flexor hallucis longus), a także tętnicę i żyłę piszczelową tylną (Vena tibialis posterior).
- Nerw piszczelowy tylny biegnie przez kanał i dzieli się na swoje końcowe gałęzie, nerwy podeszwowe przyśrodkowy (Nervus plantaris medialis) i boczny (lateralis) oraz gałąź piętową przyśrodkową (Ramus calcanearis medialis).
- Gałęzie te zaopatrują czuciowo przodostopie podeszwowe aż do palców lub piętę przyśrodkową (R. calcanearis medialis) oraz motorycznie mięśnie podeszwy stopy, a w szczególności zginacze palców.
Etiologia i patogeneza
- Zespół cieśni stępu występuje idiopatycznie, pourazowo lub w wyniku zmian masowych.
- 20% przyczyn pozostaje idiopatycznych
- Częstymi czynnikami wyzwalającymi są stany pourazowe, takie jak skręcenia górnego stawu skokowego, wewnętrzne uszkodzenia więzadeł, wewnętrzne złamania kostki i złamania kości piętowej.
- Przyczynowe masy obejmują, np. żylaki podudzi, zakrzepowe zapalenia żył, zapalenia pochewki ścięgnistej, przerosty mięśnia długiego odwodziciela palucha, gangliony, torbiele, łagodne lub złośliwe guzy (np. nerwiaki osłonkowe, nerwiakowłókniaki), nieprawidłowości naczyniowe, cukrzycę, niedoczynność tarczycy, dnę moczanową lub mukopolisacharydozę, bardzo rzadko również hiperlipidemię.
- W obszarze kostki nerw piszczelowy tylny jest zwykle uszkodzony w miejscu, w którym przebiega pod ścięgnem mięśnia piszczelowego tylnego za kostką przyśrodkową.
czynniki predysponujące
- Płaskostopie może sprzyjać rozwojowi dolegliwości4.
- Choroby układowe, takie jak cukrzyca, dna moczanowa i niedoczynność tarczycy
ICD-10
- G57 Mononeuropatie kończyny dolnej
- G57.5 Zespół kanału stępu
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Podejrzenie opiera się na wywiadzie lekarskim i wynikach badań przedmiotowych, jednak rozpoznanie jest trudne do ustalenia, z wyjątkiem przypadków, w których doszło do urazu wyzwalającego.
rozpoznaniach różnicowych
- Zapalenie powięzi podeszwowej
- Neuropatia obwodowa
- Np. przy cukrzycy lub nadużywaniu alkoholu
- Objawy korzeniowe przy wypadnięciu krążka międzykręgowego
- Złamanie przeciążeniowe kości piętowej
- Metatarsalgia Mortona
- Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych głębokiego przedziału zginaczy podudzia
wywiadzie lekarskim
- Występuje ból i czasami piekące parestezje od przyśrodkowej strony stawu skokowego do podeszwy stopy, dystalnej części stopy i palców, czasami nawet do pięty. Ból może promieniować do podudzia.
- Dyskomfort jest często najbardziej uciążliwy w nocy, może nasilać się przy dłuższym staniu i często prowadzi do tego, że pacjenci odczuwają potrzebę zdjęcia butów.
Badanie fizykalne
- Różne wyniki
- Objaw Tinela
- wywołanie parestezji lub bólu poprzez dotknięcie nerwu piszczelowego tylnego w okolicy kanału stępu
- Test alternatywny
- Jednoczesne zgięcie grzbietowe i odwrócenie (uniesienie bocznej krawędzi) stopy może odtworzyć objawy, ponieważ w ramach tego procesu rozciągany jest i ściskany nerw piszczelowy tylny.
- Deficyty neurologiczne
- Trudno je wykazać.
- Ew. mogą występować zaburzenia sensoryczne lub motoryczne wraz z atrofią lub niedowładem rozpieracza palców i krótkich zginaczy palców lub zaburzeniami chodu (nadmierna pronacja i utykanie z powodu bólu podczas obciążania).
- Płaskostopie
- Płaskostopie jest częstą przyczyną zespołu cieśni stępu5-7.
- Prowadzi ono do zwiększonego odwodzenia przodostopia i koślawego odchylenia tylnej części stopy.
- To z kolei skutkuje zwiększonym napięciem nerwu piszczelowego.
U specjalisty
- prześwietlenie rentgenowskie
- Ocena wszelkich złamań, zmian kostnych i osteofitów
- RM i ultrasonografia
- Badania te mogą być wykorzystane do określenia przyczyn leżących u podstaw choroby8.
- Obie procedury umożliwiają wykrycie zmian morfologicznych w nerwie lub tkance otaczającej nerw.
