Content

Podstawowe zasady rehabilitacji

Przygotowanie

• Podstawą jest jak najszybsze rozpoczęcie działań rehabilitacyjnych po udarze:
  • początek optymalnie jeszcze w trakcie ostrego leczenia szpitalnego
  • szybkie przeniesienie do wykwalifikowanej placówki rehabilitacyjnej
    • rehabilitacja stacjonarna – oddział rehabilitacji neurologicznej (przyjęcie bezpośrednio z oddziału leczenia ostrej fazy) – wczesny okres choroby, uszkodzenia OUN lub do 30 dni po wypisie
    • rehabilitacja półstacjonarna – w Polsce w warunkach ośrodka lub oddziału dziennego
    • rehabilitacja ambulatoryjna
      • w warunkach ambulatoryjnych i domowych – osobom, których stan zdrowia nie pozwala na rehabilitację w warunkach ambulatoryjnych, a nie wymagają całodobowego nadzoru lekarskiego i pielęgniarskiego – do 80 dni w roku kalendarzowym
      • w warunkach domowych – osobom z uszkodzeniami ogniskowymi mózgu – do 12 miesięcy od dnia powstania i ciężkimi uszkodzeniami odpowiadającymi 5. stopniowi skali oceny stopnia niepełnosprawności (skali Rankina)¹
• Rehabilitacja powinna być prowadzona wielokierunkowo:
  • fizjoterapia
  • ergoterapia
  • logopedia (w Polsce dostępna w ośrodkach i ambulatoriach realizujących rehabilitację słuchu i mowy oraz ośrodkach stacjonarnych realizujących rehabilitację neurologiczną)¹
  • neuropsychologia (w Polsce psycholog lub psycholog kliniczny dostępny w placówkach opieki stacjonarnej, dodatkowo terapeuta zajęciowy; opieka psychologiczna gwarantowana również w ramach rehabilitacji logopedycznej)¹
  • w razie potrzeby zaangażowanie opieki społecznej
  • ewentualnie inni członkowie uzupełniająco do zespołu zasadniczego, np.:
    • dietetycy
    • doradcy protetyczni
    • usługi opiekuńcze lub pielęgniarka długoterminowa
• Rehabilitacja ułatwia przygotowanie przejścia z opieki stacjonarnej do domowej i przynosi pozytywne efekty

Leczenie i cele rehabilitacji

• Leczenie ostre i wczesna rehabilitacja
  
  • cel: niezależność od stałej opieki
• Rehabilitacja stacjonarna i ambulatoryjna po ostrym leczeniu
• cel: niezależność od opieki i stałej pomocy (autonomia funkcjonalna)
• Rehabilitacja stacjonarna i ambulatoryjna blisko miejsca zamieszkania
  • cel: samodzielny styl życia (autonomia społeczna)
• Opieka ambulatoryjna po zakończeniu leczenia
  • cel: zapewnienie powodzenia rehabilitacji

Faza ostra i rehabilitacja

Oddział udarowy

• Podczas ostrej fazy leczenia i wczesnej rehabilitacji, jeśli to możliwe, w specjalistycznym oddziale leczenia pacjentów z udarem (oddział udarowy).^2-3
• Większość pacjentów po pobycie na oddziale udarowym ma dalszą potrzebę mobilizacji i rehabilitacji.
• Farmakologiczne wspomaganie rehabilitacji – cerebrolizyna (30 ml dożylnie przez 10–20 dni, po początkowym cyklu leczenia dawkę można podawać 2–3 x na tydzień – osoby ze średnio lub znacznie nasilonymi zaburzeniami ruchowymi).⁴

Trening czynnościowy

• Wczesne rozpoczęcie rehabilitacji jest kluczowe dla powodzenia terapii.
• Jak najwcześniejsza ocena neurologiczna w celu określenia rodzaju rehabilitacji.
• Mobilizacja pacjentów podzielona jest na trzy fazy:⁵
  • uruchamianie leżących pacjentów w łóżku
  • ponowna nauka chodzenia przez pacjentów na wózku inwalidzkim
  • szybkie i bezpieczne chodzenie także w codziennych warunkach

Wczesne uruchamianie

• Celem jest mobilizacja na łóżku w ciągu pierwszych 2 dni.⁵
• Mobilizacja na krześle jest zwykle możliwa nawet przy nieco obniżonym poziomie świadomości.
• Dążenie do pionizacji w szybkim czasie (stanie przy pulpicie) w celu:⁵
  • treningu układu krążenia
  • profilaktyki zapalenia płuc i zakrzepicy
  • treningu wegetatywnego
  • aktywacji sensorycznej
• Zalety wczesnego uruchamiania
  • zmniejszenie powikłań
  • lepsza rekonwalescencja czynnościowa
• Brak dodatkowych korzyści z agresywnej mobilizacji w ciągu 24 godzin.⁶

