Pierwotny brak miesiączki

Informacje ogólne

Definicja

• Istnieją różne definicje:
  • Dziewczęta w wieku 14 lat, które jeszcze nie miesiączkują i nie mają drugorzędowych cech płciowych: wzrost piersi, owłosienie łonowe i faza intensywnego wzrostu.^1-2
  • Dziewczęta w wieku 16 lat, u których miesiączka jeszcze nie wystąpiła, a drugorzędowe cechy płciowe się rozwinęły.
  • Dziewczęta, które ukończyły 15. rok życia i jeszcze nie miesiączkują.

Dojrzewanie

• W okresie dojrzewania zachodzą zmiany fizyczne, które można ująć w skali Tannera.³
• Prawidłowy cykl menstruacyjny to złożona interakcja między osią podwzgórze-przysadka-jajnik a macicą/pochwą.
• Każde zakłócenie tej interakcji może wywołać brak miesiączki.

Skala Tannera³

• Początek fazy intensywnego wzrostu (8–10 lat)
  • Brodawka sutkowa uwidacznia się.
  • brak owłosienia w okolicy łonowej
  • skala Tannera dla kobiecych piersi (1) i owłosienia łonowego (1)
• Telarche (9–11 lat)
  • Rozwija się pierś.
  • brak owłosienia w okolicy łonowej
  • stadia Tannera dla kobiecych piersi (2) i owłosienia łonowego (1)
• Adrenarche (9–11 lat)
  • Rozwija się pierś.
  • Pojawiają się włosy w okolicy łonowej.
  • skala Tannera dla kobiecych piersi (2) i owłosienia łonowego (2)
• Najintensywniejszy skok wzrostowy (11–13 lat)
  • wyraźny rozwój piersi
  • wyraźny, ale nadal umiarkowany wzrost włosów w okolicy łonowej
  • skala Tannera dla kobiecych piersi (3) i owłosienia łonowego (3)
• Pierwsza miesiączka (12–14 lat)
  • wyraźnie widoczna pierś
  • wyraźnie widoczne owłosienie w okolicy łonowej
  • Na około 6–9 miesięcy przed pierwszą miesiączką występują fizjologiczne upławy białe.
  • skala Tannera dla kobiecych piersi (4) i owłosienia łonowego (4)
• Cechy osoby dorosłej (13–15 lat)
  • Wyraźnie rozwinięte piersi i owłosienie łonowe
  • skala Tannera dla kobiecych piersi (5) i owłosienia łonowego (5)

Częstość występowania

• Nie ma wiarygodnych danych dotyczących częstości występowania pierwotnego braku miesiączki.
• Częstość występowania braku miesiączki jako objawu (pierwotny i wtórny brak miesiączki) wynosi 3–5% kobiet w wieku rozrodczym.
• W 65% przypadków pierwotny brak miesiączki jest spowodowany zaburzeniami genetycznymi, które prowadzą do
  • dysgenezji gonad
  • niewrażliwości na androgeny (częściowa lub całkowita niewrażliwość na androgeny) lub
  • do wad rozwojowych przewodów Müllera z anomaliami anatomicznymi.
• Inne przyczyny
  • anomalie układu płciowego
  • przyczyny endokrynologiczne z niewydolnością jajników spowodowaną zaburzeniami osi podwzgórze-przysadka-jajnik

Diagnostyka

• Dokładny wywiad lekarski i badanie fizykalne są obowiązkowe.^4-6
• Po pierwsze, jeśli u pacjentki rozwinęły się drugorzędowe cechy płciowe, należy zawsze sprawdzić, czy jest w ciąży.
• Pierwotny brak miesiączki z zaburzeniem rozwoju okresu dojrzewania?
  • w 50% przypadków z powodu zaburzeń przysadki mózgowej i
    podwzgórza (hipogonadyzm hipogonadotropowy) spowodowanych:
    • przewlekłymi chorobami wieku dziecięcego i młodzieńczego (takimi jak zaburzenia odżywiania, mukowiscydoza, nieswoiste zapalenie jelit, młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów, niedoczynność tarczycy)
    • uraz czaszkowo-mózgowy i interwencje chirurgiczne w przypadku guzów OUN.
  • ale także spowodowane niewydolnością jajników (hipergonadyzm hipergonadotropowy).
• Pierwotny brak miesiączki z pojawieniem się okresu dojrzewania w odpowiednim czasie?
  • najprawdopodobniej spowodowane malformacjami narządów płciowych
• Pierwotny brak miesiączki wraz z wirylizacją lub też androgenizacją?
  • najprawdopodobniej w wyniku zespołu policystycznych jajników, nieklasycznego zespołu nadnerczowo-płciowego, guzów kory nadnerczy lub jajników wytwarzających androgeny

