Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Krwawienia w czasie ciąży

Informacje ogólne

Definicja

  • Podział na:
    • wczesne krwawienia: krwawienie z pochwy w 1. trymestrze ciąży
    • krwawienie w późnej ciąży: krwawienie w 2. i 3. trymestrze ciąży

Częstość występowania

  • Około 25% wszystkich kobiet w ciąży doświadcza krwawienia w pierwszych tygodniach ciąży.1
  • W momencie implantacji zapłodnionej komórki jajowej w ścianie macicy często występuje krwawienie bez wartości patologicznej.
  • Krwawienie w 2. i 3. trymestrze występuje w ok. 6% ciąż.2

Czynności diagnostyczne

  • Na każdym etapie ciąży niestabilność hemodynamiczna i objawy otrzewnowe wskazują na poważne powikłania wymagające natychmiastowej hospitalizacji.1,3

Podczas 1. trymestru

  • Krwawienie we wczesnej ciąży wymaga natychmiastowego wyjaśnienia.1
  • Możliwe przyczyny wczesnego krwawienia1
  • Obfite krwawienie i krwotok wraz z bólem wskazują na poronienie.1
  • Krwawienie w pierwszym trymestrze wydaje się również wskazywać na niewielki wzrost ryzyka porodu przedwczesnego i odklejenia łożyska w dalszym przebiegu ciąży.4

Wystąpienie w 2. i 3. trymestrze ciąży

  • W drugim i trzecim trymestrze przyczyną może być łożysko przodujące (placenta praevia), odklejenie łożyska lub plamienie w sensie oznak krwotoku na początku porodu.
  • Wywiad lekarski, badanie fizykalne, badanie ultrasonograficzne i krótka obserwacja są zwykle wystarczające do rozróżnienia między mniej poważnymi i poważnymi przypadkami krwawienia z pochwy w późnej ciąży.3
  • Cyfrowe badanie dopochwowe nie powinno być wykonywane przed wykluczeniem łożyska przodującego w badaniu ultrasonograficznym.3

Powody wizyty u lekarza

  • W większości przypadków pacjentka obawia się poronienia lub tego, że coś jest nie tak z nienarodzonym dzieckiem.
  • Czasami pacjentka nie jest świadoma swojej ciąży i szuka pomocy z powodu nieregularnych miesiączek.

Rozpoznania różnicowe 

ICD-10

  • O20 Krwawienie we wczesnej ciąży
    • O20.0 Poronienie zagrażające
    • O20.8 Inny krwotok we wczesnej ciąży
    • O20.9 Krwotok we wczesnej ciąży, nieokreślony
  • O44 Łożysko przodujące (placenta praevia) 
    • O44.10 Niska lokalizacja łożyska z obecnym krwotokiem
    • O44.11 Łożysko przodujące z niedawnym krwotokiem
  • O45 Przedwczesne odklejenie łożyska [abruptio placentae]
    • O45.8 Inne postacie przedwczesnego oddzielenia łożyska
    • O45.9 Przedwczesne oddzielenie łożyska, nieokreślone
  • O46 Krwotok przedporodowy, niesklasyfikowany gdzie indziej
    • O46.8 Inny krwotok przedporodowy
    • O46.9 Krwotok przedporodowy, nieokreślony

Rozpoznania różnicowe

Krwotok implantacyjny

  • Implantacja blastocysty do endometrium może prowadzić do lekkiego krwawienia, które pojawia się w okolicach spodziewanej miesiączki.

Poronienie

  • Zobacz artykuł Poronienie samoistne.
  • Następująca sekcja opiera się na tych źródłach literaturowych.1
  • Podział na wczesne poronienie (przed końcem 12. tygodnia ciąży) i późne poronienie (po 12. tygodniu ciąży). Te wczesne występują najczęściej.
  • Poronienie zagrażające (abortus imminens)
    • krwawienie z pochwy, raczej lekkie, z towarzyszącym umiarkowanym bólem w podbrzuszu.
    • Szyjka macicy jest zamknięta.
    • macica powiększona w zależności od czasu trwania ciąży.
    • badanie ultrasonograficzne: ciąża wewnątrzmaciczna z żywym płodem
  • Niepełne poronienie
    • obfite krwawienie o jasnoczerwonym zabarwieniu, nasilający się ból
    • otwarta szyjka macicy i produkty ciążowe w pochwie lub kanale szyjki macicy
  • Pełne poronienie (abortus completus)
    • Płód i łożysko zostały już wydalone.
    • brak oznak nienaruszonej ciąży w badaniu ultrasonograficznym
  • objawy niestabilności hemodynamicznej (niedociśnienie, tachykardia) i/lub objawy otrzewnowe: konieczna natychmiastowa hospitalizacja, terapia objętościowa i ewentualnie interwencja chirurgiczna

