Definicja: Zakażenie jelitowe o podłożu wirusowym. Norowirusy występują powszechnie we wszystkich grupach wiekowych. Rotawirusy i adenowirusy występują najczęściej u dzieci. Główne drogi przenoszenia to droga fekalno–oralna z osoby na osobę.
Epidemiologia:Jest to czCzęste schorzenie u dzieci w wieku do 4–5 roku życia. Choroby biegunkowe występują częściej w miesiącach jesiennych i zimowych. W szpitalach, placówkach opiekuńczych i środowiskowych może dochodzić do szybkiego rozprzestrzeniania się zakażeń wywołanych przez norowirusy i rotawirusy.
Objawy: Nudności, utrata apetytu, wymioty i biegunka.
Badanie fizykalne: Może występować lekkaniewielka gorączka. Objawy odwodnienia, szczególnie u dzieci. W ciężkich przypadkach i u niemowląt istnieje ryzyko odwodnienia z powodu niewystarczającego spożycia płynów.
Diagnostyka: Posiew kału zwykle nie jest konieczny. Próbki kału należy pobierać tylko w szczególnych przypadkach.
Leczenie: Najważniejszymi metodami leczenia są nawadnianie i unikanie zaburzeń równowagi elektrolitowej. Leczenie farmakologiczne mdłości lub bardzo ciężkiej biegunki tylko w wyjątkowych przypadkach. Większość przypadkobjawów ustępuje samoistnie. Staranne mycie rąk i przestrzeganie zasad higieny oraz szybka izolacja osób zakażonych zapewnia skuteczną profilaktykę.
Informacje ogólne
Definicja
Wirusowe zapalenie żołądka i jelit to zakażenie przewodu pokarmowego wywołane przez wirusy, objawiające się mdłościami, wymiotami oraz ostrą biegunką.
Wirusy szerzą się głównie drogą fekalno–oralną, ale także przez spożyciaycie skażonego pokarmu lub wody, a także (rzadziej) drogą kropelkową.1
Ostra biegunka to stanwyraz stanu zaburzenia równowagi między wydzielaniem a wchłanianiem w jelicie i może mieć różne przyczyny.
Objawy nie utrzymują się zwykle dłużej niż 14 dni.
Zakażenia klasyfikuje się w zależności od czynnika etiologicznego (rodzaju patogenu).
Co najmniej 3 nieuformowane stolce o przeważnie dużej zawartości wody w ciągu 24 godzin.
Wirus przenosi się drogą fekalno–oralną, zwłaszcza przez zakażenie spowodowane dotknięciem skażonych osób lub przedmiotów, ale także przez skażoną wodę i żywność.
Bardzo wysoka zakaźność, wystarczy zaledwie 10 cząstek wirusa, aby zarazić dziecko.
Najczęstsza przyczyna biegunek u dzieci wymagających hospitalizacji (95% dzieci w wieku 3–5 lat).
Największa częstość zakażeń dotyczy dzieci w 3–15 miesiącu życia.
U dzieci sezonowość zachorowań (zima), u dorosłych nie występuje.
Druga co do częstości (po E. coli) przyczyna biegunki podróżnych – około 9% przypadków.
Zróżnicowane objawy, od subklinicznych zakażeń do łagodnej biegunki i ciężkiego przebiegu choroby.
Okres inkubacji: 1–3 dni.
Czas trwania objawów: zwykle 3–8 dni
ryzyko zakażenia jest największe w ciągu pierwszych 4 dni choroby.
Okres zakaźności obejmuje ostrą fazę choroby i okres wydalania wirusa w stolcu
z reguły wirus jest wydalany nie dłużej niż przez 8 dni.
Zapalenie jelit wywołane przez rotawirusy u dzieci (poniżej 5 roku życia) często wiąże się z ciężkim przebiegiem.
Inne istotne patogeny wirusowe
Adenowirusy
okres inkubacji: 8–10 dni
czas trwania objawów: 1–2 tygodnie
okres zakaźności: od kilku dni do kilku tygodni
brak sezonowości zachorowań.
Inne wirusy z rodziny Caliciviridae.
Astrowirusy.
Enterowirusy.
Czynniki predysponujące
Nieprawidłowa higiena rąk, zwłaszcza podczas wizyt w szpitalach, placówkach opiekuńczych i placówkach środowiskowych.
ICD–10
A08 Wirusowe i inne określone zakażenia jelit.
A08.0 Zapalenie jelit wywołane przez rotawirusy.
A08.1 Ostra gastroenteropatia wywołana przez wirus Norwalk.
A08.2 Zapalenie jelit wywołane przez adenowirusy.