- pomiar prędkości przewodzenia impulsów nerwowych
- Najbardziej czułą, technicznie bardzo wymagającą metodą jest pomiar prędkości przewodzenia impulsów nerwowych podeszwowych przyśrodkowych i bocznych.
- Operacja zwiadowcza
- W niejasnych przypadkach, gdy istnieje wysoki poziom podejrzeń klinicznych, a pacjent znacznie cierpi.
Wskazania do skierowania
- Należy skierować pacjenta do specjalisty ortopedy w celu przeprowadzenia dalszych badań i leczenia.
leczenie
Cele leczenia
- Złagodzenie objawów.
Ogólne informacje o leczeniu
- Jeśli leczenie zachowawcze nie łagodzi objawów w wystarczającym stopniu, należy wykonać chirurgiczną dekompresję nerwu9.
Terapia zachowawcza
- Unieruchomienie dystalnej części kończyny dolnej rzadko kończy się powodzeniem9.
- Leczeniem z wyboru jest nasączanie iniekcyjne kanału stępu glikokortykosteroidami.
- W przypadku pacjentów z płaskostopiem pomocna może być wkładka lub ewentualnie orteza.
- W przypadku łagodnych lub umiarkowanych objawów można zastosować leczenie zachowawcze przez okres do 6 miesięcy9.
- Jeśli objawy są poważne, leczenie chirurgiczne należy przeprowadzić na wcześniejszym etapie.
Leczenie chirurgiczne
- Jeśli konieczna jest operacja, wykonywana jest długa dekompresja nerwu piszczelowego i jego gałęzi od dolnej jednej trzeciej podudzia głęboko do dystalnej wewnętrznej strony stopy. Przyśrodkowe i boczne nerwy podeszwowe również powinny być poddane długiej dekompresji.
- Bezkrwawa operacja może być wykonywana w znieczuleniu miejscowym, zewnątrzoponowym, rdzeniowym lub ogólnym.
Przebieg, powikłania i rokowanie
powikłań
- Trwałe uszkodzenie nerwów
- Dolegliwości pooperacyjne utrzymują się z powodu niewystarczającego rozcięcia troczka lub zrostów bliznowatych.
- Urazy nerwów lub naczyń krwionośnych podczas operacji
- Ogólne ryzyko chirurgiczne, takie jak zakażenia lub zaburzenia gojenia się ran
rokowania
- Dobre wyniki można osiągnąć dzięki odpowiednio przeprowadzonej dekompresji chirurgicznej9.
- 44–91% operowanych pacjentów z zadowalającym wynikiem
- dobre wyniki, szczególnie w przypadkach idiopatycznych
- Rokowanie pooperacyjne jest najlepsze u pacjentów z krótkim wywiadem, u których rozpoznano gangliony, którzy nie doznali urazu inwersyjnego i którzy nie pracują ciężko fizycznie10.
Illustrationen
Fuß, Sehnen und Nerven
Quellen
Literatur
- Persich G. Tarsal tunnel syndrome. Medscape, last updated Mar 23, 2020. emedicine.medscape.com
- DiDomenico LA, Masternick EB. Anterior tarsal tunnel syndrome. Clin Podiatr Med Surg. 2006 Jul. 23(3):611-20. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Aldridge T. Diagnosing heel pain in adults. Am Fam Physician 2004; 70: 332-8. PubMed
- Daniels TR, Lau JT, Hearn TC: The effects of foot position and load on tibial nerve tension. Foot Ankle Int 1998 Feb; 19(2): 73-8. PubMed
- Schepsis AA, Jones H, Haas AL. Achilles tendon disorders in athletes. Am J Sports Med 2002; 30: 287-305. PubMed
- Trepman E, Kadel NJ, Chisholm K, Razzano L. Effect of foot and ankle position on tarsal tunnel compartment pressure. Foot Ankle Int 1999; 20: 721-6. PubMed
- Daniels TR, Lau JT, Hearn TC. The effects of foot position and load on tibial nerve tension. Foot Ankle Int 1998; 19: 73-8. PubMed
- Duran-Stanton AM, Bui-Mansfield LT. Magnetic resonance diagnosis of tarsal tunnel syndrome due to flexor digitorum accessorius longus and peroneocalcaneus internus muscles. J Comput Assist Tomogr. 2010 Mar-Apr. 34(2):270-2. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Antoniadis G, Scheglmann K. Posterior Tarsal Tunnel Syndrome. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(45): 776-81. www.aerzteblatt.de
- Turan I, Rivero-Melián C, Guntner P, Rolf C. Tarsal tunnel syndrome. Outcome of surgery in longstanding cases. Clin Orthop Relat Res 1997; 343: 151-6. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frnakfurt