Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Schistosomatoza jest chorobą wywoływaną przez przywry (Trematoda).¹
• Synonimy: bilharcjoza, gorączka ślimacza
• Do zakażenia dochodzi poprzez kontakt z cerkariami (larwami) w ciepłych wodach słodkich.
• Obszary endemiczne w dużej części Afryki, we wschodniej Brazylii, w Wenezueli, Jemenie, Iraku, Syrii, Chinach, Laosie, Kambodży, na Filipinach, na Celebes
  • Mapy państw WHO
• Wyróżnia się stadium ostre i przewlekłe.
  • stadium ostre (zespół Katayama)
    • ogólnoustrojowa choroba gorączkowa z cerkariowym zapaleniem skóry
  • stadium przewlekłe
    • zmiany włókniste narządów wewnętrznych i powstawanie ziarniniaków w wyniku odpowiedzi immunologicznej na jaja, które znajdują się w tkankach
• Została odkryta w 1851 r. przez niemieckiego chirurga Theodora Bilharza, który mieszkał i pracował w Kairze.²

Epidemiologia

• Schistosomatoza stanowi istotny problem na całym świecie.
• Zakażonych jest 200 mln osób, a narażonych na zakażenie 800 mln.³
• Powoduje poważne powikłania narządowe, w tym również zgony u 20 milionów osób rocznie.²
• Według szacunków WHO problem dotyczy 52 krajów.
• Zakażenie najczęściej dotyczy grupy wiekowej 10–19 lat.²

Epidemiologia¹

• Schistosoma mansoni
  • patogen postaci jelitowej i wątrobowej schistosomatozy 
  • Występuje w całej Afryce, Ameryce Południowej, na Karaibach i na Bliskim Wschodzie.
• Schistosoma haematobium
  • patogen postaci moczowo-płciowej schistosomatozy
  • Występuje na Bliskim Wschodzie i w Afryce Subsaharyjskiej.
• Schistosoma japonicum
  • patogen azjatyckiej schistosomatozy jelitowej
  • Występuje w Chinach, na Filipinach i w częściach Indonezji, sporadycznie także w Japonii.
• Schistosoma intercalatum i Schistosoma mekongi mogą również zarażać ludzi, ale występują rzadziej.

Etiologia i patogeneza

• Do zakażenia ludzi dochodzi po wniknięciu w skórę człowieka1cerkarii (stadium larwalne) żyjących w wodach słodkich.
• Prawdopodobnie możliwa jest również infekcja wrodzona.²

Cykl życiowy w organizmie człowieka

• Dorosłe przywry żyją w splotach żylnych jelita (Schistosoma mansoni i Schistosoma japonicum) lub w pęcherzu moczowym człowieka (Schistosoma haematobium).
• Ich jaja są wydalane z kałem lub moczem.
• Po zetknięciu z wodą wylęgają się z nich wyposażone w rzęski larwy (miracydia).
• Larwy te zarażają ślimaki wodne, a następnie z larw rozwijają się cerkarie.
• Cerkarie są wydalane przez ślimaka i unoszą się w wodzie, gdzie przeżywają do 72 godzin. Są zakaźne nawet do 36 godzin. 
• Ślimak może wydalać tysiące cerkarii na dobę przez kilka miesięcy.
• Cerkarie mogą przenikać przez skórę człowieka.
  • Im dłużej człowiek przebywa w wodzie, tym wyższe ryzyko zakażenia.
• Po penetracji cerkarie przemieszczają się wraz z krwią do wątroby, gdzie osiągają dojrzałość płciową.
• Po kolejnych 4–6 tygodniach dorosłe formy pasożyta osiedlają się w splotach żylnych ściany pęcherza moczowego lub jelita, gdzie samice składają jaja. Samice produkują codziennie od setek do tysięcy jaj.
• Następnie:
  • Niektóre jaja wyposażone w kolec przechodzą do jelit lub pęcherza moczowego i są wydalane z kałem lub moczem.
  • Część jaj przykleja się do ściany jelita lub pęcherza.
  • Jeszcze inne jaja dostają się przez krwiobieg do wątroby, płuc lub innych organów.