A08.3 Zapalenie jelit wywołane przez inne wirusy.
A08.4 Wirusowe zakażenie jelit, nieokreślone.
A08.5 Inne określone zakażenia jelit.
A09 Biegunka i zapalenie żołądkowo–jelitowe o przypuszczalnie zakaźnej etiologii.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
W niepowikłanych przebiegach zapalenia żołądka i jelit rzadko pobierawykonuje się posiew stolca i dlatego etiologia wirusowego zapalenia żołądka i jelit często pozostaje nierozpoznana.
Laboratoryjną metodą diagnostyczną z wyboru jest wykrywanie w stolcu swoistego dla grupy antygenowej kapsydu wewnętrznego za pomocą testu immunoenzymatycznego (ELISA).
Możliwe jest również zastosowanie metod aglutynacji lateksowej i wykrywania wirusowego RNA.
Przy zakażeniu norowirusem najczęściej występują nudności i wymioty, niekiedy uporczywe.
Z reguły po 1–2 dniach wymioty ustępują.
Biegunka może trwać 4–6 dni: krócej w zakażeniu norowirusem, dłużej w zakażeniu adenowirusem.
Należy zapytać o przypadki występowania podobnych objawów w otoczeniu, podróże zagraniczne, kontakt ze zwierzętami oraz spożycie potencjalnie skażonej (zakaźnej) żywności i napojów.
Badanie fizykalne
Zwykle nie występuje gorączka lub jest nieznaczna.
Badanie pod kątem objawów niewystarczającego spożycia płynów:
Suche pieluszki u dzieci – wyraźny sygnał ostrzegawczy.
Występują zmZmęczenie, pragnienie, oliguria, gwałtowna utrata masy ciała, suchość błon śluzowych, podkrążone oczy, zmniejszenie napięcia skóry, później także tachykardia i ewentualnie niskie ciśnienie tętnicze.
Klasyfikacja odwodnienia
Łagodne odwodnienie: gwałtowna utrata mniej niż 5% masy ciała.
Umiarkowane odwodnienie: utrata około 5% masy ciała, wydłużony powyżej 2 sekund czas nawrotu włośniczkowego.
Ciężkie odwodnienie: utrata około 10% masy ciała lub więcej, objawy wstrząsu hipowolemicznego.
Oznaki zagrożenia funkcji życiowych u dziecka
pogorszenie świadomości
zimna spocona skóra
ekstremalnie podkrążone oczy (ewentualnie także zapadnięte ciemiączko)
suchość błony śluzowej (język)
brak łez
zmniejszenie napięcia mięśniowego
utrata ponad 10% masy ciała
wydłużony powyżej 3 sekund czas nawrotu włosniczkowego (ang. Capillary Refill Time – CRT)
tachypnoe/kwasica oddechowa
tachykardia
bezmocz (anuria).
Badania uzupełniające
Badanie kału
Rutynowe badanie stolca nie jest wskazane u wszystkich pacjentów.
Badanie kału na obecność adenowirusów nie ma znaczenia w podejmowaniu decyzji terapeutycznych ani higienicznych, dlatego zwykle można je pominąć.
Diagnostyka pod kątem zakażenia norowirusem, rotawirusami i innymi patogenami jest zalecana tylko w przypadku biegunki i wymiotów w następujących sytuacjach:
istotne choroby współistniejące
niedobór odporności
krwista biegunka
ciężki przebieg choroby
hospitalizacja związana z biegunką
podejrzenie ogniska zakażeń, prawdopodobnie o charakterze epidemiologicznym
przed rozpoczęciem antybiotykoterapii
biegunka szpitalna
pacjenci pracujący w placówkach środowiskowych lub zakładach zajmujących się przetwórstwem żywności
u osób, które w ciągu ostatnich 3 miesięcy przyjmowały już antybiotyki.
Ewentualnie badanie krwi
wykrywanie zaburzeń gospodarki elektrolitowej.
Wskazania do skierowania do hospitalizacji
Dzieci w wieku poniżej 18 miesięcy z chorobą trwającą od 2–3 dni należy kierować do szpitala, jeżeli spożywanie płynów jest ograniczone.
Niewystarczające spożycie płynów u niemowląt może spowodowamieć piorunujący przebieg i stanowić zagrożenie dla życia.
Odwodnione małe dzieci należy również rutynowo kierować/przyjmować do szpitala.
Dorośli z ciężkim odwodnieniem.
Osoby w wieku podeszłym z objawami odwodnienia.
Niepowodzenie lub brak możliwości nawadniania doustnego.
Ogólny ciężki stan chorego.