Ciąża pozamaciczna, ciąża ektopowa

  • Patrz artykuł Ciąża pozamaciczna.
  • Sekcję opracowano na postawie tego źródła.5.
  • Definicja
    • Ciąża pozamaciczna to ciąża poza jamą macicy (szyjka macicy lub śródścienny odcinek jajowodu, w jajowodzie, jajnikach, jamie brzusznej lub w mezosalpinie).
  • Występuje triada objawów z bólem, brakiem miesiączki i lekkim krwawieniem z pochwy w 6–8 tygodniu ciąży.
    • Możliwy również przebieg bezobjawowy.
      • kliniczne objawy ciąży bez dowodów na obecność jamy owodniowej w badaniu ultrasonograficznym
    • Ciężkie przebiegi, np. pęknięcie jajowodu z niestabilnością hemodynamiczną lub objawy otrzewnowe, wymagają natychmiastowej hospitalizacji.
  • Czynniki predysponujące
    • Ciąża pozamaciczna w wywiadzie lekarskim
    • Wcześniejsza operacja jajowodów (np. sterylizacja)
    • Ciąże, które występują z założoną wkładką wewnątrzmaciczną, są w 50% ciążami pozamacicznymi.
    • Stan po Zapalenie w obszarze miednicy (choroba zapalna miednicy, PID)
    • Wszystkie procedury wspomaganego rozrodu w przypadku niespełnionego pragnienia posiadania dzieci
    • wiek >40 lat

Choroby trofoblastyczne

  • Zobacz artykuł Choroby trofoblastyczne.
  • Zaśniad groniasty
    • łagodna choroba spowodowana nieprawidłowym różnicowaniem komórek we wczesnej ciąży
    • Często występuje szybszy wzrost macicy niż oczekiwano, niepowściągliwe wymioty, pęcherze w kształcie winogron w macicy, krwawienie z szyjki macicy, nadciśnienie i białkomocz przed 20. tygodniem ciąży.
    • Rozróżnienie między częściowym zaśniadem groniastym (zawiera tkankę embrionalną) i zaśniadem groniastym (bez tkanki embrionalnej).
  • Złośliwa choroba trofoblastyczna (zwykle inwazyjny zaśniad lub rak kosmówki)
    • inwazyjny rozrost mięśniówki macicy z możliwymi przerzutami odległymi drogą naczyniową i krwiopochodną
    • utrzymujące się lub nawracające krwawienie z pochwy po ciąży, utrzymująca się wysoka wartość beta-hCG i objawy przerzutów.
    • Wczesne objawy mogą być spowodowane na przykład przerzutami do płuc i mózgu.

Inne przyczyny wczesnego krwawienia

Łożysko przodujące (placenta praevia)

  • Zobacz artykuł Łożysko przodujące (placenta praevia).
  • Sekcję opracowano na postawie tego źródła6.
  • Łożysko, które całkowicie lub częściowo pokrywa wewnętrzną część szyjki macicy.
  • Łożysko przodujące (placenta praevia) występuje w około 0,3–0,5% ciąż.
  • Krwawienie w 2. i 3. trymestrze powinno być zawsze badane pod kątem łożysko przodujące (placenta praevia).
    • na ogół bezbolesne krwawienie, nasilające się w miarę zbliżania się terminu porodu.
  • Nie zawsze towarzyszy mu krwawienie.
    • zwykle diagnozowane za pomocą USG około 20. tygodnia ciąży, bez objawów.
    • Wraz ze wzrostem macicy łożysko często cofa się z szyjki macicy podczas ciąży, dzięki czemu placenta praevia jest znacznie rzadsze w momencie porodu.
  • Jeśli łożysko przodujące (placenta praevia) utrzymuje się, przed urodzeniem przednia część płodu często nie opada do wejścia do miednicy.

