Regional content

Content

Podstawowe zasady rehabilitacji

Przygotowanie

• Możliwie jak najszybsze rozpoczęcie działań rehabilitacyjnych po udarze:
  • Początek jeszcze w trakcie ostrego leczenia szpitalnego.
  • Szybkie przeniesienie do wykwalifikowanej placówki rehabilitacyjnej.
    • Rehabilitacja stacjonarna – oddział rehabilitacji neurologicznej (przyjęcie bezpośrednio z oddziału leczenia ostrej fazy) – wczesny okres choroby, uszkodzenia OUN lub do 30 dni po wypisie.
    • Rehabilitacja półstacjonarna – w Polsce w warunkach ośrodka lub oddziału dziennego.
    • Rehabilitacja ambulatoryjna
      • W Polsce w warunkach ambulatoryjnych i domowych – osobom, których stan zdrowia nie pozwala na rehabilitację w warunkach ambulatoryjnych, a nie wymagają całodobowego nadzoru lekarskiego i pielęgniarskiego – do 80 dni w roku kalendarzowym.
      • W warunkach domowych – osobom z uszkodzeniami ogniskowymi mózgu – do 12 miesięcy od dnia powstania i ciężkimi uszkodzeniami odpowiadającymi 5. stopniowi skali oceny stopnia niepełnosprawności (skali Rankina).¹
• Wymagany zespół wielospecjalistyczny prowadzący rehabiliatcję:
  • nadzór wykwalifikowanych lekarzy
  • fizjoterapia
  • ergoterapia
  • logopedia (w Polsce dostępna w ośrodkach i ambulatoriach realizujących rehabilitację słuchu i mowy oraz ośrodkach stacjonarnych realizujących rehabilitację neurologiczną)¹
  • neuropsychologia (w Polsce psycholog lub psycholog kliniczny dostępny w placówkach opieki stacjonarnej, dodatkowo terapeuta zajęciowy; opieka psychologiczna gwarantowana również w ramach rehabilitacji logopedycznej)¹
  • opieka
  • opieka społeczna
  • ewentualnie inni członkowie uzupełniająco do zespołu zasadniczego, np.:
    • dietetycy
    • doradcy protetyczni
    • lekarze konsultanci
    • usługi opiekuńcze.
• Przywrócenie funkcji jest obecnie wspierane szeroką wiedzą na temat:²
  • mechanizmów
    • uczenia się
    • ponownego uczenia się
    • treningu
  • farmakoterapii adjuwantowej
  • robotyki.
• Rehabilitacja ułatwia dobre przygotowanie przejścia z opieki stacjonarnej do domowej i przynosi pozytywne efekty.
• Poinformowanie w odpowiednim czasie lekarza rodzinnego jest istotne pod kątem rozpoczęcia niezbędnych działań rehabilitacyjnych i pielęgnacyjnych w warunkach ambulatoryjnych.
  • W miarę możliwości bez przerwy.

Leczenie i cele rehabilitacji

• Leczenie ostre i wczesna rehabilitacja
  
  • Cel: niezależność od stałej opieki i w razie potrzeby wsparcia mechanicznego (autonomia biologiczna).
• Rehabilitacja stacjonarna i ambulatoryjna po ostrym leczeniu
• Cel: niezależność od opieki i stałej pomocy (autonomia funkcjonalna).
• Rehabilitacja stacjonarna i ambulatoryjna blisko miejsca zamieszkania
  • Cel: samodzielny styl życia (autonomia społeczna).
• Opieka ambulatoryjna po zakończeniu leczenia
  • Cel: zapewnienie powodzenia rehabilitacji.

Faza ostra i rehabilitacja

Oddział udarowy

• Podczas ostrej fazy terapia i rehabilitacja, jeśli to możliwe, w specjalistycznym oddziale leczenia pacjentów z udarem (oddział udarowy).^3-4
• Leczenie w oddziałach udarowych jest predyktorem lepszego wyniku klinicznego.
• Większość pacjentów po pobycie na oddziale udarowym ma dalszą potrzebę mobilizacji i rehabilitacji.
• Podczas pobytu na oddziale udarowym należy określić potrzebę wszelkiego, dalszego postępowania:
• Dokąd przekazywani są pacjenci (dom, oddział rehabilitacyjny, zakład opiekuńczy)?
• Jakie środki profilaktyki wtórnej są wskazane?
• Jakie powikłania wystąpiły i jakich powikłań można się jeszcze spodziewać?
• Jaki potencjał rehabilitacyjny ma pacjent?
• W jakim stopniu różne upośledzenia czynnościowe mogą być poprawione poprzez trening?
• Farmakologiczne wspomaganie rehabilitacji – cerebrolizyna (30 ml dożylnie przez 10–20 dni, po początkowym cyklu leczenia dawkę można podawać 2–3 x na tydzień – osoby ze średnio lub znacznie nasilonymi zaburzeniami ruchowymi).⁵

Trening czynnościowy

• Wczesne rozpoczęcie rehabilitacji jest kluczowe dla powodzenia terapii.
• Jak najwcześniejsza ocena neurologiczna w celu określenia rodzaju rehabilitacji.
• Mobilizacja pacjentów podzielona jest na trzy fazy:²
  • uruchamianie leżących pacjentów w łóżku
  • ponowna nauka chodzenia przez pacjentów na wózku inwalidzkim
  • szybkie i bezpieczne chodzenie także w codziennych warunkach.

Wczesne uruchamianie

• Celem jest mobilizacja na łóżku w ciągu pierwszych 2 dni.²
• Mobilizacja na krześle jest zwykle możliwa nawet przy nieco obniżonym poziomie świadomości.
• Dążenie do pionizacji w szybkim czasie (stanie przy pulpicie) w celu:²
  • treningu układu krążenia
  • profilaktyki zapalenia płuc i zakrzepicy
  • treningu wegetatywnego
  • aktywacji sensorycznej.
• Zalety wczesnego uruchamiania
  • zmniejszenie powikłań
  • lepsza rekonwalescencja czynnościowa.
• Brak dodatkowych korzyści z agresywnej mobilizacji w ciągu 24 godzin.⁶

