Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Majaczenie alkoholowe (delirium tremens, majaczenie odstawienne) występuje po szczególnie długim i ciężkim nadużywaniu alkoholu, zwykle 2–4 dni po ostatnim spożyciu.
• Powikłanie to obejmuje objawy zarówno rzeczywistego majaczenia, jak i dysregulacji neurowegetatywnej.
• Objawy majaczenia:
  • główne
    • przejściowe jakościowe i ilościowe zaburzenia świadomości (upośledzona percepcja otoczenia i zmniejszona zdolność skupienia, utrzymania lub przerzutności uwagi)
    • deficyty poznawcze (np. uwaga, percepcja, pamięć krótkotrwała, orientacja dotycząca czasu, miejsca i osób) 
  • opcjonalnie: zaburzenia
    • psychomotoryki
    • emocji
    • rytmu snu i czuwania.
• Zaburzenia neurowegetatywne w majaczeniu alkoholowym, np.:
  • częstoskurcz
  • wzmożone pocenie się
  • hipertermia
  • lęk
  • bezsenność
  • nadciśnienie tętnicze.
• Majaczenie alkoholowe potencjalnie zagraża życiu i wymaga hospitalizacji. Jeśli u pacjenta występują zaburzenia świadomości, wymagane jest stałe monitorowanie, zwykle na oddziale intensywnej opieki medycznej.
  • W razie potrzeby pozycja boczna ustalona jako pierwsze działanie w stanie nagłym.

Klasyfikacja kliniczna według grup objawów

Egzogenny typ reakcji

• Zaburzenia pamięci.
• Dezorientacja.
• Zaburzenia myślenia.
• Charakterystyka komunikacji werbalnej
  • splątanie
  • niespójna mowa
  • często nadmierna gadatliwość, ew. również zmniejszona płynność mowy
• Zaburzenia psychomotoryczne
  • niepokój
    • drżenie kończyn lub głowy
    • nadmierny popęd z moczeniem nocnym
    • drażliwość
    • bojaźliwość.
  • zaburzeniami snu
    • bezsenność (wyraźny brak snu, zmiana rytmu snu i czuwania)
    • nocne pogorszenie objawów
  • nieprzewidywalne zmiany między niedoborem aktywności a nadmierną aktywnością
  • potencjalnie spowolnienie
    • opóźniony czas reakcji
    • trudności z rozpoczynaniem złożonych procesów psychomotorycznych
    • w ciężkich przebiegach zaburzenia świadomości, rzadko prowadzące do śpiączki.
• Objawy afektywne, np.:
  • wesołkowatość
  • lęk aż do skrajnych stanów lękowych i paniki (zagrożenie dla siebie i innych!)
  • depresyjność
• Ataki padaczkowe
  • w 20% przypadków
  • częściej we wczesnym stadium majaczenia 
  • w rzadkich przypadkach stan padaczkowy

Psychoza z omamami

• Iluzoryczne błędne postrzeganie otoczenia związane z alkoholem (opiekunowie postrzegani jako kelnerzy).
• omamy
  • wzrokowe (w postaci scen) i dotykowe
    • robaki, chrząszcze, małe słonie biegające po skórze
    • często w odniesieniu do scen z codziennego życia pacjentów
    • Pacjenci są często przerażeni tymi wrażeniami i wierzą w rzeczywistą obecność zwierząt na swoim ciele (omamy dotykowe).
  • rzadziej słuchowe, np.:
    • muzyka marszowa
    • omamy słuchowe (niewerbalne omamy akustyczne, takie jak dźwięki lub hałas)
  • rzadko omamy dotyczące innych zmysłów
  • Omamy dotyczące różnych zmysłów mogą występować jednocześnie.
• Zaburzenia snu
  • Sny i koszmary senne, które utrzymują się po przebudzeniu jako omamy i złudzenia (iluzje).
• Podatność na sugestie, np.:
  • czytanie z pustej kartki
  • picie z wyimaginowanej szklanki
  • wiązanie węzłów bez użycia nici.
• Ew. objawy urojeniowe, takie jak paranoja.
• Stopniowe narastanie niepokoju i poczucie konieczności zajęcia się czymś., np. typowe jest wykonywanie czynności zwykle kojarzonych z pracą.

