Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Uraz ciśnieniowy i choroba dekompresyjna

Streszczenie

  • Definicja: Potencjalnie szkodliwe zdarzenie spowodowane spadkiem ciśnienia otoczenia podczas nurkowania lub w  innych atmosferach hiperbarycznych w  fazie dekompresji.
  • Częstość występowania: Od 1 (nurkowanie rekreacyjne) do 10 wypadków (nurkowanie zawodowe) na 10  000 nurkowań.
  • Objawy: Choroba dekompresyjna i  zator gazowy tętniczy obejmują bóle stawów, swędzenie i  wysypkę, a  także poważne deficyty neurologiczne, objawy płucne i/lub wstrząs.
  • Wyniki: Bardzo szeroki zakres: tachypnoe (przyśpieszony oddech), odma podskórna, kwasica, zawroty głowy, wstrząs, objawy neurologiczne.
  • Diagnostyka: Gazometria krwi, równowaga kwasowo-zasadowa, saturacja, EKG, cTK.
  • Leczenie: Podawanie tlenu, podawanie płynów, ewentualnie intubacja i  wentylacja mechaniczna dodatnimi ciśnieniami lub tlenoterapia hiperbaryczna.

Informacje ogólne1

Definicja

  • Dysbaryzm
    • Ogólne pojęcie określające choroby spowodowane zmianami ciśnienia w  środowisku, które występują tak szybko, że przekraczają zdolność organizmu do adaptacji1.
    • Dotyczy to choroby dekompresyjnej, tętniczych zatorów gazowych i  urazów ciśnieniowych.
  • Uraz ciśnieniowy
    • Odnosi się do obrażeń spowodowanych zmianami ciśnienia otoczenia.
  • Choroba dekompresyjna (choroba nurków)
    • Poważne powikłanie powstałe w  wyniku nurkowania, w  którym w  narządach i  krwi tworzą się pęcherzyki gazu.

Częstość występowania

  • Częstość występowania wynosi od 1 (nurek rekreacyjny) do 10 (nurek zawodowy) przypadków na 10  000 nurkowań.

Etiologia i  patogeneza

Choroba dekompresyjna (DCS – decompression sickness)

  • Wprowadzenie
    • Ciśnienie wzrasta o  1 atmosferę na każde 10 metrów głębokości w  wodzie.
    • Wraz ze wzrostem ciśnienia w  otoczeniu nurka odpowiednio wzrasta ciśnienie w  powietrzu oddechowym.
    • Wraz z  ciśnieniem otoczenia wzrasta rozpuszczalność gazu.
    • W  nurkowaniu stosuje się sprężone powietrze o  takim samym składzie tlenu, azotu i  helu, jak powietrze atmosferyczne na powierzchni.
    • Podczas nurkowania tlen jest zużywany, a  azot rozpuszcza się we krwi i  tkankach.
    • Podczas długiego i/lub głębokiego nurkowania w  organizmie rozpuszczają są duże ilości azotu.
    • Podczas wynurzania na powierzchnię następuje opóźnione uwalnianie azotu.
    • Jeśli wznoszenie się ku powierzchni jest zbyt szybkie, rozpuszczony azot przechodzi w  stan gazowy i  tworzy pęcherzyki we krwi i  tkankach.
    • Pęcherzyki gazu mogą wpływać na funkcjonowanie komórek, aktywować układ krzepnięcia i  powodować zatory powietrzne między innymi w  płucach i  ośrodkowym układzie nerwowym.
  • Objawy pojawiają się bezpośrednio po wynurzeniu z  nurkowania lub w  ciągu kilku dni po nurkowaniu.
  • Choroba dekompresyjna dzieli się na 3 kategorie:
    • typ I:
      • łagodna choroba dekompresyjna bez następstw neurologicznych
    • typ II
      • choroba dekompresyjna z  następstwami neurologicznymi i/lub krążeniowo-oddechowymi
    • typ III
      • Następstwa długoterminowe: do tej pory za choroby zawodowe uznano aseptyczną martwicę kości (AON), uszkodzenie słuchu, uszkodzenie siatkówki i  następstwa neurologiczne.