Dalsza mobilizacja i trening czynnościowy

• Orientacja na indywidualne potrzeby pacjentów.
• W przypadku pacjentów przytomnych szybkie rozpoczęcie wykonywania codziennych czynności
• higiena osobista
• ubieranie się
• stanie i chodzenie z pomocą
• chodzenie do toalety.
• Aktywne, powtarzające się ćwiczenie umiejętności (aktywności) lub ruchu, który ma być wyuczony, jest pierwszoplanowym zadaniem nowoczesnej terapii.
• Rehabilitacja zdolności chodzenia
  • wysoka intensywność treningu
  • trening swoisty dla zadania (np. chodzenie po równym podłożu, wstawanie z pozycji siedzącej do stojącej)
  • trening dostosowany do kontekstu (np. chodzenie poza salą terapeutyczną)
  • trening stabilności stania
  • czynnościowy trening siłowy niedowładnych mięśni
  • trening na bieżni.
• Rehabilitacja kończyny górnej
  • Wymuszone używanie niedowładnej dłoni/ramienia (metoda ograniczania i wymuszania ruchu)²
    • Unieruchomienie zdrowej ręki w celu wymuszenia użycia kończyny niedowładnej.
  • W przypadku niedowładów dużego stopnia czynne ćwiczenie selektywnych, prostych ruchów.
• Przydatne jest uzgodnienie z pacjentami celów do osiągnięcia
  • Cele powinny być:
    • istotne dla pacjenta
    • wymagające, ale możliwe do osiągnięcia
    • zdefiniowane krótko– i długoterminowo
    • możliwe do zmierzenia i zweryfikowania.
• Odnotowanie problemów w radzeniu sobie w życiu codziennym za pomocą prostej skali czynności życia codziennego (activities of daily living – ADL), np. skali Barthel.⁷
• Informacje o poprzednim poziomie funkcjonowania, zainteresowaniach, hobby, rodzinie, są ważnym zasobem do dalszego planowania i rehabilitacji.

Funkcje poznawcze

• Zaburzenia poznawcze są również rejestrowane w ramach oceny podstawowej.
• Celem jest odzyskanie funkcji neurokognitywnych w zakresie funkcji złożonych:²
  • świadomość
  • uwaga
  • mowa
  • pamięć
  • planowanie
• Czynniki istotne dla regeneracji to czas i etapowość treningu.²
• Szczególnie w przypadku zaburzeń elementarnych funkcji uwagi możliwe jest pogorszenie wyników w przypadku zastosowania zbyt skomplikowanych programów terapeutycznych.
  • Terapia powinna być dostosowana do danego deficytu.
  • Skuteczne okazały się metody terapii wspomaganej komputerowo z treningiem określonych umiejętności uwagi w sytuacjach zbliżonych do życia codziennego.
• Zróżnicowana diagnostyka i terapia prowadzona przez neuropsychologów i terapeutów zajęciowych.

Powikłania w fazie ostrej i wczesnej rehabilitacji

• Powikłania mogą wystąpić na wszystkich etapach rehabilitacji.
• Powikłania są dość częste u pacjentów wymagających wczesnej rehabilitacji:²
  • zaburzenia regulacji oddychania
  • dysfagia
  • zachłystowe zapalenie płuc
  • zakażenie układu moczowego
  • ból
  • depresja
  • powtórny udar
  • napady drgawkowe
  • zawał mięśnia sercowego
  • niewydolność serca
  • arytmie
  • krwawienie z przewodu pokarmowego
  • zakrzepica żył głębokich
  • zatorowość płucna
  • odleżyny.
• Spektrum szczególnych powikłań u pacjentów geriatrycznych:²
  • upadki
  • nietrzymanie moczu
  • majaczenie
  • depresja/zaburzenia lękowe
  • dysfagia/zachłyśnięcie
  • zakrzepica/zatorowość płucna
  • problemy psychospołeczne
  • interakcje i działania niepożądane leków.

Profilaktyka wtórna

• Po udarze istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia:
  • powtórnego udaru 
  • innych chorób naczyniowych, zwłaszcza w obszarze tętnic wieńcowych.
• Ryzyko nawrotu choroby jest największe w pierwszych tygodniach i miesiącach po udarze.
  • Z tego powodu zasadne jest rozpoczęcie profilaktyki wtórnej już na oddziale udarowym.
• W ciągu pierwszych 5 lat po udarze:^8-10
  • około 1/3 pacjentów doznaje ponownego udaru
  • około 1/4 doznaje zawału mięśnia sercowego.
• Profilaktyka wtórna po udarze mózgu ma na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia kolejnego zdarzenia niedokrwiennego poprzez wpływanie na modyfikowalne czynniki ryzyka.
• Klasyfikacja czynników ryzyka:
  • Metaboliczne:
  1. • cukrzyca
     • hipercholesterolemia
     • hiperhomocysteinemia
     • metabolizm estrogenów
     • hiperfibrynogenemia.
  • Serce i układ krwionośny:
    • nadciśnienie tętnicze
    • stan po udar/TIA
    • choroba wieńcowa
    • migotanie przedsionków
    • miażdżyca tętnic szyjnych.
  • Styl życia i czynniki indywidualne:
    • palenie papierosów
    • alkohol
    • nadwaga
    • brak aktywności fizycznej
    • depresja.
  • Ogólne czynniki ryzyka miażdżycy tętnic
    • płeć
    • wiek
    • czynniki genetyczne.
• Jeśli nie ma wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego, zaleca się stosowanie leków przeciwpłytkowych.
• Leczenie przeciwkrzepliwe u pacjentów z utrwalonym, przetrwałym lub napadowym migotaniem przedsionków.
• Ciśnienie tętnicze
  • Długoterminowe leczenie hipotensyjne celem utrzymania docelowych wartości ciśnienia tętniczego.
  • Względne zmniejszenie ryzyka o 30% dzięki obniżeniu ciśnienia tętniczego.
• Lipidy
  • Po udarze niedokrwiennym mózgu pacjentom należy zaproponować statynę.
  • Maksymalizacja dawki jest wskazana w przypadkach szczególnie wysokiego ryzyka sercowo–naczyniowego.
  • Statyny nie są zalecane po krwotoku mózgowym u pacjentów nie leczonych wcześniej statynami i bez cech ryzyka zatorowo–zakrzepowego.¹¹
• Substytucja kwasu foliowego z innymi witaminami z grupy B lub bez, witaminami A, C, E lub witaminą D z wapniem lub bez nie powinna być rutynowo zalecana w profilaktyce wtórnej.
• Nie ma jednoznacznych dowodów na rzecz stosowania suplementów diety, takich jak olej rybny czy kwasy tłuszczowe omega–3.
• Psychoterapia i/lub leki przeciwdepresyjne są skuteczne w przypadku występowania objawów depresyjnych, ale nie są skuteczne pod względem wyniku funkcjonalnego ani ryzyka nawrotu choroby.

Niefarmakologiczne środki zapobiegawcze

• Palenie tytoniu: należy zalecić zaprzestanie palenia.
• Ruch: regularna aktywność fizyczna pozytywnie wpływa na czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego.
• Spożywanie alkoholu: po udarze mózgu należy ograniczyć spożywanie alkoholu.
  • Pacjenci spożywający alkohol powinni stosować się do aktualnych ogólnych zaleceń: mężczyźni powinni ograniczyć spożycie alkoholu do dwóch lub mniej standardowych porcji alkoholu dziennie (10–30 g etanolu na dobę), a kobiety, które nie są w ciąży ani nie karmią piersią, do jednej lub mniej standardowych porcji alkoholu dziennie (5–15 g etanolu na dobę).¹¹
• Nadwaga: mimo udowodnionego korzystnego wpływu celowej redukcji masy ciała na czynniki ryzyka sercowo–naczyniowego, korzyści u pacjentów po TIA lub udarze niedokrwiennym i z nadwagą lub otyłością są niepewne (paradoks otyłości).

