Informacje ogólne
Definicja
- Niepożądane reakcje na leki można podzielić na reakcje typu A i typu B:
- reakcja typu A (80% wszystkich reakcji na lek)
- reakcja możliwa do przewidzenia, wynika ze znanych właściwości farmakologicznych, najczęściej zależna od dawki
- rzadko poważna lub niebezpieczna
- patofizjologia: działanie farmakologiczne, toksyczność, interakcje
- reakcja typu B (20% wszystkich reakcji na lek)
- reakcja nieprzewidywalna, występuje u osób podatnych (predyspozycje indywidualne), zazwyczaj niezależna od właściwości farmakologicznych i od dawki
- potencjalnie poważna lub niebezpieczna
- patofizjologia
- reakcje immunologiczne = alergia na leki (tylko 5–10% wszystkich reakcji na leki)
- reakcja nietolerancji, defekty enzymatyczne
- reakcja typu A (80% wszystkich reakcji na lek)
Częstość występowania
- U około 5% pacjentów przyjmujących leki występują niepożądane reakcje na leki.
- Najczęściej występują reakcje nietolerancji w postaci pokrzywki, jak również reakcje nietolerancji z rozwojem objawów typowych dla nieżytu nosa lub astmy.
- najczęstsza grupa leków wywołujących tę reakcję: NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne)
- najczęstszy preparat: ASA; wysoka reaktywność krzyżowa z diklofenakiem i ibuprofenem
- najczęstsza grupa leków wywołujących tę reakcję: NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne)
ICD-10
- T88.7 Nieokreślone działanie niepożądane leku lub środka farmakologicznego
Diagnostyka
Ogólne informacje dotyczące diagnostyki
- W celu diagnostyki i potwierdzenia, czy wystąpiła reakcja alergiczna na substancję czynną, pacjenci są kierowani na badania alergologiczne, które rozpoczynają się od szczegółowego wywiadu lekarskiego.
- Na podstawie wywiadu przeprowadzana jest klasyfikacja kliniczna, charakterystyka immunologiczna i ocena związku przyczynowego.
- Jeśli reakcja alergiczna wywołana lekiem wydaje się możliwa lub prawdopodobna, należy przeprowadzić dalszą diagnostykę alergologiczną.
- Jeśli nie przewiduje sie w przyszłości zapotrzebowania terapeutycznego na podejrzewany lek (np. sulfonamidy), można zrezygnować z diagnostyki.
- Dalsza diagnostyka alergologiczna obejmuje testy in vitro i testy skórne takie jak testy punktowe, płatkowe, śródskórne i naskórkowe.
- Następnie, w razie potrzeby, przeprowadzane są testy prowokacyjne.
- Złoty standard diagnostyki, który może jednoznacznie wykluczyć lub potwierdzić alergię/nadwrażliwość.
Rozważania diagnostyczne
- W praktyce pojawia się kilka wyzwań związanych z alergiami na leki.
- Objawy są różne, a zarówno choroba podstawowa, jak i jednoczesne stosowanie innych leków mają wpływ na obraz kliniczny.
Diagnostyka różnicowa
- Trudność może sprawić różnicowanie alergii na lek z reakcją niepożądaną, interakcjami lekowymi, nietolerancją (objawy przedawkowania przy normalnych dawkach), idiosynkrazją (nieprawidłowości genetyczne w metabolizmie) i innymi reakcjami nieimmunologicznymi.
Możliwe konsekwencje
- Często nie ma dokładnego rozpoznania, a podejrzenie alergii na lek prowadzi do rezygnacji z rekomendowanego w danym przypadku leczenia.
- Wcześniejsze nieprawidłowe reakcje na określony preparat również prowadzą do niepewności w zakresie ordynacji innych leków z tej samej grupy.
Wywiad lekarski
- Wywiad rodzinny?
- Alergie na leki u rodziców, rodzeństwa i samych pacjentów?
- Inne alergie?
- choroby atopowe, alergia/nietolerancja pokarmowa, podobne reakcje bez stosowania leków (np. alergia na naturalny lateks)
- Choroby współistniejące
- Przyjmowanie innych leków?
- Substancje szkodliwe i używki?