Tętniczy zator gazowy

  • Tętniczy zator gazowy może potencjalnie zagrażać życiu.
  • Może wystąpić podczas wszystkich nurkowań ze sprężonym powietrzem.
  • Nadmierne ciśnienie w  pęcherzykach płucnych powoduje ich pękanie i  przenikanie gazu do żył płucnych.
  • Pęcherzyki gazu są transportowane wraz z  krwią i  mogą powodować zawały mózgu lub zawał mięśnia sercowego.
  • Rozmiar pęcherzyków zwiększa się w  miarę wynurzania się.
  • Ryzyko tętniczego zatoru gazowego jest szczególnie wysokie w  przypadku szybkiego, niekontrolowanego wynurzania się.

Czynniki predysponujące

  • Czynniki ryzyka choroby dekompresyjnej
    • Przekroczenie prędkości wynurzania określonej według obowiązującej tabeli dekompresyjnej (lub tablicy dekompresyjnej: czas zerowy oraz ewentualne konieczne przystanki dekompresyjne oblicza się na podstawie maksymalnej głębokości nurkowania, czasu przebywania pod ciśnieniem i  poziomu azotu resztkowego).
    • długie i/lub głębokie nurkowania
    • powtarzające się nurkowania
    • zimna woda
    • wysiłek
    • odwodnienie
  • Indywidualne czynniki ryzyka2
    • wiek
    • masa ciała
    • maksymalny pułap tlenowy
  • Inne czynniki
    • lot samolotem krótko po nurkowaniu
      • Często uznaje się, że po krótkim, płytkim nurkowaniu wystarczy odczekać 12 godzin.
      • Po głębszym, dłuższym lub wielokrotnym nurkowaniu zaleca się odczekać co najmniej 1–2 dni przed lotem.
    • brak przystanków dekompresyjnych
    • otwarty otwór owalny (foramen ovale)
    • otyłość (azot rozpuszcza się w  tłuszczach)
    • odwodnienie
    • choroby płuc, w  tym astma i  rozedma płuc
    • odma opłucnowa
    • niektóre leki (między innymi leki przeciwhistaminowe)
  • Warunki powiązane z  wypadkami śmiertelnymi
    • brak kontaktu między nurkami
    • nurkowanie głębokie i  wrakowe
    • niewystarczająca siła wyporu na powierzchni
    • brak gotowości załogi znajdującej się na powierzchni

ICD-10

  • T70.0 Uraz ucha wskutek działania zmian ciśnienia
  • T70.1 Uraz zatok wskutek działania zmian ciśnienia
  • T70.3 Choroba kesonowa (dekompresyjna)
  • T70.9 Skutek działania ciśnienia powietrza i  wody, nieokreślony
  • T79.0 Zator powietrzny (urazowy)

Diagnostyka1

Kryteria diagnostyczne

  • Diagnostyka kliniczna

Diagnostyka różnicowa

  • Liczne neurologiczne i  sercowo-naczyniowe rozpoznania różnicowe
  • Obowiązuje jednak zasada: wszelkie objawy występujące podczas nurkowania lub wkrótce po nim należy uznać za spowodowane nurkowaniem, dopóki nie wykryje się innej przyczyny.

Wywiad lekarski

Ważne pytania w  wywiadzie lekarskim w  przypadku podejrzenia choroby dekompresyjnej

  • Ile czasu upłynęło od nurkowania?
  • Gdzie odbywało się nurkowanie?
    • słona woda, słodka woda, rzeka itp.
    • ewentualnie wysokość nad poziomem morza
  • Korzystano z  tabeli dekompresyjnej lub komputera nurkowego?
  • Czas przebywania pod ciśnieniem, głębokość i  profil nurkowania (w  tym prędkość wynurzania i  przystanki dekompresyjne)
  • Czynniki predysponujące?
  • Problemy techniczne podczas nurkowania?
  • Jakie objawy wystąpiły i  w jakiej kolejności?
  • Jakie leczenie zostało przeprowadzone?

