Informacje ogólne

Definicja

• Krwawienie z pochwy, które pojawia się co najmniej rok po menopauzie.¹

Epidemiologia

• Krwawienia z pochwy zgłasza nawet 11% wszystkich kobiet po menopauzie.¹
  
  • U ok. 10% kobiet z krwawieniem pomenopauzalnym występuje nowotwór złośliwy, najczęściej nowotwór endometrium (błony śluzowej trzonu macicy).²

Rozważania diagnostyczne

• Jeśli wyniki badań nie wskazują na inną przyczynę krwawienia, do momentu postawienia innego rozpoznania należy przyjąć, że źródłem krwawienia jest nowotwór złośliwy ginekologiczny.
  • W przypadku każdego krwawienia pomenopauzalnego należy rozpocząć natychmiastową diagnostykę ginekologiczną.
• Najczęstsze przyczyny krwawienia pomenopauzalnego 
• zanikowe zapalenie pochwy¹
• polipy endometrialne³
• krwawienie z pochwy w trakcie hormonalnej terapii zastępczej, zwłaszcza w pierwszych miesiącach¹
• różne rodzaje hiperplazji
• 9% kobiet z krwawieniami pomenopauzalnymi choruje na nowotwory endometrium.³
• rzadziej inne nowotwory ginekologiczne: nowotwór szyjki macicy, nowotwór jajnika

Groźne przyczyny krwawienia wymagające wykluczenia

• Nowotwory złośliwe, zwłaszcza nowotwór endometrium
• Krwawienie z odbytu lub cewki moczowej

ICD-10

• N93.9 Nieprawidłowe krwawienia maciczne i pochwowe, nieokreślone
• N95.0 Krwawienie pomenopauzalne

Diagnostyka różnicowa

Nowotwór endometrium

• Krwawienie pomenopauzalne jest wczesnym objawem nowotworu endometrium.
  • Nieprawidłowe krwawienia z pochwy występują u 91% kobiet z nowotworem endometrium.³
  • Na tej podstawie można zdiagnozować 75% nowotworów endometrium I. stopnia zaawansowania według klasyfikacji FIGO.
• U kobiet po menopauzie występuje krwawienie i nieprawidłowa wydzielina z dróg rodnych, a ból pojawia się zwykle dopiero w późnym stadium.
• Macica może być powiększona, twarda, o nieregularnym kształcie i mogą występować zrosty z otaczającymi tkankami.
• Rozpoznanie na podstawie badania przedmiotowego, ultrasonografii przezpochwowej, cytologii, histeroskopii i łyżeczkowania

Nowotwór szyjki macicy

• Zobacz artykuł Nowotwór szyjki macicy.
• Zapadalność: ok. 10–11 nowych przypadków na 100 000 kobiet rocznie
• Najwyższa zachorowalność w przedziale wiekowym 40–59 lat. Średni wiek zachorowania wynosi 55 lat; w przypadku raków in situ — 34 lata.
• Na początku przebieg skąpoobjawowy
  • krwawienia kontaktowe i krwawienia przy wysiłku, nieregularne krwawienia, obfity wypływ wydzieliny dopiero w zaawansowanym stadium
• We wczesnym stadium choroba zwykle nie jest zauważalna oglądaniem ani palpacyjnie.
• Rozpoznanie można zwykle potwierdzić na podstawie cytologii szyjki macicy, biopsji szyjki macicy i/lub łyżeczkowania kanału szyjki macicy.

Terapia estrogenowa

• Może powodować krwawienia pomenopauzalne.
• Krwawienia wymagają diagnostyki, jeśli utrzymują się dłużej niż 4–6 miesięcy po rozpoczęciu terapii.¹

Polipy szyjki macicy

• Polipy są spowodowane hiperplastycznym rozrostem tkanki gruczołowej endometrium lub zrębu.
• Mogą powodować okresowe krwawienia, zwłaszcza po stosunku.
• Polipy można wykryć w badaniu ginekologicznym.

Zanik błon śluzowych

• Zobacz artykuł Menopauza.
• Błona śluzowa staje się cieńsza i bardziej sucha, następuje spłycenie poprzecznych fałd przedniej ściany pochwy.
• Objawy mogą obejmować obfity wypływ wydzieliny (ewentualnie z krwią), dyspareunię, ból podczas opróżniania pęcherza, pieczenie pochwy, częste zakażenia dróg moczowych lub zakażenia pochwy.

Mięsniaki macicy

• Zobacz artykuł Mięśniaki macicy.
• Najczęstsze łagodne guzy u kobiet; mięśniaki objawowe rozwijają się u 1/3 wszystkich kobiet.⁴
• Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem aż do menopauzy, a następnie ponownie maleje.⁵
• Zazwyczaj nie ma żadnych objawów, a guzy wykrywa się przypadkowo.
  • najczęstsze objawy to obfite miesiączkowanie, parcie na mocz, problemy z opróżnianiem pęcherza, zaburzony rytm wypróżnień
• Palpacyjne badanie oburęczne:
  • wyczuwalny wyraźnie odgraniczony guz na macicy lub powiększona macica o nieregularnym kształcie
• Diagnozę stawia się na podstawie badania przedmiotowego.
  • Potwierdzenie w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym, które może być uzupełnione o badanie przez powłoki brzuszne.⁶

