Regional content

Content

Informacje ogólne

• Jeżeli nie wskazano inaczej, artykuł opiera się na następujących źródłach.^1-3
• Patrz też artykuł niedokrwistość u dzieci.

Definicja

Definicja niedokrwistości wg Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)

• Stężenie hemoglobiny niższe niż 13,0 g/dl (8,1 mmol/l) u dorosłych mężczyzn i młodzieży płci męskiej w wieku >15 lat.
• Stężenie hemoglobiny niższe niż 12,0 g/dl (7,5 mmol/l) u osób w wieku 12–14 lat, dorosłych kobiet i młodzieży płci żeńskiej w wieku >15 lat.
• Stężenie hemoglobiny niższe niż 11,0 g/dl (6,8 mmol/l) u kobiet w ciąży.

Stopień nasilenia niedokrwistości

• Zagrażająca życiu niedokrwistość: Stężenie hemoglobiny < 6,5 g/dl (<4 mmol/l).
• Ciężka niedokrwistość: stężenie hemoglobiny 6,5–7,9 g/dl (4–4,9 mmol/l).
• Umiarkowana niedokrwistość: stężenie hemoglobiny 8–9,9 g/dl (5–6,1 mmol/l).
• Łagodna niedokrwistość: stężenie hemoglobiny pomiędzy 10 g/dl (6,2 mmol/l) a dolną granicą normy.

Klasyfikacja według etiologii

• Możliwe patomechanizmy
  • utrata krwi
  • nasilony rozpad erytrocytów (hemoliza)
  • zaburzenia erytropoezy.
• Często pojawiają się połączenia różnych patomechanizmów, zwłaszcza, jeżeli przyczyną są choroby ogólnoustrojowe.

Niedokrwistość na skutek utraty krwi

• Ostra niedokrwistość pokrwotoczna:
  
  • Normocytarna.
  • Retikulocytoza może wystąpić w ciągu 6 godzin od rozpoczęcia krwotoku.
  • Najczęstsze przyczyny:
  • uraz
  • ostre krwawienie z przewodu pokarmowego
  • pęknięcie tętniaka
  • krwotok pooperacyjny.
• Przewlekła, powolna utrata krwi
  • Prowadzi do niedokrwistości z niedoboru żelaza (niedokrwistości mikrocytarnej).
  • Najczęstsze przyczyny:
    • silne krwawienia miesiączkowe
    • przewlekłe krwawienie z przewodu pokarmowego (np. wrzody żołądka, żylaki przełyku, nowotwór)
    • hemoroidy
    • leki przeciwzakrzepowe (np. kwas acetylosalicylowy, inne leki przeciwpłytkowe, leki przeciwkrzepliwe)
    • uchyłkowatość
    • schorzenia onkologiczne
    • przewlekłe nieswoiste zapalenie jelit.

Przewlekła choroba ogólnoustrojowa

• Niedobór czynników potrzebnych dla procesu erytropoezy:
  • niedokrwistość z niedoboru żelaza
  • niedobór witaminy B₁₂
  • niedobór kwasu foliowego
  • niedożywienie lub zaburzenia wchłaniania: niedokrwistość spowodowana niedoborem białka, często również z towarzyszącym niedoborem witaminy B₁₂ lub kwasu foliowego.
• Niedokrwistość chorób przewlekłych (ACD)
  • Zwykle łagodna niedokrwistość normocytarna, przy jednoczesnym niedoborze żelaza także mikrocytarna.
  • Powstaje w wyniku przewlekłego stanu zapalnego (kaskada cytokin oraz zwiększenie ekspresji hepcydyny).
  • Najczęstsze przyczyny:
  • zakażenie
  • schorzenie onkologiczne
  • reakcja autoimmunologiczna
  • zniszczenie tkanek, np. wskutek urazu lub poważnego zabiegu chirurgicznego.
• Niedokrwistość spowodowana niewydolnością nerek
  • Normo- lub mikrocytarna.
• Niedokrwistość wywołana przez przewlekłe schorzenie wątroby
  • Łagodna do umiarkowanej niedokrwistość makrocytarna bez obecności megaloblastów.
• Niedokrwistość wywołana przez niedoczynność tarczycy
  • Łagodna niedokrwistość normocytarna.
• Niedokrwistość w niewydolności serca
  • Występuje u około 1/3 osób cierpiących na niewydolność serca.
  • Możliwe przyczyny:
    • niedokrwistość chorób przewlekłych
    • niedokrwistość z niedoboru żelaza
    • leki.
• Niedokrwistość w przewlekłym nieswoistym zapaleniu jelit
  • Zazwyczaj połączenie niedokrwistości chorób przewlekłych oraz niedokrwistości z niedoboru żelaza.
• Niedokrwistość w pierwotnym hipogonadyzmie.
• Choroba nowotworowa.