Choroba dekompresyjna

  • U  50% chorych objawy występują w  ciągu 1  godziny, u  95% w  ciągu 6  godzin.
  • Charakterystyczne cechy choroby dekompresyjnej typu I  (łagodna):
    • ból
      • głównie stawów, najczęściej zlokalizowany w  barkach i  łokciach lub plecach
      • Często opisywany jako ból głęboki, pulsujący lub przypominający ból zęba.
      • Choroba ma zazwyczaj powolny, stopniowy przebieg.
      • nasilenie podczas ruchu
    • świąd i/lub wysypka skórna
  • Charakterystyczne cechy choroby dekompresyjnej typu II (ciężka):
    • objawy neurologiczne
      • Często zajęty jest rdzeń kręgowy.
      • objawy jak w  przypadku urazu rdzenia kręgowego
      • Objawy i  wyniki mogą zmieniać się dynamiczne i  nie zawsze są zgodne z  drogami nerwowymi.
      • dalsze objawy neurologiczne i  następstwa choroby dekompresyjnej
        • początkowo parestezje/hipestezja
        • zaburzenia odruchów
        • zawroty głowy, zmęczenie, bóle głowy i  ubytki motoryczne
        • zaburzenia widzenia
        • nudności, wymioty, ubytek słuchu
    • objawy płucne (płucna choroba dekompresyjna)
      • piekący ból podmostkowy, zależny od wdechu
      • kaszel suchy
      • duszności
    • wstrząs hipowolemiczny
      • spowodowany przemieszczaniem się płynu z  przestrzeni wewnątrznaczyniowej do przestrzeni pozanaczyniowej
    • Ból występuje w  ok. 30% przypadków.

Tętniczy zator gazowy

  • Obraz kliniczny może przypominać chorobę dekompresyjną typu II, a  opieka medyczna jest taka sama.
  • Objawy niemal zawsze występują w  ciągu 10–20  minut po nurkowaniu.
  • Często dotyczy kilku układów narządów.
  • Wczesne objawy to często zawroty głowy, bóle głowy i  wyraźny niepokój/lęk.
  • Stan ten może szybko postępować i  prowadzić do wstrząsu, poważnych objawów neurologicznych i  śmierci.

Badanie przedmiotowe

  • Istnieje szeroki zakres możliwych wyników badań przedmiotowych.
  • Zaburzenia czynności mózgu, splątanie, pobudzenie, zmęczenie, senność, wymioty, drgawki.
  • Parestezje/hipestezja, zaburzenia odruchów, deficyty ruchowe
  • Ubytki pola widzenia, ubytki ostrości widzenia, oczopląs, ubytki słuchu
  • Tachypnoe (przyśpieszony oddech), duszność, zatrzymanie akcji oddechowej, krwioplucie, szmery płucne lub osłabienie szmerów oddechowych
  • Tachykardia, niedociśnienie, arytmie
  • Poszerzenie żył szyjnych
  • Rozdęcie pęcherza moczowego, skąpomocz/bezmocz
  • Odma podskórna, wysypka skórna, przekrwienie skóry, sinica lub bladość, ew. wykwity
  • Ból stawów i  mięśni jest często mniej nasilony po uciśnięciu danego obszaru.
  • Obrzęk limfatyczny
  • Wstrząs hipowolemiczny

Badanie uzupełniające, ewentualnie w  gabinecie lekarza rodzinnego

  • Saturacja O2
  • EKG

Diagnostyka specjalistyczna

  • RTG klatki piersiowej
  • Analiza gazometryczna krwi tętniczej, w  tym HbCO
  • Badanie krwi ma ograniczone zastosowanie (morfologia krwi, elektrolity, glukoza i  ewentualnie układ krzepnięcia).
  • TK lub RM głowy
    • w  przypadku braku szybkiej poprawy objawów neurologicznych po zastosowaniu tlenoterapii hiperbarycznej
    • Najczęstszymi objawami neurologicznej choroby dekompresyjnej i  tętniczego zatoru gazowego są krwotoki śródmiąższowe oraz zawał mózgu i  rdzenia kręgowego, zwykle obejmujące istotę białą.