Nowotwór jajnika

• Zobacz artykuł Nowotwór jajnika.
• Trzeci pod względem częstości występowania ginekologiczny nowotwór złośliwy po nowotworze piersi i nowotworze endometrium
• Średni wiek zachorowania to 69 lat, ale nowotwór jajnika może wystąpić w każdym wieku.
• Na nowotwór jajnika zachoruje w ciągu całego życia około 1 na 76 kobiet.
• Objawy są nieswoiste:
  • uczucie pełności, wzdęcia, niewyjaśnione bóle lub dolegliwości w jamie brzusznej, zwiększona częstotliwość mikcji, zwiększenie obwodu brzucha, ewentualnie pogorszenie się stanu ogólnego i utrata masy ciała
• U 3/4 chorych kobiet rak w momencie rozpoznania jest już w zaawansowanym stadium (stopnia III/IV wg FIGO).
• W zaawansowanym stadium wyczuwalny jest palpacyjnie twardy, nieregularny opór w okolicy przydatków, a w dalszym przebiegu również w obszarze sieci większej, ewentualnie wodobrzusze.
• Podejrzenie może wynikać z odchyleń w badaniu przedmiotowym i wyników badań ultrasonograficznych oraz podwyższonego poziomu CA-125.
  • potwierdzenie diagnozy poprzez laparotomię i wyniki badań histologicznych

Dalsza diagnostyka różnicowa

• Mięśniakomięsak gładkokomórkowy
• Guz ziarnistokomórkowy
• Polip endometrialny
• Przerost endometrium
• Urazy sromu i pochwy
• Nowotwór sromu
• Nowotwór pochwy
• Liszaj twardzinowy i zanikowy
• Przyjmowane leki
• Zaburzenia krzepnięcia
• Krwawienie z odbytu lub cewki moczowej

Wywiad lekarski

• Czy na pewno jest to krwawienie z pochwy? 
  • rozpoznanie różnicowe: krwawienie z cewki moczowej lub krwawienie z odbytu
• Kiedy wystąpiło krwawienie?
  • Spontaniczne krwawienie bez czynnika wyzwalającego?
  • Uraz czy przerwanie ciągłości skóry?
• Jak często występują krwawienia?
  • Jednorazowe czy powtarzające się?
• Jak długo i z jakim nasileniem?
  • Plamienia?
  • Silne krwawienia?
• Czy pacjentka przyjmuje estrogeny?
  • Stosowanie ogólnoustrojowe czy miejscowe?
• Inne objawy?
  • ból, utrata masy ciała, zmęczenie

Badanie przedmiotowe

• Stan ogólny pacjentki
• Badanie brzucha: Przerzuty do wątroby?
• Powiększone węzły chłonne pachwinowe lub nadobojczykowe?
• Ewentualnie badanie per rectum w celu wykluczenia krwawienia z odbytu.

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

• Hb, ferrytyna, OB
• Badanie ogólne moczu
• Ewentualnie badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej w celu wykluczenia przerzutów do wątroby lub wodobrzusza

W gabinecie ginekologicznym

• Badanie ginekologiczne
  • Badanie sromu, pochwy i szyjki macicy: zanik, rany, guzy?
  • Badanie cytologiczne szyjki macicy
  • Krwawienie z macicy?
  • dokładne badanie palpacyjne narządów miednicy mniejszej
• Ultrasonografia przezpochwowa
  • Grubość endometrium powyżej 3 mm u pacjentek po menopauzie z krwawieniem z macicy wzbudza podejrzenie. 
    • Jeśli w badaniu USG stwierdza się grubość endometrium ≤3 mm, należy po 3 miesiącach wykonać kontrolne badanie USG.⁷
    • Niektóre źródła dopuszczają odtąpienie od biopsji przy grubości endometrium do 4-5 mm.⁸
  • U pacjentek po menopauzie stosujących terapię hormonalną, z grubością endometrium w zakresie 3–5 mm, można wykonać sonohisterografię w ramach dalszej diagnostyki.
• Ewentualnie biopsja endometrium (szczoteczką Tao brush lub aspiratorem Pipelle): Na podstawie biopsji aspiratorem Pipelle u pacjentek po menopauzie można zdiagnozować nowotwór błony śluzowej trzonu macicy z czułością 99,6%.
• Histeroskopia i łyżeczkowanie frakcjonowane: złoty standard w diagnostyce nowotworu błony śluzowej trzonu macicy
  • zawsze w przypadku:
    • grubości endometrium powyżej 3 mm (powyżej 5 mm przy hormonalnej terapii zastępczej)
    • nawracających krwawień pomenopauzalnych (niezależnie od grubości endometrium) lub
    • biopsji niekwalifikującej się do oceny
  • W przypadku klinicznie jednoznacznego rozpoznania raka można zrezygnować z histeroskopii.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Każde krwawienie pomenopauzalne należy niezwłocznie skonsultować z ginekologiem, aby nie przeoczyć nowotworu.

Leczenie

• Leczenie uzależnione od postawionego rozpoznania.
• W przypadku zanikowego zapalenia pochwy stosuje się miejscową terapię estrogenami.