Przedwczesnego oddzielenie łożyska (abruptio placentae)

  • Patrz artykuł Przedwczesnego oddzielenie łożyska (abruptio placentae).
  • Sekcję opracowano na postawie tego źródła3.
  • Oddzielenie łożyska, któremu towarzyszy krwotok między łożyskiem a ścianą macicy.
  • Najczęstsza przyczyna obfitego krwawienia w późnej ciąży
    • Występuje u około 1% ciąż.
  • Nagłe krwawienie pod koniec ciąży
  • Często związane z bólem, w tym bólem pleców
  • Uciskająca i twarda macica
  • Krwawienie z pochwy nie zawsze występuje.
  • Możliwy rozwój wstrząsu krwotocznego
    • Na podstawie krwawienia z pochwy nie można ocenić zakresu krwawienia.

Krwawienie przedporodowe 

  • Plamienie w sensie krwawienia przedporodowego często występuje na początku porodu z powodu rozwierania się szyjki macicy.3
    • Zwykle rzadkie, ciemne krwawienie, ale może być również znacznie obfitsze.

Inne przyczyny krwawienia w późnej ciąży

  • Rozerwanie błony śluzowej pochwy, krwotok kontaktowy z pozamacicznej szyjki macicy (po stosunku płciowym)
  • Polipy szyjki macicy i rak szyjki macicy są rzadkimi przyczynami.
  • Żylaki sromu
  • Pęknięcia naczyń płodowych w błonach płodowych (vasa praevia) mogą wystąpić podczas odpływania płynu owodniowego lub podczas amniotomii.
    • Może prowadzić do zagrażającego życiu krwawienia
    • Bradykardia płodu jest często pierwszym objawem

Wywiad lekarski

Data ostatniej miesiączki

  • Regularna miesiączka? Data pierwszego dnia ostatniego miesiączki
  • Czy krwawienie odpowiadało normalnemu krwawieniu miesiączkowemu?

Opis krwawienia

  • Ilość i czas trwania
  • Skrzep i pozostałości błon?

Inne objawy

Badanie fizykalne

W gabinecie lekarza rodzinnego

  • Ciśnienie tętnicze i puls, ostrożne badanie palpacyjne brzucha
  • Objawy ostrzegawcze
    • niedociśnienie, tachykardia i oznaki niestabilności hemodynamicznej u matki są niepokojącymi objawami i wymagają natychmiastowego przyjęcia do szpitala.1,3

U specjalisty

Badanie ginekologiczne

  • Badanie szyjki macicy i badanie palpacyjne bez wcześniejszego badania ultrasonograficznego tylko w 1. trymestrze ciąży.
  • Powiększona macica?
  • Szyjka macicy otwarta czy zamknięta?
  •  Objawy krwawienia niezwiązanego z ciążą
  • Ciąża pozamaciczna?
    • Miejscowy ból poza macicą i ewentualnie wyczuwalny opór
    • Podejrzenie jest potwierdzone, jeśli występują oznaki niestabilności hemodynamicznej.
  • W 2. i 3. trymestrze zasadą jest przeprowadzanie badania pochwy tylko w bardzo restrykcyjny sposób.

Badanie uzupełniające

  • Beta-hCG w moczu
    • Jest przeprowadzane w przypadku wczesnego krwawienia, jeśli ciąża nie została jeszcze wiarygodnie ustalona.
    • Jest produkowane przez łożysko po implantacji blastocysty. Produkcja rozpoczyna się około 8 dni (najwcześniej 7 dni) po zapłodnieniu.
  • Beta-hCG we krwi1
    • Możliwość oznaczenia ilościowego
    • Wartości, które nie rosną odpowiednio, wskazują na zaburzoną ciążę.
  • Zakażenia wywołane przez Chlamydia oraz rzeżączka
    • Jeśli podejrzewa się chorobę zakaźną, badanie na obecność chlamydii i rzeżączki.
  • Hb, Hk, płytki krwi
    • W przypadku obfitego krwawienia Hb, Hk, trombocyty
  • Badanie ultrasonograficzne
    • jama owodniowa z wykrywaniem struktur płodu
    • wielkość, akcja serca, lokalizacja, cechy szczególne?
    • w przypadku niepewnych lub patologicznych wyników dalsze postępowanie 
    • Metoda z wyboru do diagnozowania łożysko przodujące (placenta praevia)3

