Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zaburzenia pamięci jest pojęciem ogólnym, do którego, zalicza się zaburzenia:
  • kodowania (przyswajania) informacji
  • konsolidowania (przechowywania) informacji i
  • odtwarzania (zapamiętywania) informacji

Amnezja

• Definicja
  • izolowane, poważne zaburzenia kodowania i przechowywania informacji
    • Inne funkcje poznawcze są zwykle w dużym stopniu zachowane.
  •  ograniczone w czasie
    • przede wszystkim okres poprzedzający wydarzenie i okres samego wydarzenia
• Klasyfikacja
  • wsteczne
    • Nie można przypomnieć sobie informacji zakodowanych przed uszkodzeniem mózgu.
  • następcze
    • Nie można przypomnieć sobie informacji zakodowanych po uszkodzeniu mózgu.
• Możliwe przyczyny
  • ostre oddziaływanie na ośrodkowy układ nerwowy, np. uraz czaszkowo-mózgowy, napad drgawek, upojenie alkoholowe, majaczenie
• Rzadkie warianty: amnezja psychogenna
  • Może wystąpić w przypadku silnych przeżyć emocjonalnych. Amnezja często nie jest całkowita, ale obejmuje w szczególności nieprzyjemne zdarzenia.
    • Zobacz także sekcję PTSD jako swoiste zaburzenie pamięci w artykule Zespół stresu pourazowego (PTSD).
• Przemijająca amnezja całkowita (TGA)
  
  • Przemijający (<24 godzin) epizod ze znacznym ograniczeniem pamięci krótkotrwałej i niezdolnością do przyswajania nowych informacji, w którym pacjent jest przytomny, a mowa i uwaga są zachowane.
  • Więcej informacji w artykule Amnezja.

Klasyfikacja według aspektów czasowych

• Pamięć krótkotrwała
  • Informacje są przechowywane przez kilka sekund do kilku minut z zachowaniem ciągłej uwagi.
• Pamięć bieżąca
  • Przechowywane informacje mogą być modyfikowane i chronione przed informacjami zakłócającymi.
• Pamięć długotrwała
  • Obejmuje wszystkie informacje, które nadal są dostępne po tymczasowej latencji.
  • pamięć deklaratywna: świadome, intencjonalne przypominanie sobie jednoznacznych (semantyczna lub epizodyczna)
  • pamięć proceduralna (niedeklaratywna): przypominanie nieświadome, ukryte (obejmuje torowanie, pamięć proceduralną, warunkowanie, uczenie się nieasocjacyjne)
• Pamięć świeża
  • Informacje, które zostają na nowo zarejestrowane i są przechowywane po wystąpieniu organicznego zaburzenia amnestycznego.
• Pamięć trwała
  • Informacje, które zostały zapamiętane dawno temu lub przed uszkodzeniem mózgu i były przechowywane przez długi czas.
• Pamięć prospektywna
  • Zdolność do zapamiętywania i wykonywania wyuczonych sekwencji działań w późniejszym okresie.
  • Obejmuje uwagę, pamięć i funkcje wykonawcze.

Częstość występowania¹

• Problemy z pamięcią zgłasza ponad 50% osób w wieku od 40 do 79 lat. Mniej niż 1/5 z nich zgłasza się z tego powodu do lekarza.
• Nie jest jasne, w jakim stopniu subiektywnie postrzegane zaburzenia pamięci korelują z ryzykiem rozwoju otępienia w przyszłości.
• W badaniu kohortowym wykazano, że osoby, u których rozwija się otępienie, zauważają spadek zdolności zapamiętywania już 2–3 lata wcześniej.²

Narzędzia diagnostyczne (testy)

