Content

Informacje ogólne

Definicja

• Uraz głowy może wystąpić w wyniku działania jakiejkolwiek siły na głowę i może wahać się od drobnych urazów do sytuacji zagrażających życiu.
• Uraz głowy z wynikającym z niego zaburzeniem czynności i/lub urazem mózgu nazywany jest urazem czaszkowo-mózgowym.
  • Ciężkość urazu czaszkowo-mózgowego ocenia się wstępnie na podstawie stopnia zaburzeń świadomości według Glasgow Coma Scale:
    • łagodny uraz czaszkowo-mózgowy: GCS 13–15
      • często określany również jako wstrząśnienie mózgu
    • umiarkowany uraz czaszkowo-mózgowy: GCS 9–12
    • ciężki uraz czaszkowo-mózgowy GCS ≤8
  • W przypadku otwartego urazu czaszkowo-mózgowego, uraz opony twardej i kości czaszki może prowadzić do wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego.
  • Z kolei w przypadku urazu głowy bez zaburzeń czynności mózgu mówi się o stłuczeniu czaszki.
• W przebiegu urazowego uszkodzenia głowy mogą wystąpić różne krwotoki wewnątrzczaszkowe:
  • krwotok wewnątrzmózgowy
  • krwotok podpajęczynówkowy
  • krwiak podtwardówkowy
  • krwiak nadtwardówkowy
• Przy ciężkich urazach głowy może dojść również do złamania kości czaszki.
• U pacjentów z zaburzeniami świadomości istnieje możliwość wystąpienia wielu urazów zagrażających życiu w zależności od przebiegu wypadku (politrauma).
• Leczenie urazu czaszkowo-mózgowego zależy od wyników badań przedmiotowych i neurologicznych, które powinny być ściśle monitorowane, zwłaszcza we wczesnej fazie.

Częstość występowania

• Uraz czaszkowo-mózgowy to prawdopodobnie jedna z najczęstszych przyczyn śmierci do wczesnej dorosłości
• Zapadalność w skali roku
  
  • łącznie ok. 300 pacjentów z urazami czaszkowo-mózgowymi na 100 000 osób
    
    • spośród nich ok. 90% to urazy lekkie, ok. 5% średnie i ok. 5% ciężkie
  • U dzieci i młodzieży częstość występowania wynosi ok. 600 na 100 000 osób rocznie.
    • ok. 30% wszystkich urazów czaszkowo-mózgowych dotyczy dzieci i młodzieży.
    • Śmiertelność wynosi około 0,5%.
• Około połowa wszystkich urazów czaszkowo-mózgowych u dzieci występuje w związku z uprawianiem sportu¹.

Etiologia i patogeneza

Przyczyna urazu

• Różne przyłożone siły mogą prowadzić do urazów głowy:
  • bezpośrednie działanie siły (tępej lub ostrej)
  • mechanizmy przyspieszania i zwalniania
  • dodatkowe siły obrotowe

Powierzchowne urazy głowy

• Rany często powstają na głowie, ponieważ między kośćmi a skórą nie ma ochronnej tkanki tłuszczowej.
• Skóra głowy jest napięta i mocno ukrwiona, stąd często długo krwawiące rany.

Głębsze urazy głowy (uraz czaszkowo-mózgowy, krwotok wewnątrzczaszkowy)

• Uszkodzenie tkanki mózgowej w wyniku działania bezpośredniej siły, krwotoku lub niedokrwienia.
• Tkanka mózgowa jest szczególnie wrażliwa na niedotlenienie.
  • Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP) może prowadzić do przerwania perfuzji tkanek.
• Mechanizm contrecoup
  • W przypadku uderzenia w głowę, mózg uderza w czaszkę w miejscu uderzenia w głowę (uraz typu coup).
  • Następnie mózg pod wpływem uderzenia odbija się w przeciwnym kierunku, tak że przeciwna strona mózgu również ulega urazowi (uraz typu contrecoup).
• Kaskada neurometaboliczna
  • Uszkodzenie błony komórkowej prowadzi do zwiększenia przepuszczalności bariery krew-mózg (przez około 7–10 dni).
  • Może prowadzić do komórkowego „kryzysu energetycznego” w połączeniu ze zmniejszeniem perfuzji.
• Urazy głowy u dzieci
  • Przy niepowikłanym urazie głowy (brak amnezji, brak utraty przytomności na ponad 1 minutę i prawidłowe wyniki badań neurologicznych) prawdopodobieństwo krwotoku wewnątrzczaszkowego jest bardzo małe².