Dalsza mobilizacja i trening czynnościowy

• Orientacja na indywidualne potrzeby pacjentów.
• W przypadku pacjentów przytomnych szybkie rozpoczęcie wykonywania codziennych czynności
• Aktywne, powtarzające się ćwiczenie umiejętności (aktywności) lub ruchu, który ma być wyuczony, jest pierwszoplanowym zadaniem nowoczesnej terapii
• Rehabilitacja zdolności chodzenia
  • wysoka intensywność treningu
  • trening swoisty dla zadania (np. chodzenie po równym podłożu, wstawanie z pozycji siedzącej do stojącej)
  • trening dostosowany do kontekstu (np. chodzenie poza salą terapeutyczną)
  • trening stabilności stania
  • czynnościowy trening siłowy niedowładnych mięśni
  • trening na bieżni
• Rehabilitacja kończyny górnej
  • wymuszone używanie niedowładnej dłoni/ramienia (metoda ograniczania i wymuszania ruchu)⁵
  • w przypadku niedowładów dużego stopnia czynne ćwiczenie selektywnych, prostych ruchów.
• Przydatne jest uzgodnienie z pacjentami celów do osiągnięcia
  • cele powinny być:
    • istotne dla pacjenta
    • wymagające, ale możliwe do osiągnięcia
    • zdefiniowane krótko– i długoterminowo
    • możliwe do zmierzenia i zweryfikowania
• Odnotowanie problemów w radzeniu sobie w życiu codziennym za pomocą prostej skali czynności życia codziennego (activities of daily living – ADL), np. skali Barthel

Funkcje poznawcze

• Zaburzenia poznawcze są badane w ramach oceny podstawowej
• Celem jest odzyskanie funkcji neurokognitywnych w zakresie funkcji złożonych:⁵
  • świadomość
  • uwaga
  • mowa
  • pamięć
  • planowanie
• Czynniki istotne dla regeneracji to czas i etapowość treningu⁵
• Szczególnie w przypadku zaburzeń elementarnych funkcji uwagi, możliwe jest pogorszenie wyników w przypadku zastosowania zbyt skomplikowanych programów terapeutycznych
  • terapia powinna być dostosowana do danego deficytu
• Zróżnicowana diagnostyka i terapia prowadzona przez neuropsychologów i terapeutów zajęciowych

Powikłania w fazie ostrej i wczesnej rehabilitacji

• Powikłania mogą wystąpić na wszystkich etapach rehabilitacji
• Powikłania są dość częste u pacjentów wymagających wczesnej rehabilitacji:⁵
  • zaburzenia regulacji oddychania
  • dysfagia
  • zachłystowe zapalenie płuc
  • zakażenie układu moczowego
  • ból
  • depresja
  • powtórny udar
  • napady drgawkowe
  • zawał mięśnia sercowego
  • niewydolność serca
  • zaburzenia rytmu
  • krwawienie z przewodu pokarmowego
  • zakrzepica żył głębokich
  • zatorowość płucna
  • odleżyny.
• Spektrum szczególnych powikłań u pacjentów geriatrycznych:⁵
  • upadki
  • nietrzymanie moczu
  • majaczenie
  • depresja/zaburzenia lękowe
  • dysfagia/zachłyśnięcie
  • zakrzepica/zatorowość płucna
  • problemy psychospołeczne
  • interakcje i działania niepożądane leków

Wymiary rehabilitacji

• Ramy czasowe
  
  • ocena co około 6 miesięcy w celu podjęcia dalszych decyzji (neurologiczna w 3, 6 i 12 miesiącu po udarze)
  • osiągnięcie znaczącej poprawy jest możliwe nawet w fazie przewlekłej
• Zakres działań
• pacjenci, którzy szybko wracają do zdrowia, mogą uznać skomplikowaną i intensywną rehabilitację za zbędną
• przeciążeni pacjenci mogą odbierać trening jako frustrujący i nie odnosić z niego korzyści
• Trening czynności związanych z zawodem
  • dla osób czynnych zawodowo można rozważyć specjalne szkolenie zawodowe lub zorganizowanie takiego programu, jeśli dana osoba chce powrócić do życia zawodowego
• Rehabilitacja domowa 
  • dobre postępy czynnościowe u wielu pacjentów z udarem nawet po stosunkowo wczesnym wypisie do domu i kontynuacji treningu⁷
  • zapewnienie ciągłości świadczenia optymalnych usług opiekuńczych przez zespół lekarza rodzinnego:
  • pomoc w realizacji zaleceń rehabilitacyjnych, do wyczerpanie możliwości kontynuacji tych działań
  • doradztwo i motywacja pacjentów i ich bliskich
  • koordynacja usług ambulatoryjnych
• Rehabilitacja w zakładzie opiekuńczym
  • większa niezależność jest możliwa do osiągnięcia dzięki terapii, która pomaga wykonywać codzienne czynności:
  • pacjenci w placówkach opiekuńczych
  • pacjenci z innymi potrzebami w zakresie opieki
  • pacjenci z otępieniem.
• Trening kondycyjny:
  • trening kondycyjny u pacjentów po udarze mózgu poprawia tempo chodzenia i zdolność do pokonywania dłuższych dystansów, natomiast trening łączony poprawia równowagę (I_a).⁸
  • poprawa mobilności i niezależności poprzez intensywny trening chodu (3–5 razy w tygodniu po 20–60 minut).⁹

