Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Ciąża pozamaciczna (EUG)

Streszczenie

  • Definicja:Implantacja zapłodnionej komórki jajowej poza jamą macicy. W 95% przypadków jajo zagnieżdża się w jajowodzie.
  • Częstość występowania:Chorobowość szacuje się na 1–2% wszystkich ciąż.
  • Objawy:Klasyczna triada objawów obejmuje brak miesiączki, ból i krwawienie z pochwy w 6–8 tygodniu ciąży.
  • Wyniki:Krwawienie z pochwy, ból uciskowy i miejscowy opór aż do ostrego brzucha.
  • Diagnostyka:Sonografia i oznaczanie beta-hCG.
  • Terapia:Chirurgiczna lub lecznicza z użyciem metotreksatu.

Informacje ogólne

Definicja

  • Ciąża pozamaciczna lub ciąża ektopowa oznacza, że zapłodnione jajeczko zagnieżdża się poza jamą macicy.1
  • Zwykle ma to miejsce w jajowodzie (ciąża jajowodowa), inne implantacje (np. w jamie brzusznej, w jajnikach lub w bliznach po cesarskim cięciu, nawet w śledzionie lub wątrobie).2
  • Ciąża heterotopowa występuje wtedy, gdy oprócz nienaruszonej ciąży wewnątrzmacicznej występuje ciąża pozamaciczna.3

Częstość występowania

  • Chorobowość szacuje się na 1–2% wszystkich ciąż, z tendencją wzrostową; ponad 90% to ciąże jajowodowe.4
  • Ryzyko ciąży heterotopowej po zapłodnieniu in vitro (IVF) wynosi 1:100.3
  • Ciąża pozamaciczna jest jedną z najczęstszych przyczyn śmiertelności okołoporodowej w pierwszym trymestrze ciąży; ulepszona diagnostyka zmniejsza śmiertelność.1

Etiologia i patogeneza

  • Anatomiczna/funkcjonalna niedrożność jajowodów, zaburzenia ruchliwości jajowodów i funkcji rzęsek, a także molekularne czynniki chemotaktyczne prowadzą do tego, że zapłodniona komórka jajowa nie zagnieżdża się w jamie macicy, ale głównie w jajowodach.5

Czynniki predysponujące

  • Ciąża pozamaciczna w wywiadzie lekarskim
  • Wcześniejsze operacje jajowodów (np. sterylizacja)
  • Ciąże, które występują z założoną wkładką wewnątrzmaciczną, są w 50% ciążami pozamacicznymi.
  • Stan po zapaleniu w obszarze miednicy (Pelvic Inflammatory Disease, PID).
  • Zmiana partnerów seksualnych
  • Wszelkie zabiegi wspomaganego rozrodu z powodu niespełnionej chęci posiadania dziecka zwiększają ryzyko ciąży pozamacicznej.
  • Nikotyna
  • wiek > 40 lat

ICD-10

  • O00 Ciąża pozamaciczna
    • O00.0 Ciąża brzuszna
    • O00.1 Ciąża jajowodowa
    • O00.2 Ciąża jajnikowa
    • O00.8 Inna ciąża pozamaciczna, w tym szyjkowa, w rogu macicy, śródścienna lub wewnątrzmaciczna
    • O00.9 Ciąża pozamaciczna, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Jeśli istnieje kliniczne podejrzenie ciąży, ale USG nie jest w stanie wykryć nienaruszonej ciąży w macicy.
  • Inne objawy są albo całkowicie nieobecne, albo niespecyficzne i obejmują ostry ból, wstrząs krwotoczny z dusznością, niedociśnieniem i tachykardią.
  • Diagnozę należy potwierdzić za pomocą sonografii i oznaczenia Beta-hCG.

Diagnoza różnicowa

Wywiad lekarski

  • W wywiadzie lekarskim podejrzenie ciąży z powodu braku miesiączki, nudności lub powiększenia piersi
  • Początek i czas trwania objawów
    • Krwawienie i ból podbrzusza w 1. trymestrze to najczęstsze objawy ciąży pozamacicznej.
  • Wcześniejsze interwencje ginekologiczne (operacje, zapłodnienie in vitro, wkładka wewnątrzmaciczna)
  • Metody antykoncepcyjne

Badanie przedmiotowe

  • Wstępna ocena jest ważna w odniesieniu do:6
    • ogólnego stanu fizycznego
    • objawów wstrząsu (tętno, ciśnienie tętnicze itp.)
    • temperatura
    • Zabarwienie skóry (blade, żółtawe, sinawe).
  • Napięte ściany brzucha z obroną mięśniową wskazują na zapalenie otrzewnej.