Profilaktyczna farmakoterapia

• Ciśnienie tętnicze: powinno być długoterminowo obniżone poniżej 130/80 mmHg lub 140/90 mmHg u pacjentów starszych.
  • Wartości docelowe ciśnienia tętniczego powinny być osiągane powoli.¹²
  • Ciśnienie tętnicze skurczowe należy utrzymać w granicach 120-129 mmHg¹³.
  • Przy decyzji należy wziąć pod uwagę indywidualne uwarunkowania i choroby współistniejące.
• Lipidy: pacjentom po udarze należy zaproponować profilaktykę wtórną z zastosowaniem statyny.
  • Maksymalizacja dawki jest wskazana w przypadkach szczególnie wysokiego ryzyka sercowo–naczyniowego (np. ostry zespół wieńcowy, miażdżyca dużych naczyń, obecność wielu czynników wysokiego ryzyka).
• Cukrzyca: osobom z cukrzycą należy doradzać intensyfikację leczenia w związku z profilaktyką chorób sercowo–naczyniowych.
• Leki przeciwpłytkowe, leczenie przeciwkrzepliwe:
  • W profilaktyce wtórnej po udarze mózgu – jeśli nie ma wskazań do leczenia doustnymi antykoagulantami – należy zaproponować terapię ASA 100 mg na dobę (75–300 mg) lub klopidogrelem 75 mg na dobę.
    • Decyzja o wyborze leku powinna być podjęta w zależności od indywidualnych uwarunkowań klinicznych i indywidualnej tolerancji.
  • Wybrani pacjenci z łagodnym udarem niedokrwiennym innym niż sercowo–zatorowy lub TIA z wysokim ryzykiem nawrotu, którzy nie byli leczeni trombolitycznie (dożylnie) ani endowaskularnie, powinni być leczeni podwójną terapią przeciwpłytkową (ASA/klopidogrel) przez 21 dni.
  • W przypadku migotania przedsionków należy zaproponować stałe doustne leczenie przeciwkrzepliwe.
  • Starszy wiek nie jest przeciwwskazaniem do stosowania doustnych leków przeciwkrzepliwych u pacjentów z migotaniem przedsionków po udarze niedokrwiennym lub TIA.
    • Osłabienie i ryzyko upadku również nie są przeciwwskazaniem.

Działania chirurgiczne/interwencyjne

• Endarterektomia tętnicy szyjnej (carotid endarterectomy – CEA), przeskórna angioplastyka tętnicy szyjnej z założeniem stentu (carotid artery stenting – CAS):
  • Endarterektomia (CEA) jest zalecana u pacjentów z objawowym zwężeniem tętnic szyjnych znacznego stopnia (70–99%), bez głębokiego deficytu neurologicznego, którzy przebyli udar niedokrwienny lub TIA.
    • Zalecenie to dotyczy jedynie tych ośrodków chirurgicznych, w których ryzyko wszystkich powikłań okołooperacyjnych (udar lub zgon) wynosi poniżej 6%.¹¹
  • CEA może być wskazana u niektórych pacjentów ze zwężeniem 50–69%, bez znacznych zaburzeń neurologicznych.
    • Decyzja o zabiegu powinna być podejmowana indywidualnie dla każdego pacjenta, po rozważeniu korzyści takiego leczenia i ryzyka powikłań okołooperacyjnych.¹¹
  • Angioplastyka z założeniem stentu tętnicy szyjnej (CAS) jest zalecana u pacjentów po udarze lub TIA z przeciwwskazaniami do CEA, jeśli zwężenie tętnicy szyjnej w badaniach wynosi powyżej 70%.¹¹
  • CAS można rozważyć u objawowych pacjentów ze zwężeniem tętnicy szyjnej 50–99% i normalnym ryzykiem okołozabiegowym.

Wymiary rehabilitacji

• Ramy czasowe
  • Decyzja o czasie trwania terapii zależy od możliwości osiągnięcia w okresie leczenia założonych celów i zaangażowania pacjenta.
  • Oceny co około 6 miesięcy w celu podjęcia dalszych decyzji (neurologiczna w 3, 6 i 12 miesiącu po udarze). 
  • Znacząca poprawa jest możliwa nawet w fazie przewlekłej.
• Zakres działań
• Pacjenci, którzy szybko wracają do zdrowia, mogą uznać skomplikowaną i intensywną rehabilitację za zbędną.
• Przeciążeni pacjenci mogą odbierać trening jako frustrujący i nie odnosić z niego korzyści.
• Ocena ogólnego rokowania i możliwości rehabilitacyjnych jest więc ważna dla określenia sensownych działań w poszczególnych przypadkach.
• Trening czynności związanych z zawodem
  • Dla osób czynnych zawodowo można rozważyć specjalne szkolenie zawodowe lub zorganizowanie takiego programu, jeśli dana osoba chce powrócić do życia zawodowego.
• Rehabilitacja domowa 
  • Dobre postępy czynnościowe u wielu pacjentów z udarem nawet po stosunkowo wczesnym wypisie do domu i kontynuacji treningu czynnościowego.^14-16
  • Zapewnienie ciągłości świadczenia optymalnych usług opiekuńczych przez zespół lekarza rodzinnego:
  • pomoc w realizacji zaleceń rehabilitacyjnych, do wyczerpanie możliwości kontynuacji tych działań
  • doradztwo i motywacja pacjentów i ich bliskich
  • koordynacja usług ambulatoryjnych.
  • Obiecujące rezultaty przynoszą modele zespołów ambulatoryjnych składających się z personelu pielęgniarskiego, fizjoterapeutów, terapeutów zajęciowych i, w razie potrzeby innych specjalistów; koordynacja i organizacja „zadania domowego”.
  • Trening może odbywać się kilka razy w tygodniu w formie rehabilitacji dziennej w placówce lub w domu pacjenta.
  • Pomoc w radzeniu sobie z codziennymi wyzwaniami i motywacją poprzez systematyczne działania rehabilitacyjne. 
• Rehabilitacja w zakładzie opiekuńczym
  • Większa niezależność jest możliwa do osiągnięcia dzięki terapii, która pomaga wykonywać codzienne czynności:
  • pacjenci w placówkach opiekuńczych
  • pacjenci z innymi potrzebami w zakresie opieki
  • pacjenci z otępieniem.
• Trening kondycyjny:
  • Trening kondycyjny u pacjentów po udarze mózgu poprawia tempo chodzenia i zdolność do pokonywania dłuższych dystansów, natomiast trening łączony poprawia równowagę (I_a).¹⁷
  • Poprawa mobilności i niezależności poprzez intensywny trening chodu (3–5 razy w tygodniu po 20–60 minut).¹⁸

Plan rehabilitacji

• Plan rehabilitacji powinien być ustalony we wczesnym okresie choroby.
• Plan określa:
  • Jakie cele mają być osiągnięte?
  • Jakie środki są podejmowane w tym celu?
  • Ramy czasowe, w których cele mają być osiągnięte.