Zaburzenia wegetatywne

• Hipertermia do 38,5°C.
• Nadciśnienie do 180/110 mmHg (czasami również niedociśnienie).
• Częstoskurcz.
• Możeliwa hiperwentylacja.
• Wyraźna nadpotliwość
• Drżenie (8–9 Hz) (stąd nazwa „delirium tremens“, czyli majaczenie drżenne).
• Wzmożone odruchy (hiperrefleksja).
• Możliwe rozszerzenie źrenic.

Klasyfikacja kliniczna według stopnia ciężkości

Niepełne majaczenie (stan przed majaczeniem)

• W przypadku uzależnienia od alkoholu synonim to: powikłany zespół odstawienny.
• Przejściowe, zazwyczaj wieczorne omamy lub łagodne objawy wegetatywne:
• bojaźliwość
• zaburzenia snu
• pocenie się
• drżenie poranne
• mozliwe (uogólnione) napady padaczkowe.

Pełne majaczenie

• Synonimy: delirium tremens przy majaczeniu spowodowanym odstawieniem alkoholu
• Zaburzenia funkcji poznawczych
  • uwaga
  • świadomość
  • orientacja.
• Objawy afektywne, nadpobudliwość.
• Objawy psychozy z omamami.
• Zaburzenia wegetatywne.
• Zaburzenia metaboliczne, np.:
  • hipokaliemia
  • hipomagnezemia
  • hiponatremia.

Majaczenie zagrażające życiu

• Pełne majaczenie oraz:
  • ciężkie powikłania, głównie sercowe lub płucne
  • hipertermia
  • ciężkie ilościowe zaburzenia świadomości (śpiączka).

Początek choroby

• Zazwyczaj reakcje odstawienne występują 2–4 dni po zaprzestaniu przyjmowania alkoholu, przy czym majaczenie może pojawić się wcześniej.
• Pierwsze objawy to:
  • drażliwość
  • niepokój
  • zaburzenia snu
  • koszmary senne
  • lęk
  • ew. przejściowe złudzenia (iluzje) lub omamy
    • Fazy omamów wydłużają się z czasem i przybierają przerażającą, wywołującą lęk formę.

Częstość występowania

• Zaburzenia związane z alkoholem
  • W Polsce uzależnionych jest 700-900 tys. osób, a spożywających go w sposób szkodliwy może być nawet 2 mln.¹
• Majaczenie występuje u około 5% (3–15%) osób uzależnionych.
• Nawracającego majaczenia doświadcza od 12 do 23% pacjentów.
• Epizody z majaczeniem alkoholowym dotyczą zazwyczaj pacjentów w wieku od 30 do 50 lat po 5–15 latach nadużywania alkoholu.

Etiologia i patogeneza

• Potencjalnie istotne elementy patofizjologiczne
  • zwiększona aktywność neuronów noradrenergicznych w miejscu sinawym (locus coeruleus)
    • Przebieg w czasie koreluje z czasem trwania majaczenia po odstawieniu alkoholu.
  • Odstawienie alkoholu prowadzi do rozregulowania neuroprzekaźników GABA i glutaminianu, a tym samym do nadpobudliwośći neuronów.
  • W okresie 7–8 godzin po odstawieniu alkoholu można zaobserwować drastyczny spadek stężenia magnezu w surowicy i wzrost pH krwi tętniczej z powodu zasadowicy oddechowej. Oba te czynniki razem mogą działać stymulująco na niektóre części ośrodkowego układu nerwowego.
    • Możliwa przyczyna zasadowicy oddechowej: wzmożona wrażliwość receptorów CO₂ w ośrodku oddechowym osoby będącej w fazie odstawienia. Prowadzi to do hiperwentylacji i wzrostu pH krwi tętniczej.