Schorzenia szpiku kostnego

• Zespół mielodysplastyczny.
• Białaczki.
• Naciek nowotworu litego lub jego przerzuty.
• Niedokrwistość aplastyczna oraz wybiórcza aplazja układu czerwonokrwinkowego.

Ekspozycja na działanie toksyn i promieniowania⁴

• Leki
  • Hemolityczne, np.:
    • penicylina
    • metylodopa
    • lewodopa
    • chinidyna
    • cefalosporyny
    • diklofenak.
  • Interferencja z syntezą DNA:
    • analogi puryn, np. 6–merkaptopuryna, acyklowir
    • analogi pirymidyn, np. 5–fluorouracyl, zydowudyna
    • (pozostałe) cytostatyki.
  • Interferencja z czynnikami syntezy DNA, np.:
    • metotreksat
    • trimetoprim
    • fenytoina
    • fenobarbital lub primidon
    • metformina
    • kolchicyna
    • neomycyna (interferencja z metabolizmem witaminy B₁₂).
  • Toksyczny wpływ na hematopoetyczne komórki prekursorowe, np.:
    • niektóre leki przeciwpadaczkowe, np. fenytoina, karbamazepina, kwas walproinowy
    • azatiopryna
    • chloramfenikol
    • sulfonamidy.
  • Izoniazyd.
  • Prokainamid.
  • Zahamowanie stymulacji erytrocytów i tworzenia erytropoetyny, np.:
    • inhibitory ACE
    • antagoniści receptora angiotensyny II (ARB).
• Promieniowanie jonizujące
  • Może prowadzić do pancytopenii.
• Ołów.
• Zaburzenia związane ze spożywaniem alkoholu
  • Przewlekłe nadużywanie alkoholu może prowadzić do niedokrwistości w wyniku bezpośredniej, toksycznej supresji szpiku kostnego – nawet w przypadku braku uszkodzeń wątroby czy niedoboru witamin.
  • Inne przyczyny: przewlekła utrata krwi, niedobory pokarmowe, upośledzone wchłanianie.
  • Remisja niedokrwistości następuje dopiero po upływie miesięcy w abstynencji.

Reakcja immunologiczna

• Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna (autoprzeciwciała skierowane przeciwko erytrocytom)
  • Zazwyczaj w przebiegu innych chorób autoimmunologicznych, takich jak np.:
    • toczeń rumieniowaty układowy
    • reumatoidalne zapalenie stawów
    • twardzina układowa.
  • Często również w przebiegu choroby limfoproliferacyjnej, takiej jak np.:
    • chłoniak nieziarniczy
    • przewlekła białaczka limfocytowa (CLL).
• Alloimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna
  • np. jako reakcja poprzetoczeniowa w konflikcie AB0.

Infekcje

• Niedokrwistość hemolityczna spowodowana na przykład przez:
  • infekcję wirusem cytomegalii, wirusem Epsteina–Barr, wirusem HBV, wirusem HCV, wirusem HAV
  • malarię
  • infekcje wirusowe dróg oddechowych, przewodu pokarmowego
  • toksoplazmozę
  • babeszjozę (odzwierzęca choroba wywołana przez pierwotniaki)
  • kiłę
  • zakażenie Clostridium perfringens.
• Wybiórcza aplazja układu czerwonokrwinkowego (Pure Red Cell Aplasia), spowodowana na przykład przez:
  • infekcję parwowirusem B₁₉, wirusem Epsteina–Barr, wirusem HBV, wirusem HCV, wirusem HAV
  • malarię, wirusem HIV, wirusem CMV
  • Streptococcus gr. C
  • gruźlicę.
• Niedokrwistość o etiologii mieszanej, np. w przypadku następujących dolegliwości:
  • leiszmanioza (połączenie hemolizy, supresji szpiku kostnego i utraty krwi).

Choroby dziedziczne

• Talasemia.
• Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.
• Sferocytoza wrodzona.
• Niedobór dehydrogenazy glukozo–6–fosforanowej (niedobór G–6–PD).
• Wrodzona niewydolność szpiku kostnego (np. niedokrwistość Fanconiego).

Przyczyny naczyniowe

• Zespół hemolityczno–mocznicowy.
• Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.
• Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP).
• Naczyniaki.
• Złośliwe nadciśnienie tętnicze.
• Sztuczne zastawki serca.