Postępowanie i zalecenia

Wskazanie do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

  • Podczas 1. trymestru
    • w przypadku krwawienia z pochwy, zwłaszcza z nasilającym się bólem, skierowanie do gabinetu ginekologicznego.
    • w przypadku silnego krwawienia: natychmiastowa hospitalizacja
  • W przypadku krwawienia w 2. i 3. trymestrze natychmiastowa hospitalizacja, w razie potrzeby transport do kliniki w asyście medycznej.
    • W razie potrzeby  terapia infuzją dożylną podczas transportu

Zalecenie

  • W przypadku krótkiego, lekkiego krwawienia bez innych objawów i wyników, po badaniu ginekologicznym uzasadnione może być podejście wyczekujące.
  • Jeśli objawy nasilą się, należy wrócić do kliniki w krótkim czasie
  • W przypadku pacjentek Rh-ujemnych należy rozważyć profilaktykę anty-D w przypadku krwawienia w czasie ciąży, aby zapobiec konfliktowi serologicznemu !

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentki?

  • Jeśli krwawienie wystąpi w czasie ciąży, pacjentka powinna niezwłocznie skonsultować się z ginekologiem.
  • Jeśli krwawienie wystąpi w pierwszym trymestrze ciąży, rokowanie jest dobre.
    • Jeśli badanie ultrasonograficzne wykaże nienaruszoną ciążę wewnątrzmaciczną, płód ma 90% szans na przeżycie.1

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Łożysko brzeżne przednie
Placenta praevia marginalis (łożysko przodujące): Łożysko sięga prawie do krawędzi otworu macicy.
Szyjka macicy z przodu
Placenta praevia totalis (łożysko całkowite), które pokrywa cały otwór macicy.

Quellen

Literatur

  1. Hendriks E, MacNaughton H, MacKenzie MC. First Trimester Bleeding: Evaluation and Management.nAm Fam Physician. 2019 Feb 1;99(3):166-174. www.aafp.org
  2. Prabhu M, Eckert LO, Belfort M, Babarinsa I, Ananth CV, et al. Antenatal bleeding: Case definition and guidelines for data collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine. 2017;35(48 Pt A):6529. www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Sakornbut E, Leeman L, Fontaine P. Late pregnancy bleeding. Am Fam Physician 2007; 75: 1199-206. www.aafp.org
  4. Lykke JA, Dideriksen KL, Lidegaard O, Langhoff-Roos J. First-trimester vaginal bleeding and complications later in pregnancy. Obstet Gynecol 2010; 115: 935-44. PubMed
  5. Taran FA, Kagan KO, Hübner M, Hoopmann M, Wallwiener D, Brucker S. The diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Dtsch Arztebl Int 2015. www.aerzteblatt.de
  6. Albers JR, Miller TH. Placenta praevia. BMJ Best Practice, Last updated: 31 Jan 2023 (letzter Zugriff 11.07.23). bestpractice.bmj.com

Autor*innen

  • Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin und für Viszeralchirurgie, Kaufbeuren



O20; O200; O208; O209; O44; O4410; O4411; O45; O458; O459; O46; O468; O469 Krwotok
Poronienie; Choroba trofoblastyczna; Zaśniad groniasty; Rak kosmówki; Placenta praevia; Abruptio placentae; Krwawienie przeporodowe; Poronienie; Ciąża pozamaciczna; Ciąża pozamaciczna; ß-hCG; Ciąża ektopowa; Krwawienie we wczesnej ciąży; Krwawienie w późnej ciąży; Krwawienia w późnej ciąży
Krwawienia w czasie ciąży
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Podział na: wczesne krwawienia: krwawienie z pochwy w 1. trymestrze ciąży krwawienie w późnej ciąży: krwawienie w 2. i 3. trymestrze ciąży wczesne krwawienia: krwawienie z pochwy w 1. trymestrze ciąży
Położnictwo
Krwawienia w czasie ciąży
/link/7ff39512748c49c0b76026c083b54dac.aspx
/link/7ff39512748c49c0b76026c083b54dac.aspx
krwawieniakrwawienie-w-czasie-ciazy
SiteProfessional
Krwawienia w czasie ciąży
K.Reinhardt@gesinform.de
anders@nhisilje.lango@nhi.no
pl
pl
pl