Definicja: Urazy głowy powstają w wyniku uszkodzeń, wymierzonych w głowę. Jeśli urazowi towarzyszy zaburzenie czynności mózgu, nazywamy go urazem czaszkowo-mózgowym, w przeciwnym razie jest to stłuczenie czaszki związane z powierzchownymi następstwami urazu.
Częstość występowania: Urazy czaszkowo-mózgowe są jedną z najczęstszych przyczyn zgonów do okresu wczesnej dorosłości. Chorobowość wynosi około 330/100 000 osób rocznie, ale większość to łagodne urazy czaszkowo-mózgowe.
Objawy: Typowe objawy urazu czaszkowo-mózgowego to ból głowy, nudności, wymioty i zawroty głowy. W cięższych przypadkach pacjent może być nieprzytomny.
Wyniki: Wyniki badań przedmiotowych są różne, od powierzchownych następstw urazów do deficytów neurologicznych i utraty przytomności.
Diagnostyka: Podstawowym badaniem, jakie należy wykonać, jest obrazowanie czaszki za pomocą tomografii komputerowej (TK). Dalsze badania zależą od objawów.
Terapia: Leczenie zależy od rozległości urazu. Wstępne zabezpieczenie funkcji życiowych i intensywna terapia, a następnie leczenie następstw urazu i zapobieganie powikłaniom i późniejszym konsekwencjom.
Informacje ogólne
Definicja
Uraz głowy może wystąpić w wyniku działania jakiejkolwiek siły na głowę i może wahać się od drobnych urazów do sytuacji zagrażających życiu.
Uraz głowy z wynikającym z niego zaburzeniem czynności i/lub urazem mózgu nazywany jest urazem czaszkowo-mózgowym.
U pacjentów z zaburzeniami świadomości istnieje możliwość wystąpienia wielu urazów zagrażających życiu w zależności od przebiegu wypadku (politrauma).
Leczenie urazu czaszkowo-mózgowego zależy od wyników badań przedmiotowych i neurologicznych, które powinny być ściśle monitorowane, zwłaszcza we wczesnej fazie.
Częstość występowania
Uraz czaszkowo-mózgowy to prawdopodobnie jedna z najczęstszych przyczyn śmierci do wczesnej dorosłości
Zapadalność w skali roku
łącznie ok. 300 pacjentów z urazami czaszkowo-mózgowymi na 100 000 osób
spośród nich ok. 90% to urazy lekkie, ok. 5% średnie i ok. 5% ciężkie
U dzieci i młodzieży częstość występowania wynosi ok. 600 na 100 000 osób rocznie.
ok. 30% wszystkich urazów czaszkowo-mózgowych dotyczy dzieci i młodzieży.
Śmiertelność wynosi około 0,5%.
Około połowa wszystkich urazów czaszkowo-mózgowych u dzieci występuje w związku z uprawianiem sportu1.
Etiologia i patogeneza
Przyczyna urazu
Różne przyłożone siły mogą prowadzić do urazów głowy:
bezpośrednie działanie siły (tępej lub ostrej)
mechanizmy przyspieszania i zwalniania
dodatkowe siły obrotowe
Powierzchowne urazy głowy
Rany często powstają na głowie, ponieważ między kośćmi a skórą nie ma ochronnej tkanki tłuszczowej.
Skóra głowy jest napięta i mocno ukrwiona, stąd często długo krwawiące rany.
U około 1/4 dorosłych ze złamaniem czaszki występuje krwiak wewnątrzczaszkowy.
Głębsze urazy głowy (uraz czaszkowo-mózgowy, krwotok wewnątrzczaszkowy)
Uszkodzenie tkanki mózgowej w wyniku działania bezpośredniej siły, krwotoku lub niedokrwienia.
Tkanka mózgowa jest szczególnie wrażliwa na niedotlenienie.
Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP) może prowadzić do przerwania perfuzji tkanek.