Patogeneza

• Objawy to w 1. linii skutek reakcji immunologicznych.
  • Antygeny z jaj stymulują lokalne limfocyty T do tworzenia ziarniniaków, wywołują wyraźne zmiany włókniste w tkankach.¹
• Objawy i uszkodzenia tkanek różnią się w zależności od stopnia ciężkości zakażenia.

Czynniki predysponujące

• Pobyt w skażonej wodzie, np. podczas kąpieli/pływania, mycia się, wędkowania.
• Ryzyko zakażenia wzrasta wraz z wydłużeniem czasu kontaktu z wodą.

ICD-10

• B65 Schistosomatoza [bilharcjoza]
  • B65.0 Schistosomatoza wywołana przez Schistosoma haematobium [schistosomatoza moczowa]
  • B65.1 Schistosomatoza wywołana przez Schistosoma mansoni [schistosomatoza jelitowa]
  • B65.2 Schistosomatoza wywołana przez Schistosoma japonicum
  • B65.3 Zapalenie skóry cerkariowe
  • B65.8 Inne schistosomatozy
  • B65.9 Schistosomatoza, nieokreślona

Diagnostyka

Wskazania do diagnostyki schistosomatozy

• W przypadku przebywania w przeszłości na obszarze endemicznym schistosomatozy i wymienionych poniżej objawów/odchyleń w wynikach badań lub kontaktu ze słodką wodą na obszarach endemicznych, należy przeprowadzić diagnostykę.
• Jeśli pobyt odbył się mniej niż 3 miesiące temu:
  • ezynofilia o nieznanej przyczynie
  • nowy epizod pokrzywki lub obrzęku
  • gorączka, bóle mięśni, bóle stawów
  • objawy płucne, kaszel, okrągłe guzki płucne lub ziarniniaki
  • objawy z ośrodkowego układu nerwowego
• Jeśli pobyt odbył się więcej niż 3 miesiące temu:
  • niespecyficzne
    • eozynofilia o nieznanej przyczynie, niejasny zespół zmęczenia, niedokrwistość mikrocytarna o nieznanej przyczynie
  • objawy ze strony przewodu pokarmowego
    • przewlekła biegunka, włóknienie wątroby, nadciśnienie wrotne
  • objawy z układu moczowo-płciowego
    • hematuria, dyzuria, hemospermia, zwężenie moczowodu
    • u kobiet: krwawienia, częste poronienia, ciąże pozamaciczne, bezpłodność, dyspareunia, ciąża pozamaciczna
  • objawy sercowo-płucne
    • włóknienie płuc, serce płucne, zapalenie naczyń płucnych
  • objawy neurologiczne
    • zapalenie rdzenia kręgowego, radikulopatia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu
• U osób bezobjawowych powracających z krajów tropikalnych powinno być przeprowadzone badanie przesiewowe:
  • U osób, które miały kontakt ze słodką wodą na obszarach występowania schistosomatozy lub jeśli schistosomatoza została wykryta u współpodróżnych.
  • U osób, które przez dłuższy czas przebywały na terenach objętych schistosomatozą (np. podczas wyjazdów służbowych), nawet jeśli nie przypominają sobie kontaktu ze słodką wodą.
  • Badanie przesiewowe powinno odbyć się co najmniej 3 miesiące po ostatniej możliwej ekspozycji.
  • W badaniach przesiewowych wystarczające jest badanie serologiczne, ale zawsze należy stosować 2 różne testy serologiczne (w Polsce badania serologiczne nie są świadczeniem gwarantowanym w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej).