Przyczyna nieprzytomności przy urazach głowy

• Struktury i procesy mózgowe biorące udział w rozwoju śpiączki cały czas są przedmiotem dyskusji.
• Przyczyną śpiączki pourazowej jest najprawdopodobniej ucisk pnia mózgu (np. przy krwiaku nadtwardówkowym)
  • objawy kliniczne uszkodzenia pnia mózgu: śpiączka, sztywność źrenic i synergia wyprostna/zgięciowa (nieprawidłowe, mimowolne ruchy, w których wiele stawów kończyny porusza się razem w stałym i sztywnym wzorcu).

Możliwe towarzyszące urazy przy politraumie

• Należy wykluczyć towarzyszące urazy, zwłaszcza u nieprzytomnych pacjentów, przeprowadzając dodatkowe badania.
• Urazy dróg oddechowych z niedotlenieniem
• Urazy rdzenia kręgowego przy urazie kręgosłupa
• Urazy kręgosłupa (ok. 15 %)
  • Należy założyć, że występuje niestabilny uraz kręgosłupa do czasu uzyskania dowodów radiologicznych świadczących o innym stanie rzeczy.
• Urazy narządów jamy brzusznej
• Istotna hemodynamicznie utrata krwi (wstrząs)
• Uszkodzenie naczyń zaopatrujących mózg (rozwarstwienie, tętniak urazowy)
• Złamania mnogie kości

Czynniki predysponujące

• Częste przyczyny urazów głowy:
  • wypadki drogowe
  • urazy sportowe
  • wypadki przy pracy
  • upadki (zwłaszcza upadki u osób w podeszłym wieku)
  • przestępstwa z użyciem przemocy

ICD-10

• S00 Powierzchowny uraz głowy
• S01 Otwarta rana głowy
• S02 Złamanie kości czaszki i twarzoczaszki
• S03 Zwichnięcie, skręcenie i naderwanie stawów i więzadeł głowy
• S04 Uraz nerwów czaszkowych
• S05 Uraz oka i oczodołu
• S06 Uraz śródczaszkowy
  • S06.0 Wstrząśnienie
  • S06.1 Urazowy obrzęk mózgu
  • S06.2 Rozlany uraz mózgu
  • S06.3 Ogniskowy uraz mózgu
  • S06.4 Krwotok nadtwardówkowy
  • S06.5 Urazowy krwotok podtwardówkowy
  • S06.6 Urazowy krwotok podpajęczynówkowy
  • S06.7 Uraz śródczaszkowy z długotrwałym okresem nieprzytomności
  • S06.8 Inne urazy śródczaszkowe
  • S06.9 Uraz śródczaszkowy, nie określony
• S07 Uraz zmiażdżeniowy głowy
• S08 Amputacja urazowa części głowy
• S09 Inne, nieokreślone przyczyny urazów głowy
• T90.5 Następstwa urazu śródczaszkowego

Diagnostyka

Główne zasady oceny

• Przemoc jako potencjalna przyczyna urazu
• Powierzchowne i widoczne urazy
• Wczesne wykrywanie urazów śródczaszkowych wymagających leczenia
• Wyjaśnienie ewentualnych, potencjalnie zagrażających życiu obrażeń towarzyszących
• Zobacz także:
  • intensywna opieka medyczna nad ciężko rannymi osobami na miejscu wypadku
  • intensywne leczenie szpitalne ciężkiego urazu