Diagnostyka klasyfikacyjna

• Hipogonadyzm hipergonadotropowy (podwyższony poziom FSH, obniżony poziom estradiolu)
  • zespół Turnera (45 X0)
  • zespół Swyera (całkowita dysgenezja gonad 46,XY)
  • częściowa delecja chromosomu X
  • dysgenezji gonad
  • zaburzenia enzymatyczne, np. niedobór 17-OH-hydroksylazy
  • oporność na gonadotropiny (np. przeciwciała autoimmunologiczne przeciwko tkance jajnika)
  • uszkodzenie tkanki jajnika w wyniku chemioterapii lub terapii radiacyjnej w dzieciństwie
  • galaktozemia
• Hipogonadyzm hipogonadotropowy (obniżony poziom FSH)
  • opóźnione dojrzewanie płciowe: opóźniony początek dojrzewania
  • zespół Kallmana
  • guzy (np. podwzgórza i przysadki mózgowej: czaszkogardlak
  • uraz czaszkowo-mózgowy
  • jadłowstręt psychiczny m. in. niedożywienie lub nieprawidłowe odżywianie
  • sport wyczynowy
  • obciążenie psychiczne
• Zaburzenia rozwoju płciowego (ZRP)
  • całkowita niewrażliwość na androgeny
  • jajnikowo-jądrowe ZRP 46,XX
• Wady rozwojowe narządów płciowych
  • macica: agenezja lub anomalia, np. zespół Mayera-Rokitansky'ego-Küstera-Hausera
  • atrezja błony dziewiczej
• Endokrynopatie:
  • Hiperprolaktynemia (prolaktynoma, mikroprolaktynoma, leki)
  • niedoczynność tarczycy
  • zespół Cushinga
  • zespół nadnerczowo-płciowy
  • guzy kory nadnerczy lub jajników wytwarzające androgeny
  • zespół policystycznych jajników (PCOS)

Niebezpieczny odwracalny przebieg choroby

• Zaburzenia odżywiania, sport wyczynowy lub stres należy brać pod uwagę jako możliwe przyczyny.
• Konstytucjonalne opóźnienie rozwoju jest rozpoznaniem przez wykluczenie.

ICD-10

• N91.0 Pierwotny brak miesiączki
• N91.2 Brak miesiączki, nieokreślony

Różnicowanie

Opóźniony początek dojrzewania

• Brak budzących zastrzeżeń objawów lub wyników badań przedmiotowych
• Często dodatni wywiad rodzinny
• Brak wzrostu piersi i otwarte płytki wzrostowe
• Niskie FSH, prolaktyna w normie

Stres psychiczny

• Może prowadzić do opóźnionej pierwszej miesiączki.
• Pulsacyjna stymulacja przedniego płatu przysadki mózgowej przez GnRH jest niewystarczająca, co skutkuje podwzgórzowym brakiem miesiączki.
  • Może być spowodowany dowolną formą stresu fizycznego lub psychicznego (np. zaburzenia odżywiania, sport wyczynowy, poważne choroby ogólnoustrojowe)
  • Występuje skłonność genetyczna.

Ćwiczenia fizyczne

• W przypadku więcej niż 15 godzin tygodniowo istnieje ryzyko braku miesiączki.

