leczenie: np. wstępne leczenie w razie udaru, napadu drgawek itp.
E = Exposure: badanie rozszerzone
diagnostyka: oględziny ciała (w miarę możliwości maksymalne rozebranie pacjenta, uwaga: utrata ciepła, prywatność!)
stężenie cukru we krwi
temperatura ciała
urazy
Jeśli trzeba przenieść osobę poszkodowaną, należy to zrobić w taki sposób, aby nie doszło do przemieszczenia ani skrętu szyi i pleców (patrz punkt D: Disability).
Wywiad lekarski/wywiad zebrany od osób trzecich
Alergia
Leki
Początek objawów (nagły lub powolny), zgłaszany ból, wcześniej rozpoznane choroby
Zdarzenie (np. miejsce znalezienia poszkodowanego)
Przyczyna endogenno-metaboliczna (typowo: wypadek samochodowy w wyniku hipoglikemii w przebiegu cukrzycy)
Psychoza
Zakażenie
A. Airway: drogi oddechowe
Utrzymywać głowę w neutralnej pozycji i stabilizować ją manualnie (podłożyć dłonie lub kolana). Po krótkim instruktażu to zadanie można powierzyć nieprofesjonalistom.
Udrożnić drogi oddechowe, unosząc podbródek.
Sprawdzić jamę ustną pod kątem obecności ciał obcych, krwi i śluzu. W razie potrzeby usunąć/odessać.
U nieprzytomnych pacjentów rozważyć zastosowanie rurki Guedela.
B. Breathing: oddech
Sprawdzić, czy osoba poszkodowana oddycha prawidłowo. Czy do płuc dostaje się i wydostaje się z nich wystarczająca ilość powietrza?
Czy klatka piersiowa unosi się i opada symetrycznie?
Podawać tlen przez maskę z workiem rezerwuarowym (10–12 l/minutę). Tlenoterapia (w razie potrzeby wentylacja mechaniczna) następuje przed intubacją.
W razie potrzeby rozpocząć sztuczną wentylację mechaniczną za pomocą maski i worka/maski kieszonkowej, jeśli dana osoba nie oddycha prawidłowo (np. oddycha zbyt szybko, płytko, z częstością <10 lub>30 oddechów/minutę) lub nie oddycha.
Sprawdzić, czy wskazana jest intubacja dotchawicza lub rurka/maska krtaniowa. Przed pierwszą próbą intubacji należy odpowiedzieć na zasadnicze pytanie: czy intubacja jest bezwzględnie konieczna, czy też początkowo wystarczy tlenoterapia alternatywnymi drogami oddechowymi.
Osłuchać klatkę piersiową. Czy szmery oddechowe są równomierne po obu stronach? Czy może występować odma opłucnowa lub odma prężna?
Jeśli osoba poszkodowana nie oddycha i nie ma tętna: rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową (u dziecka/dorosłego).
Jeśli wszystkie środki okażą się nieskuteczne (sytuacja „nie można intubować, nie można wentylować“), należy niezwłocznie wykonać konikotomię.
C. Circulation: krążenie krwi i zatamowanie krwawień
Sprawdzić jednocześnie tętno na tętnicy szyjnej i tętnicy promieniowej, aby orientacyjnie ocenić ciśnienie tętnicze.
Ocenić siłę i częstość tętna (>100 wskazuje na krwotok).
Ocenić kolor (bladość, sinica?), stan (sucha, wilgotna?) i temperaturę skóry.
Ocenić czas nawrotu kapilarnego (>2 sekund wskazuje na krwotok).
Zatamować krwawienie zewnętrzne (przed podjęciem jakichkolwiek innych działań należy zatamować masywny, zagrażający życiu krwotok zewnętrzny za pomocą bezpośredniego ucisku i/lub opaski uciskowej).
Jeśli występują oznaki zaburzeń krążenia, należy założyć, że występuje krwotok wewnętrzny.
W przypadku mechanizmów urazu i/lub wyników wskazujących na złamanie miednicy lub u pacjentów z niestabilnością krążenia założyć opatrunek stabilizujący miednicę na wysokości krętarza większego (nie zakładać bandaża zbyt wysoko).
Wprowadzić dwie grube kaniule żylne (najlepiej podczas transportu) lub ew. uzyskać dostęp śródkostny, jeśli wprowadzenie kaniuli żylnej nie powiedzie się.