Kiedy można przerwać intensywny trening czynnościowy?

• W pierwszych tygodniach i miesiącach zwykle widać wyraźny postęp czynnościowy ze względu na:
  • samoistną poprawę
  • odpowiednią stymulację i trening w ramach rehabilitacji.
• Najbardziej wyraźna poprawa następuje zwykle w ciągu pierwszych 3–6 miesięcy.
• Zakończenie intensywnego treningu po osiągnięciu celów lub gdy nie oczekuje się już dalszej poprawy.
• Decyzja powinna być podjęta na podstawie ustandaryzowanych ocen/skal.

Trening podtrzymujący

• Regularny trening podtrzymujący może przynieść pozytywne efekty.
• U niektórych pacjentów intensywny trening w krótszym czasie (2–3 tygodnie) może przyczynić się do wyraźnej poprawy czynnościowej.
• Prawdopodobnie skuteczniejsza, a zarazem bardziej oszczędna pod kątem wykorzystania zasobów, jest organizacja tych działań w formie zajęć grupowych, spotkań towarzyskich, itp.
• Programy społeczne są często organizowane przez organizacje/stowarzyszenia pacjentów.

Powikłania i szczególne następstwa

• W przypadku udaru pacjenci są narażeni na duże ryzyko powikłań, zarówno w fazie ostrej, jak i w późniejszym okresie.^19-21
• Powikłania mogą:
• mieć niekorzystny wpływ na rokowanie
• mieć negatywny wpływ na skuteczność działań rehabilitacyjnych
• prowadzić do tego, że pacjenci nie osiągają pożądanego poziomu czynnościowego lub aktywności
• w najgorszym wypadku – zagrażać życiu.
• Jedną z zalet oddziałów udarowych jest możliwość zapobiegania powikłaniom lub ich wykrycia i leczenia w odpowiednim czasie.
• Poniższa tabela przedstawia najczęstsze powikłania po udarze:

Powikłania udaru

Ośrodkowy układ nerwowy		Częstość występowania (%)	Najczęstszy moment pojawienia się powikłania	Postępowanie
podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe		20–25	2.–3. dzień	ze względu na niepotwierdzoną skuteczność i ewentualne  działania niepożądane, nie zalecana się takich leków jak: mannitol, glikokortykosteroidy, barbiturany5 wysokie ułożenie głowy rozważenie hemikraniektomii w przypadku złośliwego zawału w obszarze unaczynienia środkowej tętnicy mózgu, w określonych wskazaniach (udar móżdżku), założenie zastawkowego układu odbarczającego z cewnikiem dokomorowym
postępujące objawy neurologiczne		15–40	1. dzień	korekta czynników pogarszających
napad drgawek		5–10	1. tydzień	doraźnie: diazepam (lorazepam, fenytoina), przy powtarzających się napadach: leki przeciwdrgawkowe*
depresja		30–50	3.–12. tydzień	rozważenie zastosowania leków przeciwdepresyjnych
zaburzenia emocjonalne		5–10	1.–12. tydzień	rozważenie zastosowania leków przeciwdepresyjnych
majaczenie		20–50	1.–2. tydzień	należy poszukiwać ewentualnie odwracalnych przyczyn; leki neuroleptyczne: haloperidol i ew. neuroleptyki II generacji22; można rozważyć klometiazol

Serce/naczynia	Częstość występowania (%)	Najczęstszy moment pojawienia się powikłania	Postępowanie
nadciśnienie tętnicze	10–30	1. dzień	rozważenie i wdrożenie leczenia hipotensyjnego
niedociśnienie	5–10	1. dzień	płynoterapia
arytmie	30–40	1. dzień	beta–blokery, antagoniści kanału Ca, leki przeciwarytmiczne
niewydolność serca	5–10	1.–3. dzień	leczenie niewydolności serca
uszkodzenie mięśnia sercowego	20–30	1.–3. dzień	leczenie przeciwniedokrwienne
ostry zawał mięśnia sercowego	5–10	1.–3. dzień	koronarografia, PCI
zakrzepica żył głębokich	10–40	1.–4. tydzień	heparyna drobnocząsteczkowa, NOAC

Płuca	Częstość występowania (%)	Najczęstszy moment pojawienia się powikłania	Postępowanie
zachłyśnięcie	0–50	1. tydzień	antybiotyki, ocena zaburzeń połykania
zapalenie płuc	10–15	1.–2. tydzień	antybiotyki, tlen
zatorowość płucna	5–20	1.–4. tydzień	leczenie przeciwkrzepliwe, tlen
neurogenny obrzęk płuc	1–2	1.–2. dzień	leczenie moczopędne, tlen
bezdech senny	5–15	1.–4. tydzień	rozważenie CPAP

Mięśnie/szkielet	Częstość występowania (%)	Najczęstszy moment pojawienia się powikłania	Postępowanie
upadek	20–40	1.–2. tydzień	zapobieganie upadkom
złamania	3–15	1. tydzień	konwencjonalna terapia
ból po stronie niedowładnej	10–50	1.–4. tydzień	uruchamianie, leki przeciwbólowe
zapalenia stawów	2–5	1.–2. tydzień	leczenie przeciwzapalne
przykurcze	10–40	1.–6. tydzień	uruchamianie/rozciąganie
spastyczność	10–30	1.–6. tydzień	uruchamianie, baklofen/toksyna botulinowa

Żołądek/jelita	Częstość występowania (%)	Najczęstszy moment pojawienia się powikłania	Postępowanie
dysfagia	30–60	1.–2. tydzień	ocena zaburzeń połykania, dostosowanie żywienia, zgłębnik/PEG
krwawienie z żołądka/jelit	1–3	1. tydzień	w przypadku krwawienia z żołądka leczenie hamujące wydzielanie kwasu żołądkowego
nietrzymanie kału	5–10	1. tydzień	nieznane; zapewnienie higieny
zaparcia	30–60	1.–6. tydzień	uruchamianie, środki przeczyszczające