Czynniki predysponujące

• Połączenie błędów żywieniowych i zaburzeń wchłaniania (najczęściej niedobór żelaza).
• Zaawansowany wiek.
• Płeć żeńska.
• Laktacja i ciąża.

Częstość występowania

• Około 2% pacjentów leczonych w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej cierpi na niedokrwistość.
  • Tym samym niedokrwistość stanowi najczęstsze leczone przez lekarzy POZ zaburzenie hematologiczne.
• Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest najczęstszą postacią niedokrwistości (do 80% wszystkich przypadków niedokrwistości).
  • Niedokrwistość chorób przewlekłych (ACD) jest drugą najczęściej występującą postacią niedokrwistości. U osób starszych odsetek niedokrwistości chorób przewlekłych jest szczególnie wysoki.
• Chorobowość niedokrwistości rośnie wraz z wiekiem:
  • 65–69 lat: około 10%
  • >85 lat: około 20%.
• Pacjenci chorzy przewlekle
  • Około 50% wszystkich leczonych stacjonarnie pacjentów chorych przewlekle.

Rozważania diagnostyczne

Aktywny lub ostry krwotok

• W razie potrzeby natychmiastowa stabilizacja hemodynamiczna!
  
  • Objawy hipowolemii
    • niedociśnienie
    • bladość
    • zimna, wilgotna skóra
    • słabo wyczuwalne tętno
    • tachykardia
    • duszność
    • zaburzenia świadomości.

Wolne postępowanie objawów

• Niedokrwistość u osób starszych zwykle rozwija się powoli i często objawia się dusznością, znużeniem i dezorientacją.

Inne schorzenia

• Patrz rozdział klasyfikacja według etiologii.

Przyczyna konsultacji

• Osoby cierpiące na niedokrwistość zgłaszają się do lekarza w związku z następującymi dolegliwościami:
  • zmęczenie (38%)
  • zawroty głowy (14%)
  • duszność (3%)
  • objawy niespecyficzne (37%).

ICD–10

• D50–D53 Niedokrwistości z niedoborów pokarmowych.
  • D50 Niedokrwistość z niedoboru żelaza.
  • D51 Niedokrwistość z niedoboru witaminy B₁₂.
  • D52 Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego.
  • D53 Inne niedokrwistości z niedoborów pokarmowych.
• D55–D59 Niedokrwistości hemolityczne.
  • D55 Niedokrwistość spowodowana zaburzeniami enzymatycznymi.
  • D56 Talasemia.
  • D57 Zaburzenia związane z sierpowatokrwinkowością.
  • D58 Inne dziedziczne niedokrwistości hemolityczne.
  • D59 Nabyta niedokrwistość hemolityczna.
• D60–D64 Niedokrwistości aplastyczne i inne.
  • D60 Nabyta aplazja czysto czerwonokrwinkowa [erytroblastopenia].
  • D61 Inne niedokrwistości aplastyczne.
  • D62 Ostra niedokrwistość pokrwotoczna.
  • D63 Niedokrwistość w przebiegu chorób przewlekłych sklasyfikowanych gdzie indziej.
  • D64 Inne niedokrwistości.

Diagnostyka różnicowa

• Patrz rozdział klasyfikacja według etiologii.

Diagnostyka różnicowa według wyników morfologii krwi

Niedokrwistość mikrocytarna (MCV <80 fl)

• Niskie stężenie żelaza i ferrytyny przy wysokiej zdolności wiązania żelaza (podwyższone stężenie rozpuszczalnego receptora dla transferyny [sTfR]): niedokrwistość z niedoboru żelaza.
• Wskaźnik Mentzera (MCV/liczba erytrocytów): talasemia.
• Niskie stężenie żelaza oraz ferrytyny lub prawidłowe stężenie przy niskiej zdolności wiązania żelaza (niskie stężenie rozpuszczalnego receptora dla transferyny):
  • Wskazuje na niedokrwistość będącą rezultatem choroby przewlekłej z niedokrwistością z niedoboru żelaza.

Niedokrwistość makrocytarna (MCV >100 fl)

• Megaloblastyczna (megalocyty i segmentowane neutrofile w rozmazie krwi)
  • niedobór witaminy B₁₂
  • niedobór kwasu foliowego
  • ekspozycja na toksyny
  • ekspozycja na leki
  • zaburzenia związane ze spożywaniem alkoholu
  • zespół mielodysplastyczny.
• Niemegaloblastyczna
  • choroby wątroby
  • niedoczynność tarczycy.