Diagnostyka różnicowa

Schistosomatoza jelitowa

• Wczesne stadium
  • ameboza
  • zakażenie Shigella dysenteriae
  • dur brzuszny
  • malaria
• Późniejsze stadia
  • leiszmanioza trzewna
  • „normalne” polipy jelita
  • przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit
  • zapalenie wątroby

Schistosomatoza pęcherza moczowego

• Nowotwory układu moczowo-płciowego
• Zakażenia bakteryjne dróg moczowo-płciowych, np. gruźlica
• Kamica

Wywiad lekarski

• Kontakt ze słodką wodą na terenach endemicznych lub z zakażonymi osobami
• U 50–60% pacjentów zakażenie przebiega objawowo.²

Cerkariowe zapalenie skóry

• Po wniknięciu cerkarii miejscowo na skórze mogą pojawić się bąble, świąd, rumień lub wybroczyny, które utrzymują się do 5 dni⁴.
• Postać znana również jako świąd pływaków ma łagodny przebieg⁵.
• Świąd pływaków wywołują schistosomy, które mają za żywicieli ptactwo wodne. Nie osiągają dojrzałości płciowej w organizmie człowieka i dlatego nie wywołują objawów ogólnoustrojowych.

Ostra schistosomatoza (zespół Katayama)

• Choroba manifestuje się głównie reakcją alergiczną.
• Okres wylęgania wynosi 2–7 tygodni.
• Rozpoczyna się nagle gorączką, złym samopoczuciem, pokrzywką, biegunką (ewentualnie krwawą), bólami mięśniowymi, suchym kaszlem, w badaniach laboratoryjnych - leukocytozą i wyraźną eozynofilią.
• Zespół Katayama często występuje u turystów i innych osób, które tylko czasowo były narażone na patogen.^4,6

Przewlekła schistosomatoza

• 

  Jajo patogenu Schistosoma mansoni
  Objawy mogą pojawić się od 6 miesięcy do kilku lat po zakażeniu.
• Akumulacja jaj w tkankach po migracji do pęcherza moczowego i przewodu pokarmowego lub po wniknięciu do wątroby, śledziony, płuc lub ośrodkowego układu nerwowego
• Jaja wydzielają enzymy proteolityczne, które wywołują typowe eozynofilowe i ziarniniakowe reakcje zapalne, a w dalszym przebiegu prowadzą do zmian włóknistych.⁷
• W przypadku schistosomatozy jelitowej
  • biegunka, bóle brzucha, zaburzenia czynności jelit, hematochezja
• W przypadku schistosomatozy pęcherza moczowego
  • częstomocz, dyzuria, hematuria 
• Schistosomatoza wątroby
  • Stanowi mieszaną formę wczesnej zapalnej i późniejszej włóknistej choroby wątroby.⁸
  • hepatomegalia, zwłóknienie wątroby, nadciśnienie wrotne
• Schistosomatoza płucna
  • włóknienie płuc
• Neuroschistosomatoza
  • zapalenie rdzenia kręgowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu
  • Dotyczy przede wszystkim płuc i może powodować objawy oskrzelowe.
  • Inne formy to schistosomatoza układu moczowo-płciowego i neuroschistosomatoza
• Schistosomatoza narządów płciowych 
  • Zakażenie S. haematobium często prowadzi do zajęcia układu rozrodczego.
  • Zajęcie jajowodów często prowadzi do bliznowacenia i zwiększonej tendencji do ciąż pozamacicznych lub niepłodności.

Badanie przedmiotowe

• Możliwe nieprawidłowści w badaniu przedmiotowym w ostrej schistosomatozie to uogólnione obrzęki węzłów chłonnych, gorączka, wysypka skórna.
• Hepatosplenomegalia występuje często zarówno w postaci ostrej, jak i przewlekłej.
• Istotne są: typowa historia podróży z kontaktem z wodami śródlądowymi i wyniki badań przedmiotowych.