- Ostre choroby w momencie wystąpienia reakcji
- np. zakażenia współistniejące
- Miejsce i aktywność
- Współistniejące czynniki predysponujące do wystąpienia reakcji alergicznych
- stres, wysiłek fizyczny, spożycie żywności, spożycie alkoholu, narażenie na promieniowanie UV
Informacje o stosowanym leku
- Wskazania do stosowania leku
- Nazwa handlowa (najlepiej z numerem partii leku)
- Forma przyjęcia preparatu
- Składniki (substancje czynne/substancje pomocnicze)
- Czas trwania stosowania
- Dawkowanie
- Tolerancja przy poprzednim lub ponownym zastosowaniu
Ocena kliniczna
- Jak najdokładniejsza dokumentacja reakcji na lek
- Czasowy związek z narażeniem na działanie preparatu
- ostra reakcja: w ciągu kilku minut
- opóźniona reakcja: po kilku minutach lub godzinach
- późna reakcja: po kilku godzinach lub nawet kilku dniach
- Objawy kliniczne
- zajęte układy/narządy: np. skóra, drogi oddechowe, układ sercowo-naczyniowy, przewód pokarmowy, wątroba, nerki
- manifestowane objawy kliniczne (szczególnie w przypadku objawów skórnych/reakcji błon śluzowych), dodatkowa dokumentacja fotograficzna
Charakterystyka immunologiczna
- Ocena kliniczna może dostarczyć wskazówek dotyczących mechanizmów immunologicznych i pomóc w podjęciu decyzji o dalszej strategii diagnostycznej.
- Dwie formy reakcji są proste do sklasyfikowania:
- gwałtowne reakcje, które mogą być alergiami IgE-zależnymi (alergia typu 1) lub reakcjami IgE-niezależnymi
- Należą do nich takie stany chorobowe jak anafilaksja, pokrzywka, nieżyt nosa, zapalenie spojówek, astma oraz obrzęk naczynioruchowy.
- Późne reakcje obejmują alergiczny wyprysk kontaktowy (alergia typu IV) i cytopenie, które mogą być alergią typu II (cytotoksyczną).
- gwałtowne reakcje, które mogą być alergiami IgE-zależnymi (alergia typu 1) lub reakcjami IgE-niezależnymi
- Wiele innych objawów opiera się w dużej mierze na nieznanych i prawdopodobnie połączonych mechanizmach.
Związek przyczynowy
- Decydującym czynnikiem w przypadku alergii na leki jest ocena, jak silny jest związek przyczynowy między podaniem leku a wystąpieniem nowej reakcji.
- Jeśli pacjenci są leczeni tylko jednym lekiem, związek może wydawać się oczywisty, ale ważne jest, aby pamiętać, że reakcja może mieć inne przyczyny.
- Podczas leczenia pacjentów przyjmujących wiele leków, konieczna jest również ocena prawdopodobieństwa, że pojedynczy lek spowodował obecną reakcję.
- W tym przypadku ważny jest kontekst czasowy.
- Szybkie reakcje występujące w ciągu 30–60 minut po podaniu leku mogą być zjawiskiem pierwszej dawki (reakcja przy pierwszym podaniu leku) i są typowe dla nadwrażliwości niealergicznej, np. reakcji na środek kontrastowy.
- W przypadku mechanizmów immunologicznych wymagany jest pewien okres czasu na rozwój reakcji alergicznej, zanim pojawią się objawy kliniczne, jednakże korelacje te często trudno ustalić w ramach wywiadu lekarskiego.
- W przypadku późnych reakcji ustalenie oczywistego związku czasowego może być trudniejsze.
- W tym przypadku ważny jest kontekst czasowy.
- Należy pamiętać, że szybkie reakcje mogą mieć przebieg dwuszczytowy, z reakcją późnej fazy w okresie 8–24 godzin po narażeniu na działanie preparatu.
Diagnostyka z użyciem aparatury
- Aby wykryć lek wyzwalający i zidentyfikować mechanizmy, stosuje się testy skórne, testy in vitro i testy prowokacyjne.
- Wyzwaniami są: dostępność, koszt i udokumentowana wartość diagnostyczna odpowiednich testów.
- Diagnostyka oraz postawienie ostatecznego rozpoznania należy do lekarzy posiadających doświadczenie w alergologii lub pracujących w ośrodkach alergologicznych.
Testy skórne
- Zobacz artykuł Testy alergiczne.
- Możliwe jest uczulenie de novo w wyniku wykonywania testu skórnego, ryzyko zależy od badanej substancji, stężenia i metody badania. Testy śródskórne i testy naskórkowe powinny być zatem przeprowadzane wyłącznie z domniemanym lekiem wywołującym reakcję lub, w przypadku alergii, z alternatywnymi lekami, które mają być stosowane.