Plan rehabilitacji

• Plan rehabilitacji powinien być ustalony we wczesnym okresie choroby
• Plan określa:
  • jakie cele mają być osiągnięte?
  • jakie środki są podejmowane w tym celu?
  • ramy czasowe, w których cele mają być osiągnięte

Kiedy można przerwać intensywny trening czynnościowy?

• W pierwszych tygodniach i miesiącach zwykle widać wyraźny postęp czynnościowy ze względu na:
  • samoistną poprawę
  • odpowiednią stymulację i trening w ramach rehabilitacji.
• Najbardziej wyraźna poprawa następuje zwykle w ciągu pierwszych 3–6 miesięcy.
• Zakończenie intensywnego treningu po osiągnięciu celów lub gdy nie oczekuje się już dalszej poprawy.
• Decyzja powinna być podjęta na podstawie ustandaryzowanych ocen/skal.

Trening podtrzymujący

• Regularny trening podtrzymujący może przynieść pozytywne efekty.
• U niektórych pacjentów intensywny trening w krótszym czasie (2–3 tygodnie) może przyczynić się do wyraźnej poprawy czynnościowej.

Powikłania udaru

• W przypadku udaru pacjenci są narażeni na duże ryzyko powikłań, zarówno w fazie ostrej, jak i w późniejszym okresie
• Powikłania mogą:
• mieć niekorzystny wpływ na rokowanie
• mieć negatywny wpływ na skuteczność działań rehabilitacyjnych
• prowadzić do tego, że pacjenci nie osiągają pożądanego poziomu czynnościowego lub aktywności
• w najgorszym wypadku – zagrażać życiu.
• Poniższa tabela przedstawia najczęstsze powikłania po udarze:

Powikłania udaru

Ośrodkowy układ nerwowy		Częstość występowania (%)	Najczęstszy moment pojawienia się powikłania	Postępowanie
podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe		20–25	2.–3. dzień	ze względu na niepotwierdzoną skuteczność i ewentualne  działania niepożądane, nie zalecana się standardowo takich leków jak: mannitol, glikokortykosteroidy, barbiturany4 wysokie ułożenie głowy rozważenie hemikraniektomii w przypadku złośliwego zawału w obszarze unaczynienia środkowej tętnicy mózgu, w określonych wskazaniach (udar móżdżku), założenie zastawkowego układu odbarczającego z cewnikiem dokomorowym
postępujące objawy neurologiczne		15–40	1. dzień	korekta czynników pogarszających
napad drgawek		5–10	1. tydzień	doraźnie: diazepam (lorazepam, fenytoina), przy powtarzających się napadach: leki przeciwdrgawkowe*
depresja		30–50	3.–12. tydzień	rozważenie zastosowania leków przeciwdepresyjnych
zaburzenia emocjonalne		5–10	1.–12. tydzień	rozważenie zastosowania leków przeciwdepresyjnych
majaczenie		20–50	1.–2. tydzień	należy poszukiwać ewentualnie odwracalnych przyczyn; leki neuroleptyczne: haloperidol i ew. neuroleptyki II generacji10; można rozważyć klometiazol

Układ sercowo-naczyniowy	Częstość występowania (%)	Najczęstszy moment pojawienia się powikłania	Postępowanie
nadciśnienie tętnicze	10–30	1. dzień	rozważenie i wdrożenie leczenia hipotensyjnego
niedociśnienie	5–10	1. dzień	płynoterapia
zaburzenia rytmu	30–40	1. dzień	beta–blokery, antagoniści kanału Ca, leki przeciwarytmiczne
niewydolność serca	5–10	1.–3. dzień	leczenie niewydolności serca
uszkodzenie mięśnia sercowego	20–30	1.–3. dzień	leczenie przeciwniedokrwienne
ostry zawał mięśnia sercowego	5–10	1.–3. dzień	koronarografia, PCI
zakrzepica żył głębokich	10–40	1.–4. tydzień	heparyna drobnocząsteczkowa, NOAC

