Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zasadowica metaboliczna

Streszczenie

  • Definicja: Wzrost pH spowodowany utratą kwasów lub retencją wodorowęglanów w organizmie.
  • Częstość występowania: Najczęstsze zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej u  hospitalizowanych pacjentów, np. u  pacjentów z  silnymi wymiotami lub utratą kwasów przez zgłębnik żołądkowy.
  • Objawy: Nieswoiste objawy, często spowodowane towarzyszącą hipokalemią: parestezje, osłabienie mięśni, kołatanie serca.
  • Wyniki: W ciężkiej zasadowicy hipowentylacja, arytmie, tężyczka, napady drgawek, letarg.
  • Diagnostyka: Ocena równowagi kwasowo-zasadowej na podstawie analizy gazometrycznej krwi tętniczej. W  zasadowicy metabolicznej wartość pH ≥7,45, wodorowęglany >>26  mmol/l. Oznaczanie elektrolitów w  surowicy i  moczu.
  • Leczenie:Leczenie choroby podstawowej, Wlewy NaCl i  uzupełnienie potasu w  zasadowicy metabolicznej reagującej na chlorki.

Informacje ogólne

Definicja

  • Wzrost pH spowodowany utratą/przesunięciem kwasów lub retencją/podażą wodorowęglanów.
  • Obraz kliniczny zasadowicy metabolicznej w gazometrii: wartość pH ≥7,45, wodorowęglany >26 mmol/l
    • Zaburzenia metaboliczne charakteryzują się pierwotnymi zmianami stężenia wodorowęglanów, a zaburzenia oddechowe pierwotnymi zmianami ciśnienia cząstkowego CO21.

Częstość występowania

  • Najczęstsze zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej u hospitalizowanych pacjentów2

Etiologia i patogeneza

Etiologia

  • Trudna klasyfikacja zasadowicy metabolicznej z powodu częstych zdarzeń wieloczynnikowych3
  • Możliwa kategoryzacja etiologii
    • zasadowica z utratą chlorków
      • wymioty, straty przez zgłębnik żołądkowy, bulimia 
      • leki moczopędne (diuretyki pętlowe, tiazydy)
      • gruczolaki kosmkowe
      • mukowiscydoza
      • wrodzona biegunka chlorowa
    • zasadowica z nadmiarem mineralokortykoidów/hipokalemią  
      • pierwotny lub wtórny hiperaldosteronizm
      • zespół Liddle'a
      • nadużywanie lukrecji
      • pierwotna nadprodukcja dezoksykortykosteronu
      • zespół Barttera, zespół Gitelmana
    • hiperkalcemia
      • hiperkalcemia w nowotworach złośliwych
      • zespół mleczno-alkaliczny
    • inne przyczyny
      • wlewy wodorowęglanów
      • penicylina, ampicylina, karbenicylina
      • hipoalbuminemia

Patofizjologia

  • Przewód pokarmowy i nerki są głównymi układami narządów zaangażowanymi w ten proces.
  • Oprócz mechanizmów wyzwalających zasadowicę metaboliczną do utrzymania tego stanu wymagane są dodatkowe mechanizmy2.
  • Zasadowicę metaboliczną wywołuje jeden z następujących mechanizmów2:
    • utrata jonów H+
      • Na przykład utrata kwasów z powodu wymiotów lub przez zgłębnik żołądkowy; na każdy nowo utworzony jon H+ przypada jeden jon HCO3– uwalniany do przestrzeni pozakomórkowej.
    • wypieranie jonów H+ do przestrzeni wewnątrzkomórkowej
      • Przede wszystkim w hipokalemii: kompensujące przesunięcie potasu z przestrzeni wewnątrzkomórkowej jest elektrycznie wyrównywane przez przesunięcie jonów H+ do przestrzeni wewnątrzkomórkowej.
    • podawanie wodorowęglanu
      • zwykle bardzo wysoka zdolność nerek do wydalania wodorowęglanów, zmniejszona np. z powodu niewydolności nerek lub niedoboru objętości
    • zasadowica skurczowa
      • rozwój tzw. zasadowicy skurczowej, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku leczonych lekami moczopędnymi i z odwodnieniem
  • Do utrzymania zasadowicy metabolicznej przyczyniają się2,4:
    • hipowolemia
      • wzmożone wchłanianie płynów w kanaliku proksymalnym wraz z wchłanianiem wodorowęglanów
    • niedobór chlorków
      • Prowadzi do wzmożonego wchłaniania zwrotnego i zmniejszonego wydalania wodorowęglanów.
    • hipokalemia
      • różne mechanizmy wyzwalane przez hipokalemię, w tym przesunięcie jonów H+ do przestrzeni wewnątrzkomórkowej, zwiększone wydzielanie nerkowe H+, zmniejszone wydalanie wodorowęglanów

Czynniki predysponujące

  • Hospitalizacja, intensywna opieka medyczna

ICD-10

  • E87 Inne zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej
    • E87.3 Zasadowica
    • E87.4 Mieszane zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Wartość pH ≥7,45
  • Wodorowęglany >26 mmol/l

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

Badanie przedmiotowe

  • Możliwe objawy kliniczne ciężkiej zasadowicy5:
    • oddechowe:
      • Hipowentylacja: może prowadzić do wydłużenia czasu odstawienia od respiratora u wentylowanych pacjentów.
    • kardiologiczne
      • arytmie
    • neurologiczne

Dalsze postępowanie diagnostyczne

Gazometria

  • W celu oceny równowagi kwasowo-zasadowej przeprowadza się analizę gazometryczną krwi tętniczej (ABG).
  • Prawidłowe wartości ABG
    • pH: 7,36–7,44
    • wodorowęglany: 22–26 mmol/l
    • pO2: 75–100 mmHg
    • pCO2: 35–45 mmHg
  • ABG w zasadowicy metabolicznej
    • Wartość pH ≥7,45
    • Wodorowęglany >26 mmol/l
    • pCO2 przeważnie podwyższone
      • Jeśli występuje zasadowica czysto metaboliczna, należy podwyższyć pCO2 poprzez kompensacyjną hipowentylację. Może to jednak nie mieć zastosowania w przypadku jednoczesnego zaburzenia oddychania (połączona zasadowica metaboliczna i zasadowica oddechowa).
    • W przypadku wyraźnej hipowentylacji może wystąpić spadek pO2.