Badania laboratoryjne

• W Polsce wykonywane w ramach opieki specjalistycznej.
• U objawowych pacjentów należy wykonać badanie serologiczne oraz testy parazytologiczne na obecność jaj Schistosoma w kale lub moczu.
  • mocz w przypadku obszarów endemicznych S. haematobium, kał w przypadku obszarów endemicznych S. mansoni lub S. japonicum
• Złotym standardem są mikroskopowe badanie moczu i kału na obecność jaj (może być wymagane kilka badań).^9-10
  • Jaja są łatwe do rozpoznania i określenia.
  • Jajo można wykryć najwcześniej po 4–10 tygodniach. 
  • Wykrycie jaj jest uważane za dowód zakażenia nawet w przypadku ujemnego wyniku badania serologicznego.
• Wykrywanie jaj w kale
  • Przekazanie 3 kolejnych próbek kału w płynie konserwującym do odpowiedniego laboratorium w celu mikroskopowego wykrycia jaj (w Polsce świadczeniem gwarantowanym w podstawowej opiece zdrowotnej jest badanie kału na obecność pasożytów, bez możliwości wskazania formy rozwojowej pasożyta oraz bez możliwości zabezpieczenia próbki w wymagane płyny konserwujące).
• Wykrywanie jaj w moczu
  • Możliwie szybkie przesłanie 3 kolejnych zbiórek moczu (mocz między 10.00 a 14.00) do laboratorium prowadzącego mikroskopowe wykrywanie jaj (w Polsce badanie nie należy do świadczeń gwarantowanych w podstawowej opiece zdrowotnej).
• Serologia (wykrywanie specyficznych przeciwciał)
  • Przesłanie ok. 2 ml surowicy do laboratorium wykonującego immunodiagnostykę schistosomatozy (w Polsce badanie nie należy do świadczeń gwarantowanych w podstawowej opiece zdrowotnej).
• Dalsze badania
  • morfologia krwi oraz rozmaz krwi obwodowej, transaminazy wątrobowe, GGTP, bilirubina, fosfataza alkaliczna, mocz i osad moczu, kreatynina, białko całkowite i proteinogram
  • USG jamy brzusznej

Badanie uzupełniające, ewentualnie konsultacje u specjalistów

• W przypadku potwierdzonego zakażenia S. mansoni, S. intercalatum, S. mekongi lub S. japonicum oraz jeśli pacjent pochodzi z obszaru endemicznego:
  • kolonoskopia
  • testy serologiczne WZW B i WZW C (w Polsce zakresie świadczeń gwarantowanych w podstawowej opiece zdrowotnej znajduje się badanie HCV-przeciwciała i HBs-antygen)
• W przypadku potwierdzonego zakażenia S. haemotobium:
  • USG jamy brzusznej i układu moczowo-płciowego
  • u kobiet
    • badanie ginekologiczne (w celu wykluczenia schistosomatozy narządów płciowych z owrzodzeniami i brodawczakami błony śluzowej narządów płciowych) - w Polce badanie ginekologiczne nie należy do zakresu świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Wizyta w poradni ginekologicznej nie wymaga skierowania od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
  • u mężczyzn
    • z objawami zapalenia prostaty: oznaczenie PSA

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Leczenie i diagnostyka schistosomatozy we współpracy ze specjalistami medycyny tropikalnej
• W przypadku zespołu Katayama — skierowanie do ośrodka medycyny tropikalnej
• W przypadku podejrzenia obecności schistosomatozy mózgowej: skierowanie do szpitala
• Przy jakiejkolwiek oznace zakażenia S. haematobium: skierowanie do ginekologa
• W przypadku powikłań moczowo-płciowych: skierowanie do urologa

Leczenie

Cele leczenia

• Powrót do zdrowia
• Eliminacja pasożyta

Ogólne informacje o leczeniu

• Farmakoterapia jest skuteczna u większości pacjentów.
• Prazykwantel w przypadku wszystkich form schistosomatozy, dawkowanie w zależności od rodzaju patogenu (lek nie jest zarejestrowany w Polsce w preparatach stsowanych u ludzi).
• W przypadku zespołu Katayama możliwa jest jedynie terapia objawowa w ośrodku medycyny tropikalnej.
• Uzupełniająco konieczne może być również zastosowanie chirurgicznych metod leczenia.