Drogi moczowe	Częstość występowania (%)	Najczęstszy moment pojawienia się powikłania	Postępowanie
zakażenia	20–40	1.–4. tydzień	usuwanie niepotrzebnych już cewników, antybiotykoterapia
nietrzymanie moczu	30–60	1.–4. tydzień	cystometria z pomiarem przepływu, rozważenie leków
zatrzymanie moczu	30–60	1.–4. tydzień	cewnikowanie

Skóra	Częstość występowania (%)	Najczęstszy moment pojawienia się powikłania	Postępowanie
odleżyny		1.–2. tydzień	wczesne uruchamianie, częste zmiany pozycji, specjalny materac przeciwodleżynowy
zakażenie		1.–2. tydzień	antybiotykoterapia

Ogólnoustrojowe	Częstość występowania (%)	Najczęstszy moment pojawienia się powikłania	Postępowanie
gorączka	30–50	1.–2. tydzień	poszukiwanie ogniska
hiperglikemia	10–30	1.–3. dzień	ewentualnie podanie insuliny
odwodnienie	10–30	1.–3. dzień	dożylne podawanie płynów
niedożywienie	10–30	1.–6. tydzień	kontrola masy ciała, w razie potrzeby karmienie przez zgłębnik, PEG
ból	30–50	1.–4. tydzień	środki przeciwbólowe, fizjoterapia
nasilone zmęczenie	30–50	2.–26. tydzień	połączenie aktywności i odpoczynku

*Brak twardych dowodów na stosowanie leków przeciwdrgawkowych w profilaktyce pierwotnej i wtórnej napadów po udarze mózgu.²³

Powikłania neurologiczne

Zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe/obrzęk mózgu

• W pierwszych dniach po dużym udarze istnieje ryzyko wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego/obrzęku mózgu.
• Opcje leczenia:
  • leczenie zachowawczo–farmakologiczne
  • poprawa rokowania głównie poprzez hemikranetomię.²⁴

Majaczenie

• Występuje u 20–50% pacjentów w ciągu pierwszych kilku dni.^19,25
• Czynniki sprzyjające wystąpieniu: np. zakażenie, niedotlenienie, niepożądane działania leków.
• Leczenie:
  • Częste kontrole, ciągłe sprawdzanie orientacji.
  • Ograniczenie liczby osób kontaktujących się z pacjentem.
  • Należy rozważyć podanie leków u pacjentów ze znacznymi stanami lękowymi i pobudzeniem psychoruchowym.
  • Klometiazol jest często stosowany u pacjentów z udarem i ostrym majaczeniem.
  • Alternatywą są leki neuroleptyczne w małych dawkach, takie jak haloperidol lub risperidon.
  • W przypadku nasilonego lęku można rozważyć terapię z użyciem benzodiazepin w małych dawkach.

Depresja

• Często upośledzenie procesu rehabilitacji z powodu depresji.
• Pierwsze działania to:
  • objaśnienie istoty choroby
  • rozmowy wspierające.
• Jeśli depresja się utrzymuje, terapia lekami przeciwdepresyjnymi, ze stopniowym zwiększaniem dawki.

Apatia

• Występuje u około 1/3 pacjentów z udarem.²⁶
• Zaburzony napęd i apatia.
• Nierzadko w połączeniu z depresją.²⁶

Labilność emocjonalna

• Niekontrolowane napady płaczu lub śmiechu w sytuacjach, w których takie reakcje są odbierane jako niewłaściwe.
• Często wycofanie społeczne pacjentów.
• Często poprawa z czasem, ale w pojedynczych przypadkach także trwałe zaburzenia.
• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny jako opcja leczenia farmakologicznego.

Otępienie naczyniopochodne

• Podejrzenie otępienia naczyniopochodnego z utrzymującymi się zaburzeniami funkcji poznawczych przez 3 miesiące po udarze.
• Problem ten dotyczy 10–15% pacjentów po udarze mózgu.
• Tylko ograniczone korzyści z działań rehabilitacyjnych, niekorzystne rokowanie.²⁷
• Różnicowanie jest trudne, jeśli funkcje poznawcze były już w przeszłości obniżone.
• Leki stosowane w leczeniu choroby Alzheimera są również opcją w przypadku otępienia naczyniopochodnego.
• Terapia hipotensyjna z korzystnym działaniem na progresję otępienia naczyniopochodnego.²⁸

Powikłania sercowo–naczyniowe

Choroba wieńcowa

• Występuje u około 50% pacjentów z udarem.
• W ramach udaru możliwe jest wystąpienie dławicy piersiowej, zawału mięśnia sercowego oraz niewydolności serca.
• Leczenie prowadzi się zgodnie z odpowiednimi wytycznymi.
• U niektórych pacjentów występują ograniczenia fazy treningowej z powodu choroby wieńcowej.
• U około 1/4 pacjentów z ostrym udarem mózgu, w ostrej fazie występuje wzrost markerów zawału serca (troponin).
  • Prawdopodobnie znaczenie prognostyczne.

Zaburzenia rytmu serca i nieprawidłowe wartości ciśnienia tętniczego

• Leczenie zaburzeń rytmu serca zgodnie z odpowiednimi wytycznymi.
• Optymalny poziom ciśnienia tętniczego w ostrej fazie nie jest dokładnie określony.
• W ramach profilaktyki wtórnej długotrwałe leczenie hipotensyjne.

Zakrzepica żył głębokich

• Częste powikłanie, które należy wziąć pod uwagę u każdego, kto ma ból i/lub obrzęk kończyny dolnej.
• Profilaktycznie kluczowe są: wczesne uruchamianie i/lub podanie heparyny drobnocząsteczkowej.
• Leczenie ZŻG za pomocą heparyny drobnocząsteczkowej i/lub doustnego leczenia przeciwkrzepliwego.

Zatorowość płucna

• Często pomijana diagnoza.
• Ważne: możliwa diagnostyka różnicowa nawet przy niejasnych objawach.
• Najczęstsze objawy to duszność, tachypnoe, ból w klatce piersiowej.
  • Inne objawy to tachykardia, kaszel i krwioplucie. 
• Przy podejrzeniu zatorowości płucnej narzędziem diagnostycznym z wyboru jest angiografia metodą tomografii komputerowej (Angio–TK).
• Leczenie heparyną drobnocząsteczkową i/lub doustne leczenie przeciwkrzepliwe.
  • Przy niedociśnieniu/wstrząsie rozważyć trombolizę.

Powikłania oddechowe

• Zachłyśnięcie lub zapalenie płuc są częstymi przyczynami duszności.
• Zapalenie płuc występuje u ponad 50% pacjentów z obniżonym poziomem świadomości i/lub problemami z połykaniem.
• Wczesne uruchamianie ma działanie profilaktyczne.
• Odżywianie
  • U wszystkich pacjentów z udarem przed rozpoczęciem karmienia doustnego powinno się ocenić połykanie.
  • W przypadku ciężkiej dysfagii należy założyć sondę nosowo–żołądkową.
• W razie potrzeby wskazane jest wspomaganie kaszlu i wczesne leczenie fizjoterapeutyczne.
• Przy podejrzeniu zapalenia płuc odpowiednia diagnostyka:
  • RTG klatki piersiowej
  • pomiar saturacji lub gazometria krwi tętniczej
  • badania laboratoryjne
    • morfologia krwi
    • CRP
    • badanie bakteriologiczne (wydzielina z tchawicy, plwocina).