Wskazania do skierowania

  • Objawy związane z  nurkowaniem rekreacyjnym należy uznać za potencjalnie spowodowane chorobą dekompresyjną, a  w  razie wątpliwości osoby zgłaszające objawy należy natychmiast hospitalizować.

Leczenie1

Cele leczenia

  • Zapobieganie powikłaniom
  • Złagodzenie objawów.

Ogólne informacje o leczeniu

Leczenie początkowe

  • W  razie potrzeby wstępnie BLS/SLA/resuscytacja.
    • Ewentualnie intubacja i/lub wentylacja mechaniczna dodatnimi ciśnieniami3
  • Ciągłe podawanie 100% O2, niezależnie od tego, czy występują trudności w  oddychaniu1.
  • Dostęp żylny do dużej żyły i  podawanie płynów (np. pełnego roztworu elektrolitów)4  lub doustne podanie dużej ilości płynów, jeśli pacjent jest przytomny.
  • Należy zawsze zbadać również pozostałych nurków.

Tlenoterapia hiperbaryczna (HBO)

  • HBO jest złotym standardem w  przypadku tętniczego zatoru gazowego i  choroby dekompresyjnej bez innej alternatywy terapeutycznej.
  • Terapię hiperbaryczną O2 (HBO) definiuje się jako oddychanie 100% O2 przy podwyższonym ciśnieniu otoczenia.
  • Tylko kilka komór ciśnieniowych gwarantuje całodobową dostępność i intensywną opiekę.
  • Undersea and Hyperbaric Medical Society publikuje co trzy lata zaktualizowaną listę wskazań do HBO.
  • Dekompresja w  morzu nie jest zalecana ze względu na ryzyko utonięcia.
  • Zabieg trwa zwykle od 2 do 5 godzin, często konieczne jest wykonanie kilku zabiegów.

Leczenie farmakologiczne

  • Farmakologiczne leczenie przyczynowe nie jest dostępne.
  • W  urazie ciśnieniowym ucha środkowego i  zatok przynosowych oprócz paracetamolu lub NLPZ przydatny może być aerozol obkurczający błonę śluzową.
    • Krótkoterminowa terapia prednizolonem może być pomocna w  przypadku ciężkich objawów.
  • W  razie potrzeby leczenie objawowe bólu paracetamolem lub NLPZ.

Profilaktyka

  • Nie należy nurkować samotnie.
  • Przestrzegać tabeli dekompresyjnej i  korzystać z  komputera nurkowego.
  • Unikać seryjnych nurkowań lub dokonać korekty tabeli dekompresyjnej, biorąc pod uwagę kolejne nurkowania.
  • Zachować szczególną ostrożność w  zimnej wodzie.
  • Unikać nadmiernego wysiłku.
  • Zachować szczególną ostrożność w  przypadku zaawansowanego wieku, otyłości i  niskiego maksymalnego poboru tlenu.
  • Unikać podróży lotniczych w  ciągu 1–2 dni po nurkowaniu.
  • Unikać odwodnienia.
  • Osoby z zaburzeniami płucnymi, takimi jak astma oskrzelowa lub rozedma płuc, nie powinny nurkować.