Klasyfikacja stopnia ciężkości urazu czaszkowo-mózgowego

• Stosowana na całym świecie trzystopniowa klasyfikacja stopnia ciężkości na podstawie Glasgow Coma Scale 
  • W ostrej fazie leczenia możliwy jest silnie zmienny przebieg (szybkie pogorszenie jak i poprawa).
  • Dlatego należy prowadzić regularne, początkowo ścisłe monitorowanie i dokumentację stanu świadomości, funkcji źrenic i GCS.
• Lekki uraz czaszkowo-mózgowy
  • wskaźnik GCS 13–15
• Umiarkowany uraz czaszkowo-mózgowy
  • wskaźnik GCS 9–12
• Ciężki uraz czaszkowo-mózgowy
  • wskaźnik GCS 3–8
• Wcześniej klasyfikacja opierała się dodatkowo na objawach i czasie trwania nieprzytomności.
  • Termin „wstrząśnienie mózgu”, który nadal jest powszechnie używany w szpitalach, opisuje łagodny uraz czaszkowo-mózgowy z przejściowym zaburzeniem czynności mózgu (np. krótka nieprzytomność, amnezja wsteczna), ale bez trwałych objawów neurologicznych.

Diagnostyka różnicowa

• Możliwe inne przyczyny zaburzeń świadomości po urazach (np. wypadek):
  • wstrząs hipowolemiczny (np. przy krwawieniu po urazie brzucha)
  • wstrząs kardiogenny (np. przy tamponadzie osierdzia)
  • niedotlenienie (np. przy odmie opłucnowej po urazie klatki piersiowej)
  • intoksykacja (np. alkohol lub opioidy)
• W niektórych przypadkach ostry początek utraty przytomności może doprowadzić do wypadku z urazem czaszkowo-mózgowym:
  • hipoglikemia w cukrzycy
  • przyczyny sercowo-naczyniowe:
    • zawał serca
    • arytmie, np. tachykardia komorowa
    • zatorowość płucna
  • udar i TIA
  • krwotok podpajęczynówkowy
  • napad padaczkowy
  • intoksykacja (narkotyki lub alkohol)
  • skutki uboczne leków
  • hipotermia

Wywiad lekarski

• Dolegliwości przy urazie czaszkowo-mózgowym^,
  • ból głowy
  • zawroty głowy
  • nudności/wymioty
  • ból szyi
  • osłabienie/zmęczenie
  • zaburzenia wzroku
  • wrażliwość na światło i hałas
• Przy ciężkim urazie czaszkowo-mózgowym z zaburzeniami świadomości
  • Wywiad z osobami trzecimi ma często charakter decydujący.
  • czas trwania nieprzytomności
  • zakres utraty przytomności (Glasgow Coma Scale)
• Przyczyna urazu
  • rodzaj przyłożonej siły
  • obrażenia towarzyszące (politrauma)
• Przebyte choroby i czynniki ryzyka
  • np. leki przeciwzakrzepowe