Leczenie
Cele leczenia
Zapobieganie odwodnieniu.
Profilaktyka transmisji wirusa.
Ogólne informacje o leczeniu
Większość starszych dzieci i dorosłych nie wymaga leczenia innego niż nawadnianie, ponieważ choroba ustępuje samoistnie.
Zdarzają się jednak przypadki, w których wskazane jest leczenie odwodnienia i ewentualnych zaburzeń gospodarki elektrolitowej.
Główną metodą leczenia jest nawadnianie doustne, które należy w miarę możliwości preferować w stosunku do terapii dożylnej.
Nawadnianie doustne
American College of Gastroenterology zaleca przy łagodnym odwodnieniu rozcieńczone soki owocowe, napoje bezalkoholowe, buliony i zupy oraz solone krakersy.5
ODo nawadniania dzieci i osób starszych z ciężką biegunką zaleca się hipoosmolarny (osmolarność 245 mOsm/l) doustny glukozowo–elektrolitowy płyn nawadniający (DPN), w którym stężenie sodu wynosi 75 mmol/l, potasu 20 mmol/l, chlorków 65 mmol/l, cytrynianu 10 mmol/l i glukozy 75 mmol/l.6
W nawadnianiu doustnym u odwodnionych dzieci nie stosować napojów zawierających kofeinę, lemoniady ani nierozcieńczonych soków owocowych.
W przypadku wystąpienia wymiotów należy również spróbować nawadniania doustnego, np. za pomocą łyżeczki.
Jeśli nawadnianie doustne jest nieskuteczne: podanie płynu przez zgłębnik nosowo–żołądkowy lub dożylnie (skierowanie do leczenia szpitalnego).
W przeprowadzonej metaanalizie wykazano, że tylko jedno na 25 hospitalizowanych dzieci wymaga nawadniania dożylnego.7
Wskazania do dożylnej płynoterapii:
ciężkie odwodnienie
zaburzenia świadomości/letarg
brak poprawy po zastosowaniu nawadniania doustnego lub przez sondę nosowo–żołądkową
wstrząs
ciężka kwasica, zaburzenia gospodarki elektrolitowej
objawy niedrożności, wymiotowanie żółcią.
Zalecenia dla pacjentów
Praktyczne zalecenia w łagodnym przebiegu i co najwyżej łagodnym odwodnieniu
Pić wystarczająco dużo płynów, najlepiej rozwodniony sok jabłkowy (1:1 z wodą), herbatę, napój izotoniczny lub lekko osoloną zupę.
Nie zaleca się spożywania wywaru mięsno–warzywnego.
Przyjmować pokarmy stałe w postaci ryżu, bananów, sucharków lub słonych paluszków/krakersów.
Do nawadniania dzieci i osób starszych z ciężką biegunką zaleca się hipoosmolarny doustny glukozowo–elektrolitowy płyn nawadniający (DPN) – preparaty dostępne bez recepty (patrz wyżej).6
W miarę możliwości chorzy powinni, mimo wymiotów, nadal spożywać posiłki w sposób dostosowany do wieku
Porcje powinny być mniejsze, ale za to posiłki można spożywać częściej.8
Dzieci w wieku 2–10 lat
Spożywanie większej ilości płynów w postaci wody lub rozcieńczonego soku.
W najnowszych badaniach wykazano, że sok jabłkowy rozcieńczony wodą (niegazowaną) ma korzystniejszy wpływ u dzieci niż gotowe roztwory elektrolitów.9
Przy wymiotach: mniejsze ilości płynu podawane częściej, w razie potrzeby łyżeczką.
W przypadku biegunki i objawów odwodnienia można również zalecić dostępny bez recepty hipoosmolarny doustny glukozowo–elektrolitowy płyn nawadniający (DPN).8,10
Gotowe roztwory elektrolitów są dostępne w aptekach.
W celu wyrównania utraty płynów należy podać 50–100 ml roztworu nawadniającego na kilogram masy ciała w ciągu 4 godzin.
Dzieci powinny przyjmować co najmniej 10 ml/kg masy ciała po każdym epizodzie wymiotów, czyli około 200 ml u dziecka o masie ciała 20 kg.
Probiotyki
U dzieci można rozważyć zastosowanie niektórych probiotyków jako uzupełnienie nawadniania.
Według wytycznych WGO (ang. World Gastroenterology Organisation) z 2023 roku niektóre szczepy probiotyczne są przydatne w zmniejszaniu nasilenia i czasu trwania ostrej biegunki zakaźnej u dzieci.
Podanie doustne skraca czas trwania stanu ostrego u dzieci o około 1 dzień.