Układ oddechowy	Częstość występowania (%)	Najczęstszy moment pojawienia się powikłania	Postępowanie
zachłyśnięcie	0–50	1. tydzień	antybiotyki, ocena zaburzeń połykania
zapalenie płuc	10–15	1.–2. tydzień	antybiotyki, tlenoterapia
zatorowość płucna	5–20	1.–4. tydzień	leczenie przeciwkrzepliwe, tlen
neurogenny obrzęk płuc	1–2	1.–2. dzień	leczenie moczopędne, tlen
bezdech senny	5–15	1.–4. tydzień	rozważenie CPAP

Układ mięśniowo-szkieletowy	Częstość występowania (%)	Najczęstszy moment pojawienia się powikłania	Postępowanie
upadek	20–40	1.–2. tydzień	zapobieganie upadkom
złamania	3–15	1. tydzień	konwencjonalna terapia
ból po stronie niedowładnej	10–50	1.–4. tydzień	uruchamianie, leki przeciwbólowe
zapalenia stawów	2–5	1.–2. tydzień	leczenie przeciwzapalne
przykurcze	10–40	1.–6. tydzień	uruchamianie/rozciąganie
spastyczność	10–30	1.–6. tydzień	uruchamianie, baklofen/toksyna botulinowa

Układ pokarmowy	Częstość występowania (%)	Najczęstszy moment pojawienia się powikłania	Postępowanie
dysfagia	30–60	1.–2. tydzień	ocena zaburzeń połykania, dostosowanie żywienia, zgłębnik/PEG
krwawienie z żołądka/jelit	1–3	1. tydzień	w przypadku krwawienia z żołądka leczenie hamujące wydzielanie kwasu żołądkowego
nietrzymanie kału	5–10	1. tydzień	nieznane; zapewnienie higieny
zaparcia	30–60	1.–6. tydzień	uruchamianie, środki przeczyszczające

Drogi moczowe	Częstość występowania (%)	Najczęstszy moment pojawienia się powikłania	Postępowanie
zakażenia	20–40	1.–4. tydzień	usuwanie niepotrzebnych już cewników, antybiotykoterapia
nietrzymanie moczu	30–60	1.–4. tydzień	cystometria z pomiarem przepływu, rozważenie leków
zatrzymanie moczu	30–60	1.–4. tydzień	cewnikowanie

Skóra	Częstość występowania (%)	Najczęstszy moment pojawienia się powikłania	Postępowanie
odleżyny		1.–2. tydzień	wczesne uruchamianie, częste zmiany pozycji, specjalny materac przeciwodleżynowy
zakażenie		1.–2. tydzień	antybiotykoterapia

Ogólnoustrojowe	Częstość występowania (%)	Najczęstszy moment pojawienia się powikłania	Postępowanie
gorączka	30–50	1.–2. tydzień	poszukiwanie ogniska
hiperglikemia	10–30	1.–3. dzień	ewentualnie podanie insuliny
odwodnienie	10–30	1.–3. dzień	dożylne podawanie płynów
niedożywienie	10–30	1.–6. tydzień	kontrola masy ciała, w razie potrzeby karmienie przez zgłębnik, PEG
ból	30–50	1.–4. tydzień	środki przeciwbólowe, fizjoterapia
nasilone zmęczenie	30–50	2.–26. tydzień	połączenie aktywności i odpoczynku

*Brak twardych dowodów na stosowanie leków przeciwdrgawkowych w profilaktyce pierwotnej i wtórnej napadów po udarze mózgu.

Powikłania neurologiczne

Zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe/obrzęk mózgu

• W pierwszych dniach po rozległym udarze istnieje ryzyko wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego/obrzęku mózgu.
• Opcje leczenia:
  • leczenie zachowawczo–farmakologiczne
  • poprawa rokowania głównie poprzez hemikranetomię

Majaczenie

• Występuje u 20–50% pacjentów w ciągu pierwszych kilku dni
•  Leczenie:
  • ograniczenie liczby osób kontaktujących się z pacjentem
  • należy rozważyć podanie leków u pacjentów ze znacznymi stanami lękowymi i pobudzeniem psychoruchowym
    • klometiazol jest często stosowany u pacjentów z udarem i ostrym majaczeniem.
    • neuroleptyki w małych dawkach, takie jak haloperidol lub risperidon
    • w przypadku nasilonego lęku można rozważyć terapię z użyciem benzodiazepin w małych dawkach.