Czynniki predysponujące

• Przewlekłe przewlekłe nadużywanie alkoholu
• Niedobór snu
• Współistniejące zaburzenia somatyczne, np.:
  • zapalenie płuc
  • urazy
  • niedożywienie.
• Deprywacja sensoryczna.

ICD-10

• F10 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu
  • F10.4 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (zespół abstynencyjny z majaczeniem).

Diagnostyka

• Rozpoznanie majaczenia alkoholowego wymaga dokładnej diagnostyki klinicznej i, w razie potrzeby, diagnostyki aparaturowej, aby nie przeoczyć organicznych zaburzeń mózgu, które również mogą być związane z majaczeniem.
• Ważne jest ustalenie, czy współwystępują inne choroby wymagające leczenia.

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie majaczenia alkoholowego opiera się wyłącznie na wywiadzie i objawach klinicznych. Ważne aspekty:
  • wywiad chorobowy
  • wywiad zebrany od osób trzecich
  • dokładne badanie internistyczne, neurologiczne i psychiatryczne
  • ograniczenie dodatkowej diagnostyki
  • zwrócenie uwagi na czynniki sprzyjające rozwojowi majaczenia niezwiązanego z alkoholem (zobacz Diagnostyka różnicowa), np.:
  • przyjmowanie leków psychotropowych i/lub uspokajających
  • odstawienie innych substancji
  • zakażenia
  • zabiegi chirurgiczne
  • unieruchomienie
  • upośledzenie wzroku
  • upośledzenie słuchu
• Objawy często pojawiają się nagle i mogą podlegać znacznym wahaniom.

Rozpoznania różnicowe

• Diagnostyka różnicowa majaczenia alkoholowego i ostrego splątania obejmuje zaburzenia świadomości i encefalopatie z majaczeniem i bez niego, wytwórcze objawy psychotyczne i zaburzenia wegetatywne.
• Inne majaczenia odstawienne, np. w przypadku uależnienia od:
  • benzodiazepin
  • barbituranów
  • substancji psychoaktywnych.
• Zaburzenia wewnątrzczaszkowe
  • padaczka
  • uraz mózgu
  • zakażenia
    • zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
    • zapalenie mózgu
  • nowotwory
  • zdarzenia mózgowo-naczyniowe, np. udar lub TIA.
• Majaczenie związane z intoksykacją, np. wywołane przez:
  
  • narkotyki
    • kokaina
    • środki pobudzające
    • konopie indyjskie
    • rozpuszczalniki
    • substancje halucynogenne
  • toksyny przemysłowe, np.:
    • tlenek węgla
    • metale ciężkie
  • leki, np.:
    • przeciwcholinergiczne
    • przeciwpadaczkowe
    • hipotensyjne
    • stosowane w chorobie Parkinsona
    • przeciwpsychotyczne
    • glikozydy nasercowe
    • cymetydyna
    • klonidyna
    • opiaty
    • salicylany
    • uspokajające.
• Zaburzenia endokrynologiczne:
  • przysadki mózgowej
  • trzustki (cukrzyca)
  • nadnerczy
  • przytarczyc
  • tarczycy.
• Inne choroby narządów
  • encefalopatia wątrobowa
  • encefalopatia mocznicowa
  • choroby płuc z niedotlenieniem
  • zaburzenia sercowo-naczyniowe, np.:
    • niewydolność serca
    • arytmie
    • niedociśnienie.
• Stany niedoboru
  • tiaminy (witaminy B1)
  • kwasu nikotynowego (witaminy B3)
  • witaminy B12
  • kwasu foliowego.
• Zakażenia ogólnoustrojowe z gorączką i posocznicą.
• Zaburzenia elektrolitowe.
• Uraz: całego ciała lub głowy.
• Otępienie.
• Zaburzenia psychiczne, np.:
  • schizofrenia
  • depresja
  • ostre i przemijające zaburzenie psychotyczne
  • zaburzenia dysocjacyjne.

