Zapalenie płuc nabyte w domu spokojnej starości lub placówce opiekuńczej (NHAP) jest podgrupą zaliczaną do kategorii pozaszpitalnego zapalenia płuc.
Spektrum patogenów jest zbliżone do drobnoustrojów wywołujących inne pozaszpitalne zapalenia płuc, ale istnieją różnice pod względem:
wieku
stanu funkcjonalnego pacjenta
chorób współwystępujących
ciężkości zapalenia płuc
rokowania
Pozaszpitalne zapalenie płuc jako termin nadrzędny definiuje się jako zakażenie nabyte poza szpitalem u pacjentów immunokompetentnych.
Odróżnia się je od szpitalnego zapalenia płuc i zapalenia płuc w ciężkiej immunosupresji.
Częstość występowania
W badaniu przeprowadzonym w niemieckich placówkach opiekuńczych najczęściej dokumentowano zakażenia układu oddechowego (24,7%), wraz z zakażeniami układu moczowego (28,4%) i zakażeniami skóry/tkanek miękkich (27,9%)1.
Zapalenia płuc stanowią 4,4% wszystkich zakażeń układu oddechowego1.
W niemal równym stopniu dotyka mężczyzn i kobiet2.
Etiologia i patogeneza
Wzorzec patogenów w zapaleniu płuc nabytym w placówkach opiekuńczych różni się tylko nieznacznie w porównaniu z innymi przypadkami pozaszpitalnego zapalenia płuc.
Różnice w spektrum patogenów dotyczą przede wszystkim ciężkości zapalenia płuc i chorób współistniejących.
Bakteryjne zapalenia płuc
Łagodne zapalenie płuc:
U pacjentów bez chorób współistniejących najczęściej S. pneumoniae i H. influenzae, rzadziej Legionella, Chlamydia, Coxiellae
Czynniki ryzyka związane z niektórymi patogenami w zależności od chorób współistniejących
zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) z dysfagią: S. aureus (MSSA), enterobakterie, beztlenowce
ciężka POChP (w stadium GOLD IV i/lub częste zaostrzenia), rozstrzenie oskrzeli: P. aeruginosa
pacjent leżący, sonda PEG: S. aureus (MSSA), enterobakterie, P. aeroginosa
Umiarkowane zapalenie płuc
Najczęstsze patogeny zasadniczo pokrywają się ze spektrum patogenów w łagodnym zapaleniu płuc z określonymi chorobami współistniejącymi.
Wzrasta udział S. aureus, enterobakterii i P. aeruginosa.
Znacznie wzrasta znaczenie prognostyczne legionelli (śmiertelność ok. 10 %).
Ciężkie zapalenie płuc
Dane międzynarodowe wskazują na szersze spektrum patogenów niż w lżejszych postaciach.
Najczęściej: S. pneumoniae, H. influenzae, atypowe patogeny bakteryjne, rzadziej S. aureus (MSSA), enterobakterie i P. aeruginosa
Wirusowe zapalenie płuc
Grypa A/B i SARS-CoV-2 w określonych warunkach epidemiologicznych (sezon, epidemia, pandemia)
Zapalenie płuc wywołane przez inne patogeny wirusowe, np. wirus RS, wirusy paragrypy, adenowirusy
Czynniki predysponujące
W jednym z badań zidentyfikowano następujące czynniki ryzyka, które mogą wskazywać na konieczność hospitalizacji3:
podeszły wiek
słaby stan funkcjonalny
skierowanie ze szpitala, w którym odbywało się leczenie doraźne
współistniejące choroby układu krążenia i układu oddechowego
nieodpowiednie leki (np. opioidy)
zasoby personelu i jakość opieki w ośrodku
ICD-10
J13 Zapalenie płuc wywołane przez streptococcus pneumoniae
J14 Zapalenie płuc wywołane przez haemophilus influenzae
J15.2 Zapalenie płuc wywołane przez gronkowce
J15.7 Zapalenie płuc wywołane przez Mycoplasma pneumoniae
J15.9 Bakteryjne zapalenie płuc, nieokreślone
J16.0 Zapalenie płuc wywołane przez Chlamydia
J12.9 Wirusowe zapalenie płuc, nieokreślone
J69.0 Zapalenie płuc spowodowane przez zachłyśnięcie się pokarmem lub wymiocinami
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Kliniczne podejrzenie rozpoznania
W przypadku podejrzenia klinicznego należy dążyć do badania obrazowego klatki piersiowej również w warunkach ambulatoryjnych.
Nie zaleca się jednak standardowego podejścia do diagnostyki ze względu na różne czynniki (logistyka, dostępność, czynniki związane z pacjentem, cel leczenia).