Podawać płyny dożylnie/dokostnie (najlepiej ciepłe), jeśli poszkodowany straci przytomność lub jeśli u nieprzytomnej osoby zaniknie tętno na tętnicy promieniowej.
U dorosłych i dzieci >10. r.ż.: podawać wielokrotne wlewy elektrolitów, np. 250 ml octanu Ringera, aż wystąpi reakcja u osoby poszkodowanej.
U dzieci <10 r.ż.: podawać wielokrotne wlewy 10–15 ml płynu na kg masy ciała, maks. 250 ml na wlew, aż u dziecka wystąpi reakcja.>
Przerwać podawanie płynów, jeśli pacjent odzyska przytomność lub jeśli u nieprzytomnego pacjenta wyczuwalne będzie tętno w tętnicy promieniowej.
Nie rzadziej niż co 5 minut sprawdzać stan świadomości, stan skóry, ciśnienie tętnicze i tętno.
D. Disability: badanie neurologiczne
Czy osoba poszkodowana jest przytomna, czy nie? Na ile osoba poszkodowana jest świadoma?
Należy zwrócić uwagę na wynik w skali Glasgow. Trudno jest wykonać ocenę w skali GCS u pacjentów będących pod wpływem alkoholu lub narkotyków.
U pacjentów niespokojnych, splątanych lub zdezorientowanych należy rozważyć uraz głowy z towarzyszącym zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym (ICP).
Reakcja źrenic: rozmiar, symetria, reakcja na bodźce świetlne
Ruch kończyn
Pacjentów nieprzytomnych OBOWIĄZKOWO ułożyć w pozycji bocznej ustalonej. Pacjentów, którzy doznali urazu, układać na lewym boku w pozycji osiowej, aby zapewnić dostęp do dróg oddechowych w karetce. Obracać osobę poszkodowaną manewrem przetoczenia z unieruchomieniem kręgosłupa.
Jeśli podejrzewa się uraz szyi lub pleców, ale stan poszkodowanego nie jest krytyczny, w pierwszej kolejności należy stabilizować szyję i plecy, aby nie doszło do przemieszczenia ani skręcenia.
E. Exposure: oswobodzenie
Należy oswobodzić osobę poszkodowaną na tyle, na ile jest to konieczne do przeprowadzenia pełnego badania i rozpoczęcia niezbędnego leczenia.
Zasadniczo u osób ciężko rannych najlepiej rozciąć odzież. W miarę możliwości, jeśli jest na to czas, poprosić osobę poszkodowaną o pozwolenie na wykonanie tej czynności.
Następnie należy szybko przykryć osobę poszkodowaną, aby uniknąć hipotermii. Należy BEZWZGLĘDNIE zapobiec hipotermii.
Jeśli oceniono, że osoba poszkodowana jest w stanie krytycznym, transport należy rozpocząć natychmiast po przybyciu karetki pogotowia. Dalsze badania i leczenie można prowadzić podczas transportu. Pacjenci z krwotokiem wewnętrznym będą krwawić do czasu operacji w szpitalu.
Należy pamiętać, aby zgłosić wyniki do centrum powiadamiania ratunkowego, aby można było poczynić odpowiednie przygotowania w szpitalu.
Szybkie badanie całego ciała (oględziny ciała)
Zasada: ocena pacjenta zawsze od głowy do stóp (oględziny ciała)
Jeśli jest wystarczająco dużo czasu, oględziny ciała przeprowadza się na miejscu wypadku lub ew. podczas transportu.
badanie palpacyjne pod kątem niestabilnych struktur
wielokrotne rejestrowanie i dokumentowanie stanu świadomości, czynności źrenic i GCS
Postępowanie
U dorosłych z urazem czaszkowo-mózgowym celem powinno być przywrócenie normotensji (RR skurczowe nie mniej niż 90 mmHg).
Należy unikać podawania glikokortykoidów w urazie czaszkowo-mózgowym.
W podejrzeniu znacznie podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego, zwłaszcza jeśli występują objawy wgłobienia we wcięcie namiotu (rozszerzenie źrenic, synergizm wyprostny, reakcja wyprostna na bodziec bólowy, postępujące zaburzenia świadomości), można zastosować następujące środki:
hiperwentylację
Zastosowanie hipertonicznego roztworu soli
mannitol
Wybite zęby i ich fragmenty należy zebrać, przechować w wilgotnym miejscu i dostarczyć do centrum urazowego w celu replantacji.