Badanie przedmiotowe

• Badanie ogólne pacjentów w zależności od ciężkości urazu
  • wykluczenie współistniejących urazów
• Badanie głowy
  • ostrożne podejście (niestabilność odcinka szyjnego kręgosłupa)
  • badanie pod kątem oznak obrażeń
    • opuchlizna
    • krwawienie
    • rozdarcia lub rany tłuczone
    • otwarte złamania
    • deformacje czaszki
    • wynaczynienie krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego lub tkanki mózgowej
    • krwawienie z ust, nosa lub ucha
  • w razie potrzeby dokładne badanie palpacyjne pod kątem urazów tkanek miękkich na głowie (wgłobienie, krwiak)
  • podejrzenie złamania podstawy czaszki przy krwiaku okularowym, wynaczynieniu krwi z nosa, oczu lub uszu, wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego przy uszkodzeniu opony twardej (płyn mózgowo-rdzeniowy)
• Badanie neurologiczne
  • kontrola i dokumentacja:
    • świadomości (pełna świadomość, zamroczenie lub nieprzytomność)
    • czynność źrenic (wielkość, symetria i reakcje na światło)
    • motoryka (czynność motoryczna kończyn)
    • przy braku ruchu mimowolnego, reakcja na bodziec bólowy (obecność synergizmu zgięciowego lub wyprostnego)
  • u pacjentów reagujących
    • orientacja
    • czynność nerwów czaszkowych
    • koordynacja
    • czynność mowy
  • oznaki uszkodzenia mózgu
    • amnezja
    • zaburzenia czuwania
    • zaburzenia orientacji
    • wymioty
    • porażenia
    • zaburzenia języka
    • zaburzenia koordynacji
    • zaburzenia nerwów czaszkowych
    • napady drgawkowe
    • skurcze wyprostne
    • zaburzenia wegetatywne
  • zaburzenia świadomości: zaburzenia świadomości lub nieprzytomność (śpiączka) jako objaw poważnych zaburzeń czynnościowych mózgu
    • objawy zagrażającego życiu pogorszenia u pacjentów z zaburzeniami świadomości: rozszerzone źrenice, zaburzona reakcja źrenic na światło, niedowład połowiczy, synergizm zgięciowy lub wyprostny i zaburzenia krążenia

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Brak wskazanych badań

Diagnostyka specjalistyczna

Badania obrazowe mózgu

• Tomografia komputerowa czaszki^,
  • TK głowy to złoty standard przy urazie czaszkowo-mózgowym
  • badanie pod kątem krwotoku wewnątrzczaszkowego, złamania kości czaszki lub obrzęku mózgu
  • Należy je wykonać bezzwłocznie, jeśli parametry życiowe są stabilne.
  • • Należy wykonać kontrolne TK w przypadku braku poprawy stanu przytomności lub pogorszenia stanu neurologicznego^,
  • wskazania bezwzględne
    • śpiączka, zamroczenie, amnezja, inne zaburzenia neurologiczne, wielokrotne wymioty (związek czasowy z urazem), napady drgawkowe, oznaki złamania kości czaszki, podejrzenie złamania z wgłobieniem i/lub urazu penetrującego, podejrzenie przetoki płynu mózgowo-rdzeniowego, oznaki zaburzeń krzepnięcia
  • wskazania opcjonalne
    • niejasne informacje dotyczące historii wypadku, ciężki mechanizm wypadku, ciężki ból głowy, intoksykacja alkoholem lub narkotykami
    • alternatywnie do TK, uważne monitorowanie neurologiczne
• Rezonans magnetyczny głowy
  • większe koszty i dłuższy czas trwania, dlatego nie jest to badanie podstawowe w sytuacjach nagłych
  • wyższa czułość w przypadku określonych zmian w tkankach
  • wykonanie w razie potrzeby po zakończeniu ostrej fazy opieki w celu wyjaśnienia stanu pacjentów z objawami neurologicznymi bez wyników widocznych w TK
    • między innymi po to, by wykryć rozlane urazy aksonalne
• USG u dzieci i młodzieży z urazem czaszkowo-mózgowym
  • USG przezciemiączkowe (do ok. 18 miesiąca życia)
  • USG przezczaszkowe (do 16. r.ż.)

Diagnostyka laboratoryjna

• w razie potrzeby S-100
  • marker uszkodzenia mózgu (nie jest szeroko dostepny)