Wywiad lekarski

• Do zbadania:
  • Wcześniejsze objawy odstawienne? Majaczenie?
  • Spożywanie alkoholu?
    • Czasami są to prawdziwe informacje, ale często dana osoba i jej bliscy zatajają dane.
  • Przyjmowane leki? (patrz wyżej)
  • Nadużywanie leków psychotropowych lub narkotyków?
  • Inne czynniki toksyczne?
  • Wywiad psychiatryczny.
  • Wykroczenia drogowe?
    • Cofnięcie prawa jazdy?
  • Sytuacja życiowa (np. bezrobocie).
  • Narażenie zawodowe na alkohol?

Badanie fizykalne

Wyjaśnienie przyczyn somatycznych

• Pełne badanie fizykalne, w tym:
  • temperatura ciała
  • Objawy niedożywienia i odwodnienia?
  • Świeże lub wyleczone urazy spowodowane upadkiem lub uderzeniem?
  • Zapach alkoholu z ust?
  • Objawy ze strony wątroby, np.:
    • hepatomegalia
    • zaburzenia krzepnięcia
    • żółtaczka.
  • Uogólniony zanik mięśni?
  • Otyłość brzuszna?
  • Teleangiektazje na twarzy?
  • Zatrzymanie moczu?
  • Zaparcia?
• Neurologiczne objawy przewlekłego nadużywania alkoholu, np.:
  • polineuropatia
  • ataksja móżdżkowa.
• Jeśli przyczyną objawów jest majaczenie alkoholowe, drżenie i wzrost temperatury są często jedynymi objawami widocznymi w badaniu lekarskim.

Stan psychiczny

• Więcej informacji na temat obrazu objawów majaczenia można znaleźć powyżej.
• Uwaga.
• Zdolność orientacji.
• Mowa.
• Percepcja.
• Nastrój.

Wskazania do skierowania

• Leczenie szpitalne jest wymagane w przypadku:
  • osób z wyraźnymi objawami odstawienia (przynajmniej od niepełnego majaczenia, „majaczenia wstępnego“)
  • osób z powikłanymi przebiegami odstawienia w wywiadzie, np.:
    • napadów drgawkowych
    • majaczenia
  • ostrych stanów splątania dowolnego rodzaju.

Dodatkowe badania w szpitalu

• Kompleksowe badania krwi w celu jak najdokładniejszego określenia stanu fizycznego danej osoby, np.:
  • rozpoznawanie zbliżających się zaburzeń równowagi elektrolitowej
  • monitorowanie nawodnienia
• TK, RM i ew. EEG w przypadku podejrzenia innych przyczyn majaczenia

Leczenie

Cele leczenia

• Głównym celem jest zapobieganie rozwojowi majaczenia (jeśli to możliwe).
• W przypadku pełnoobjawowego majaczenia głównym celem terapeutycznym jest jak najszybsze uśpienie pacjenta, a tym samym przełamanie wzorca objawów, przy jednoczesnym leczeniu wspomagającym, które w miarę możliwości zapobiega powikłaniom przebiegu.

Postępowanie lecznicze 

• Leczenie majaczenia alkoholowego należy rozpocząć jak najwcześniej, najlepiej przed wystąpieniem typowych objawów.
• W przypadku pełnoobjawowego majaczenia alkoholowego leczenie ma na celu przede wszystkim
  • uspokojenie pacjenta bez upośledzania istotnych odruchów obronnych
  • podniesienie progu wystąpienia ataków padaczkowych.
• Środki nasenne
  • Zmniejszają śmiertelność i czas trwania majaczenia bardziej niż neuroleptyki. Obecnie brak danych na temat różnic pomiędzy różnymi lekami nasennymi.
  • Neuroleptyki nie powinny być stosowane jako leki pierwszego wyboru, zwłaszcza ze względu na powodowane przez nie obniżenie progu drgawkowego.
• Benzodiazepiny i neuroleptyki uważane są za leki o niekorzystnym wpływie na funkcje poznawcze. Szczególnie po uszkodzeniu mózgu niosą one ze sobą większe ryzyko wystąpienia reakcji paradoksalnych lub złośliwego zespołu neuroleptycznego.