Dodatnia wartość predykcyjna badania przedmiotowego w kierunku zapalenia płuc jest niska (<50%).>
Badanie przedmiotowe charakteryzuje jednak wysoka ujemna wartość predykcyjna.
„Wrażenie kliniczne” jest najlepszym czynnikiem predykcyjnym4 .
Kategoryzacja i stratyfikacja ryzyka
Kategoryzacja
Pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc można podzielić na trzy grupy (1a/1b/2), przy czym pacjenci przebywający w ośrodkach opieki należą do grupy 1b lub 2.
Grupa 1b
Zapalenie płuc w placówce opiekuńczej i/lub ograniczone funkcjonowanie (pacjent jest przykuty do łóżka przez co najmniej 50% czasu w ciągu dnia)
Zasadniczo leczenie prowadzi się z zamiarem wyleczenia.
możliwe ograniczenia wynikające z woli pacjenta (np. rezygnacja z leczenia szpitalnego, intensywnej terapii, przeszczepienia narządu)
ocena ciężkości według klasyfikacji CRB-65 (patrz poniżej)
Ze względu na zasadniczo zwiększoną śmiertelność pacjentów w tej grupie nie przypisuje się już do kategorii niskiego ryzyka.
Poważne choroby współistniejące z niekorzystnym rokowaniem
paliatywny cel leczenia
Jeśli można zapewnić opiekę również poza szpitalem, należy rozważyć tę możliwość.
Stratyfikacja ryzyka
Wstępna stratyfikacja ryzyka opiera się na ocenie stanu pacjenta przez lekarza.
Ważnym elementem wstępnej oceny ryzyka jest ocena punktowa w skali CRB-65 na podstawie 3 kryteriów z badania przedmiotowego (Confusion [splątanie], Respiratory Rate [częstość oddechów], Blood Pressure [ciśnienie tętnicze]) i 1 kryterium z wywiadu lekarskiego (wiek ≥65 lat).
Rokowanie w zależności od wyniku (1 punkt za każde kryterium):
Stan funkcjonalny u starszych pacjentów ma znaczenie prognostyczne niezależnie od wyniku punktowego.
Konieczność leżenia w łóżku przez ponad 50% czasu w ciągu dnia jest silnym czynnikiem prognostycznym zwiększonej śmiertelności.
Pozapłucne choroby współistniejące (choroby serca, naczyń mózgowych, nerek, choroby onkologiczne, choroby wątroby lub cukrzyca) jako czynnik predykcyjny niekorzystnego przebiegu
Natlenienie jako kolejny parametr prognostyczny
saturacja O2>90–92 % — niezależna od CRB-65 zmienna przemawiająca za korzystniejszym przebiegiem
Częstość oddechów i saturacja O2 to parametry, które łatwo zmierzyć, a którym niekiedy nie poświęca się należytej uwagi lub nie mierzy się ich w ramach codziennej opieki.
Kiedy można prowadzić leczenie ambulatoryjne?
Pacjentów można leczyć ambulatoryjnie, jeśli spełniają wszystkie poniższe kryteria i jeśli nie występują żadne czynniki społeczne, które uzasadniają hospitalizację:
stan stabilny w ocenie lekarza opartej na obrazie klinicznym
wynik CRB-65 = 0 (w placówce opiekuńczej ten wynik ma ograniczone zastosowanie)
brak nowego spadku saturacji O2 lub wystarczający poziom natlenienia (SaO2 >92%)
brak przesłanek wskazujących na niestabilne choroby współistniejące
W przypadku decyzji o leczeniu ambulatoryjnym ponowna ocena pacjenta powinna nastąpić po 48–72 godzinach, ponieważ w tym przedziale czasowym często dochodzi do pogorszenia stanu klinicznego.
Pacjenci w wieku ≥65 lat są narażeni na większe ryzyko zgonu, jednak wyższy wiek nie jest jedynym kryterium hospitalizacji, powinien być rozpatrywany w połączeniu z chorobami współistniejącymi i sytuacją społeczną.
Uzupełniająca diagnostyka podstawowa
Zakres uzupełniającej diagnostyki podstawowej (np. prześwietlenie klatki piersiowej, badania laboratoryjne) jest indywidualną decyzją lekarza, na którą wpływ mają różne czynniki, w tym:
logistyka badań obrazowych klatki piersiowej lub badań laboratoryjnych (czas do uzyskania wyniku)
wiek i stan pacjentów (mobilny? leżący?)
wola pacjenta
cel leczenia — wyleczenie lub opieka paliatywna
W warunkach ambulatoryjnych w przypadku klinicznego podejrzenia zapalenia płuc należy dążyć do potwierdzenia rozpoznania przez obrazowanie klatki piersiowej.