Mechanizm contrecoup
W przypadku uderzenia w głowę, mózg uderza w czaszkę w miejscu uderzenia w głowę (uraz typu coup).
Następnie mózg pod wpływem uderzenia odbija się w przeciwnym kierunku, tak że przeciwna strona mózgu również ulega urazowi (uraz typu contrecoup).
Kaskada neurometaboliczna
Uszkodzenie błony komórkowej prowadzi do zwiększenia przepuszczalności bariery krew-mózg (przez około 7–10 dni).
Może prowadzić do komórkowego „kryzysu energetycznego” w połączeniu ze zmniejszeniem perfuzji.
Urazy głowy u dzieci
Przy niepowikłanym urazie głowy (brak amnezji, brak utraty przytomności na ponad 1 minutę i prawidłowe wyniki badań neurologicznych) prawdopodobieństwo krwotoku wewnątrzczaszkowego jest bardzo małe2.
Stosowana na całym świecie trzystopniowa klasyfikacja stopnia ciężkości na podstawie Glasgow Coma Scale
W ostrej fazie leczenia możliwy jest silnie zmienny przebieg (szybkie pogorszenie jak i poprawa).
Dlatego należy prowadzić regularne, początkowo ścisłe monitorowanie i dokumentację stanu świadomości, funkcji źrenic i GCS.
Stopień ciężkości ma znaczenie drugorzędne dla intensywnej opieki.
Lekki uraz czaszkowo-mózgowy
wskaźnik GCS 13–15
Umiarkowany uraz czaszkowo-mózgowy
wskaźnik GCS 9–12
Ciężki uraz czaszkowo-mózgowy
wskaźnik GCS 3–8
Wcześniej klasyfikacja opierała się dodatkowo na objawach i czasie trwania nieprzytomności.
Termin „wstrząśnienie mózgu”, który nadal jest powszechnie używany w szpitalach, opisuje łagodny uraz czaszkowo-mózgowy z przejściowym zaburzeniem czynności mózgu (np. krótka nieprzytomność, amnezja wsteczna), ale bez trwałych objawów neurologicznych.
wynaczynienie krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego lub tkanki mózgowej
krwawienie z ust, nosa lub ucha
w razie potrzeby dokładne badanie palpacyjne pod kątem urazów tkanek miękkich na głowie (wgłobienie, krwiak)
przy podejrzeniu złamania podstawy czaszki przy krwiaku okularowym, wynaczynieniu krwi z nosa, oczu lub uszu, wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego przy uszkodzeniu opony twardej (płyn mózgowo-rdzeniowy)
Badanie neurologiczne
kontrola i dokumentacja:
świadomości (pełna świadomość, zamroczenie lub nieprzytomność)
czynność źrenic (wielkość, symetria i reakcje na światło)
motoryka (czynność motoryczna kończyn)
przy braku ruchu mimowolnego, reakcja na bodziec bólowy (obecność synergizmu zgięciowego lub wyprostnego)
zaburzenia świadomości: zaburzenia świadomości lub nieprzytomność (śpiączka) jako objaw poważnych zaburzeń czynnościowych mózgu
objawy zagrażającego życiu pogorszenia u pacjentów z zaburzeniami świadomości: rozszerzone źrenice, zaburzona reakcja źrenic na światło, niedowład połowiczy, synergizm zgięciowy lub wyprostna i zaburzenia krążenia
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Należy dążyć do hospitalizacji w przypadku następujących objawów związanych z przyłożeniem siły do czaszki:
wymioty, jeśli istnieje ścisły związek czasowy z ekspozycją na przyłożenie siły.
Jeśli istnieją oznaki zaburzeń krzepnięcia (wywiad lekarski z osobami trzecimi, dokument wskazujący, że pacjent przyjmuje leki przeciwzakrzepowe, niedające się kontrolować krwawienia z powierzchownych urazów itp.).
