Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Przepuklina rozworu przełykowego

Streszczenie

  • Definicja: Przemieszczenie narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej w wyniku poszerzenia rozworu przełykowego przepony.
  • Epidemiologia: Szacowany współczynnik chorobowości w krajach rozwiniętych wynosi 30–50%.
  • Objawy: Często bezobjawowa. W przypadku przepuklin wślizgowych (ok. 90% przypadków) przede wszystkim objawy refluksu, w przepuklinach okołoprzełykowych przede wszystkim ucisk/ból, zaburzenia połykania lub objawy ze strony układu oddechowego.
  • Obraz kliniczny: Bez specyficznych objawów w badaniu fizykalnym. W pojedynczych przypadkach bladość spowodowana przewlekłą niedokrwistością.
  • Diagnostyka: Rozpoznanie stawianie jest na podstawie diagnostyki aparaturowej – ezofagogastroduodendoskopii, TK, badania połykania z doustnym podaniem środka kontrastowego, manometrii przełyku.
  • Terapia: W przepuklinach wślizgowych z objawami refluksu odpowiednie leczenie farmakologiczne, w przypadku niedostatecznej kontroli uzupełniające leczenie operacyjne jako opcja. Przepukliny okołoprzełykowe są w większości przypadków wskazaniem do operacji.

Informacje ogólne

Definicja

  • Przemieszczenie narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej w  wyniku poszerzenia rozworu przełykowego przepony1.  

Klasyfikacja

  • Wyróżnia się cztery podtypy przepukliny rozworu przełykowego:1
  • Typ I: przepuklina osiowa (90%)
    • przemieszczenie połączenia żołądkowo-przełykowego do śródpiersia powyżej rozworu przełykowego przepony (przepuklina wślizgowa)
    • Odcinki żołądka pozostają w  zwykłym układzie podłużnym.
    • Zmiana może pojawiać się i ustępować.  
  • Typ II: przepuklina okołoprzełykowa
    • Dno żołądka przemieszcza się wzdłuż przełyku do jamy klatki piersiowej, połączenie żołądkowo-przełykowe pozostaje poniżej rozworu przełykowego.  
  • Typ III: przepuklina mieszana
    • Zarówno połączenie żołądkowo-przełykowe, jak i dno żołądka są przemieszczone do śródpiersia.  
    • 90% przepuklin okołoprzełykowych to przepukliny typu III.
  • Typ IV: Przepuklina narządów innych niż żołądek
    • każda przepuklina z  przepukliną innych narządów/struktur (jelito cienkie, okrężnica, śledziona, sieć).

Epidemiologia

  • Współczynnik chorobowości
    • Szacowany współczynnik chorobowości w  krajach zachodnich wynosi 30–50%.  
  • Wiek
    • Współczynnik chorobowości wzrasta z  wiekiem.  
  • Płeć
    • częściej u  kobiet niż u  mężczyzn

Etiologia i  patogeneza

  • Większość przepuklin rozworu przełykowego jest nabyta, zdarzają się przypadki rodzinnego występowania1.  
  • Przemieszczeniu połączenia żołądkowo-jelitowego (lub części żołądka lub innych narządów jamy brzusznej) do śródpiersia sprzyjają:
    • Osłabienie więzadła przeponowo-przełykowego, które postępuje wraz z  wiekiem1.  
    • podwyższone ciśnienie w  jamie brzusznej, szczególnie u  pacjentów z  nadwagą/otyłością2
  • Istnieje związek między przepukliną rozworu przełykowego, a  występowaniem refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD).
    • Większość pacjentów z  potwierdzonym GERD (80-90%) ma również przepuklinę rozworu przełykowego.
    • Jednak tylko ok. 60% pacjentów z przepukliną rozworu przełykowego ma również refluks żołądkowo-przełykowy.
  • Pacjenci z przepukliną rozworu przełykowego typu  I mają głównie zgagę, natomiast pacjenci z przepukliną rozworu przełykowego typu II–IV mają zwykle objawy takie jak dysfagia, ucisk za mostkiem lub objawy ze strony układu oddechowego.
  • Podłużne owrzodzenia błony śluzowej w  okolicy rozworu przełykowego (zmiany Camerona) mogą prowadzić do przewlekłej utraty krwi z  niedokrwistością.

Czynniki predysponujące

  • Najważniejsze czynniki predysponujące to:2
  • Inne czynniki to:2
    • częste podnoszenie dużych ciężarów
    • ciąża
    • stan po zabiegach chirurgicznych w  obrębie żołądka i  przełyku
    • uraz klatki piersiowej i  brzucha
    • deformacje szkieletowe (kifoza, skolioza).