U pacjentów z łagodnym zapaleniem płuc, którzy mogą być leczeni ambulatoryjnie, diagnostyka mikrobiologiczna nie jest zwykle konieczna.
Wybór metody diagnostyki zapalenia płuc zależy jednak od wielu czynników (logistyka, dostępność, czynniki związane z pacjentem, a także cel leczenia), dlatego nie można zalecić jednolitego podejścia.
Wskazania do hospitalizacji
Łagodne zapalenie płuc, tj. bez kryteriów ciężkiego przebiegu (CRB-65) ani czynników ryzyka (funkcjonowanie, choroby współistniejące, natlenienie) można leczyć ambulatoryjnie.
Zaawansowany wiek >65 lat nie jest jednak jedynym kryterium hospitalizacji.
Umiarkowanie nasilone zapalenie płuc i ciężkie zapalenie płuc wymagają hospitalizacji lub natychmiastowej intensywnej terapii.
Niekoniecznie dotyczy to pacjentów z grupy 2 (sytuacja paliatywna).
Leczenie
Cele leczenia
Wyleczenie zakażenia (leczenie prowadzone z zamiarem wyleczenia)
Złagodzenie dolegliwości (leczenie paliatywne)
Uniknięcie lub leczenie powikłań
Ogólne informacje o leczeniu
Zazwyczaj leczenie rozpoczyna się od empirycznej antybiotykoterapii, ponieważ w momencie rozpoznania zwykle nie są jeszcze dostępne wyniki badań mikrobiologicznych6.
Leczenie osób w podeszłym wieku nie różni się zasadniczo od leczenia młodszych pacjentów, ale przy planowaniu leczenia należy uwzględnić szczególne aspekty, takie jak oświadczenie woli pacjenta.
Empiryczna antybiotykoterapia w pozaszpitalnym zapaleniu płuc
Szczegółowe informacje na temat leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc znajdują się w artykule Zapalenie płuc.
Łagodne zapalenie płuc bez chorób współistniejących
Śmiertelność w wyniku łagodnego zapalenia płuc bez chorób współistniejących jest bardzo niska, a leczenie przeciwdrobnoustrojowe stosuje się głównie w celu skrócenia czasu trwania choroby i uniknięcia ciężkiego przebiegu.
Lekiem z wyboru jest amoksycylina, w przypadku chorób współistniejących (np. niewydolności serca) aminopenicylina/inhibitor beta-laktamazy.
Leczenie stosuje się przez 5 dni.
Umiarkowanie ciężkie zapalenie płuc
Znacznie wzrasta znaczenie prognostyczne legionelli (śmiertelność ok. 10 %).
leczenie skojarzone aminopenicyliną/inhibitorem beta-laktamazy (lub cefalosporyną 2/3a) w skojarzeniu z makrolidem
Nowsze makrolidy można od samego początku podawać doustnie ze względu na dobrą biodostępność.
W przypadku stabilizacji klinicznej bez dowodów na obecność atypowego patogenu bakteryjnego należy po 3 dniach przerwać podawanie makrolidów (1. deeskalacja, 2. zmniejszenie potencjalnej toksyczności makrolidów).
Leczenie stosuje się przez 5 dni.
Ciężkie zapalenie płuc
piperacylina/tazobaktam (lub ceftriakson/cefotaksym) w skojarzeniu z makrolidem
szerokie zastosowanie wstępnej empirycznej terapii przeciwdrobnoustrojowej z uwzględnieniem skuteczności przeciwko Legionella
wstępnie zawsze terapia dożylna
Makrolid odstawić po 3 dniach, jeśli nie wykryto obecności atypowych patogenów bakteryjnych.
Leczenie stosuje się przez 7 dni.
Leczenie paliatywne
Pacjentom z nieuleczalną chorobą podstawową można zaoferować opiekę paliatywną.
Nie należy tego jednak utożsamiać z rezygnacją z leczenia; celem terapii jest maksymalizacja jakości życia i złagodzenie uciążliwych objawów.
Kluczowym elementem procesu decyzyjnego jest oddzielna ocena rokowania chorób współistniejących i ciężkości (zasadniczo poddającego się leczeniu) zapalenia płuc.
Decyzję o ograniczeniu leczenia poprzez rezygnację z interwencji terapeutycznych swoistych dla danej choroby i skupienie się na opiece paliatywnej należy podjąć zgodnie z wolą lub domniemaną wolą danej osoby lub jej opiekunów i odpowiednio ją udokumentować. W przypadku wątpliwości cel leczenia powinien być przedmiotem ponownej oceny.