Powikłania układu mięśniowo–szkieletowego

Ból

• Po udarze często występuje ból w zakresie układu mięśniowo–szkieletowego.¹⁹
• Możliwe przyczyny:
  • zakrzepica żył głębokich
  • PAD (choroba tętnic obwodowych)
  • spastyczność
  • choroba zwyrodnieniowa stawów/zapalenie stawów.
• W związku z udarem często nasilenie z powodu bezruchu.
• Po upadku: wykluczenie złamań na podstawie badania rentgenowskiego.

Ból barku

• Częstość występowania bólu barku po udarze mózgu wynosi od 10% do 80%.^29-30
• Początek zwykle w ciągu 1–2 tygodni po udarze.
• Możliwe są różne przyczyny:
• Zwiększone ryzyko obciążeń rozciągających lub podwichnięć z powodu niedowładu mięśni stabilizujących obręczy barkowej.
• Podrażnienia ścięgien i kaletek maziowych.
• Profilaktyka:
  • programy ruchowe
  • unikanie odwodzenia powyżej 90^o.
• Powikłania
  • Zapalenie torebki (bark zamrożony) – należy unikać miejscowych wstrzyknięć glikokortykosteroidów jeśli nie ma stanu zapalnego.
  • W niektórych przypadkach rozwój dystrofii odruchowej.
• Leczenie
• Dopóki ból występuje nawet w spoczynku, zaprzestanie ćwiczeń.
• Opcje terapeutyczne obejmują doustne leki przeciwzapalne lub glikokortykosteroidy.
• Profilaktyka jest niezwykle istotna, aby nie dopuścić do wystąpienia problemów z barkiem.

Spastyczność

• Spastyczność jest definiowana jako zaburzenie, na które składają się:
  • zależne od ruchu zwiększenie napięcia mięśniowego
  • nasilone odruchy ścięgniste.
• Często towarzyszą jej niedowłady i/lub zaburzenia koordynacji.
• Bezpośrednio po udarze, tonus (napięcie) jest często zmniejszony, ale może być też niezmieniony lub zwiększony.
• Zwiększone napięcie w ostrej fazie obserwuje się częściej w krwotoku mózgowym niż w udarze niedokrwiennym.
• Przyczyny:
  • Przyczyny wahań napięcia mięśniowego w fazie ostrej nie zostały ostatecznie wyjaśnione.
  • U większości pacjentów z niedowładem: wzrost napięcia w pierwszych tygodniach.
  • Mniejsze ryzyko rozwoju spastyczności przy wczesnym i aktywnym uruchamianiu.
• Trwała spastyczność u niektórych pacjentów po udarze mózgu.
• Leczenie:
  
  • Bierne poruszanie w celu utrzymania mobilności.
  • Przy bólu ewentualnie leki przeciwzapalne.
  • Niektórzy pacjenci odnoszą korzyści z szynowania kończyny.
  • W ciężkich przypadkach może być konieczne zastosowanie leków spazmolitycznych.
  • Najczęściej stosowanym lekiem zwiotczającym mięśnie jest baklofen, a podawaną dawkę należy zwiększać stopniowo.
  • Opcjonalnie leczenie toksyną botulinową.³¹

Upadek

• Jedno z najczęstszych powikłań po udarze.¹⁹
• Od 25 do 40% chorych doświadcza upadku podczas pobytu na oddziale udarowym lub w trakcie rehabilitacji.
• Około 5% upadków prowadzi do poważnych uszkodzeń, około 1% do złamań.³²
• Ocena ryzyka upadków jest przydatna zarówno w fazie ostrej, jak i w okresie późniejszym.
• Pacjenci z majaczeniem lub zespołem zaniedbania połowiczego (neglect) są szczególnie narażeni na upadki.³²

Zdolność połykania i powikłania ze strony przewodu pokarmowego

Problemy z połykaniem

• Występują nawet u 50% pacjentów z udarem w ostrej fazie.¹⁹
• Wykrywalność u wielu chorych (75–80%) za pomocą prostych testów przyłóżkowych, np. podawanie wody łyżeczką, ocena głosu i reakcji kaszlowej po próbie połknięcia.³³
• W przypadku utrzymującej się dysfagii, konieczna może być diagnostyka endoskopowa.
• Istnieją różne programy treningowe, ale jak dotąd brak jednoznacznych dowodów naukowych.
• Kluczowe działania: poradnictwo i edukacja pacjentów i ich rodzin.³⁴
• Zmniejszone ryzyko zachłyśnięcia przy podawaniu zagęszczonych, galaretowatych płynów.
• W pierwszych dniach po udarze mózgu należy zapewnić równowagę płynów poprzez podawanie dożylne.
• Jeśli problemy z połykaniem utrzymują się dłużej niż kilka dni, należy założyć sondę nosowo–żołądkową.
• Jeżeli problemy z połykaniem utrzymują się, należy rozważyć sondę PEG (przezskórną endoskopową gastrostomię).

Zaparcia

• Często w ostrej fazie.
• Najlepszym leczeniem jest szybkie uruchomienie.
• Często konieczne są środki przeczyszczające, w miarę możliwości należy unikać długotrwałego podawania.
• Przed wypisem ze szpitala sprawdzić możliwość odstawienia środków przeczyszczających.

Powikłania ze strony układu moczowego

• Nietrzymanie moczu i zatrzymanie moczu
  • Obserwowane u od 1/3 do 2/3 pacjentów po udarze.^19,35-36
  • W fazie ostrej częste zaburzenia odruchów pęcherza moczowego.
  • Problemy z opróżnianiem pęcherza częste u:
    • pacjentów w podeszłym wieku
    • pacjentów z ciężkim udarem
    • pacjentów z cukrzycą.
  • U około 20% wszystkich pacjentów po udarze funkcja pęcherza była upośledzona już przed udarem.
  • Nietrzymanie moczu dłuższe niż 2 tygodnie wiąże się z niekorzystnym rokowaniem.
  • Dysfunkcja pęcherza moczowego często prowadzi do zakażenia dróg moczowych.
    • Pacjenci powinni być poddani badaniom przesiewowym na obecność moczu zalegającego.
    • Jeśli występuje znaczna ilość moczu zalegającego (powyżej 150–200 ml), konieczne może być przerywane cewnikowanie (intermittent catheterization).
  • U pacjentów podsypiających, w śpiączce albo w inny sposób niestabilnych, założenie stałego cewnika.
  • Wykluczenie lub potwierdzenie zakażenia u wszystkich pacjentów z zaburzeniami opróżniania pęcherza poprzez badania bakteriologiczne.