ICD-10

  • K44 Przepuklina przeponowa
    • K44.0 Przepuklina przeponowa z  niedrożnością bez zgorzeli
    • K44.1 Przepuklina przeponowa ze zgorzelą
    • K44.9 Przepuklina przeponowa z niedrożnością bez zgorzeli

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Podejrzenie na podstawie objawów
  • Potwierdzenie rozpoznania w  badaniach obrazowych

Diagnostyka różnicowa

Wywiad

  • Większość przypadków przepukliny rozworu przełykowego jest bezobjawowa.
  • Nie ma specyficznych objawów przepukliny rozworu przełykowego2.
  • Nie mawyraźnej korelacji między wielkością przepukliny rozworu przełykowego a  stopniem dolegliwości.
  • Możliwe objawy
    • objawy refluksu żołądkowo-przełykowego
      • zgaga
      • odbijanie kwaśną treścią pokarmową
      • cofanie się treści żołądkowej do przełyku (regurgitacja)
    • ból za mostkiem/w  nadbrzuszu
    • dysfagia
    • nudności/wymioty
    • dolegliwości z  układu oddechowego
    • krwawienie z górnego odzinka przewodu pokarmowego/smolisty stolec

Badanie przedmiotowe

Badania uzupełniające w  gabinecie lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

U specjalisty

RTG klatki piersiowej

  • Możliwe przypadkowe wykrycie dużych przepuklin rozworu przełykowego w  trakcie konwencjonalnego badania RTG klatki piersiowej

Dalsza diagnostyka aparaturowa

  • Brak standardów dalszej diagnostyki aparaturowej.
  • Należy przeprowadzać wyłącznie badania, które potencjalnie mogą mieć wpływ na wybór metody leczenia1.  
  • Dostępne są różne metody diagnostyki, z których każda ma określone zalety.

Gastroskopia

  • Ocena rozmiaru i  typu przepukliny1
  • Ocena błony śluzowej, w  tym diagnostyka powikłań i diagnostyka różnicowa takich chorób jak zapalenie przełyku, błona śluzowa (przełyk) Barretta, wrzody żołądka, wrzody w  okolicy rozworu przełykowego (zmiany Camerona), nowotwory złośliwe

Tomografia komputerowa (TK)

  • Dokładna wizualizacja rozległości przepuklin okołoprzełykowych i ewentualnego przemieszczenia innych narządów oprócz żołądka.  

Badanie radiologiczne z  doustnym podaniem środka kontrastowego

  • Wizualizacja przepukliny przy użyciu zawiesiny barytowej1
  • Poza zobrazowaniem anatomii dostarcza informacji na temat aspektów czynnościowych (przemieszczanie się bolusa w trakcie połykania, rozluźnienie zwieracza).

Manometria przełyku

  • Określenie odległości dolnego zwieracza przełyku od rozworu przełykowego przepony, określenie zasięgu przepukliny wślizgowej1.
  • Manometrię należy wykonać przed każdą operacją refluksu, aby z  całą pewnością wykluczyć określone zaburzenia motoryki.
    • Mogą wystąpić trudności w  umieszczeniu cewnika3.  

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W  przypadku podejrzenia objawowej przepukliny

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

  • Złagodzenie objawów, zwłaszcza poprawa w  przypadku GERD
  • Uniknięcie powikłań

Ogólnalne informacjainformacje o terapii leczeniu

  • TerapiaLeczenie jest uzależnionanione od:
    • objawów występujących u pacjenta
    • anatomicznej konfiguracji przepukliny.
  • Możliwości leczenia obejmują:
    • farmakoterapię
    • leczenie chirurgiczne

Farmakoterapia

Leczenie chirurgiczne

Cele

  • Cele operacji są następujące:
    • beznapięciowa repozycja żołądka i  połączenia żołądkowo-przełykowego do wnętrza jamy brzusznej
    • czynnościowa rekonstrukcja rozworu przełykowego
    • Likwidacja objawów refluksu i zapobieganie dysfagii poprzez wytworzenie rękawa żołądkowego (fundoplikacja).

Wskazania1

  • W  przypadku niewystępowania GERD nie ma wskazań do operacji przepukliny typu  I.
  • Wszystkie objawowe przepukliny okołoprzełykowe powinny być operowane.
  • Rutynowa operacja całkowicie bezobjawowej przepukliny okołoprzełykowej nie jest zalecana; przy podejmowaniu decyzji należy wziąć pod uwagę wiek i  choroby współistniejące.

Zabieg chirurgiczny

  • Chirurgia laparaskopowa jest tak samo skuteczna jak chirurgia otwarta, z  mniejszym ryzykiem wystąpienia powikłań i  krótszym pobytem w szpitalu, dlatego jest preferowaną metodą dla większości pacjentów1.
  • Fundoplikacja jest preferowaną metodą zarówno w przypadku zabiegu przepukliny rozworu przełykowego typu  I wykonywanego z  powodu objawów refluksu, jak i leczenia przepukliny okołoprzełykowej1.  
  • Plastyka rozworu przełykowego ze wzmocnieniem siatką prowadzi do mniejszej liczby nawrotów w  perspektywie krótkoterminowej, jednak brak długoterminowych danych nie pozwala jeszcze na jednoznaczną rekomendację za lub przeciw tej metodzie1.  