• W razie podejrzenia zasadniczo zaleca się przeprowadzenie kompleksowej oceny sprawności pamięci (patrz sekcja Badania uzupełniające).
• Testy do ilościowej oceny i diagnostyki przebiegu deficytów poznawczych w otępieniu — włącznie z zaburzeniami pamięci — są mniej pracochłonne, ale nie przeznaczone do wykonywania badań przesiewowych ani wykluczenia zaburzeń pamięci.
  • MoCA (wyższa czułość niż MMSE do obiektywizacji łagodnych zaburzeń poznawczych)
  • DemTect
  • krótka skala oceny stanu psychicznego (MMSE)

ICD-10

• Amnezja
  • następcza (R41.1)
  • dysocjacyjna (F44.0)
  • wsteczna (R41.2)
  • BNO (R41.3)
• F00 Otępienie w chorobie Alzheimera
• F01 Otępienie naczyniowe
• F02 Otępienie w przebiegu innych chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
• F03 Otępienie nieokreślone
• F04 Organiczny zespół amnestyczny niespowodowany przez alkohol ani inne substancje psychoaktywne
• F05 Majaczenie niespowodowane przez alkohol ani inne substancje psychoaktywne
• F06 Inne zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu i chorobą somatyczną
• F07 Zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu

Diagnostyka różnicowa

• O ile nie wskazano inaczej, sekcję oparto na tym źródle.³

Zespół amnestyczny

• Trwająca mniej niż 48 godzin amnezja m.in. w przypadku napadów padaczkowych, migreny lub upojenia alkoholem
• Amnezja trwająca dłużej niż 48 godzin może być również spowodowana innymi patologiami narządowymi, takimi jak uraz czaszkowo-mózgowy, udar obejmujący obszar hipokampa lub opryszczkowe zapalenie mózgu.

Zespół Wernickego Korsakowa

• Głównie w następstwie przewlekłego nadmiernego spożycia alkoholu i niedoboru witaminy B1 (tiaminy).
• Stosunkowo dobre rokowanie przy wczesnym rozpoznaniu i leczeniu encefalopatii.
  • Im bardziej nasilone zaburzenia pamięci w przewlekłym alkoholizmie, tym mniejsza szansa na całkowitą remisję w okresie abstynencji od alkoholu.
• Następcza amnezja
  • zaburzenia pamięci świeżej, czyli brak wspomnień od początku choroby
  • Konsolidacja informacji z pamięci krótkotrwałej do długotrwałej nie jest już możliwa.
  • trudniejsza adaptacja do nowych warunków środowiskowych
• Konfabulacje, wysoka sugestywność

Otępienie

• Więcej informacji można znaleźć w artykule Objawy otępienia.
• Przewlekłe postępujące deficyty poznawcze, zwykle zaburzenia pamięci jako główny objaw; dodatkowo objawy psychiczne i behawioralne
• Zapadalność i chorobowość wzrasta z wiekiem.
• Brak zaburzeń świadomości

Depresja

• Zob. artykuł Depresja.
• Oprócz podstawowych objawów, takich jak obniżony nastrój, utrata zainteresowania, brak radości i apatia, obraz może również charakteryzować się zaburzeniami pamięci i lękiem.

Zaburzenia mózgowo-naczyniowe

• Zaburzenia pamięci zwłaszcza w uszkodzeniach układu hipokampa (obszar zaopatrywania tętnicy tylnej mózgu), wzgórza i podstawy płatów czołowych
• Udar niedokrwienny lub krwotok śródczaszkowy
• Zapalenie naczyń zaopatrujących mózg, np.
  • zapalenie tętnicy skroniowej (np. w polimialgii reumatycznej)
  • zapalenie tętnic/guzkowe zapalenie tętnic
  • ziarniniakowe zapalenie wielu naczyń (choroba Wegenera)
  • zespół Churga-Strauss
  • choroba Behçeta
  • Izolowane zapalenie naczyń OUN
  • toczeń rumieniowaty układowy
  • zespół Sjögrena

Choroby zapalne

• Stwardnienie rozsiane może się wiązać z deficytami poznawczymi we wszystkich stadiach choroby.
  • często zmniejszona pojemność pamięci bieżącej
  • Zmęczenie i depresja również mogą pogarszać zdolność zapamiętywania w przebiegu choroby.
• Zapalenie mózgu
  • Opryszczkowe zapalenia mózgu jest szczególnie często zlokalizowane w przyśrodkowej części płata skroniowego i dolnej części płata czołowego.
    • Mogą wystąpić poważne zaburzenia pamięci, szczególnie w obustronnym zakażeniu.