Farmakoterapia

• Zespół Katayama: leczenie objawowe w ośrodku medycyny tropikalnej
  • Prazykwantel działa niewystarczająco skutecznie na młodociane Schistosoma.
• Lekiem z wyboru w przypadku postaci przewlekłych jest zawsze prazykwantel, którego dawkowanie zależy od patogenu.
• Zakażenie S. haematobium lub S. mansoni (oraz zakażenie podwójne)
• 40 mg/kg m.c. na dobę, przez 3 dni
• Zakażenie S. intercalatum, S. mekongi, S. guineensis lub S. japonicum
  • 60 mg/kg m.c. na dobę, przez 3 dni
• Podejrzenie zakażenia bez wykrycia jaj
  • Jeżeli zakażenie nie zostało nabyte we Wschodniej lub Południowo-Wschodniej Azji, prawdopodobnie jest to zakażenie S. haematobium lub S. mansoni.
  • 40 mg/kg m.c. na dobę, przez 3 dni
• Prazykwantel zazwyczaj jest dobrze tolerowany. Sporadycznie mogą wystąpić: zawroty głowy, senność, gorączka, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, rzadko zmiany skórne o charakterze pokrzywki .
• Przeciwwskazania: brak, w przypadku ciężkich zaburzeń czynności wątroby — leczenie należy ograniczyć do 1 dnia.
• Interakcje: jednoczesne podawanie cymetydyny może zwiększyć stężenie w osoczu, jednoczesne podawanie chlorochiny może zmniejszyć biodostępność.
• W ostrej schistosomozie przed włączeniem leczenia przyczynowego lub razem z prazykwantelem stosuje się glikokortykosteroidy; zwykle prednizon doustnie 20-40 mg 1 raz na dobę do 6 dni.¹¹
• W przypadku schistosomatozy mózgowej (zapalenie szpiku i korzeni nerwów, radikulopatia, zapalenie mózgu) wskazane są glikokortykosteroidy i ewentualnie także leki przeciwdrgawkowe.

Inne terapie

• Zabiegi chirurgiczne są wskazane przede wszystkim w przypadku powikłań, np:
  • zwężenie moczowodu: resekcja struktur włóknistych
  • pseudopolipy w jelicie lub pęcherzu moczowym: resekcja
  • żylaki przełyku we włóknieniu wątroby: nieselektywne beta-blokery, ewentualnie podwiązanie, skleroterapia lub w razie potrzeby przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-układowe (transjugular intrahepatic portosystemic shunt — TIPS)

Zapobieganie

• Szczepionki nie są jeszcze dostępne, ale są w trakcie opracowywania.
• Unikanie kąpieli w skażonych wodach. W przypadku nieuniknionego kontaktu z wodą noszenie odzieży ochronnej (butów, rękawic).
• Unikanie oddawania moczu i defekacji w pobliżu zbiorników wodnych, w których odbywa się kąpiel lub mycie. Montaż sanitariatów i wyjaśnienie zasad ich użytkowania.
• W największym chińskim jeziorze śródlądowym w ciągu 2 lat udało się ograniczyć występowanie choroby o 75%, między innymi dzięki wyposażeniu rolników uprawiających ryż w gumowe obuwie chroniące.¹²

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• U dzieci — zahamowanie wzrostu
• Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego
• Niewydolność nerek
• Odmiedniczkowe zapalenie nerek
• Hematuria
• Raki wątroby, pęcherza moczowego i pęcherzyka żółciowego
• Nadciśnienie płucne
• Serce płucne
• Niedowłady, zapalenie rdzenia kręgowego
• Niepłodność
• Niedokrwistość
• Nadciśnienie wrotne, marskość wątroby
• Ciąża pozamaciczna
• Podwyższone ryzyko wystąpienia chorób przenoszonych drogą płciową
  • zmiany błony śluzowej narządów płciowych przy S. haematobium

Przebieg

Zespół Katayama

• U większości pacjentów następuje samoistne wyzdrowienie po 2–10 tygodniach.
• Czasami możliwy cięższy i bardziej długotrwały przebieg choroby z utratą masy ciała, dusznością, biegunką, rozlanymi/uogólnionymi bólami brzucha, hepatosplenomegalią i rozległymi wysypkami skórnymi.⁹