Przebieg, powikłania i  rokowanie1

Przebieg

  • Zależny od zakresu i  stopnia ciężkości urazu

Powikłania

  • Najczęstszą przyczyną zgonu jest utonięcie.
  • Poważne obrażenia i  zgony zdarzają się szczególnie w  przypadku tętniczych zatorów gazowych i  choroby dekompresyjnej typu II.
  • Utrzymujące się objawy po chorobie dekompresyjnej są powszechne, nawet po leczeniu dekompresyjnym.
    • ból, zmęczenie, zaburzenia poznawcze, wahania nastroju i  parestezje5
    • Częstymi następstwami są deficyty czuciowe, hipestezja i  asymetria odruchów.
  • Długoterminowe skutki nurkowania zawodowego są nadal przedmiotem badań i  dyskusji.
    • Istnieje obawa, że ​​mogą wystąpić długotrwałe następstwa neurologiczne.
  • Działania niepożądane tlenoterapii hiperbarycznej mogą obejmować:
    • odwracalną miopię
    • napady drgawkowe
      • Zwykle ustępują samoistnie i  nie są niebezpieczne.
    • krótkotrwałe objawy tchawiczo-oskrzelowe, takie jak ucisk w  klatce piersiowej, ucisk zamostkowy i  kaszel

Rokowanie

  • W  większości przypadków choroby dekompresyjnej i  tętniczego zatoru gazowego terapia hiperbaryczna prowadzi do złagodzenia objawów.
  • Nasilone objawy początkowe i  opóźnienie rozpoczęcia leczenia o  ponad 2 tygodnie prowadzą do gorszych wyników
    .
  • Inne negatywne czynniki prognostyczne
    • nurkowanie na głębokość powyżej 35  m
    • asymetryczny odruch Babińskiego podczas pierwszego badania
    • nurkowanie przez kilka kolejnych dni pod rząd

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

Quellen

Literatur

  1. Firth OM. Dysbarism. BMJ BestPractice, last updated Aug 2020.  https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/1005" href="https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/1005" target="_blank">bestpractice.bmj.com
  2. Carturan D, Boussuges A, Burnet H, Fondarai J, Vanuxem P et al. Circulating venous bubbles in recreational diving: relationships with age, weight, maximal oxygen uptake and body fat percentage. Int J Sports Med 1999; 20: 410-14. PubMed
  3. MacDonald RD, O'Donnell C, Allan GM, et al. Interfacility transport of patients with decompression illness: literature review and consensus statement. Prehosp Emerg Care 2006;10:482-487. PubMed
  4. Muth CM, Shank ES. Gas embolism. N Engl J Med 2000;342:476-482. New England Journal of Medicine
  5. Whyte P. Decompression illness in the tuna farm divers of South Australia. South Pacific Underwater Society Journal 2001; 31: 2-15.  https://www.researchgate.net/publication/228556193_Decompression_illness_in_the_tuna_farm_divers_of_South_Australia" href="https://www.researchgate.net/publication/228556193_Decompression_illness_in_the_tuna_farm_divers_of_South_Australia" target="_blank">www.researchgate.net

Autor*innen

  • Moritz Paar, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Münster
T700; T701; T703; T709; T790
barotrauma i choroba dekompresyjna barotrauma choroba dekompresyjna nurkowanie zator gazowy Barotrauma i tryckfallssjuka
Wypadek przy nurkowaniu Uraz ciśnieniowy Choroba dekompresyjna Zator gazowy Decompression Illness Decompression Incident Decompression Injury DCI Tlenoterapia hiperbaryczna
Uraz ciśnieniowy i choroba dekompresyjna
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Potencjalnie szkodliwe zdarzenie spowodowane spadkiem ciśnienia otoczenia podczas nurkowania lub w  innych atmosferach hiperbarycznych w  fazie dekompresji.
Pierwsza pomoc/Nagłe wypadki
Uraz ciśnieniowy i choroba dekompresyjna
/link/1286569ecae84d96a6fca260e1f5e1c5.aspx
/link/1286569ecae84d96a6fca260e1f5e1c5.aspx
uraz-cisnieniowy-ichorobai-choroba-dekompresyjna
SiteDisease
Uraz ciśnieniowy i choroba dekompresyjna
K.Reinhardt@gesinform.de
anders@nhisilje.lango@nhi.no (patched by linkmapper)
pl
pl
pl