Padaczka 

• Zobacz artykuł Padaczka.
• Padaczce często towarzyszą zaburzenia poznawcze.
• Ogniska padaczkowe są często zlokalizowane w przyśrodkowej części płatu skroniowego, a zatem w strukturach związanych z pamięcią.
• Same napady mogą również prowadzić do pogorszenia pamięci, szczególnie jeśli choroba trwa długo.
• Amnezja poudarowa
• Amnestyczne działania niepożądane farmakoterapii

Jatrogenne

• Wywołane przez leki
  • szczególnie częste u osób starszych, np.:
  • leki przeciwcholinergiczne
  • leki nasenne (np. benzodiazepiny)
  • neuroleptyki
  • opioidy i inne leki przeciwbólowe
  • beta-blokery
  • leki przeciwdrgawkowe
  • leki przeciwhistaminowe (w tym antagoniści receptorów H2)
  • glikokortykosteroidy
• Po terapii elektrowstrząsowej
  • amnezja następcza i wsteczna
    • Zwykle ustępuje w ciągu 2 tygodni po leczeniu.
  • Więcej informacji w artykule Depresja.

Uszkodzenia spowodowane rozpuszczalnikami

• Częściej u młodszych osób, diagnostyka różnicowa uzależnienia od substancji („wąchanie”)
• Zwłaszcza przy długotrwałej ekspozycji na wysokie stężenia

Majaczenie, ostre splątanie

• Zobacz artykuły Majaczenie i Ostre splątanie.
• Pokrywające się pojęcia, więcej szczegółów można znaleźć w odpowiednich artykułach.
• Głównie z wyraźnymi zaburzeniami pamięci

Inne choroby somatyczne

• Wszystkie rodzaje chorób i uszkodzeń somatycznych mogą wiązać się z deficytami pamięci, w szczególności:
  • choroby serca/płuc
  • odwodnienie
  • zaparcia
  • zatrzymanie moczu
• Rzadziej:
  • niedoczynność tarczycy
  • niedokrwistość
  • niewydolność nerek
  • zaburzenia równowagi elektrolitowej
  • niedobór witaminy B12
  • psychoza

Inne

• Nowe i nieprzewidywalne środowisko
• Więcej informacji na temat diagnostyki różnicowej możliwych przyczyn deficytów poznawczych można znaleźć w artykule Objawy otępienia.

Wywiad lekarski

• Więcej informacji na temat wywiadu lekarskiego w diagnostyce przewlekłych postępujących zaburzeń pamięci można znaleźć w artykule Objawy otępienia.
• Więcej informacji na temat wywiadu lekarskiego w diagnostyce ostrych objawów amnestycznych można znaleźć w artykule Amnezja.

Ogólne informacje

• Duże znaczenie wywiadu zebranego od osób trzecich
  • W razie potrzeby należy osobno rozmawiać z pacjentem i jego krewnymi.
• Początek i rozwój objawów
  
  • Ostre zaburzenia pamięci u osób starszych wskazują na incydent naczyniowo-mózgowy.
  • Jeśli zaburzenia pamięci rozwijały się przez dłuższy czas: należy rozważyć otępienie, przewlekły krwiak podtwardówkowy i zapalenie naczyń.
  • Ostre splątanie i zaburzenia świadomości wskazują na ostre uszkodzenie mózgu.
• Historia chorób i choroby współwystępujące?
• Leki
  • wprowadzenie nowego leczenia farmakologicznego?
    • Typowe przykłady leków o potencjalnych działaniach niepożądanych na pamięć wymieniono powyżej oraz w artykule Objawy otępienia
  • Polipragmazja?
• Narażenie na rozpuszczalniki? Zażywanie narkotyków?
• Pogorszenie słuchu lub wzroku?
  • Szczególnie utrata słuchu istotnie zwiększa ryzyko otępienia.⁴