Przy ciężkich urazach wymagających szybkiego leczenia
Proces leczenia ciężko rannych pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym rozpoczyna się już na miejscu wypadku.
w pierwszej kolejności ocena i leczenie z wykorzystaniem standardowych schematów postępowania w sytuacjach kryzysowych (np. zaawansowane zabiegi ratunkowe po urazach (Advanced Trauma Life Support - ATLS)
Przy wgłobieniu mózgu i objawach zespołu śródmózgowia (rozszerzenie źrenic, synergizm wyprostny, reakcja prostowników na bodziec bólowy, postępujące zaburzenia świadomości):
próba obniżenia ciśnienia śródczaszkowego poprzez podanie mannitolu lub hipertonicznego roztworu soli
hiperwentylację można zastosować jako metodę leczenia we wczesnej fazie po urazie
brak zaleceń dotyczących rutynowego leczenia przeciwdrgawkowego i podawania 21-aminosteroidów, antagonistów wapnia, antagonistów receptorów glutaminianowych i roztworu buforowego Tris4
Definicja przypadków wymagających przestrzeni opiera się na przemieszczeniu struktur mózgowych (m.in. 3. komory w stosunku do linii środkowej).
mniej pilna opieka chirurgiczna
czas zabiegu do indywidualnego ustalenia przez neurochirurga
otwarte lub zamknięte złamania z wgłobieniem bez przemieszczenia struktur linii środkowej
urazy penetrujące
złamania podstawy z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego
operacje urazów towarzyszących niezagrażających życiu tylko wtedy, gdy jest to konieczne w kontekście odpowiedniej intensywnej terapii
W pojedynczych przypadkach nieoperacyjne postępowanie może być uzasadnione w przypadku krwotoków niewymagających przestrzeni i przy stabilnych wynikach neurologicznych.
Kraniektomia dekompresyjna
chirurgiczna dekompresja w drodze kraniektomii i rozszerzenie opony twardej
najskuteczniejszy sposób na obniżenie podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego (intracranial pressure - ICP)
zwykle konieczna w przypadku rozwoju wyraźnego obrzęku mózgu
wtórnie również po kilku dniach opóźnienia
chirurgiczne pokrycie ubytku sklepienia z powodów kosmetycznych i czynnościowych
Optymalny czas i procedura chirurgiczna są niejednoznaczne.
obecność odpowiedzialnej osoby, która może monitorować stan pacjenta
Instrukcja:
Pacjent powinien być wybudzany co pół godziny przez pierwsze 4 godziny, potem co godzinę przez kolejne 3 godziny, następnie co 2 godziny przez okres do 20 godzin od urazu.
Pacjent powinien być w stanie się obudzić i być responsywny.
natychmiastowy kontakt z lekarzem w przypadku zaburzeń świadomości, nudności, wymiotów lub wątpliwości co do stanu pacjenta
Opieka pooperacyjna i rehabilitacja
Dalsze postępowanie zależy od pozostałych zaburzeń neurologicznych i rokowania.
poprawa w zakresie zaburzeń neurologicznych, zwłaszcza w pierwszych 2 latach po urazie
Działania rehabilitacyjne
Należy je rozpocząć już w ostrej fazie (neurologiczno-neurochirurgiczne [wczesne] działanie rehabilitacyjne).
aby uniknąć powikłań (np. przykurczy) oraz wspierać proces powrotu do zdrowia poprzez ukierunkowane ćwiczenia
Taka potrzeba jest zwykle oczywista w przypadku ciężkich urazów czaszkowo-mózgowych.
Nawet w przypadkach łagodnego urazu czaszkowo-mózgowego możliwe są trwałe dysfunkcje neuropsychologiczne, które zaburzają ponowną aktywność szkolną lub zawodową pacjenta.
Zobacz również zalecenia dotyczące wieloprofilowej rehabilitacji neurologicznej w artykule rehabilitacja po udarze.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
W większości przypadków przy niewielkich urazach głowy, w ciągu kilku dni następuje całkowita poprawa.