Szyja
Zbadać palpacyjnie szyję, zapytać o ból, sprawdzić reakcję na ból.
Zbadać szyję.
Sprawdzić, czy nie występuje poszerzenie żył szyjnych.
W 75% urazów klatki piersiowej nie obserwuje się żadnych widocznych objawów na klatce piersiowej.
Diagnostyka/obraz kliniczny
Należy powtarzać pomiar częstości oddechów i osłuchiwanie.
oględziny
różnica w ruchach oddechowych klatki piersiowej w porównaniu stron?
uwypuklenie po jednej stronie?
paradoksalne ruchy oddechowe?
siniaki? urazy zewnętrzne? ślady stłuczenia? złamania żeber? złamania mostka?
odma podskórna?
zespół żyły głównej górnej?
osłuchiwanie płuc
różnica w porównaniu stron?
osłabione szmery oddechowe lub ich brak?
Osłabione szmery oddechowe lub ich brak po jednej stronie (po sprawdzeniu prawidłowego położenia rurki) rodzą podejrzenie odmy opłucnowej i/lub krwiaka opłucnej.
Jeżeli podczas osłuchiwania nie stwierdzono takich wyników, można z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć rozległą odmę opłucnową, zwłaszcza przy prawidłowym oddechu i bezbolesności klatki piersiowej.
podejrzenie odmy prężnej przy jednostronnym braku szmerów oddechowych i z dodatkową obecnością typowych objawów, w szczególności ciężkich zaburzeń oddychania lub niedrożności górnych dróg oddechowych w połączeniu z niedociśnieniem tętniczym
Odma prężna jest najczęstszą odwracalną przyczyną urazowego zatrzymania krążenia i należy ją opanować w fazie przedszpitalnej.
Natychmiast odbarczyć każde kliniczne podejrzenie odmy prężnej!
Należy rozważyć możliwą progresję małej, początkowo nierozpoznanej odmy opłucnowej: ścisłe monitorowanie kliniczne.
Odmę opłucnową rozpoznaną na podstawie wyników osłuchiwania należy odbarczyć u pacjentów wentylowanych dodatnim ciśnieniem, a u pacjentów, którzy nie są wentylowani mechanicznie, należy ją leczyć pod ścisłym nadzorem klinicznym.
ew. drenaż klatki piersiowej
Otwarte, „bulgoczące“ urazy klatki piersiowej należy przykryć folią i zakleić taśmą z trzech stron.
unieruchomienie (materac próżniowy, nogi w odwiedzeniu)
ucisk miednicy w przypadku podejrzenia „rozwarcia stawu“ (np. temblak miednicy, gorset ratunkowy lub materiał)
Uwaga: jednoczesne uszkodzenie narządów wewnętrznych = brak możliwości osiągnięcia hemostazy w warunkach przedszpitalnych – kluczowym czynnikiem jest czas!
Urazy kończyn
Silnie krwawiące obrażenia kończyn, które mogą zaburzać funkcje życiowe, należy traktować priorytetowo.
Opatrzenie urazów kończyn powinno zapobiegać dalszym uszkodzeniom i nie powinno opóźniać ogólnej akcji ratunkowej w przypadku dalszych zagrażających obrażeń.
Wszystkie kończyny osoby poszkodowanej należy wstępnie orientacyjnie zbadać w warunkach przedszpitalnych.
Kończynę unieruchomić przed przeniesieniem/transportem osoby poszkodowanej, nawet jeżeli istnieje tylko podejrzenie urazu.
Rażąco przemieszczone złamania i zwichnięcia w miarę możliwości nastawić przedszpitalnie, zwłaszcza jeśli towarzyszy im niedokrwienie uszkodzonej kończyny/jeśli akcja ratunkowa trwa długo.
Każde otwarte złamanie należy oczyścić z większych zanieczyszczeń i sterylnie opatrzyć.
Aktywne krwawienie należy leczyć zgodnie z następującym schematem krok po kroku:
ucisk manualny/opatrunek uciskowy
uniesienie
opaska uciskowa
Jeśli poprzednie środki nie są skuteczne, jako uzupełnienie można zastosować środki hemostatyczne.