Powikłania skórne

• Odleżyny były dawniej częstym powikłaniem po udarze.
• Dzięki wczesnemu uruchamianiu i świadomej opiece, odleżyny obecnie są rzadkością.¹⁹

Inne powikłania 

Gorączka

• Z udarem często występuje gorączka.
• Często jest spowodowana przez zakażenia, konieczne jest dokładne poszukiwanie ogniska.
• Z podwyższoną temperaturą może być związana zakrzepica żylna/zatorowość płucna.
• W rzadkich przypadkach zaburzona regulacja temperatury w ośrodkowym układzie nerwowym.
• W fazie ostrej należy obniżać gorączkę niezależnie od przyczyny (np. za pomocą paracetamolu).^37-38

Ból głowy

• W fazie ostrej u:
  • Około 25% wszystkich pacjentów z udarem niedokrwiennym.
  • Około 50% wszystkich pacjentów z krwotokiem wewnątrzmózgowym.
  • Prawie 100% wszystkich pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym.
• Uporczywy ból głowy występuje najczęściej u pacjentów z krwotokiem mózgowym.
• W rzadkich przypadkach przyczyną jest wtórne wodogłowie.
• W rzadkich przypadkach przyczyną jest zapalenie naczyń (vasculitis)/zapalenie tętnicy skroniowej.
  • Może być również przyczyną udaru (rzadko).

Rozlany ból po stronie dotkniętej chorobą

• Za taki ból może odpowiadać zajęcie wzgórza.
• Często poprawa następuje w czasie.
• Trudne leczenie, można podjąć próbę np. z zastosowaniem gabapentyny.

Problemy seksualne

• Często zaniedbywany aspekt po udarze.³⁹
• Przyczyny fizyczne, takie jak niedowład, ale także czynniki psychospołeczne.
• Warto zachęcać pacjentów do aktywnego trybu życia, w tym do aktywności seksualnej.
• Nie ma dowodów na to, że aktywność seksualna jest czynnikiem wyzwalającym udary.
• Dysfunkcja seksualna
  • Leki takie jak beta–blokery mogą przyczynić się do wystąpienia zaburzeń.
  • Należy rozważyć zmniejszenie dawki lub zmianę na inny lek.
  • Ewentualnie zastosować np. sildenafil, choć doświadczenie z pacjentami po udarze jest ograniczone.
  • Należy wziąć pod uwagę przeciwwskazania i interakcje.

Zmęczenie 

• Nawet 2/3 wszystkich pacjentów po udarze skarży się na zmęczenie, osłabienie i obniżoną wytrzymałość.⁴⁰
• Zmęczenie może również być:
  • oznaką depresji
  • wyzwalane przez leki (np. beta–blokery).
• W wielu przypadkach nie można określić jednoznacznej przyczyny leżącej u podstaw tego objawu.
• Brak wyraźnego związku z rozległością lub lokalizacją udaru.
• Pomocne jest zachęcanie do aktywności połączonej z częstymi przerwami.
• W ciągu pierwszego roku po udarze zmęczenie często ulega poprawie.

Efekty rehabilitacji i działań rehabilitacyjnych

• Od 2 do 3 tygodni po udarze objawy neurologiczne z upośledzeniem funkcji występują u około 3/4 wszystkich pacjentów.
• Indywidualna ocena dotycząca potencjału rehabilitacyjnego i skutecznych działań rehabilitacyjnych.

Czynniki do uwzględnienia przy ocenie potencjału rehabilitacyjnego po udarze mózgu

Umiejętność komunikacyjna 

• Wszystkie treningi wymagają posiadania przez trenera umiejętności komunikacji werbalnej i/lub niewerbalnej.
• Aby uczestniczyć w treningu, pacjenci muszą być w stanie zrozumieć instrukcje.
• Problemy komunikacyjne powinny być rozwiązane przed rozpoczęciem treningu.

Funkcje poznawcze

• Ogólne funkcje poznawcze, takie jak zdolność uczenia się i pamięć.
  • Pacjenci muszą mieć zdolność uczenia się przynajmniej w pewnym stopniu.
  • Podstawowe umiejętności pamięciowe są warunkiem skutecznego treningu.
    • Istnieją jedynie słabe dowody na korzyści z treningu pamięci.
    • W przypadku pacjentów po udarze mózgu opisano istotny wpływ rehabilitacji pamięci na subiektywną, ale nie obiektywną sprawność pamięci.⁴¹
• Pacjenci zdezorientowani lub z trudnościami w uczeniu się często odnoszą korzyści z treningu w warunkach domowych.

Pozostałe warunki

• Wcześniejszy poziom funkcjonowania
  • Od pacjentów, których poziom funkcjonowania był już mocno ograniczony przed udarem, zwykle nie można oczekiwać znaczących postępów w treningu.
• Choroby towarzyszące (niewydolność serca, POChP, choroba zwyrodnieniowa stawów, nowotwór)
  • Przy planowaniu działań rehabilitacyjnych należy uwzględnić poważne choroby współistniejące z upośledzeniem czynnościowym.
• Środowisko (sieć społeczna, środowisko społeczne)
  • Korzystny wpływ mogą mieć następujące elementy:
    • stymulujące środowisko
    • członkowie rodziny angażujący się w pomoc i opiekę.
  • Nie ma jednak jednoznacznych dowodów naukowych.
• Motywacja 
  • Wspieranie motywacji jest ważne dla osiągnięcia celów rehabilitacji, chyba że pacjenci mają już silną motywację.
  • Przymusowa rehabilitacja nie ma perspektywy sukcesu.