Depresja

• Często upośledzenie procesu rehabilitacji z powodu depresji.
• Jeśli depresja się utrzymuje, terapia przeciwdepresyjna, ze stopniowym zwiększaniem dawki.

Apatia

• Występuje u około 1/3 pacjentów z udarem¹¹
• Zaburzony napęd i apatia
• Nierzadko w połączeniu z depresją¹¹

Labilność emocjonalna

• Niekontrolowane napady płaczu lub śmiechu w sytuacjach, w których takie reakcje są odbierane jako niewłaściwe
• Często wycofanie społeczne pacjentów
• Często poprawa z czasem, ale w pojedynczych przypadkach także trwałe zaburzenia
• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny jako opcja leczenia farmakologicznego

Otępienie naczyniopochodne

• Podejrzenie otępienia naczyniopochodnego z utrzymującymi się zaburzeniami funkcji poznawczych przez 3 miesiące po udarze.
• Problem ten dotyczy 10–15% pacjentów po udarze mózgu
• Tylko ograniczone korzyści z działań rehabilitacyjnych, niekorzystne rokowanie
• Leki stosowane w leczeniu choroby Alzheimera są również opcją w przypadku otępienia naczyniopochodnego

Powikłania sercowo–naczyniowe

Choroba wieńcowa

• Występuje u około 50% pacjentów z udarem
• Leczenie prowadzi się zgodnie z odpowiednimi wytycznymi.
• U około 1/4 pacjentów z ostrym udarem mózgu, w ostrej fazie występuje wzrost markerów zawału serca (troponin)

Zaburzenia rytmu serca i nieprawidłowe wartości ciśnienia tętniczego

• Leczenie zaburzeń rytmu serca zgodnie z odpowiednimi wytycznymi
• Optymalny poziom ciśnienia tętniczego w ostrej fazie nie jest dokładnie określony

Zakrzepica żył głębokich

• Profilaktycznie kluczowe są: wczesne uruchamianie i/lub podanie heparyny drobnocząsteczkowej

Zatorowość płucna

• Często pomijana diagnoza
• Najczęstsze objawy to duszność, tachypnoe, ból w klatce piersiowej
  • inne objawy to tachykardia, kaszel i krwioplucie
• Przy podejrzeniu zatorowości płucnej badaniem diagnostycznym z wyboru jest angiografia metodą tomografii komputerowej (angio–TK)

Powikłania oddechowe

• Zachłyśnięcie lub zapalenie płuc są częstymi przyczynami dusznośc
• Zapalenie płuc występuje u ponad 50% pacjentów z obniżonym poziomem świadomości i/lub problemami z połykaniem
• Wczesne uruchamianie ma działanie profilaktyczne
• Odżywianie
  • u wszystkich pacjentów z udarem przed rozpoczęciem karmienia doustnego powinno się ocenić zdolność połykania
  • w przypadku ciężkiej dysfagii należy założyć sondę nosowo–żołądkową
• Przy podejrzeniu zapalenia płuc odpowiednia diagnostyka:
  • RTG klatki piersiowej
  • pomiar saturacji lub gazometria krwi tętniczej
  • badania laboratoryjne
    • morfologia krwi
    • CRP
    • badanie bakteriologiczne (wydzielina z tchawicy, plwocina)

Powikłania układu mięśniowo–szkieletowego

Ból

• Po udarze często występuje ból w zakresie układu mięśniowo–szkieletowego
• Możliwe przyczyny:
  • zakrzepica żył głębokich
  • PAD (choroba tętnic obwodowych)
  • spastyczność
  • choroba zwyrodnieniowa stawów/zapalenie stawów
• Po upadku: konieczne wykluczenie złamań

Ból barku

• Częstość występowania bólu barku po udarze mózgu wynosi od 10% do 80%
• Początek zwykle w ciągu 1–2 tygodni po udarze
• Etiologia:
• zwiększone ryzyko obciążeń rozciągających lub podwichnięć z powodu niedowładu mięśni stabilizujących obręczy barkowej
• podrażnienia ścięgien i kaletek maziowych
• Profilaktyka:
  • programy ruchowe
  • unikanie odwodzenia powyżej 90^o
• Powikłania
  • zapalenie torebki (bark zamrożony) – należy unikać miejscowych wstrzyknięć glikokortykosteroidów jeśli nie ma stanu zapalnego.
  • w niektórych przypadkach rozwój dystrofii odruchowej
• Leczenie
• dopóki ból występuje w spoczynku, zaprzestanie ćwiczeń