Leczenie farmakologiczne

• Informacje na temat łagodnych lub wyraźnych objawów odstawienia można znaleźć w artykule Zespół odstawienny.

Pełnoobjawowe majaczenie alkoholowe

• Benzodiazepiny
  • Leki z wyboru w przedszpitalnym leczeniu majaczenia alkoholowego.
  • Podanie doustne lub dożylne i miareczkowanie dawki aż do osiągnięcia pożądanego efektu. Dawkowanie powinno być zindywidualizowane w zależności od objawów.
  • Dawka powinna pozwolić pacjentowi na zaśnięcie, jednak z możliwością wybudzenia go.
  • Przykładowe dawkowanie
    • diazepam 10 mg doustnie (możliwe powtórzenie dawki do 6 x na dobę)
    • diazepam 120–240 mg na dobę dożylnie
    • lorazepam 1 mg doustnie (możliwe powtórzenie dawki do 6 x na dobę).
  • Należy zwrócić uwagę na ryzyko akumulacji (monitorowanie!).
  • Wysokie ryzyko uzależnienia.
  • W przypadku wystąpienia ataku padaczkowego, w razie potrzeby należy szybko zwiększyć dawkę (zobacz Napad drgawek).
  • W przypadku przedawkowania dostępne jest antidotum.
    • flumazenil: 0,1–0,3 mg szybkie podanie dożylne do osiągnięcia pożądanego efektu
• Klometiazol
  • Bardziej skuteczny niż benzodiazepiny.
  • Pozajelitowa forma podawania nie jest już dostępna.
  • Główne reakcje niepożądane to:
    • zwiększone wydzielanie śliny i śluzu w jamie nosowo-gradłowej i oskrzelach (przeciwwskazanie w przypadku zaburzeń płucnych)
    • depresja oddechowa
    • depresja krążeniowa.
  • Wymaga monitorowania oddechu podczas stosowania.
  • Bardzo wysokie ryzyko uzależnienia
  • Nie wskazany do leczenia ambulatoryjnego.
• Leki przeciwpsychotyczne (leki neuroleptyczne)
  • Nie są lekiem pierwszego wyboru.
  • Majaczenie można leczyć niskimi dawkami leków przeciwpsychotycznych.²
    • Typowe neuroleptyki o dużej sile działania, takie jak haloperidol lub atypowe neuroleptyki, takie jak risperidon lub ziprasidon, należy stosować z dużą ostrożnością ze względu na ich wątpliwy wpływ na przebieg majaczenia i znaczne ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanych, w tym arytmii serca i pozapiramidowych ruchowych reakcji niepożądanych.
    • Więcej informacji na temat bezpieczeństwa i tolerancji różnych neuroleptyków (leków przeciwpsychotycznych) można znaleźć w artykule Schizofrenia.
  • Haloperidol może być wskazany jako dodatek do benzodiazepin w przypadkach silnego niepokoju.
    • Należy zwrócić uwagę na obniżenie progu wystąpienia napadów drgawek wskutek zastosowania haloperidolu.
  • Jedna z metaanaliz obejmowała 15 badań z udziałem łącznie 949 pacjentów z majaczeniem o różnej przyczynie. Według tego badania, leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji wydają się być bardziej skuteczne i lepiej tolerowane niż haloperidol.²
    • Wyniki te wymagają weryfikacji w większych badaniach z grupami kontrolnymi obejmujących pacjentów z majaczeniem alkoholowym.
• Tiamina (witamina B1)
  • Przy przyjęciu do szpitala podaje się regularnie tiaminę (3 x 50–100 mg/d doustnie) przez 7–14 dni w celu zapobiegania encefalopatii Wernickego.³
    • w przypadku wymiotów, dysfagii lub zaburzeń wchłaniania dożylnie lub domięśniowo
  • objawy encefalopatii Wernickego
    • zaburzenia świadomości
    • dezorientacja
    • ataksji
    • złożone zaburzenia ruchliwości gałek ocznych.
  • Nawet jeśli występuje nawet niewielkie podejrzenie encefalopatii Wernickego, która może być niepełnobojawowa:
    • wysoka dawka tiaminy (na dobę 3 x 250–500 mg dożylnie przez 30 min w 50–100 ml roztworu Ringera lub 0,9% roztworu NaCl) przez 7 dni.
    • Uwaga: tachyfilaksja przy pierwszym wlewie tiaminy!
• Magnez
  • przy hipomagnezemii
    • cytrynian magnezu lub chlorowodorek asparaginianu magnezu 1 x 100 mg na dobę.
  • Profilaktyczne korzyści podawania magnezu nie zostały jeszcze udowodnione.
• Preparaty multiwitaminowe?
  • Nie ma badań potwierdzających korzyści płynących z takiej terapii.