Istnieją dowody na to, że profilaktycznie w biegunce u dorosłych i u dzieci probiotyki mogą być skuteczne w niektórych określonych sytuacjach, jeśli wdrożone są na wczesnym etapie leczenia.
W przypadku biegunki trwającej dużej niż 48 godzin ich skuteczność uznaje się za niewielką.11
Farmakoterapia
Leki na mdłości/nudności stosuje się rzadko.
Podawanie leków przeciwwymiotnych w leczeniu ostrego zapalenia żołądka i jelit u dzieci nie jest zalecane.
U dorosłych można podać leki przeciwwymiotne w przypadku wymiotów:
Dawkowanie: u dorosłych 50 mg 3 x na dobę doustnie.
Do najczęstszych możliwych działań niepożądanych należą: senność, zawroty głowy, osłabienie mięśni, zaburzenia widzenia, wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego i szybkie bicie serca
Dimenhydrynat może powodować zmęczenie i nie należy go łączyć z alkoholem.
Sporadycznie zgłaszano ciężkie działania niepożądane u małych dzieci.
Dawkowanie: 1,5 mg/kg m.c. 3 x na dobę w regularnych odstępach czasu u dzieci od 4 miesiąca życia.
Zapobieganie
Staranna higiena rąk
Działania polegające na myciu rąk przed jedzeniem i po skorzystaniu z toalety przez dzieci w przedszkolu prowadzą do spadku liczby przypadków biegunki o 30%.12
Przedszkole
Brak jednoznacznych przepisów nakazujących izolację dziecka po przebyciu ostrego nieżytu żołądkowo–jelitowego.
Wytyczne brytyjskie (The National Institute for Health and Care Excellence – NICE) sugerują powrót dziecka do przedszkola/szkoły co najmniej po 48 godzinach od ostatniego epizodu wymiotów lub biegunki8
Dotyczy to również dzieci w żłobkach.
Zakład opieki
Pacjenci z ostrym zapaleniem żołądka i jelit powinni unikać kontaktu ze współlokatorami.
W zakładach opieki należy zawsze przestrzegać podstawowych zasad higieny.
Pokój powinien być wyposażony we własną łazienkę z toaletą.
Pracownicy z wirusowym zapaleniem żołądka i jelit, powinni pozostać w domu i powrócić do pracy po 2 dniach bez objawów,
Ręce należy umyć po kontakcie z pacjentami i ewentualnie skażonymi przedmiotami.
W Polsce od 2021 roku szczepienia przeciwko rotawirusom (atenuowaną szczepionką doustną) u niemowląt do 6. miesiąca życia należą do szczepień obowiązkowych (bezpłatnych) według Programu Szczepień Ochronnych.
Pierwszą dawkę (z dwóch lub trzech) podaje się pomiędzy 6. a 12. tygodniem życia.
Cykl szczepień powinien zostać zakończony przed ukończeniem 22. tygodnia życia.
Rozszerzenie ogólnych środków higieny w celu uniknięcia przenoszenia drogą fekalno–oralną lub wziewną z rozprysków wymiocin, szczególnie w fazie objawowej.
Segregacja chorych, w razie potrzeby kohortowa izolacja/opieka, noszenie rękawiczek, fartuchów ochronnych, w razie potrzeby odpowiednia ochrona dróg oddechowych, aby zapobiec zakażeniu z wymiocin, konsekwentna higiena rąk, dezynfekcja rąk, dezynfekcja powierzchni w pobliżu pacjentów, toalet, umywalek, klamek.
Wirus jest wydalany w stolcu zwykle przez 7–14 dni, ale w wyjątkowych przypadkach również przez wiele tygodni po ostrym przebiegu choroby.
Po fazie ostrej nadal wymagane są staranne procedury sanitarne i higiena rąk.
Obowiązek zgłaszania
W przypadku podejrzenia zakażenia jelitowego o podłożu wirusowym lub jego rozpoznania, dokonuje się zgłoszenia Państwowemu Powiatowemu Inspektorowi Sanitarnemu właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania pacjenta, w postaci papierowej lub elektronicznej (druk ZLK–1).
Przebieg, powikłania i rokowanie
Rokowanie
Zwykle choroba ustępuje samoistnie po 4–6 dniach.
Po wirusowym zapaleniu żołądka i jelit może dojść do przejściowego, wtórnego złegozaburzenia wchłaniania laktozy (uszkodzenie kosmków jelita cienkiego wywołane stanem zapalnym, z następczym brakiem enzymu laktazy), dlatego wskazane może być tymczasowe unikanie produktów mlecznych.13
Powikłania
Odwodnienie
Szczególnie narażone są niemowlęta i małe dzieci w wieku poniżej 2 lat, dzieci i młodzież po rozległych resekcjach jelit oraz osoby z niedoborem odporności, cukrzycą, wadami metabolicznymi lub niedożywieniem.