Jadłowstręt psychiczny

• Zobacz artykuł Jadłowstręt psychiczny.
• Niska masa ciała
• Odmowa spożywania wysokokalorycznych pokarmów, zaburzona percepcja ciała, niska samoocena, nadpobudliwość w postaci m.in. bardzo wysokiej intensywności treningów
• Wahania nastroju, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, stany lękowe
• Brak miesiączki zwykle przy masie ciała poniżej 50 kg
• Androgenizacja: Niski poziom estrogenów prowadzi do względnej nadwyżki androgenów, regresji tkanki tłuszczowej i mięśniowej.
• FSH jest w normie lub nieco za niskie, PRL w normie, poziom estrogenu jest niski.

Niedoczynność tarczycy

• Zobacz artykuł Niedoczynność tarczycy.
• Charakterystyczne objawy to awolicja, nietolerancja zimna, ból mięśni, zwiększone zapotrzebowanie na sen, przyrost masy ciała (zwykle umiarkowany), zaparcia, zawroty głowy, parestezja, wypadanie włosów i niewyraźna mowa.
• Objawy kliniczne to sucha i zimna skóra, suche i łamliwe włosy, łamliwe i cienkie paznokcie, obrzęki okołooczodołowe, bradykardia, spowolnienie odruchów ścięgnistych, spowolnienie psychoruchowe.
• Badania laboratoryjne wykazują podwyższone wartości TSH i niskie wartości FT4.

Prolaktynoma

• Zobacz artykuł Choroby i guzy przysadki mózgowej.
• Podwyższony poziom prolaktyny (PRL) prowadzi do zaburzeń wydzielania GnRH, co z kolei prowadzi do niskich wartości FSH i LH. Niski poziom gonadotropin zmniejsza czynność jajników, a tym samym produkcję estradiolu.
• U wielu kobiet brak miesiączki jest jedynym objawem, ale występuje również mlekotok (30%), zmniejszone libido, suchość pochwy i osteoporoza (w późnym stadium).
• W przypadku makrogruczolaków (>1 cm) mogą wystąpić zaburzenia innych osi przysadki mózgowej, upośledzenie sąsiednich struktur (np. nerwu wzrokowego), a tym samym objawy neurologiczne, takie jak bóle głowy/zaburzenia widzenia.
• Należy wykluczyć ciążę. Podczas ciąży przysadka powiększa się o 100% i mogą wystąpić objawy wcześniej bezobjawowego guza.
• Badania hormonalne wykazują wysoki poziom PRL (>4 do 6 razy powyżej normy), prawidłowy/niski poziom FSH, LH i estradiolu.
  • (łagodna) hiperprolaktynemia — diagnostyka różnicowa: niedoczynność tarczycy, leki (np. neuroleptyki), stymulacja brodawek sutkowych
• Leczenie farmakologiczne agonistami dopaminy, najlepiej kabergoliną, alternatywnie bromokryptyną lub chinagolidem. Jeśli guz nie reaguje na leczenie farmakologiczne, wskazana jest interwencja chirurgiczna.

dysgenezji gonad

• Wrodzony niedorozwój lub brak gonad
• W przypadku całkowitej utraty czynności gonad rozwija się żeński fenotyp z pochwą i macicą. Nie dochodzi jednak do rozwoju piersi.
• Dzieje się tak również w przypadku kariotypu męskiego, ponieważ brakuje testosteronu do utworzenia męskich narządów płciowych oraz hormonu antymüllerowskiego w jądrach uniemożliwiającego rozwój macicy.
• FSH jest wysoki, PRL jest w normie, a poziom estrogenu jest niski.
• Zespół Turnera?

Agenezja lub anomalia macicy

• Anomalia przewodu Müllera z brakiem pochwy i macicy po urodzeniu lub macica szczątkowa są przyczyną 15% przypadków pierwotnego braku miesiączki.⁷
• Synonim: zespół Mayera-Rokitansky'ego-Küstera-Hausera (zespół MRKH)
• Przyczyną jest prawdopodobnie embrionalna aktywacja hormonu antymüllerowskiego, który powoduje wady rozwojowe żeńskich narządów płciowych.^5,8
• Pacjentka skarży się na cykliczne bóle brzucha, jeśli tkanka endometrium jest obecna w macicy szczątkowej, a także może występować ból między cyklami i tkliwość piersi.
• Drugorzędowe cechy płciowe są rozwinięte prawidłowo.
• Wady rozwojowe nerek (40%), wady rozwojowe układu kostnego (10–12%) lub zaburzenia słuchu mogą być związane z zespołem MRKH.
• Chorobę można wykryć podczas badania ginekologicznego lub za pomocą USG/RM.
• FSH i PRL są w normie.
• Aby wykluczyć całkowitą niewrażliwość na androgeny (kariotyp: 46,XY), należy oznaczyć kariotyp.⁶