badań laboratoryjnych

  • Hb
  • Oznaczenie Beta-hCG w moczu jest zwykle, ale nie zawsze, dodatnie.
  • CRP do celów diagnostyki różnicowej

Dalsza diagnostyka przez lekarza ginekologa

  • Badanie ginekologiczne
    • Badanie szyjki macicy potwierdza wydzielanie krwi z górnych narządów płciowych.
    • ból przy poruszaniu szyjką macicy
    • Badanie palpacyjne powinno być wykonywane ostrożnie ze względu na ryzyko pęknięcia jajowodu i zagrażającego życiu krwotoku.
  • Beta-hCG w surowicy: powtarzane pomiary
    • Stężenie beta-hCG w surowicy jest ogólnie niższe w ciążach pozamacicznych niż w prawidłowych ciążach o tym samym czasie trwania. Jeśli informacje na temat miesiączki są nieprecyzyjne, niskie miano w pojedynczym badaniu nie jest wystarczające do postawienia diagnozy. Wartość ta może z czasem ulec zmniejszeniu.
    • Podwojenie stężenia beta-hCG w ciągu 48 godzin jest często interpretowane jako oznaka żywego zarodka wewnątrzmacicznego.7
    • Spadek lub powolny wzrost stężenia beta-hCG nie jest wystarczający do zdiagnozowania ciąży pozamacicznej.2
  • Badania ultrasonograficzne
    • Pusta jama macicy w przezpochwowym lub brzusznym badaniu ultrasonograficznym budzi silne podejrzenie ciąży pozamacicznej.8-9
    • Alternatywnie można rozważyć nienaruszoną wczesną ciążę wewnątrzmaciczną (ciąża o nieznanej lokalizacji), której nie można jeszcze uwidocznić ultrasonograficznie, oraz wczesne poronienie.1
    • Wiarygodnym objawem ultrasonograficznym jest pulsujące bicie serca płodu poza macicą.6
  • Diagnostyczna laparoskopia lub rezonans magnetyczny mogą być wymagane w rzadkich przypadkach w celu zdiagnozowania ciąży pozamacicznej.

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

  • W przypadku klinicznego podejrzenia ciąży pozamacicznej zaleca się natychmiastowe badanie ginekologiczne.
  • Pacjentki z ostrym brzuchem należy hospitalizować w trybie pilnym.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

  • Rodzaj ciąży pozamacicznej, stężenie w surowicy beta-hCG, rozległość krwotoku i ogólny stan pacjentki są czynnikami decydującymi o wyborze odpowiedniej terapii.
  • Jeśli to możliwe, należy dążyć do leczenia oszczędzającego narządy, aby umożliwić dalsze niepowikłane ciąże.
  • Czasami sensowne jest połączenie różnych procedur.

Podejście wyczekujące

  • Około 1/3 wszystkich ciąż pozamacicznych ustępuje samoistnie.
  • W przypadku pozytywnego wyniku testu ciążowego bez żadnych objawów klinicznych, można przyjąć podejście wyczekujące z bardzo dokładnym monitorowaniem wartości hCG
    i kontroli ultrasonograficznych.

Leczenie chirurgiczne

  • W przypadku silnego krwawienia, silnego bólu, niestabilnych pacjentek i/lub pęknięcia jajowodu, należy przeprowadzić natychmiastową interwencję chirurgiczną.
  • Pierwszym wyborem jest laparoskopia; jeśli nie jest to możliwe, można wykonać laparatomię.
  • Również w tym przypadku należy podjąć próbę wykonania operacji oszczędzającej narząd; czasami konieczne jest całkowite usunięcie jajowodu.
  • Jeśli ciąża pozamaciczna zlokalizowana jest w obszarze starej blizny po uterotomii po cięciu cesarskim, jako alternatywę można rozważyć rozszerzenie i wyłyżeczkowanie w połączeniu z embolizacją tętnicy macicznej.5
  • Nawet u pacjentek bez nasilonych objawów leczeniem z wyboru może być zabieg chirurgiczny lub leczenie farmakologiczne MTX.

Leczenie farmakologiczne

  • Pacjentki bez objawów klinicznych i z niskimi wartościami hCG
    (poniżej 1000 U/ml) mogą być leczone metotreksatem (MTX).10
  • Zazwyczaj pojedyncza dawka (50 mg/m2 powierzchni ciała domięśniowo, odpowiada około 1 mg/kg masy ciała), czasami – zwłaszcza przy wyższych poziomach beta-hCG – wskazana jest druga dawka.11
  • Przeciwwskazania1
    • wartości beta-hCG > 500012
    • jednoczesna ciąża wewnątrzmaciczna
    • immunosupresji
    • niestabilność krwi
    • brak możliwości dalszej obserwacji

Jednoczesna opieka psychologa

  • Wskazane jest wsparcie psychologiczne po operacji w trybie pilnym ze względu na przerwanie prawdopodobnie oczekiwanej ciąży i ryzyko wynikającej z niej niepłodności.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Około 1/3 wszystkich ciąż pozamacicznych ustępuje samoistnie, często nawet zanim zostaną zauważone.
  • W przypadku wystąpienia objawów klinicznych nie można zalecać podejścia wyczekującego.
  • Po każdej udanej terapii wartość beta-hCG szybko się obniża.