- Test punktowy
- Przydatny w rozpoznawaniu reakcji natychmiastowych, po których w razie potrzeby przeprowadzany jest test śródskórny.
- Test śródskórny
- Jest bardziej czuły niż test punktowy, ale także bardziej inwazyjny i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia reakcji anafilaktycznej.
- Test płatkowy (test naskórkowy)
- Stosowany głównie do badania alergicznego wyprysku kontaktowego.
Testy in vitro
- Testy in vitro, wykorzystywane w diagnostyce reakcji natychmiastowych i opóźnionych na leki, mogą być odpowiednie tylko dla wybranych alergenów.
- Tryptaza
- W przypadku podejrzenia anafilaksji można wykonać test na obecność tryptazy — markera aktywacji komórek tucznych w surowicy.
- Próbka jest pobierana w okresie od pół godziny do 3 godzin po wystąpieniu objawów. Aby móc porównać stężenia tryptazy w fazie ostrej ze stężeniem prawidłowym, zaleca się przeprowadzenie badania kontrolnego w fazie uspokojenia objawów.
- Zwiększona wartość próbki z fazy ostrej z normalizacją podczas badania kontrolnego wskazuje na reakcję, w której pośredniczą komórki tuczne. Jeśli badanie kontrolne również wykazuje podwyższone wartości, wskazuje to na układową mastocytozę (rozrost mastocytów).
- Zatwierdzone testy do wykrywania swoistych przeciwciał IgE w surowicy są dostępne tylko dla kilku leków (głównie antybiotyków beta-laktamowych), w pozostałych przypadkach nie ma znormalizowanych i ocenionych metod in vitro.
- Swoiste przeciwciała IgE
- Wiele laboratoriów rutynowo oferuje analizę swoistych przeciwciał IgE przeciwko insulinie i różnym alergenom penicyliny.
- W przypadku testów na obecność swoistych przeciwciał IgE przeciwko innym antygenom, należy zwrócić się z prośbą do laboratorium.
- Inne leki
- Istnieje znacznie mniejsze doświadczenie w badaniu reakcji alergicznych na inne leki.
- W przypadku podejrzenia anafilaksji podczas znieczulenia, można skontaktować się z najbliższym ośrodkiem alergologicznym.
- Testy aktywacji bazofili
- Mogą być odpowiednie w przypadku ciężkich, gwałtownych reakcji alergicznych, ponieważ nie stanowią zagrożenia dla pacjenta.
Testy wywołania reakcji (prowokacyjne)
- Testy prowokacyjne na leki powinny być wykonywane zgodne ze standardowymi protokołami i obejmować wywiad lekarski, testy skórne i in vitro.
- Jeśli wstępne testy diagnostyczne dadzą wynik ujemny, można rozważyć przeprowadzenie testów prowokacyjnych, jeśli u pacjentów nie wystąpiła anafilaksja lub ciężkie reakcje skórne.
- Testy prowokacyjne mogą być przeprowadzane doustnie lub, rzadziej, pozajelitowo. Często rozpoczyna się od niskiej dawki i stopniowo zwiększa się ją do pełnej dawki terapeutycznej.
- Testy prowokacyjne mogą być jedyną metodą, za pomocą której można z całą pewnością potwierdzić związek przyczynowy między reakcją a konkretnym lekiem.
- Testy prowokacyjne niosą ze sobą ryzyko poważnych reakcji niepożądanych. Nie wolno ich wykonywać, jeśli wystąpiła anafilaksja, ciężkie reakcje skórne lub inne ciężkie reakcje.
- Z tego samego powodu testy prowokacyjne powinny być wykonywane wyłącznie przez doświadczonych alergologów, którzy mogą interweniować w dowolnym momencie, jeśli pojawią się powikłania.
Leczenie
Cele leczenia
- Zapobieganie reakcjom alergicznym
- Identyfikacja leku wyzwalającego objawy kliniczne
- Wykluczenie fałszywie dodatniego rozpoznania
- Wiąże się to z niewłaściwym ograniczeniem stosowania leków.
Ogólne informacje dotyczące leczenia
- W przypadku potwierdzonej alergii/nietolerancji na lek
- dokumentacja
- ograniczenia w stosowaniu
- odczulanie, jeśli konieczne
- Jeśli wykluczono alergię/nietolerancję na lek (wynik testu ujemny)
- edukacja pacjenta
Opracowanie
- Honorata Błaszczyk, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Poradnia Lekarzy Rodzinnych w Łodzi (recenzent)
- Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
- Lino Witte, Dr med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.