Surowica

Mocz

  • Analiza moczu pod kątem zawartości sodu, potasu, chlorków i osmolalności
  • Badanie moczu ma znaczenie w diagnostyce różnicowej i leczeniu różnicowym.
  • Przy utrzymujących się wymiotach/utracie HCl z wynikającym z tego obniżeniem objętości i utratą chlorków mocz staje się ubogi w chlorki. 
  • Oszacowanie objętości poprzez oznaczenie wydalania chlorków z moczem
    • Stężenie chlorków w moczu zwykle jest bardziej odpowiednie do określenia zmniejszenia objętości niż stężenie sodu w moczu.

Leczenie

Cele leczenia

  • Leczenie choroby podstawowej
  • Wyrównanie zasadowicy
  • Wyrównanie zaburzeń równowagi elektrolitowej

Ogólne informacje o leczeniu

  • Należy leczyć przyczynę i mechanizmy podtrzymujące zasadowicę metaboliczną.
    • Samo leczenie początkowego problemu (np. silnych wymiotów) może być niewystarczające, jeśli nadal działają mechanizmy podtrzymujące.
  • Najważniejsze środki to:
    • leczenie choroby podstawowej
    • wyrównanie niedoboru objętości i ubytku elektrolitów
    • Terapia zakwaszająca jest rzadko konieczna i wiąże się z ryzykiem powikłań.
  • Badanie moczu może być wykorzystane do odróżnienia zasadowicy reagującej na chlorki od zasadowicy niereagującej na chlorki.
    • stężenie chlorków w moczu <20 mmol l: reagująca na chlorki, np. :>2
      • wymioty, zgłębnik żołądkowy
      • diuretyki
      • gruczolaki kosmkowe, wrodzona biegunka chlorowa
      • mukowiscydoza
    • stężenie chlorków w moczu >20 mmol/l: niereagująca na chlorki, np. :2

Leczenie zasadowicy metabolicznej reagującej na chlorki

  • Wlewy NaCl
    • leczenie niedoboru objętości i chlorków
  • Uzupełnienie potasu (KCL) — zazwyczaj w obecności hipokalemii
  • W przypadku ciężkiej zasadowicy acetazolamid zwiększa wydalanie wodorowęglanów, ale nasila hipokalemię.

Leczenie zasadowicy metabolicznej niereagującej na chlorki

  • Antagonisty aldosteronu w przypadku hiperaldosteronizmu
  • Uzupełnienie potasu, ew. diuretyki oszczędzające potas
  • Ew. leczenie niedoboru objętości

Przebieg, powikłania i rokowanie

  • Przebieg i rokowanie, a także powikłania również zależą przede wszystkim od choroby podstawowej.
  • Znaczna śmiertelność u pacjentów z ciężką zasadowicą metaboliczną4:
    • wskaźnik śmiertelności 45% przy pH >7,55
    • wskaźnik śmiertelności 80% przy pH >7,65

Quellen

Literatur

  1. Adrogue H, Gennari F, Galla J, et al. Assessing acid–base disorders. Kidney International 2009; 76: 1239–1247. doi:10.1038/ki.2009.359 DOI
  2. Thomas C. Metabolic Alkalosis. Medscape, updated: Nov 01, 2018. Zugriff 22.03.18. emedicine.medscape.com
  3. de Torrenté A. Alcalose: respiratoire et métabolique. Schweiz Med Forum 2004; 4: 727-731. doi:10.4414/smf.2004.05253 DOI
  4. Galla JH. Metabolic alkalosis. J Am Soc Nephrol 2000;11:369-375. PubMed
  5. Swagata T. Extreme metabolic alkalosis in intensive care. Indian J Crit Care Med 2009; 13: 217–220. doi:10.4103%2F0972-5229.60175

Autoren

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
E87; E873; E874
metabolsk alkalose Zasadowica metaboliczna
Zasadowica Zasadowica metaboliczna Równowaga kwasowo-zasadowa Wartość pH Wodorowęglany Utrata kwasów Wymioty Zgłębnik żołądkowy Zmniejszenie objętości Niedobór potasu Hipokalemia Chlorek w moczu Hiperaldosteronizm reagujący na chlorek niereagujący na chlorek Nadmiar mineralokortykoidów Hipowentylacja
Zasadowica metaboliczna
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Wzrost pH spowodowany utratą kwasów lub retencją wodorowęglanów w organizmie. Częstość występowania: Najczęstsze zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej u  hospitalizowanych pacjentów, np. u  pacjentów z  silnymi wymiotami lub utratą kwasów przez zgłębnik żołądkowy.
Pierwsza pomoc/Nagłe wypadki
Zasadowica metaboliczna
/link/6d562a92c4a04b9aacd832f402692354.aspx
/link/6d562a92c4a04b9aacd832f402692354.aspx
zasadowica-metaboliczna
SiteDisease
Zasadowica metaboliczna
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)
pl
pl
pl