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Powikłania

  • Uwięźnięcie
  • Krwawienie

Przebieg i  rokowanie

  • Niewiele opublikowanych danych na temat naturalnego przebiegu nieleczonych przepuklin rozworu przełykowego1
  • Przepukliny wślizgowe są najczęstszą formą przepukliny rozworu przełykowego i w przypadku występowania objawów można je skutecznie leczyć farmakologicznie, ale brak odpowiedzi na leki może być wskazaniem do operacji.
  • Ryzyko uwięźnięcia przepukliny okołoprzełykowej wynosi ok. 5%.
  • Ryzyko zgonu jest większe u  starszych pacjentów z  przepuklinami typu  III i  IV oraz chorobami współistniejącymi4.
  • Wskaźnik nawrotów potwierdzonych radiologicznie po operacji przepukliny rozworu przełykowego dochodzi do 50%, odsetek nawrotów klinicznych niejasny5.  
  • Wartość rutynowego obrazowania RTG z  kontrastem po operacji jest kontrowersyjna6.  
  • Odsetek operacji rewizyjnych po laparoskopowej operacji refluksu wynosi ok. 10%5.  

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

Ilustracje

Axiale Hiatushernie.jpgAxiale Hiatushernie.jpg
Osiowa przepuklina rozworu przełykowego (widok w  inwersji) (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)
zwerchfellhernie.jpgzwerchfellhernie.jpg
Przepuklina rozworu przełykowego

Źródła

Wytyczne

  • Gerdes S, Schoppmann SF, Bonavina L, Boyle N, Müller-Stich BP, Gutschow CA; Hiatus Hernia Delphi Collaborative Group. Management of paraesophageal hiatus hernia: recommendations following a European expert Delphi consensus. Surg Endosc. 2023; Jun;37(6): 4555-4565. doi: 10.1007/s00464-023-09933-8. Epub 2023 Feb 27. PMID: 36849562; PMCID: PMC10234895. DOI 
  • Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Management Guidelines for the Surgical Treatment of Hiatal HerniaHernias, 2024. StandSurgical 2013Endoscopy, 2024. www.sages.org

LiteraturPiśmiennictwo

  1. Kohn G, Price R, DeMeester S, et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surg Endosc 2013; 27: 4409-4428. doi:10.1007/s00464-013-3173-3 DOI
  2. Roman S, Kahrilas P. The diagnosis and management of hiatus hernia. BMJ 2014; 349: g6154. doi:10.1136/bmj.g6154 DOI
  3. Sfara A, Dumitrascu D. The management of hiatal hernia: an update on diagnosis and treatment. Medicine and Pharmacy Reports 2019; 92: 321-325. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Sihvo EI, Salo JA, Rasanen JV, Rantanen TK. Fatal complications of adult paraesophageal hernia: a population-based study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Feb. 137(2):419-24. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Pointner R, Granderath F. Hiatushernie und Rezidive. Chirurg 2008; 79: 974–981. doi:10.1007/s00104-008-1496-8 DOI
  6. Weyhe D, Uslar V, Kühne J, et al. Hiatushernie - Standards und Kontroversen in Diagnostik und Therapie. Chirurg 2019; 90: 331–348. doi:10.1007/s00104-019-0932-2 DOI

Autorzy

  • Grzegorz Margas, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Prof. Michael Handke, dr n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i  intensywnej terapii, Fryburg w Breisgau
  • Oryginalna wersja tego artykułu oparta jest na bliźniaczym artykule w  norweskim podręczniku online dla lekarzy rodzinnych Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL,  .https://legehandboka.no/).
K44; K440; K441; K449
Przepuklina rozworu przełykowego; Przepuklina; Przepuklina osiowa; Przepuklina wślizgowa; Przepuklina okołoprzełykowa; Przepona; Refluks; GERD; Niedokrwistość; Fundoplikacja
Przepuklina rozworu przełykowego
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Przemieszczenie narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej w wyniku poszerzenia rozworu przełykowego przepony. Epidemiologia: Szacowany współczynnik chorobowości w krajach rozwiniętych wynosi 30–50%.
Gastroenterologia
Przepuklina rozworu przełykowego
/link/aeca7f0575284e91a5360a05a83e2667.aspx
/link/aeca7f0575284e91a5360a05a83e2667.aspx
przepuklina-rozworu-przelykowego
SiteDisease
Przepuklina rozworu przełykowego
K.Reinhardt@gesinform.de
anders@nhilive.nocom#dr.dabrowska@wp.pl
pl
pl
pl