Spastyczność

• Spastyczność jest definiowana jako zaburzenie, na które składają się:
  • zależne od ruchu zwiększenie napięcia mięśniowego
  • nasilone odruchy ścięgniste
• Często towarzyszą jej niedowłady i/lub zaburzenia koordynacji
• Bezpośrednio po udarze, tonus (napięcie) jest często zmniejszony, ale może być też niezmieniony lub zwiększony
• zwiększone napięcie w ostrej fazie obserwuje się częściej w krwotoku mózgowym niż w udarze niedokrwiennym
• u niektórych pacjentów obserwuje się trwałą spastyczność po udarze
• Przyczyny:
  • u większości pacjentów z niedowładem: wzrost napięcia w pierwszych tygodniach
  • mniejsze ryzyko rozwoju spastyczności przy wczesnym i aktywnym uruchamianiu
• Leczenie:
  
  • bierne ćwiczenia w celu utrzymania mobilności
  • odpowiednia analgezja w przypadku bólu
  • w ciężkich przypadkach może być konieczne zastosowanie leków spazmolitycznych.
  • najczęściej stosowanym lekiem zwiotczającym mięśnie jest baklofen, a podawaną dawkę należy zwiększać stopniowo
  • opcjonalnie leczenie toksyną botulinową.

Upadki

• Jedno z najczęstszych powikłań po udarze
  • od 25 do 40% chorych doświadcza upadku podczas pobytu na oddziale udarowym lub w trakcie rehabilitacji
  • około 5% upadków prowadzi do poważnych uszkodzeń, około 1% do złamań
• Ocena ryzyka upadków jest przydatna zarówno w fazie ostrej, jak i w okresie późniejszym
• Pacjenci z majaczeniem lub zespołem zaniedbania połowiczego (neglect) są szczególnie narażeni na upadki

Powikłania ze strony przewodu pokarmowego

Dysfagia

• Występuje nawet u 50% pacjentów z udarem w ostrej fazie
• Wykrywalność u wielu chorych (75–80%) za pomocą prostych testów przyłóżkowych, np. podawanie wody łyżeczką, ocena głosu i reakcji kaszlowej po próbie połknięcia
• W przypadku utrzymującej się dysfagii, konieczna może być diagnostyka endoskopowa
• Kluczowe działania: poradnictwo i edukacja pacjentów i ich rodzin
• Zmniejszone ryzyko zachłyśnięcia przy podawaniu zagęszczonych, galaretowatych płynów
• Jeśli problemy z połykaniem utrzymują się dłużej niż kilka dni, należy założyć sondę nosowo–żołądkową, jeśli utrzymują się przewlekle, należy rozważyć sondę PEG (przezskórną endoskopową gastrostomię)

Zaparcia

• Często w ostrej fazie
• Najlepszym leczeniem jest szybkie uruchomienie
• Często konieczne są środki przeczyszczające, w miarę możliwości należy unikać długotrwałego podawania

Powikłania ze strony układu moczowego

• Nietrzymanie moczu i zatrzymanie moczu
  • obserwowane u od 1/3 do 2/3 pacjentów po udarze
    • u około 20% wszystkich pacjentów po udarze funkcja pęcherza była upośledzona już przed udarem
  • nietrzymanie moczu dłuższe niż 2 tygodnie wiąże się z niekorzystnym rokowaniem
  • dysfunkcja pęcherza moczowego jest czynikiem ryzyka zakażenia dróg moczowych
    • jeśli występuje znaczna ilość moczu zalegającego (powyżej 150–200 ml), konieczne może być przerywane cewnikowanie (intermittent catheterization)

Powikłania skórne

• Odleżyny były dawniej częstym powikłaniem po udarze, dzięki wczesnemu uruchamianiu i świadomej opiece, odleżyny obecnie są rzadkością

Inne powikłania 

Gorączka

• U pacjentów udarem często występuje gorączka
  • często spowodowana przez zakażenia, konieczne jest dokładne poszukiwanie potencjalnego ogniska
  • w rzadkich przypadkach zaburzona regulacja temperatury w ośrodkowym układzie nerwowym (podwzgórze)
• W fazie ostrej należy obniżać gorączkę niezależnie od przyczyny (np. za pomocą paracetamolu)

Ból głowy

• W fazie ostrej u:
  • około 25% wszystkich pacjentów z udarem niedokrwiennym.
  • około 50% wszystkich pacjentów z krwotokiem śródmózgowym
  • prawie 100% wszystkich pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym
• W rzadkich przypadkach przyczyną jest:
  • wtórne wodogłowie
  • zapalenie naczyń (vasculitis)/zapalenie tętnicy skroniowej)