Atrezja błony dziewiczej lub pionowa przegroda pochwy

• Atrezja błony dziewiczej: całkowite zamknięcie otworu pochwy
  • Pionowa przegroda pochwy może być zlokalizowana na różnej wysokości w pochwie i można ją wykryć w ramach zespołu.
• Zespół McKusicka-Kaufmanna (wady serca, przegroda pochwy, polidaktylia)
• Zespół Bardeta-Biedela (przegroda pochwy, macica hipoplastyczna, barwnikowe zapalenie siatkówki, polidaktylia, upośledzenie umysłowe, wady rozwojowe nerek i serca)
  • Oba zespoły prowadzą do comiesięcznego bólu brzucha, przy czym krew menstruacyjna nie może wypłynąć.⁹
  • Występuje krwistek pochwy (krew w pochwie), krwiak zastoinowy macicy (krew w macicy), a później krwiak jajowodu (krew w jajowodach) i krwiak otrzewnej (krew w jamie brzusznej).
• Drugorzędowe cechy płciowe są rozwinięte prawidłowo.
• Chirurgiczna resekcja przegrody lub wycięcie błony dziewiczej są leczeniem z wyboru.

Zespół Turnera

• Zobacz artykuł Zespół Turnera.
• Ta dysgenezja gonad występuje u 1 na 2500 noworodków płci żeńskiej.
• Zespół charakteryzuje się brakiem chromosomu X, kariotyp to 45,X0; mogą występować formy mieszane (kariotyp mozaikowy).
• Typowe objawy kliniczne to karłowatość, krótka szyja, wysokie podniebienie, szeroki rozstaw sutków, koślawość łokcia (niepełny wyprost łokcia) oraz krótkie śródręcze i śródstopie.
• Dojrzewanie rozpoczyna się późno, a drugorzędowe cechy płciowe są nieobecne.
• Inteligencja jest w normie.
• Wartości FSH i LH są wysokie, poziom estrogenu jest niski.
• Diagnozę potwierdza się poprzez określenie kariotypu.

Całkowita niewrażliwość na androgeny

• Choroba występuje rzadko. Kariotyp to 46,XY.
• Stan ten znany jest również jako zespół Morrisa.
• Występuje całkowita oporność na androgeny spowodowana defektem receptora androgenowego.
• Piersi się rozwinęły, ale otoczka brodawki jest blada.
• Obszar łonowy i pachy nie są owłosione.
• Pochwa jest skrócona w górnej części z powodu aplazji. Brakuje macicy.
• Jądra zlokalizowane są wewnątrz jamy brzusznej lub w pachwinie.

Zespół Kallmana

• Charakteryzuje się anosmią, hipogonadyzmem i niedoborem estrogenów.¹⁰
• Występuje hipogonadyzm hipogonadotropowy wskutek niedoboru hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH) spowodowanego mutacją genu.

Zespół PCOS

• Patrz artykuł Zespół policystycznych jajników (PCOS).
• Najczęstsze zaburzenie ginekologiczno-endokrynologiczne (chorobowość ok. 5–10 %, u kobiet, których nie występuje miesiączka lub występują ona w sposób zaburzony — 40%)
• Pacjentki wykazują hirsutyzm, trądzik, biochemiczne oznaki hiperandrogenemii (podwyższony testosteron, stosunek LH/FSH > 2), zaburzenie miesiączkowania/brak miesiączki i policystyczne jajniki w badaniu USG.
• U ok. 50% przypadków występuje również otyłość oraz insulinooporność z hiperinsulinemią.
• Terapia zwykle obejmuje antyandrogenowe inhibitory owulacji; w przypadku zaburzeń metabolizmu insuliny i/lub otyłości należy rozważyć leczenie metforminą (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi).