Przewlekłe zakażenie

• Objawy przewlekłego zakażenia przewodu pokarmowego lub pęcherza moczowego zwykle nie występują u turystów w regionach endemicznych ze względu na krótki czas narażenia (zwykle potrzeba kilka lat).
• Ryzyko rozwoju powikłań narządowych zależy od liczby jaj w organizmie.²
• U 4–8% pacjentów z nieleczonym zakażeniem S. mansoni, S. japonicum lub S. mekongi dochodzi do powikłań żołądkowo-jelitowych.¹³
  • Wśród pacjentów z powikłaniami ze strony przewodu pokarmowego u 7,7% rozwija się nadciśnienie płucne (co stanowi ok. 270 000 przypadków na świecie).¹³
• Współzakażenia wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub C i S. mansoni często wykazują szybką progresję choroby wątroby.²
• U 2–4% pacjentów z nieleczonym zakażeniem S. japonicum rozwijają się powikłania ze strony OUN (w przypadku jaj mniejsze niż w przypadku innych postaci).¹⁴

Dalsze postępowanie

• W kontrolnych badaniach parazytologicznych należy wziąć pod uwagę, że obumarłe jaja pozostają w tkankach przez długi czas  i mogą być również długo wydalane z kałem i/lub moczem. Ocena żywotności jaj jest istotna. Jaja giną w ciągu 3 miesięcy od złożenia. Wykrycie żywotnych jaj w późniejszym czasie świadczy o niepowodzeniu leczenia lub o ponownym zakażeniu.
• Zakażenia z wykrytymi jajami S. haematobium
  • po 6, 12 i 24 miesiącach:
    • badanie moczu
    • 3-krotne badanie moczu w celu badania pod kątem obecności jaj Schistosoma
    • kontrola ewentualnych następstw/powikłań choroby w badaniach obrazowych (w warunkach POZ: RTG wybranych części układu kostengo, USG wybranych narządów, TK płuc w ściśle określonych wskazaniach)
  • po 12 i 24 miesiącach:
    • badanie serologiczne na obecność specyficznych przeciwciał (jeśli to możliwe, w tym samym laboratorium)
  • Interpretacja
    • W przypadku braku wykrycia jaj w 3 badaniach kontrolnych oraz w przypadku spadku stężenia lub braku przeciwciał po 12 i 24 miesiącach: zakażenie uważa się za wyleczone.
    • Jeśli jaja nadal są wykrywane lub jeśli nie obserwuje się spadku stężenia przeciwciał: powtórne leczenie prazykwantelem.
• Zakażenia z wykrytymi jajami S. japonicum, S. mansoni, S. intercalatum lub S. mekongi
  • po 6, 12 i 24 miesiącach:
    • 3-krotne badanie kału na obecność jaj Schistosoma
    • kontrola ewentualnych następstw/powikłań choroby w badaniach obrazowych
  • po 12 i 24 miesiącach:
    • badanie serologiczne na obecność specyficznych przeciwciał (jeśli to możliwe, w tym samym laboratorium)
  • Interpretacja
    • W przypadku braku wykrycia jaj w 3 badaniach kontrolnych oraz w przypadku spadku stężenia lub ujemnych przeciwciał po 12 i 24 miesiącach: zakażenie uważa się za wyleczone.
    • Jeśli jaja nadal są wykrywane lub jeśli nie obserwuje się spadku stężenia przeciwciał: powtórne leczenie prazykwantelem.

Rokowanie

• Przy wczesnym rozpoznaniu i odpowiednim leczeniu 95–100% pacjentów zostaje wyleczonych.¹⁵
  
  • Pacjenci ze zmianami nerkowymi, wątrobowymi czy mózgowymi również zwykle wykazują dobre rokowanie przy zastosowaniu terapii.¹⁶
• Rokowanie jest złe u pacjentów, którzy już mają płucne lub wrotne nadciśnienie bądź serce płucne.²

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Schistosomatoza