Sytuacja psychospołeczna

• Stopniowo narastające zaburzenia pamięci, którym towarzyszą zmiany osobowości i niezdolność do radzenia sobie z czynnościami dnia codziennego, często wskazują na otępienie.
• Cechy wskazujące na zaburzenia psychiczne?
• Dostępne zasoby, sytuacja społeczna
• Codzienne wyzwania i funkcjonowanie pacjentów
• Z jakich strategii kompensacyjnych dana osoba korzystała do tej pory? Jakie doświadczenia zdobyła w tym kontekście?

Badanie przedmiotowe

• Więcej informacji na temat badania przedmiotowego w przewlekle postępujących zaburzeniach pamięci można znaleźć w artykule Objawy otępienia.
• Więcej informacji na temat badania przedmiotowego w ostrych objawach amnestycznych można znaleźć w artykule Amnezja.

Choroba somatyczna 

• Ogólne badanie przedmiotowe
• Ocena wzroku i słuchu
• Badanie neurologiczne
  • Zaburzenia świadomości? Funkcje psychomotoryczne?
  • Zaburzenia mowy? Apraksja?Nniezdolność do wykonywania wyuczonych ruchów?
  • Zaburzenia chodu? Utrata siły i napięcia mięśniowego? Zmiany odruchów? Zaburzenia koordynacji?
  • Proste badanie czucia
  • Badanie oczu i źrenic oraz pozostałych nerwów czaszkowych

Funkcje pamięci

• Pierwsza orientacyjna ocena w trakcie rozmowy
• Uzupełniająco testy (patrz wyżej)

Badania uzupełniające

• Sekcję opracowano na postawie tego źródła.³

W praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne i EKG

• Podstawowe badania laboratoryjne;
• morfologia krwi
• elektrolity (sód, potas, wapń, magnez, fosforany)
• TSH
• OB lub CRP
• kreatynina, mocznik, badanie ogólne moczu
• glukoza na czczo, HbA1c
• AST, GGTP
• morfologia krwi z rozmazem
• witamina B12
• W przypadku wątpliwości diagnostycznych, np. u młodych pacjentów, w razie nietypowych objawów lub szybkiej progresji choroby, wymagana jest dalsza diagnostyka (patrz niżej).
• EKG
  • w razie objawów wskazujących na chorobę serca

U specjalisty

• Badania laboratoryjne:
  • gazometria
  • test przesiewowy na obecność narkotyków lub leków
  • ewentualnie test serologiczny w kierunku kiły, test serologiczny w kierunku HIV, test serologiczny w kierunku boreliozy
  • homocysteina
  • przeciwciała przeciwtarczycowe (anty-TPO, anty-TG, anty-TSHR)
  • kortyzol, parathormon
  • ceruloplazmina
  • witamina B6, kwas foliowy
  • metale ciężkie: ołów (Pb), rtęć (Hg), miedź (Cu)
• RTG klatki piersiowej
• Dno oka, w razie potrzeby pełne badanie okulistyczne
• Ewentualnie audiologiczne wyjaśnienie zaburzeń słuchu
• W podejrzenia udaru lub TIA
  • USG i doppler tętnic zaopatrujących mózg
  • echokardiografia, szczególnie w podejrzeniu choroby serca
• W razie potrzeby scyntygrafia układu kostnego
• Ewentualnie bardziej szczegółowa diagnostyka neurologiczna i neuropsychologiczna

Badania obrazowe mózgu

• Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny są zalecane, jeśli występują objawy przemawiające za:
  • urazem czaszkowo-mózgowym
  • krwotokiem wewnątrzczaszkowym
  • udarem i TIA
  • obecnością masy (np. guz, zaburzenie odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego)
• Informacje na temat roli obrazowania w diagnostyce otępienia można znaleźć w artykule Objawy otępienia.