Po wypadku sportowym z urazem czaszkowo-mózgowym objawy ustępują po 1 tygodniu w 85% i po 1 miesiącu w 97% przypadków.
U dzieci i młodzieży faza powrotu do zdrowia jest zwykle nieco dłuższa.
Poprawa w zakresie zaburzeń neurologicznych, zwłaszcza w pierwszych 2 latach po urazie
Bakhos LL, Lockhart GR, Myers R, Linakis JG. Emergency department visits for concussion in young child Athletes. Pediatrics 2010; 126: e550-6. Pediatrics
Hamilton M, Mrazik M, Johnson DW. Incidence of delayed intracranial hemorrhage in children after uncomplicated minor head injuries. Pediatrics 2010; 126: e33-39. PubMed
CRASH trial collaborators. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10 008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial . Lancet 2004; 364: 1321-8. PubMed
Young KD, Okada PJ, Sokolove PE et al. A randomized, double-blinded, placebo-controlled trial of phenytoin for the prevention of early post-traumatic seizures in children with moderate to severe blunt head injury. Ann Emerg Med 2004; 43: 435-46. PubMed
Bennett MH, Trytko B, Jonker B. Hyperbaric oxygen therapy for the adjunctive treatment of traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2012 Dec 12; 12: CD004609. Cochrane (DOI)
Colbourne F, Sutherland G, Corbett D. Postischemic hypothermia: a critical appraisal with implications for clinical treatment. Mol Neurobiol 1997; 14: 171-201. PubMed
Lewis SR, Evans DJ, Butler AR, Schofield-Robinson OJ, Alderson P. Hypothermia for traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 21;9:CD001048.doi: 10.1002/14651858.CD001048.pub5 Review. PubMed PMID: 28933514 www.ncbi.nlm.nih.gov
Shann F. Hypothermia for traumatic brain injury: how soon, how cold, and how long?. Lancet 2003; 362: 1950-1. PubMed
Christensen J, Pedersen MG, Pedersen CB, et al. Long term risk of epilepsy after traumatic brain injury in children and young adults: a population based cohort study. Lancet 2009; 373: 1105-10. PubMed
Halstead ME, McAvoy K, Devore CD, et al. Returning to learning following a concussion. Pediatrics 2013; 132: 948-57. doi: 10.1542/peds.2013-2867 DOI
Barlow KM, Crawford S, Brooks BL, et al. The incidence of postconcussion syndrome remains stable following mild traumatic brain injury in children. Pediatric Neurology. Published Online: June 10, 2015. www.sciencedirect.com
Bombardier CH, Fann JR, Temkin NR, Esselman PC, Barber J, Dikmen SS. Rates of major depressive disorder and clinical outcomes following traumatic brain injury. JAMA 2010; 303: 1238-45. PubMed
Nampiaparampil DE. Prevalence of Chronic Pain After Traumatic Brain Injury. A systematic Review. JAMA 2008; 300: 711-9. PubMed
Fann JR, Burington B, Leonetti A, Jaffe K, Katon WJ, Thompson RS. Psychiatric illness following traumatic brain injury in an adult health maintenance organization population. Arch Gen Psychiatry 2004; 61:53-61. PubMed
Tanriverdi F, Senyurek H, et al. High risk of hypopituitarism after traumatic brain injury: A prospective investigation of anterior pituitary function in the acute phase and 12 months after trauma. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2105-11. PubMed
Definicja: Urazy głowy powstają w wyniku uszkodzeń, wymierzonych w głowę. Jeśli urazowi towarzyszy zaburzenie czynności mózgu, nazywamy go urazem czaszkowo-mózgowym, w przeciwnym razie jest to stłuczenie czaszki związane z powierzchownymi następstwami urazu.
Pierwsza pomoc/Nagłe wypadki
Urazy głowy
/link/c457df3f24244cbd84f070c39217717d.aspx
/link/c457df3f24244cbd84f070c39217717d.aspx
urazy-glowy
SiteDisease
Urazy głowy
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)