Inne formy leczenia

• W ciężkich przebiegach majaczenia alkoholowego należy regularnie kontrolować temperaturę, tętno i ciśnienie tętnicze ze względu na ryzyko zapaści krążeniowej i hipertermii.
• Wyrównanie zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej
  • Niski poziom sodu powinien być korygowany powoli, aby uniknąć centralnej mielinolizy mostu (osmotycznego uszkodzenia mostu mózgu).
• Towarzyszące interwencje psychospołeczne i pielęgniarskie mają ogromne znaczenie w łagodzeniu niepokoju, dezorientacji i lęku, np.:
  • spokojne, dobrze oświetlone otoczenie 
  • korzystanie z okularów i aparatów słuchowych
  • uwaga i orientacja werbalna
  • regularny rytm dobowy.
• Więcej informacji na temat środków psychospołecznych można znaleźć w artykule Uzależnienie od alkoholu.

Obserwacja

• Oddechu, ciśnienia tętniczego, temperatury i równowagi płynów
• szczególnie uważnie należy monitorować przyjmujących klometiazol.

Profilaktyka

• Poprzez identyfikację wczesnych objawów pojawiającego się majaczenia (drażliwość, niepokój, zaburzenia snu, lęk i koszmary senne) można zapobiec majaczeniu, podając benzodiazepinę.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Powikłania występują głównie w związku z towarzyszącymi chorobami lub urazami związanymi z alkoholem.
• U większości osób przebieg majaczenia alkoholowego jest łagodny i krótkotrwały.
• Po przebudzeniu pacjenci często są świadomi, spokojni i wyczerpani, zwykle z prawie całkowitą amnezją w odniesieniu do epizodu majaczenia.
• W niektórych przypadkach stan majaczenia ustępuje bardzo powoli.
• W przypadkach, w których majaczenie alkoholowe występuje jako pojedynczy epizod, czas trwania nie przekracza 72 godzin w ponad 80% przypadków.
• Mozliwe ew. nawracające epizody majaczenia o różnym nasileniu, przerywane okresami bezobjawowymi. Cały proces może potrwać kilka dni, a w rzadkich przypadkach nawet 4–5 tygodni.

Powikłania

• Zagrażająca życiu hipertermia lub niedociśnienie.
• Napady drgawek, które mogą przejść w stan padaczkowy.

Rokowanie

• Śmiertelność waha się od 6% do 30% w zależności od populacji.
  • Ryzyko wydaje się być najwyższe wśród osób hospitalizowanych w stanach nagłych z majaczeniem alkoholowym oraz wśród osób starszych z przewlekłymi schorzeniami.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Majaczenie alkoholowe
• Alkohol – nadużywanie czy uzależnienie?