Niedokrwistość normocytarna (MCV 80–100 fl)

• Hipoproliferacyjna (retikulocyty <2%) 
  • białaczka
  • niedokrwistość aplastyczna
  • wybiórcza aplazja układu czerwonokrwinkowego (Pure Red Cell Aplasia)
  • niewydolność szpiku kostnego o innej przyczynie.
• Hiperproliferacyjna (retikulocyty >2%)
  • krwawienie
  • anemia hemolityczna.

Wywiad lekarski

Typowe objawy

• Zmęczenie, zawroty głowy, obniżona wydolność fizyczna, kołatanie serca, duszność, bóle w klatce piersiowej przy wysiłku.
• W rzadkich przypadkach problemy z przełykaniem, zespół Plummera–Vinsona (z zajadami, pieczeniem języka).
• W niedoborze witaminy B₁₂ ewentualne objawy neurologiczne lub psychiczne.

Ostra lub przewlekła utrata krwi

• Ostra utrata krwi.
• Stolec smolisty, krew w stolcu, krew w moczu lub inne zdiagnozowane krwotoki?
• Silne krwawienia miesiączkowe? Wkładka domaciczna? Krwiodawstwo?

Styl życia

• Alkohol.
• Dieta.

Jatrogenne

• Patrz rozdział ekspozycja na działanie toksyn i promieniowania.
• Zabiegi chirurgiczne, np. resekcja żołądka lub jelita, okołooperacyjna utrata krwi.

Badanie fizykalne

Ogólne

• Objawy niedokrwistości, takie jak bladość, tachykardia, przyspieszony oddech (tachypnoe).
• Tylko w przypadku ciężkiego niedoboru żelaza: gładki język, szorstkie paznokcie, zapalenie kącików ust (zapalenie warg).
• Wybroczyny oraz krwiaki w zaburzeniach krzepnięcia.
• W zakrzepowej plamicy małopłytkowej (TTP) możliwe objawy neurologiczne, gorączka, niewydolność nerek oraz małopłytkowość.
• Przy jednoczesnym niedoborze kwasu foliowego możliwa nierównomierna pigmentacja skóry oraz dolegliwości ze strony układu pokarmowego.

Objawy hemolizy

• W ciężkiej hemolizie o ostrym przebiegu:
  • gorączka
  • dreszcze
  • bóle głowy
  • bóle pleców oraz brzucha
  • hemoglobinuria.
• Inne objawy hemolizy
  • żółtaczka, ewentualnie kamica pęcherzyka żółciowego
  • splenomegalia.

Układ pokarmowy

• Badanie palpacyjne i ewentualnie USG jamy brzusznej
  • ewentualnie guzy
  • choroba wrzodowa lub zapalenie błony śluzowej żołądka mogą prowadzić do utraty krwi.
• W razie potrzeby badanie palcem przez odbyt.

Teleangiektazje

• Ewentualnie wskazanie na chorobę Oslera–Webera–Rendu lub zaburzenia związane ze spożywaniem alkoholu.
  • Krwawiące żylaki przełyku w przewlekłym schorzeniu wątroby, np. wskutek zaburzeń związanych ze spożywaniem alkoholu.

Badania uzupełniające

Badania krwi

• Morfologia z rozmazem krwi (stężenie hemoglobiny, hematokryt, MCV, MCH).
• Ferrytyna, w razie potrzeby żelazo.
  • Ostre choroby i stany zapalne mogą prowadzić do wzrostu stężenia ferrytyny (50–100 mcg/l [105–211 pmol/l]), co powoduje maskowanie zbyt niskiej wartości.
• W razie potrzeby kwas foliowy, witamina B₁₂.
• Rozpuszczalny receptor transferyny (sTfR) ( badanie w opiece specjalistycznej).
• W razie potrzeby OB, CRP, morfologia WBC, INR PT, czas kefalinowy.
• W razie potrzeby badanie pod kątem obecności krwi w stolcu.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Nieznana przyczyna niedokrwistości.
• Nieskuteczność leczenia.
• Podejrzenie nowotworu złośliwego.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Wskazania do przetoczenia krwi

• Patrz tabela niedokrwistość z niedoboru żelaza, wskazania do przetoczenia erytrocytów.

Informacje dla pacjentów

Materiały dla pacjentów

• Niedokrwistość (anemia).

Ilustracje

Objawy chorobowe na ciemnej skórze

• Mind the Gap: szczególnie obraz bladości błon śluzowych.