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania

• W przypadku niewyjaśnionych chorób z zaburzeniami pamięci lub innymi zaburzeniami poznawczymi (skierowanie na oddział geriatrii, psychiatrii, neurologii)

Wskazania do skierowania do szpitala

• Zaburzenia pamięci o ostrym początku zwykle wymagają oceny i leczenia szpitalnego.

Zalecenia

Ćwiczenia, zajęcia sensoryczne i edukacyjne

• Wskazania i postępowanie w określonych typach otępienia, zobacz odnośne artykuły.
• Ćwiczenia, środki sensoryczne i edukacyjne odgrywają kluczową rolę również w leczeniu deficytów poznawczych i motorycznych spowodowanych innymi uszkodzeniami mózgu, np. urazem czaszkowo-mózgowym, udarem lub stwardnieniem rozsianym. Wymaga to współpracy specjalistów z różnych dziedzin, np.
  • terapii zajęciowej, logopedii, rehabilitacji neurologicznej, neuropsychologii, fizjoterapii, socjoterapii
• W przypadku łagodnych i umiarkowanych zaburzeń pamięci, funkcje pamięci można trenować za pomocą indywidualnie dobranych ćwiczeń.
• W ciężkiej amnezji na plan pierwszy wysuwa się nauka strategii kompensacyjnych, tj. chory dowiaduje się między innymi, w jaki sposób wykorzystywać pomoce do zapamiętywania (listy, kalendarze, karteczki samoprzylepne, itp.), aby aktywnie przywoływać z pamięci pewne treści, które są istotne w życiu codziennym.
• Elektroniczne środki wspomagające pamięć
  • np. aplikacje na smartfona
  • Jako środki pomocy kompensacyjnej mogą ułatwić codzienne życie i sprzyjać udziałowi w życiu społecznym.
  • Wymagają wprowadzenia i wskazówek, np. w ramach terapii zajęciowej lub socjoterapii dla osób z zaburzeniami pamięci.
  • Należy zapewnić bezpieczeństwo i ochronę danych!

Środki pielęgnacyjne

• Ocena samowystarczalności
  
  • jak najszybsze wdrożenie niezbędnych środków ambulatoryjnych lub, w razie potrzeby, szpitalnych
  • z reguły we współpracy z bliskimi

Farmakoterapia

• Wskazania i zastosowanie w różnych typach otępienia, zobacz odnośne artykuły.
• Farmakoterapia zaburzeń pamięci w chorobach innych niż otępienie została zbadana w niewielkim stopniu i żadne leki nie zostały jeszcze dopuszczone do stosowania w tym wskazaniu (stosowanie wyłącznie poza wskazaniami rejestracyjnymi).
• Na podstawie pojedynczych badań u pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym można sformułować następujące zalecenia:
  • Donepezil (5–10 mg/d) może poprawić sprawność pamięci u pacjentów po umiarkowanym lub ciężkim urazie czaszkowo-mózgowym w fazie podostrej i przewlekłej.
  • wstępne dowody na korzyści terapeutyczne również w przypadku rywastygminy i metylofenidatu
  • przepisywanie przez specjalistów (neurolodzy, neurorehabilitanci)

Informacje dla pacjentów

Rozmowy z osobami chorymi i ich opiekunami

• Włączenie bliskich pacjenta w planowanie działań diagnostycznych i terapeutycznych
• Dalsza diagnostyka wyłącznie po dokładnym wyjaśnieniu i uzyskaniu wyraźnej zgody chorego (prawo do niewiedzy).
• Informacja o rokowaniu, o ile pacjent wyraża na to zgodę.
• Zachęcanie do kontaktu z grupami wsparcia pacjentów i ich krewnych.