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku wystąpienia poniższych objawów bezwzględnie konieczna jest hospitalizacja w celu wyjaśnienia przyczyn lub monitorowania pacjenta:
  • śpiączka lub zamroczenie
  • amnezja
  • inne zaburzenia neurologiczne
  • napad drgawkowy
  • objawy kliniczne lub wyniki radiograficzne wskazujące na złamania kości czaszki
  • przy podejrzeniu złamania z wgłobieniem i/lub urazu penetrującego
  • podejrzenie nosowego lub otogennego wycieku płynu mózgowo rdzeniowego
• Należy dążyć do hospitalizacji w przypadku następujących objawów związanych z przyłożeniem siły do czaszki:
  • wymioty, jeśli istnieje ścisły związek czasowy z ekspozycją na przyłożenie siły.
  • Jeśli istnieją oznaki zaburzeń krzepnięcia (wywiad lekarski z osobami trzecimi, dokument wskazujący, że pacjent przyjmuje leki przeciwzakrzepowe, niedające się kontrolować krwawienia z powierzchownych urazów itp.).
  • w razie wątpliwości
  • u dzieci dodatkowo
    • przy ciężkim, uporczywym bólu głowy
    • w związku z podejrzeniem znęcania się nad dzieckiem z ryzykiem powtórzenia się sytuacji
    • w razie wątpliwości, np. w przypadku zmian w zachowaniu dziecka z punktu widzenia rodzica (szczególnie w przypadku dzieci <24 miesięcy)
• Wybór szpitala
  • najlepsza możliwa dostępność pod względem odległości lub czasu transportu
  • szpital z możliwością leczenia neurochirurgicznego urazów śródczaszkowych (oraz, w razie potrzeby, intensywnej opieki medycznej nad dziećmi) przy:
    • urazie czaszkowo-mózgowym z utrzymującą się nieprzytomnością (GCS <8)
    • narastającym oszołomieniu (pogorszenie poszczególnych wartości GCS)
    • zaburzeniu źrenic
    • niedowładach
    • napadach drgawkowych

Terapia

Cel terapii

• Zależne od stopnia ciężkości urazu
• Zabezpieczenie funkcji życiowych 
• Ograniczenie zakresu uszkodzenia mózgu
• Umożliwienie regeneracji czynnościowej
• Zapobieganie powikłaniom (np. sepsie, zapaleniu płuc i chorobie zakrzepowo-zatorowej)

Ogólne informacje o terapii

• Przy powierzchownych urazach skóry i tkanek miękkich bez zaburzeń świadomości i objawów neurologicznych
  • zaopatrzenie ran, np. szwami
• Przy ciężkich urazach wymagających szybkiego leczenia
  • Proces leczenia ciężko rannych pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym rozpoczyna się już na miejscu wypadku.
  • w pierwszej kolejności ocena i leczenie z wykorzystaniem standardowych schematów postępowania w sytuacjach kryzysowych (np. zaawansowane zabiegi ratunkowe po urazach (Advanced Trauma Life Support - ATLS)
  • Zobacz artykuł intensywna opieka medyczna nad ciężko rannymi osobami na miejscu wypadku.
• Leczenie zależy od wyników badań przedmiotowych i neurologicznych.
  • ciągłe monitorowanie
  • powtórzenie badań z wynikami neurologicznymi, w razie potrzeby uzupełnione o przekrojowe badania obrazowe
• Szpitalna interdyscyplinarna intensywna opieka nad nieprzytomnymi pacjentami (np. interdyscyplinarna sala resuscytacyjna)
  • możliwość wystąpienia ostrych, zagrażających życiu krwotoków wewnątrzczaszkowych, jak również zagrażających życiu obrażeń mnogich
  • bezpośrednio zagrażające życiu następstwa urazu (np. krwotoki do jam ciała czaszki, klatki piersiowej,
  • jamy brzusznej) należy traktować priorytetowo.
  • Należy odpowiednio wcześnie leczyć skutki urazów wymagające operacji.
  • Zobacz artykuł intensywne leczenie szpitalne ciężkiego urazu.
• Należy sprawdzić potrzebę późniejszej rehabilitacji.