Rozlany ból jednostronny

• Za taki ból może odpowiadać zajęcie wzgórza, ból tożsamy do strony udaru
• Często poprawa następuje w czasie
• Trudne leczenie, można podjąć próbę np. z zastosowaniem gabapentyny

Problemy seksualne

• Często zaniedbywany aspekt po udarze
• Przyczyny fizyczne, takie jak niedowład, ale także czynniki psychospołeczne
• Warto zachęcać pacjentów do aktywnego trybu życia, w tym do aktywności seksualnej
• Dysfunkcja seksualna
  • beta–blokery mogą przyczynić się do nasilenia zaburzeń - należy rozważyć zmniejszenie dawki lub zmianę leku
  • można zalecić sildenafil/tadalafil, choć doświadczenie z pacjentami po udarze jest ograniczone
    • należy zawsze wziąć pod uwagę przeciwwskazania i interakcje

Zmęczenie 

• Nawet 2/3 wszystkich pacjentów po udarze skarży się na zmęczenie, osłabienie i obniżoną wytrzymałość
• Zmęczenie może również być:
  • oznaką depresji
  • wyzwalane przez leki (np. beta–blokery)
• W wielu przypadkach nie można określić jednoznacznej przyczyny leżącej u podstaw tego objawu
• Brak wyraźnego związku z rozległością lub lokalizacją udaru

Efekty rehabilitacji i działań rehabilitacyjnych

• Od 2 do 3 tygodni po udarze objawy neurologiczne z upośledzeniem funkcji występują u około 3/4 wszystkich pacjentów
• Indywidualna ocena dotycząca potencjału rehabilitacyjnego i skutecznych działań rehabilitacyjnych

Czynniki do uwzględnienia przy ocenie potencjału rehabilitacyjnego po udarze mózgu

Umiejętność komunikacyjna

• Aby uczestniczyć w treningu, pacjenci muszą być w stanie zrozumieć instrukcje
• Problemy komunikacyjne powinny być rozwiązane przed rozpoczęciem treningu

Funkcje poznawcze

• Ogólne funkcje poznawcze
  • pacjenci muszą mieć zdolność uczenia się przynajmniej w pewnym stopniu
  • podstawowe umiejętności pamięciowe są warunkiem skutecznego treningu
    • w przypadku pacjentów po udarze mózgu opisano istotny wpływ rehabilitacji pamięci na subiektywną, ale nie obiektywną sprawność pamięci¹²
• Pacjenci zdezorientowani lub z trudnościami w uczeniu się często odnoszą korzyści z treningu w warunkach domowych

Pozostałe warunki

• Wcześniejszy poziom funkcjonowania
  • od pacjentów, których poziom funkcjonowania był już mocno ograniczony przed udarem, zwykle nie można oczekiwać znaczących postępów
• Środowisko (sieć społeczna, środowisko społeczne)
  • korzystny wpływ mogą mieć następujące elementy:
    • stymulujące środowisko
    • członkowie rodziny angażujący się w pomoc i opiekę

Wpływ działań rehabilitacyjnych na niektóre neurologiczne ograniczenia czynnościowe

Upośledzenie funkcji motorycznych

• Są najczęstszymi ograniczeniami u pacjentów po udarze mózgu
• Dysfunkcje motoryczne i sensoryczne (w szczególności niedowłady połowicze) występują u ponad 80% wszystkich pacjentów po udarach mózgu
• U ponad 50% wszystkich pacjentów po udarze mózgu występują resztkowe niedowłady, zwłaszcza kończyny górnej
• Mogą wystąpić objawy towarzyszące:
  • spastyczność
  • przykurcze
  • ból (szczególnie barku/ramienia)
• Jeśli objawy niedowładu utrzymują się po 3–4 tygodniach mimo treningu, rzadko udaje się odzyskać dawny poziom funkcji w ramieniu lub dłoni
• Ogólny trening funkcjonalny w zakresie czynności dnia codziennego
  • wiąże się z istotną poprawą zarówno objawów ruchowych, jak i poziomu funkcjonowania
  • do treningu funkcji motorycznych stosuje się różne metody terapii
• Metoda ograniczania i wymuszania ruchu (Constraint–Induced Movement Therapy – CIMT)
  • terapia CIMT zakłada przeciwdziałanie wyuczonemu nieużywaniu niedowładnej ręki.
  • trening ramienia niedowładnego przy jednoczesnym unieruchomieniu zdrowego ramienia poprawia funkcję ramienia i dłoni
  • terapię CIMT należy stosować:
    • jeżeli metoda może zostać zaproponowana i
    • chory spełnia wymagania
• Elektrostymulacja
  • różne formy elektrostymulacji, takie jak elektrostymulacja funkcjonalna i myofeedback przy użyciu różnych urządzeń
• Leki
  • w mniejszych badaniach stwierdzono pozytywne efekty stosowania farmaceutyków serotoninergicznych i dopaminergicznych, a także amfetaminy, ale obecnie nie ma jeszcze wypracowanych na tej podstawie ogólnych zaleceń