Nieklasyczny zespół nadnerczowo-płciowy (AGS — adreno-genital syndrome)

• Charakteryzuje się pierwotnym lub (zazwyczaj) wtórnym brakiem miesiączki w połączeniu z hirsutyzmem i trądzikiem
• Spowodowane jest to łagodnymi zaburzeniami enzymatycznymi w biosyntezie steroidów nadnerczowych.
• Poziom testosteronu jest podwyższony.
• W klasycznym AGS rozwijają się interpłciowe narządy płciowe; ten wariant jest zauważalny już przy narodzinach z powodu niewydolności kory nadnerczy.

Wywiad lekarski

Na to należy zwrócić szczególną uwagę

Pierwsza miesiączka i przebieg miesiączkowania

• Czy jest to pierwotny czy wtórny brak miesiączki?
• Stosunek płciowy?

Sport i odżywianie

• Wykluczenie nadmiernego treningu i jadłowstrętu psychicznego.
• Objawy psychologiczne, depresja lub stany lękowe?

Dojrzałość płciowa

• Kiedy rozwinęły się piersi?
• Włosy łonowe i pod pachami?

Bóle brzucha?

• Czy występują bóle brzucha?
• Jeśli tak, to czy występują one co miesiąc czy w nieregularnych odstępach czasu?

Dziedziczenie?

• Kiedy wystąpiła pierwsza miesiączka u krewnych pierwszego stopnia?
• Wady genetyczne w rodzinie?

Wcześniejsza terapia cytostatyczna lub radiacyjna

• OUN
  • Może prowadzić do podwzgórzowego braku miesiączki.
• Miednica
  • Może prowadzić do przedwczesnej niewydolności jajników.

Inne przyczyny

• Brak zmysłu węchu: podejrzenie zespołu Kallmanna
• Cykliczny ból brzucha i napięcie w klatce piersiowej: podejrzenie niedrożności

Badanie przedmiotowe

W praktyce lekarza rodzinnego

• Bez zbędnych badań przedmiotowych u młodych dziewcząt podczas pierwszej konsultacji
  • Wzrost i masa ciała, BMI, ocena wzrostu na podstawie krzywych wzrostu
  • Ocena rozwoju piersi i owłosienia łonowego: Czy występuje ogólnoustrojowe opóźnienie rozwoju?
  • Ewentualnie wykonać test ciążowy.
• Nieprawidłowe wyniki
  • krótka szyja, niskorosłość, szeroki rozstaw brodawek sutkowych: podejrzenie zespołu Turnera
• Badanie ginekologiczne
  • W przypadku regularnych comiesięcznych bólów brzucha należy przeprowadzić badanie ginekologiczne.
  • Atrezja błony dziewiczej lub aplazja pochwy są rzadkimi schorzeniami i diagnozuje się je podczas badania ginekologicznego.
• Rozwinięte piersi, ale brak owłosienia łonowego i pod pachami
  • Może to być przypadek oporności na androgeny, tj. pacjentka ma fenotyp żeński, ale kariotyp męski z niezstąpionymi jądrami.
  • Jeśli jądra rozwinęły się, należy je usunąć po okresie dojrzewania ze względu na wysokie ryzyko transformacji złośliwej.⁹

Diagnostyka u specjalisty

Badanie ginekologiczne

• W przypadku regularnych comiesięcznych bólów brzucha należy przeprowadzić badanie ginekologiczne.
• Atrezja błony dziewiczej lub aplazja pochwy są rzadkimi schorzeniami i diagnozuje się je podczas badania ginekologicznego.

Badania laboratoryjne

• Estradiol, FSH, LH, TSH, FT4, PRL, testosteron
  • Wysokie wartości FSH są oznaką braku ujemnego sprzężenia zwrotnego z powodu niewydolności jajników.
  • Niski poziom FSH jest oznaką niewydolności przysadki lub podwzgórza.
• Specjalistyczne badania laboratoryjne: np. test GnRH w celu różnicowania zaburzeń podwzgórza i przysadki w przypadku hipogonadyzmu hipogonadotropowego