Natychmiastowe działania na miejscu wypadku

• Zabezpieczenie funkcji życiowych
  • U dorosłych należy unikać skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 90 mmHg.
  • zapewnienie wystarczającej możliwości wentylacji/oddychania
    • Należy unikać wysycenia krwi tętniczej tlenem poniżej 90%.
  • Pacjentów nieprzytomnych (wartość referencyjna GCS ≤8) należy zaintubować.
• Transport
  • brak jasnych zaleceń dotyczących znieczulenia i relaksacji
    • zaleta — lepsza opieka kardiopulmonologiczna
    • wada — ograniczona możliwość oceny neurologicznej
  • Należy założyć niestabilny uraz kręgowy do czasu uzyskania dowodów radiologicznych świadczących o innym stanie rzeczy.
    • unieruchomienie za pomocą sztywnego ratunkowego kołnierza szyjnego, bezpieczna pozycja, materac próżniowy
  • W przypadku urazów perforujących należy pozostawić przedmiot perforujący na miejscu.
  • Należy zebrać wybite zęby i ich fragmenty, przechowywać je w wilgotnym miejscu i dostarczyć do reimplantacji.
• Terapia chroniąca mózg
  • Należy unikać podawania glikokortykoidów.
    • Znacząco podwyższają 14-dniową śmiertelność³
  • Przy wgłobieniu mózgu i objawach zespołu śródmózgowia (rozszerzenie źrenic, synergizm wyprostny, reakcja prostowników na bodziec bólowy, postępujące zaburzenia świadomości):
  • próba obniżenia ciśnienia śródczaszkowego poprzez podanie mannitolu lub hipertonicznego roztworu soli
  • hiperwentylację można zastosować jako metodę leczenia we wczesnej fazie po urazie
  • brak zaleceń dotyczących rutynowego leczenia przeciwdrgawkowego ⁴
• Pisemna dokumentacja w jak najkrótszym czasie:
  • informacje na temat mechanizmu wypadku
  • wstępne wyniki
  • dalszy przebieg

Terapia chirurgiczna

• Wskazania
  • opieka chirurgiczna w nagłych wypadkach
    • w przypadku mogących prowadzić do ucisku struktur mózgu
      • urazów śródczaszkowych (np. pourazowy krwotok wewnątrzczaszkowy [krwiak nadtwardówkowy, krwiak podtwardówkowy], krwiak śródmózgowy) 
      • złamań z wgłobieniem
  • mniej pilna opieka chirurgiczna
    • czas zabiegu do indywidualnego ustalenia przez neurochirurga
    • otwarte lub zamknięte złamania z wgłobieniem bez przemieszczenia struktur linii środkowej
    • urazy penetrujące
    • złamania podstawy z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego
  • operacje urazów towarzyszących niezagrażających życiu tylko wtedy, gdy jest to konieczne w kontekście odpowiedniej intensywnej terapii
  • W pojedynczych przypadkach nieoperacyjne postępowanie może być uzasadnione w przypadku krwotoków niewymagających przestrzeni i przy stabilnych wynikach neurologicznych.
• Kraniektomia dekompresyjna
  • chirurgiczna dekompresja w drodze kraniektomii i rozszerzenie opony twardej
  • najskuteczniejszy sposób na obniżenie podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego (intracranial pressure - ICP)
  • zwykle konieczna w przypadku rozwoju wyraźnego obrzęku mózgu
    • wtórnie również po kilku dniach opóźnienia
  • chirurgiczne pokrycie ubytku sklepienia z powodów kosmetycznych i czynnościowych
    • Optymalny czas i procedura chirurgiczna są niejednoznaczne.

Inne terapie

Ostra opieka szpitalna przy urazach czaszkowo-mózgowych

• Intensywne leczenie w zależności od stopnia ciężkości
  • Należy dążyć do normoksji, normokapnii, normotonii i unikać hipertermii.
  • W przypadku nieprzytomnych pacjentów (wartość referencyjna GCS ≤8) należy wykonać intubację.
  • w razie potrzeby pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP) u pacjentów nieprzytomnych
    • monitorowanie i prowadzenie terapii (np. w przypadku grożącego wklinowania śródmózgowia)
• obniżenie zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP)
  • krótkotrwale obniżenie wskutek:
    