W indywidualnych przypadkach antybiotykoterapię można rozważyć również w sytuacji paliatywnej, gdyż może to umożliwić
zmniejszenie obciążenia objawami
ograniczenie zapotrzebowania na środki uspokajające/opioidy
Łagodzenie objawów i terapia przeciwdrobnoustrojowa
Podawanie tlenu w przypadku hipoksemii
Morfinę należy stosować w leczeniu objawowym duszności. Dawkowanie powinno być stopniowe.
Jeśli choroba podstawowa jest nieuleczalna, a rokowanie wyraźnie niekorzystne, można zrezygnować z leczenia przeciwdrobnoustrojowego, jeżeli nie można w ten sposób zmniejszyć obciążenia objawami.
Osobom w wieku co najmniej 60 lat zaleca się jednorazowe szczepienie szczepionką PPSV23 jako szczepienie standardowe.
U osób z określonymi czynnikami ryzyka (np. przewlekłe choroby serca i płuc, cukrzyca) szczepienie przeciwko pneumokokom jest zalecane niezależnie od wieku7.
Osobom niezaszczepionym należy jak najszybciej zaproponować szczepienie przeciwko SARS-CoV-2.
Szczepienia w domach spokojnej starości i placówkach opieki nie są ograniczone do placówek wolnych od COVID-19, ale mogą być również prowadzone w placówkach, w których występowały lub obecnie występują przypadki COVID-19.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
Wszystkich pacjentów należy monitorować pod kątem powikłań związanych z zapaleniem płuc, takich jak m.in.:
powikłany wysięk parapneumoniczny
ropniak
ropień płuca
Przebieg i rokowanie
Zapalenie płuc w placówkach opiekuńczych wiąże się ze znacznie wyższym wskaźnikiem śmiertelności w porównaniu z ogólnym pozaszpitalnym zapaleniem płuc8.
Decydującymi kryteriami prognostycznymi są:
wiek
choroby współwystępujące
stanu funkcjonalnego pacjenta
Nadmierna śmiertelność w zakażeniach wywołanych innym spektrum patogenów nie została jeszcze udowodniona.
Najwyższa śmiertelność występuje u pacjentów leżących, co koreluje ze słabym stanem funkcjonalnym.
Ruscher C, Kraus-Haas M, Nassauer A, Mielke M. Healthcare-associated infections and antimicrobial use in long term care facilities (HALT-2) Bundesgesundheitsbl 2015 Apr; 58(4-5):436-451. www.ncbi.nlm.nih.gov
Mazumder S. Nursing Home Acquired Pneumonia. Medscape, updated Dec 14, 2018.Zugriff 12.06.21 emedicine.medscape.com
Moyo P, Zullo A, McConeghy K, et al. Risk factors for pneumonia and influenza hospitalizations in long-term care facility residents: a retrospective cohort study. BMC Geriatrics 2020; 20: 47. doi:10.1186/s12877-020-1457-8 DOI
Ebell M, Chupp H, Cai X, et al. Accuracy of Signs and Symptoms for the Diagnosis of Community-acquired Pneumonia: A Meta-analysis. Acad Emerg Med 2020; 27: 541-553. doi:10.1111/acem.13965 DOI
Bauer T, Ewig S, Marre R, et al. CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J Intern Med 2006; 260: 93-101. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Prina E, Ranzani OT, Torres A. Community-acquired pneumonia. Lancet 2015; 386:1097-108. www.ncbi.nlm.nih.gov
Schiffner-Rohe J, Witt A, Hemmerling J et al. Efficacy of PPV23 in Preventing Pneumococcal Pneumonia in Adults at Increased Risk - A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016 Jan 13;11(1):e0146338. www.ncbi.nlm.nih.gov
Ewig S, Klapdor B, Pletz MW et al. Nursing-home-acquired pneumonia in Germany: an 8-year prospective multicentre study. Thorax 2012; 67: 132-138. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
Sabine Gehrke-Beck, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Berlin (Review)
Zapalenie płuc nabyte w domu spokojnej starości lub placówce opiekuńczej (NHAP) jest podgrupą zaliczaną do kategorii pozaszpitalnego zapalenia płuc. Spektrum patogenów jest zbliżone do drobnoustrojów wywołujących inne pozaszpitalne zapalenia płuc, ale istnieją różnice pod względem:
wieku
stanu funkcjonalnego pacjenta
chorób współwystępujących
ciężkości zapalenia płuc
rokowania
Geriatria
Zapalenie płuc w domach opieki
/link/7b0f990987c74bbaaeed523b8776d64e.aspx
/link/7b0f990987c74bbaaeed523b8776d64e.aspx
zapalenie-pluc-w-domach-opieki
SiteDisease
Zapalenie płuc w domach opieki
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no