Wpływ działań rehabilitacyjnych na niektóre neurologiczne ograniczenia czynnościowe 

Upośledzenie funkcji motorycznych

• Są najczęstszymi ograniczeniami u pacjentów po udarze mózgu.
• Dysfunkcje motoryczne i sensoryczne (w szczególności niedowłady połowicze) występują u ponad 80% wszystkich pacjentów po udarach mózgu.
• U ponad 50% wszystkich pacjentów po udarze mózgu występują resztkowe niedowłady, zwłaszcza ramienia i dłoni.
• Mogą wystąpić objawy towarzyszące:
  • spastyczność
  • przykurcze
  • ból (szczególnie barku/ramienia).
• W przypadku szczególnie wyraźnych zaburzeń ruchowych wyłącznie ograniczony potencjał rehabilitacyjny.
  • Jeśli objawy porażenia utrzymują się po 3–4 tygodniach mimo treningu, rzadko udaje się odzyskać dawny poziom funkcji w ramieniu lub dłoni.
• Trening i metody treningowe
  • Na funkcje motoryczne można wpływać poprzez trening.
  • Wyższa intensywność treningu generalnie prowadzi do lepszych wyników.^42-43
  • Część pacjentów po udarze mózgu nie jest jednak w stanie prowadzić intensywnego treningu ze względu na objawy neurologiczne i choroby współistniejące.
• Ogólny trening funkcjonalny w zakresie czynności dnia codziennego.
  • Wiąże się z istotną poprawą zarówno objawów ruchowych, jak i poziomu funkcjonowania.
  • Do treningu funkcji motorycznych stosuje się różne metody terapii.
• Metoda ograniczania i wymuszania ruchu (Constraint–Induced Movement Therapy – CIMT)
  • Terapia CIMT zakłada przeciwdziałanie wyuczonemu nieużywaniu niedowładnej ręki.
  • Trening ramienia niedowładnego przy jednoczesnym unieruchomieniu zdrowego ramienia poprawia funkcję ramienia i dłoni.
  • Terapię CIMT należy stosować:
    • jeżeli metoda może zostać zaproponowana i
    • chory spełnia wymagania.
• Elektrostymulacja
  • Różne formy elektrostymulacji, takie jak elektrostymulacja funkcjonalna i myofeedback przy użyciu różnych urządzeń.
• Leki
  • W mniejszych badaniach stwierdzono pozytywne efekty stosowania farmaceutyków serotoninergicznych i dopaminergicznych, a także amfetaminy, ale obecnie nie ma jeszcze wypracowanych na tej podstawie ogólnych zaleceń.

Zaburzenia funkcji czuciowych

• Szczególnie u pacjentów z zespołem zaniedbywania połowiczego (pomijania stronnego) ocena deficytów sensorycznych jest często trudna.
• Utrata wrażliwości na głębię i percepcji kończyn stanowią prawdopodobnie największe upośledzenie, ale brak czucia temperatury może również odgrywać ważną rolę.
• U niektórych pacjentów występuje również uczucie drętwienia.
• Obecnie brak dobrze udokumentowanych działań terapeutycznych usprawniających zaburzenia sensoryczne.

Zaburzenia widzenia

• U około 20% pacjentów po udarze stwierdza się utratę części pola widzenia.
• Izolowane ubytki pola widzenia mają stosunkowo dobre rokowanie.
  • Jednak w przypadku współistniejących zaburzeń poznawczych lub ruchowych, duży obszar udaru ma niekorzystne rokowanie.
• Brak swoistych metod leczenia.

Zaburzenia widzenia przestrzennego: Zespół zaniedbywania połowiczego (pomijania stronnego; nieuwagi stronnej) – Hemineglect syndrom

• U około 10% pacjentów z udarem występuje zespół zaniedbywania połowiczego, który utrzymuje się przez kilka miesięcy.
• Zespół zaniedbywania połowiczego występuje zazwyczaj po uszkodzeniu prawej półkuli (zaniedbywanie lewej strony).
• Terapeutycznie można stosować różne metody:
  • aktywna eksploracja i ukierunkowanie na stronę przeciwną
  • wibracje mięśni szyi
    • metoda niezależna od współpracy pacjenta, dlatego może być stosowana na wczesnym etapie
  • powolne podążanie za ruchem do strony przeciwległej.

Afazja

• U 30% pacjentów z pierwszym udarem początkowo występuje afazja.
• Początkowy stopień nasilenia afazji jest ważnym predyktorem sukcesu leczenia.
  • Przy początkowo łagodnych zaburzeniach mowy istnieje duża szansa na pełne wyzdrowienie.
  • Jednak nawet w przypadku początkowo ciężkich afazji korzystny przebieg jest możliwy.
• Zalecenia dotyczące rehabilitacji zaburzeń afazyjnych:
  • Terapię logopedyczną należy rozpocząć już we wczesnej fazie.
  • W miarę możliwości codzienne ćwiczenia.
    • Udokumentowana skuteczność przy czasie trwania treningu wynoszącym co najmniej 5–10 godzin tygodniowo.
  • W zależności od indywidualnej sytuacji, intensywny trening interwałowy jest uzasadniony jeszcze przez ponad 12 miesięcy po udarze.

Apraksja 

• Upośledzenie wykonywania dowolnych, celowych czynności.
• Sama funkcja ruchowa nie jest upośledzona – nie ma niedowładów.
• Przyczyną jest zwykle uszkodzenie lewej półkuli mózgu.
• Często towarzyszy afazji.
• W pierwszej fazie udaru często wykazuje wyraźną tendencję do samoistnej poprawy.
  • Utrzymujące się objawy utrudniają rehabilitację.
• Istnieją różne metody treningowe, ale brak jednoznacznych dowodów naukowych.^44-45

Inne funkcje poznawcze

• Zaburzenia pamięci
  • U pacjentów z zaburzeniami pamięci zalecany jest swoisty trening poznawczy.
  • Skuteczność zależy również od częstości treningu, za dobrą praktykę kliniczną uznaje się co najmniej 10 sesji.
• Dyzartria
  • U 40% wszystkich pacjentów z udarem w ostrej fazie występuje niewyraźna mowa.
  • Jednostronne stany niedokrwienne często powodują jedynie łagodne i przejściowe zaburzenia mowy i głosu (obustronne unerwienie większości grup mięśniowych biorących udział w powstawaniu dźwięku).
  • U większości osób poprawa następuje w ciągu pierwszych 2–6 tygodni.
  • Nie ma jednoznacznych dowodów naukowych dotyczących terapii.⁴⁶
  • Terapia dyzartrii skupia się na ćwiczeniach logopedycznych, które mają na celu:
    • usprawnianie zaburzeń mowy i głosu poprzez intensywne ćwiczenia ruchowe
    • nauczenie strategii kompensacyjnych w celu zwiększenia rozumienia wypowiadanych słów.

Środki pomocnicze 

• W ostrej fazie po udarze początkowo należy zachować powściągliwość w zalecaniu stosowania urządzeń wspomagających, chyba że są one niezbędne do wykonywania określonych czynności.
• W trakcie trwania hospitalizacji pacjenci powinni mieć możliwość wypróbowania niezbędnych środków pomocniczych.
• Najczęściej środki pomocnicze przepisywane pacjentom z porażeniem połowiczym mają na celu:
  • wspieranie mobilności (np. wózki inwalidzkie, laski, ortezy)
  • poprawę funkcjonowania
    • w łazience (np. uchwyty)
    • w toalecie (np. podwyższająca nasadka toaletowa)
    • w gospodarstwie domowym (np. mata do akupresury).
• Weryfikacja potrzeby stosowania środków wspomagających w dalszym przebiegu, unikanie niepotrzebnego uzależnienia.

Informacje dla pacjentów 

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Udar, rehabilitacja.