    • zastosowania leków osmodiuretycznych (np. mannitol)
    • zastosowania hipertonicznego roztworu soli
    • przeprowadzenia hiperwentylacji
  • uniesienie górnej części ciała o 30 stopni (w przypadku bardzo wysokich wartości ICP)
  • barbiturany w przypadku niemożliwych do opanowania kryzysów nadciśnienia śródczaszkowego
• profilaktyka przeciwzakrzepowa 
  • zalecana profilaktyka za pomocą środków fizycznych
  • Podanie heparyny lub pochodnych heparyny jest opcją kontrowersyjną.
    • ryzyko zwiększenia wymiarów krwotoków śródczaszkowych
• W razie potrzeby rozważyć dalsze środki:
  • sedacja w razie niepokoju i umożliwienie wentylacji
  • podanie antybiotyków w ramach zapobiegania wyciekowi płynu mózgowo-rdzeniowego
  • leczenie przeciwdrgawkowe w celu zapobiegania napadom w pierwszym tygodniu
  • tlenoterapia hiperbaryczna (korzyści niejasne)⁵
  • hipotermia jako opcja leczenia urazu czaszkowo-mózgowego
    • Zmniejsza ciśnienie wewnątrzczaszkowe i zapotrzebowanie na tlen⁶.
    • brak wyraźnych dowodów na skuteczność⁷
      • Zakres, moment zastosowania i czas trwania hipotermii są niejasne^7-8.

Łagodny uraz czaszkowo-mózgowy i krótki okres nieprzytomności

• Monitorowanie rozwoju podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego (ICP)
• W pewnych warunkach monitorowanie może odbywać się w domu.
  • brak objawów neurologicznych
  • brak nudności lub wymiotów
  • uraz o niewielkim wpływie przyłożonej siły
  • obecność odpowiedzialnej osoby, która może monitorować stan pacjenta
• Instrukcja:
• Pacjent powinien być wybudzany co pół godziny przez pierwsze 4 godziny, potem co godzinę przez kolejne 3 godziny, następnie co 2 godziny przez okres do 20 godzin od urazu.
  • Pacjent powinien być w stanie się obudzić i być responsywny.
• natychmiastowy kontakt z lekarzem w przypadku zaburzeń świadomości, nudności, wymiotów lub wątpliwości co do stanu pacjenta

Opieka pooperacyjna i rehabilitacja

• Dalsze postępowanie zależy od pozostałych zaburzeń neurologicznych i rokowania.
  • poprawa w zakresie zaburzeń neurologicznych, zwłaszcza w pierwszych 2 latach po urazie
• Działania rehabilitacyjne
  • Należy je rozpocząć już w ostrej fazie (neurologiczno-neurochirurgiczne [wczesne] działanie rehabilitacyjne).
  • aby uniknąć powikłań (np. przykurczy) oraz wspierać proces powrotu do zdrowia poprzez ukierunkowane ćwiczenia
  • Taka potrzeba jest zwykle oczywista w przypadku ciężkich urazów czaszkowo-mózgowych.
    • Nawet w przypadkach łagodnego urazu czaszkowo-mózgowego możliwe są trwałe dysfunkcje neuropsychologiczne, które zaburzają ponowną aktywność szkolną lub zawodową pacjenta.
  • Zobacz również zalecenia dotyczące wieloprofilowej rehabilitacji neurologicznej w artykule rehabilitacja po udarze.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W większości przypadków przy niewielkich urazach głowy, w ciągu kilku dni następuje całkowita poprawa.
  • Po wypadku sportowym z urazem czaszkowo-mózgowym objawy ustępują po 1 tygodniu w 85% i po 1 miesiącu w 97% przypadków.
  • U dzieci i młodzieży faza powrotu do zdrowia jest zwykle nieco dłuższa.
• Poprawa w zakresie zaburzeń neurologicznych, zwłaszcza w pierwszych 2 latach po urazie

Powikłania

• Krwotoki wewnątrzczaszkowe
  • krwotok wewnątrzmózgowy
  • krwotok podpajęczynówkowy
  • krwiak podtwardówkowy
    • ostry lub przewlekły
    • wysoka śmiertelność w razie szybkiego rozwoju
  • krwiak nadtwardówkowy
    • dobre rokowanie przy szybkim rozpoznaniu i usunięciu krwiaka
• Złamania kości czaszki
• napady drgawkowe
  