Zaburzenia funkcji czuciowych

• Szczególnie u pacjentów z zespołem zaniedbywania połowiczego (pomijania stronnego) ocena deficytów sensorycznych jest często trudna
• Utrata czucia głębokiego i powierzchniowego kończyn stanowią prawdopodobnie największe upośledzenie, ale brak czucia temperatury może również odgrywać ważną rolę

Zaburzenia widzenia

• U około 20% pacjentów po udarze stwierdza się utratę części pola widzenia
• Izolowane ubytki pola widzenia mają stosunkowo dobre rokowanie
• Brak swoistych metod leczenia

Zaburzenia widzenia przestrzennego: Zespół zaniedbywania połowiczego (pomijania stronnego; nieuwagi stronnej) – Hemineglect syndrom

• U około 10% pacjentów z udarem występuje zespół zaniedbywania połowiczego, który utrzymuje się przez kilka miesięcy
• Pojawia się zazwyczaj po uszkodzeniu prawej półkuli (zaniedbywanie lewej strony)
• Terapeutycznie można stosować różne metody:
  • aktywna eksploracja i ukierunkowanie na stronę przeciwną
  • wibracje mięśni szyi
    • metoda niezależna od współpracy pacjenta, dlatego może być stosowana na wczesnym etapie
  • powolne podążanie za ruchem do strony przeciwległej

Afazja

• U 30% pacjentów z udarem początkowo występuje afazja
• Początkowy stopień nasilenia afazji jest ważnym predyktorem sukcesu leczenia
  • przy początkowo łagodnych zaburzeniach mowy istnieje duża szansa na pełne wyzdrowienie
• Zalecenia dotyczące rehabilitacji zaburzeń afazyjnych:
  • terapię logopedyczną należy rozpocząć już we wczesnej fazie
  • w miarę możliwości codzienne ćwiczenia.
    • udokumentowana skuteczność przy czasie trwania treningu wynoszącym co najmniej 5–10 godzin tygodniowo, przez nawet około 12 miesięcy

Apraksja 

• Upośledzenie wykonywania dowolnych, celowych czynności
• Sama funkcja ruchowa nie jest upośledzona – nie ma niedowładów.
• Przyczyną jest zwykle uszkodzenie lewej półkuli mózgu
• Często towarzyszy afazji
• W pierwszej fazie udaru często wykazuje wyraźną tendencję do samoistnej poprawy

Inne funkcje poznawcze

• Zaburzenia pamięci
  • u pacjentów z zaburzeniami pamięci zalecany jest swoisty trening poznawczy
  • skuteczność zależy również od częstości treningu, za dobrą praktykę kliniczną uznaje się co najmniej 10 sesji
• Dyzartria
  • u 40% wszystkich pacjentów z udarem w ostrej fazie występuje niewyraźna mowa
  • niedokrwienie jednopółkulowe często powodują jedynie łagodne i przejściowe zaburzenia mowy i głosu (obustronne unerwienie większości grup mięśniowych biorących udział w powstawaniu dźwięku)
  • u większości osób poprawa następuje w ciągu pierwszych 2–6 tygodni.
  • terapia dyzartrii skupia się na ćwiczeniach logopedycznych, które mają na celu:
    • usprawnianie zaburzeń mowy i głosu poprzez intensywne ćwiczenia ruchowe
    • nauczenie strategii kompensacyjnych w celu zwiększenia rozumienia wypowiadanych słów

Środki pomocnicze 

• W ostrej fazie po udarze początkowo należy zachować powściągliwość w zalecaniu stosowania urządzeń wspomagających, chyba że są one niezbędne do wykonywania określonych czynności
• Najczęściej środki pomocnicze zalecane pacjentom z porażeniem połowiczym mają na celu:
  • wspieranie mobilności (np. wózki inwalidzkie, laski, ortezy)
  • poprawę funkcjonowania
    • w łazience (np. uchwyty)
    • w toalecie (np. podwyższająca nasadka toaletowa)
    • w gospodarstwie domowym (np. mata do akupresury)
• Weryfikacja potrzeby stosowania środków wspomagających w dalszym przebiegu, unikanie niepotrzebnego uzależnienia

Informacje dla pacjentów 

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Udar, rehabilitacja