Zaburzenia gospodarki elektrolitowej.
Dalsze postępowanie
Zaleca się, aby pacjenci z ostrym zapaleniem żołądka i jelit pozostali w domu w okresie trwania objawów i przez 2 dni po ustąpieniu biegunki i wymiotów.
W wirusowym zapaleniu żołądka i jelit nie wykonuje się kontrolnych badań próbek stolca.
Przedszkole/szkoła
Wytyczne brytyjskie (NICE) sugerują powrót dziecka do przedszkola/szkoły co najmniej po 48 godzinach od ostatniego epizodu wymiotów lub biegunki.8
W przypadku wirusowego zapalenia żołądka i jelit badania kontrolne nie są konieczne.
W przypadku wystąpienia ogniska choroby w przedszkolu lub szkole
Dzieci z objawami muszą pozostać w domu.
Należy często myć ręce, a przewijaki i zabawki muszą być starannie myte.
Guarner F. et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines, Probiotics and prebiotics, luty 2023.
Clinical guidelines CG84, Management of acute diarrhoea and vomiting due to gastroenteritis in children under 5, National Institute for Health and Clinical Excellence, London, kwiecień 2009.
Piśmiennictwo
Kukla M. Infekcje wirusowe przewodu pokarmowego: Choroby infekcyjne przewodu pokarmowego. Red. Panasiuk A. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2018, 126-53, ISBN 978-83-200-5635-8.
Meldunki o zachorowaniach na choroby zakaźne, zakażeniach i zatruciach w Polsce. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – PIB, wwwold.pzh.gov.pl, dostęp 22.11.2023.
Bresee J.S., Marcus R., Venezia R.A., Keene W.E., Morse D., Thanassi M., Brunett P., Bulens S., Beard R.S., Dauphin L.A., Slutsker L., Bopp C., Eberhard M., Hall A., Vinje J., Monroe S.S., Glass R.I.; The etiology of severe acute gastroenteritis among adults visiting emergency departments in the United States. US Acute Gastroenteritis Etiology Study, J Infect Dis. maj 2012, 205(9): 1374-81, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
Kowalzik F., et al., Disease Burden of Rotavirus Gastroenteritis in Children Residing in Germany: A Retrospective, Hospital–based Surveillance, Pediatr Infect Dis J 2016. 35(1): 97-103, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
Riddle M., DuPont H.L., Connor B.A., ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults, Am J Gastroenterol, maj 2016, 111(5): 602-22, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
Mach T. et al. Ostra biegunka infekcyjna, Interna Szczeklika 2023 1134-43, Medycyna Praktyczna, Kraków 2023, www.mp.pl.
Hartling L., Bellemare S., Wiebe N., Russell K., Klassen T., Craig W. Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children, Cochrane Database Syst Rev 2006, 3: CD004390, Cochrane (DOI).
Clinical guidelines CG84, Management of acute diarrhoea and vomiting due to gastroenteritis in children under 5, National Institute for Health and Clinical Excellence, London, kwiecień 2009, www.nice.org.uk.
Freedman S.B., Willan A.R., Boutis K. Effect of Dilute Apple Juice and Preferred Fluids vs Electrolyte Maintenance Solution on Treatment Failure Among Children With Mild Gastroenteritis, A Randomized Clinical Trial, JAMA, 2016, 315(18): 1966-74, doi:10.1001/jama.2016.5352, DOI.
Guarino A., Albano F., Ashkenazi et. al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence–based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: executive summary, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008, 46: 619-21, PubMed.
Guarner F. et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. Probiotics and prebiotics, luty 2023, www.worldgastroenterology.org.
Ejemot R.I., Ehiri J.E., Meremikwu M.M., Critchley J.A. Hand washing for preventing diarrhoea, Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, 2008, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
Macgillivray S., Fahey T., McGuire W. Lactose avoidance for young children with acute diarrhoea, Cochrane Database Syst Rev 2013, 10: CD005433. doi:10.1002/14651858.CD005433.pub2, DOI.
King C.K., Glass R., Bresee J.S., et al. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy, MMWR Recomm Rep 2003, 52: 1-16, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
Definicja: Zakażenie jelitowe o podłożu wirusowym. Norowirusy występują powszechnie we wszystkich grupach wiekowych. Rotawirusy i adenowirusy występują najczęściej u dzieci. Główne drogi przenoszenia to droga fekalno–oralna z osoby na osobę.