  • Występują u 2–6% pacjentów z urazami głowy.
  • zwiększone ryzyko padaczki po urazie głowy⁹
  • Napad we wczesnej fazie nie prowadzi do gorszych wyników klinicznych.
• wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego
  • Prawdopodobnie występuje u około 10% pacjentów, którzy doznali dużego urazu głowy.
  • Może powodować nawracające zapalenie opon mózgowych.
• Powikłania związane z zakażeniem (np. sepsa lub zapalenie płuc)
• Powikłania zakrzepowo-zatorowe (np. zatorowość płucna)
• Przedłużające się objawy lub powikłania po wstrząśnieniu mózgu^10-14
  • przewlekły ból głowy
  • osłabiona pamięć
  • lęk i nerwowość
  • nastrój depresyjny
  • zaburzenia snu
  • zawroty głowy
  • zespół powstrząśnieniowy
    • objawy raczej nieswoiste
• niewydolność przysadki
  • często pomijane powikłanie urazu czaszkowo-mózgowego
  • w razie potrzeby znalezienie przyczyny endokrynologicznej
  • Może dotyczyć do 50% pacjentów¹⁵.
• Przykłady następstw neurologicznych po ciężkim urazie mózgu:
• ogniskowe deficyty neurologiczne (np. niedowłady)
• zaburzenia pamięci i amnezja
• zaburzenia mowy i języka
• dysfagia (zaburzenie połykania)
• ataksja (zaburzenia koordynacji)
• anosmia (zaburzenia węchu i smaku)

Rokowanie

• We wczesnej fazie zwykle nie można jeszcze ocenić rokowania w przypadku urazu czaszkowo-mózgowego.
• Rokowanie w przypadku łagodnego i umiarkowanego urazu czaszkowo-mózgowego jest dobre.
  • przy urazach z wynikiem GCS >9 bardzo niska śmiertelność
  • Późne powikłania rzadko występują po lekkim urazie czaszkowo-mózgowym.
• Rokowanie zależy od następujących czynników:
  • wiek pacjenta
  • czas trwania nieprzytomności
  • towarzyszące objawy neurologiczne
  • lokalizacja uszkodzenia mózgu
• Klasyfikacja urazu czaszkowo-mózgowego w zależności od czasu trwania zaburzeń pourazowych (wg Tönnisa i Loewa):
  • stopień I: ustąpienie objawów w ciągu 4 dni
  • stopień II: zaburzenia neurologiczne utrzymujące się do 3 tygodni
  • stopień III: objawy utrzymujące się dłużej niż 3 tygodnie
• Badania dodatkowe o znaczeniu prognostycznym
  • potencjały wywołane
  • lokalizacja uszkodzenia mózgu (zwłaszcza zmiany w pniu mózgu) w RM
• Rokowanie przy śpiączce po ciężkim urazie czaszkowo-mózgowym
  • śmiertelność około 5–10%
    • przy jednostronnej sztywności źrenic 30–50%
    • przy synergizmie wyprostnym 50–60%
    • przy obustronnej sztywności źrenic >90%

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• O zakresie skutków urazu
• O rokowaniu w zależności od stopnia ciężkości
• O możliwych powikłaniach i konsekwencjach
• O konieczności odpoczynku fizycznego i rekonwalescencji po niewielkich urazach głowy

Informacje dla pacjentów w Deximed

• wstrząśnienie mózgu
• wstrząśnienie mózgu, pierwsza pomoc
• skutki wstrząśnienia mózgu (zespół powstrząśnieniowy)
• Co zrobić w przypadku wstrząśnienia mózgu?
• ciężki uraz czaszkowo-mózgowy
• krwotok nadtwardówkowy (krwawienie pomiędzy czaszką a zewnętrznymi oponami mózgowymi)
• pomoc przy ostrym ataku padaczkowym