Opaskę uciskową założyć natychmiast w przypadku:
krwotoków zagrażających życiu/wielu źródeł krwawienia na kończynie
braku dostępu do miejsca urazu
większej liczby rannych z krwawieniami
ciężkiego krwawienia z kończyn z jednoczesnym krytycznym problemem A, B lub C
niemożności uzyskania hemostazy za pomocą innych środków
ciężkiego krwawienia z kończyn pod presją czasu lub w niebezpiecznej sytuacji
Amputat należy dokładnie oczyścić i owinąć sterylnymi, wilgotnymi kompresami. Należy go transportować pośrednio w warunkach chłodniczych.
Kręgosłup
Problemy
W przypadku nieprzytomnych pacjentów należy założyć obecność urazu kręgosłupa do momentu jego wykluczenia.
uraz kręgosłupa (złamanie lub zwichnięcie) z ew. uszkodzeniem rdzenia kręgowego
wczesne użycie pomocy do repozycjonowania i unieruchomienia (nosze podbierakowe, materac próżniowy itp.)
Niezbędne czynności związane z ułożeniem rannego należy wykonywać wyłącznie w orientacji osiowej.
Urazom kręgosłupa często towarzyszą urazy czaszkowo-mózgowe.
diagnostyka
U wszystkich pacjentów należy przeprowadzić ukierunkowane badanie fizykalne, obejmujące również kręgosłup i związane z nim badanie czynnościowe.
Postępowanie
Kręgosłup szyjny należy unieruchomić podczas szybkich i ostrożnych czynności pierwszej pomocy przed rozpoczęciem właściwej akcji ratunkowej.
Unikać uszkodzeń wtórnych.
Kręgosłup należy zbadać palpacyjnie przed wykonaniem manewrów skrętu i innych ruchów z udziałem osoby poszkodowanej.
Do końcowej obserwacji pleców w rotacji osiowej potrzebnych jest kilka osób.
transport na materacu próżniowym
szpital docelowy: oddział urazowy z chirurgią kręgosłupa
Należy rozważyć transport śmigłowcem ratunkowym.
Dalsza obserwacja i leczenie
Ciągłe monitorowanie pacjenta
Świadomość
Oddychanie
Tętno
Skóra
Pulsoksymetria
Temperatura w odbycie w przypadku podejrzenia hipotermii
Postępowanie z drogami oddechowymi, wentylacja mechaniczna i znieczulenie w trybie nagłym
U pacjentów z urazami mnogimi znieczulenie w trybie nagłym, intubację dotchawiczą i wentylację mechaniczną należy wykonać przedszpitalnie w następujących wskazaniach:
bezdech lub próby łapania powietrza (częstość oddechów <6)>
niedotlenienie (SpO2 <90%) pomimo podania tlenu i po wykluczeniu odmy prężnej>
ciężki uraz czaszkowo-mózgowy (GCS <9)>
utrzymująca się niestabilność hemodynamiczna związana z urazem (RR skurczowe <90 mmhg, dostosowane do wieku u dzieci)>
ciężki uraz klatki piersiowej z niewydolnością oddechową (częstość oddechów <29, dostosowana do wieku u dzieci)>
Wstępna tlenoterapia przed znieczuleniem
Po ponad dwóch próbach intubacji należy rozważyć alternatywne metody wentylacji mechanicznej lub zabezpieczenie dróg oddechowych.
Monitorowanie za pomocą EKG, pomiaru ciśnienia tętniczego, pulsoksymetrii i kapnografii
U zaintubowanych dotchawiczo i znieczulonych pacjentów z urazami należy wykonać normowentylację.
Ze względu na brak postu i ryzyko zachłyśnięcia znieczulenie w trybie nagłym należy wykonywać w formie szybkiej indukcji (Rapid Sequence Induction).
Należy unikać etomidatu; ketamina jest zwykle dobrą alternatywą.
Terapia objętościowa
U ciężko rannych pacjentów należy rozpocząć terapię objętościową, którą należy zmniejszyć w przypadku niekontrolowanego krwawienia, aby utrzymać krążenie na niskim stabilnym poziomie i nie nasilać krwawienia.
U pacjentów z hipotensją i urazem czaszkowo-mózgowym należy prowadzić podaż płynów w celu uzyskania normotensji.