Diagnostyka obrazowa

• Badanie USG
  • Jeśli drugorzędowe cechy płciowe są wykształcone prawidłowo, należy przeprowadzić badanie ultrasonograficzne macicy.
• Ewentualnie RM
  • miednicy mniejszej, przysadki mózgowej
• lub zdjęcia rentgenowskie kości w celu określenia wieku kostnego
• albo urografia
• Diagnostyka operacyjna
• Ewentualnie laparoskopia diagnostyczna

Diagnostyka genetyczna

• Określenie kariotypu (obowiązkowe w przypadku hipergonadotropowego pierwotnego braku miesiączki)

Diagnostyka w przypadku braku drugorzędowych cech płciowych

• Rozpoznanie opiera się na badaniach laboratoryjnych i określeniu kariotypu.
• Hipogonadyzm hipogonadotropowy (niski poziom FSH i LH)
  • Najczęstszą przyczyną jest konstytucjonalne opóźnienie rozwojowe.^7-8
    • Pozytywny wywiad rodzinny potwierdza diagnozę.
  • Przyczyna ogólnoustrojowa nie różni się od przyczyn związanych z niewydolnością przysadki lub podwzgórza.¹¹
  • Zespół Kallmanna: Charakteryzuje się anosmią, hipogonadyzmem i deficytem estrogenów.¹⁰
• Hipogonadyzm hipergonadotropowy (podwyższony poziom FSH i LH)
  • spowodowane dysgenezją gonad
  • Zespół Turnera (kariotyp 45,X0) jest najczęstszą formą dysgenezji gonad u kobiet.
    • Typowe cechy fizyczne to krótka szyja, szeroki rozstaw sutków i karłowatość.
    • Typ mozaikowy występuje u ok. 25% pacjentek z zespołem Turnera.¹²
  • Inne rzadkie przyczyny czystej dysgenezji gonad występują w przypadku kariotypu 46,XY lub XX.⁵

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Dziewczęta w wieku 16 lat, które jeszcze nie miesiączkują, powinny zostać skierowane do gabinetu ginekologicznego.
• Skierowanie jest konieczne również w przypadku podejrzenia atrezji błony dziewiczej lub aplazji pochwy.

Zalecenia

• Pierwotny brak miesiączki jest leczony przez ginekologa.
• Jeśli to możliwe, należy przeprowadzić terapię przyczynową.
• W pozostałych przypadkach należy zastosować leczenie hormonalne estrogenami i progestagenami, tak jak w przypadku antykoncepcji hormonalnej, po wykluczeniu innych uleczalnych zaburzeń i przyczyn organicznych.
• W przypadku atrezji błony dziewiczej lub przegrody pochwy wykonuje się zabieg chirurgiczny.

Powikłania

• Niepłodność
• Brak dojrzewania płciowego
• W przypadku braku miesiączki z niedoborem estrogenu: osteopenia/osteoporoza, objawy klimakterium i czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
• W przypadku braku miesiączki z zachowanym wydzielaniem estrogenów i utrzymującym się tym stanem przez lata: ryzyko rozrostu endometrium

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Brak wystąpienia miesiączki (pierwotny brak miesiączki)

Ilustracje

N910; N912 Brak

Miesiączka; Hipogonadyzm w skali Tannera; Opóźniony początek dojrzewania; Pierwsza miesiączka; Dojrzałość płciowa; Brak miesiączki

Pierwotny brak miesiączki

document-symptom document-nav document-tools document-theme

Istnieją różne definicje: Dziewczęta w wieku 14 lat, które jeszcze nie miesiączkują i nie mają drugorzędowych cech płciowych: wzrost piersi, owłosienie łonowe i faza intensywnego wzrostu.1-2 Dziewczęta w wieku 16 lat, u których miesiączka jeszcze nie wystąpiła, a drugorzędowe cechy płciowe się rozwinęły. Dziewczęta, które ukończyły 15. rok życia i jeszcze nie miesiączkują.

Ginekologia

Pierwotny brak miesiączki

/link/c22843d8b3d94301a95f8698fb860395.aspx

/link/c22843d8b3d94301a95f8698fb860395.aspx

pierwotny-brak-miesiaczki

SiteProfessional

Pierwotny brak miesiączki

K.Reinhardt@gesinform.de

Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)

pl

pl

pl