Powikłania

  • Pęknięcie jajowodu
  • Krwawienie zagrażające życiu
  • Późniejsza bezpłodność

Rokowanie

  • Przy wczesnym rozpoznaniu i leczeniu rokowanie jest dobre.
  • Ryzyko nawrotu ciąży pozamacicznej jest zwiększone nawet o 10% u pacjentek, które już ją przeszły.6
  • Jeśli po ciąży pozamacicznej nadal chcesz mieć dzieci, powinnaś odczekać 6 miesięcy przed ponowną próbą.
  • Jeżeli istnieje obawa trwałego uszkodzenia jajowodów, pierwotne planowanie zapłodnienia in vitro może pomóc w zapobieganiu dalszej ciąży pozamacicznej.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Ciąża poza macicą.jpg
Ciąża poza macicą

Quellen

Literatur

  1. Taran FA, Kagan KO, Hübner M, Hoopmann M, Wallwiener D, Brucker S: The diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Dtsch Arztebl Int 2015 www.aerzteblatt.de
  2. Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet 2005; 366: 583-91. PubMed
  3. Panelli DM,Phillips CH,Brady PC, Incidence, diagnosis and management of tubal and nontubal ectopic pregnancies: a review. Fertility research and practice. 2015 www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Barash JH, Buchanan EM. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. Am Fam Physician. 2014 Jul 1;90(1):34-40. PubMed
  5. Maheux-Lacroix S,Li F,Bujold E,Nesbitt-Hawes E,Deans R,Abbott J, Cesarean Scar Pregnancies: A Systematic Review of Treatment Options. Journal of minimally invasive gynecology. 2017 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Mummert T, Gnugnoli DM. Ectopic Pregnancy. [Updated 2020 Nov 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, Zhou L, Hummel AC and Guo W. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol 2004; 104: 50-5. PubMed
  8. Crochet JR, Bastian LA, Chireau MV. Does this woman have an ectopic pregnancy?: the rational clinical examination systematic review. JAMA 2013 Apr 24;309(16):1722-9 . doi:10.1001/jama.2013.3914. DOI
  9. Kirk E, Bourne T. Diagnosis of ectopic pregnancy with ultrasound. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(4):501–508. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, Van der Veen F. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD000324. Cochrane (DOI)
  11. Mirbolouk F, Yousefnezhad A, Ghanbari A. Predicting factors of medical treatment success with single dose methotrexate in tubal ectopic pregnancy: a retrospective study. Iran J Reprod Med. 2015; 13(6): 351-4. pmid:26330849 PubMed
  12. Sagiv R, Debby A, Feit H, Cohen-Sacher B, Keidar R, Golan A. The optimal cutoff serum level of human chorionic gonadotropin for efficacy of methotrexate treatment in women with extrauterine pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2012;116(2):101–104. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autor*innen

  • Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
O00; O000; O001; O002; O008; O009
Ekstrauterint svangerskap; ex.u.; tubar graviditet; extrauterin graviditet; ex.u.; tubar graviditet; w80 extrauterin graviditet; graviditet utanför livmodern; ektopisk graviditet; Utomkvedshavandeskap; o00.8 annan specificerad extrauteringraviditet; extrauteringravidität (eug); Extrauteringravidität
Ciąża pozamaciczna; EUG; Ciąża o nieznanej lokalizacji; PUR; Niejasna lokalizacja ciąży; Ciąża pozamaciczna; Ciąża ektopowa; Ciąża jajowodowa; Ciąża jajnikowa; Ciąża jajnikowa; Ciąża szyjkowa; Ciąża brzuszna; Ciąża brzuszna; Poronienie; Pęknięcie jajowodów; MTX
Ciąża pozamaciczna (EUG)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:Implantacja zapłodnionej komórki jajowej poza jamą macicy. W 95% przypadków jajo zagnieżdża się w jajowodzie. Częstość występowania:Chorobowość szacuje się na 1–2% wszystkich ciąż.
Położnictwo
Ciąża pozamaciczna
/link/2067bea70c594da09f394bb85c26ddd1.aspx
/link/2067bea70c594da09f394bb85c26ddd1.aspx
ciaza-pozamaciczna
SiteDisease
Ciąża pozamaciczna
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no
pl
pl
pl