U pacjentów po urazach należy założyć dostęp żylny.
U pacjentów po urazach należy w terapii objętościowej stosować krystaloidy.
Nie należy stosować izotonicznego roztworu soli fizjologicznej.
Najlepiej wybrać jabłczan Ringera, alternatywnie octan Ringera lub mleczan Ringera.
W przedszpitalnej terapii objętościowej nie należy stosować albuminy ludzkiej.
Roztwory hipertoniczne w leczeniu urazów mnogich (politraumatyzm)
Należy je stosować w przypadku urazów penetrujących, jeśli prowadzona jest przedszpitalna terapia objętościowa.
Można je stosować w przypadku tępych urazów z hipotonicznymi warunkami krążeniowymi.
Mogą być stosowane u pacjentów z hipotonią z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym.
Leczenie bólu
Tylko u pacjentów, którzy są przytomni i wyraźnie skarżą się na ból.
Morfina frakcjonowana 2,5 mg–15 mg w powolnym wlewie dożylnym
W przypadku nudności należy podać metoklopramid w dawce 10 mg dożylnie.
Ew. podanie penicyliny w dawce 2 mln j.m. dożylnie. Uwaga: alergia? Ew. cefuroksym 1500 mg dożylnie.
Leczenie napadu drgawek (grand mal)
Definicja: uporczywy napad drgawek (>5–10 minut) lub kilka uogólnionych mózgowych napadów drgawek z utrzymującą się nieprzytomnością
1. krok: benzodiazepiny w dużych dawkach i dożylnie
lorazepam 2–6 mg lub
klonazepam 1–4 mg lub
diazepam 10–30 mg lub
midazolam 0,1–0,2 mg/kg masy ciała = 5–15 mg/70 kg, stosowanie poza wskazaniem rejestracyjnym 0,2–0,5 mg/kg masy ciała donosowo
2. krok, jeśli stan się utrzymuje: przerwanie napadu drgawek, w razie potrzeby ze znieczuleniem intubacyjnym
fenobarbital 350 mg/70 kg m.c. lub
tiopental 375 mg/70 kg m.c. lub
propofol 150–200 mg/70 kg m.c., a następnie 2–10 mg/kg m.c./h
podawanie fenytoiny tylko w warunkach intensywnej opieki medycznej i ciągłego monitorowania
Uwaga: krwotok wewnątrzczaszkowy!
Transportowanie
W postępowaniu przy urazie kluczowy jest czas!
Jak najszybciej zorganizować transport dla pacjentów z krytycznymi obrażeniami lub podejrzeniem krwotoku wewnętrznego.
Dalsze monitorowanie, badanie i leczenie w kontekście wyżej wymienionych czynników
Ponowne oceny zgodnie ze schematem ABCD w regularnych odstępach czasu
Informowanie centrum powiadamiania ratunkowego o stanie osoby poszkodowanej
Quellen
Literatur
Autor*innen
Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
akuttmedisinsk behandling av hardt skadet person hardt skadet person stort traume livreddende Stort traume, førstehjelp, skadested akutmedizinische behandlung von schwerverletzten am unfallort Trauma, Behandlung am Unfallort
Środki ratujące życie Wstępne badanie na miejscu wypadku Schemat ABCDE xABCDE cABCDE Opieka w nagłych wypadkach Drogi oddechowe Oddychanie Wentylacja mechaniczna Krążenie krwi Zatrzymanie krwawienia Niepełnosprawność Badanie neurologiczne Oswobodzenie Badanie od głowy do stóp Badanie ciała Bodycheck Badanie całego ciała w kierunku góra-dół
Intensywna opieka medyczna nad ciężko rannymi na miejscu wypadku
Zadbać o bezpieczeństwo swoje i innych osób. W razie potrzeby zabezpieczyć miejsce wypadku. Skoordynować swoją pracę z innymi uczestnikami akcji ratunkowej, o ile są na miejscu.
Pierwsza pomoc/Nagłe wypadki
Uraz, postępowanie na miejscu wypadku
/link/0d639018e6e34528a15fb5e88c603a9f.aspx
/link/0d639018e6e34528a15fb5e88c603a9f.aspx
uraz-postepowanie-na-miejscu-wypadku
SiteDisease
Uraz, postępowanie na miejscu wypadku
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no