Definicja: Potencjalnie zagrażające życiu powikłanie alkoholowego zespołu abstynencyjnego, które może wystąpić po szczególnie długotrwałym i ciężkim nadużywaniu alkoholu, zwykle 2–4 dni po ostatnim spożyciu.
Częstość występowania: Około 5% wszystkich alkoholikosówb uzależnionych od alkoholu doświadcza majaczenia alkoholowego.
Objawy: Głównymi objawami majaczenia są zaburzenia świadomości i deficyty poznawcze. W zależności od przebiegu majaczenia alkoholowego dominować mogą również zaburzenia psychoruchowe, objawy omamowo-psychotyczne lub neurowegetatywne.
WynikiBadanie: Neurologiczne i psychologiczne objawy majaczenia. Ew. neurowegetatywny ześlizg myślowyzaburzenia neurowegetatywne z tachykardią, wzmożonym poceniem się, gorączką, lękiem, bezsennością i nadciśnieniem.
Diagnostyka: Dokładne badanie neurologiczne i internistyczne w celu odróżnienia innych przyczyn majaczenia; w razie potrzeby dodatkowejdodatkowa diagnostykidiagnostyka obrazowejobrazowa.
Leczenie: Pełnenoobjawowe majaczenie alkoholowe zawsze wymaga monitorowania i leczenia szpitalnego, w miarę możliwości na oddziale intensywnej opieki medycznej. Głównym celem leczenia jest uspokojenie pacjenta bez zaburzeniaupośledzenia jego istotnychważnych odruchów ochronnychobronnych. Jednocześnie leczenie zapobiega atakom padaczkowym. Zaleca się stosowanie klometiazolu lub benzodiazepin.
informacjeInformacje ogólne
Definicja
Majaczenie alkoholowe (Deliriumdelirium tremens, majaczenie odstawienne) występuje po szczególnie długim i ciężkim nadużywaniu alkoholu, zwykle 2–4 dni po ostatnim spożyciu.
Powikłanie to obejmuje objawy zarówno rzeczywistego majaczenia, jak i dysregulacji neurowegetatywnej.
MajaczenieObjawy charakteryzuje sięmajaczenia:
główne objawy
przejściowe jakościowe i ilościowe zaburzenia świadomości (upośledzona percepcja otoczenia i zmniejszona zdolność skupienia, utrzymania lub przerzutności uwagi)
deficyty poznawcze (np. uwaga, percepcja, pamięć krótkotrwała, orientacja dotycząca czasu, miejsca i osób)
opcjonalnie: zaburzenia
psychomotoryki
emocji
rytmu snu i czuwania.
Zaburzenia neurowegetatywne w majaczeniu alkoholowym, np. +np.:
Majaczenie alkoholowe potencjalnie zagraża życiu i wymaga hospitalizacji. Jeśli pacjentu jestpacjenta mawystępują zaburzenia świadomości, wymagane jest stałe monitorowanie, zwykle na oddziale intensywnej opieki medycznej.
wW razie potrzeby pozycja boczna ustalona jako pierwsze działanie w stanie nagłym.
Klasyfikacja kliniczna według grup objawów
Egzogenny typ reakcji
zaburzeniaZaburzenia pamięci.
dezorientacjaDezorientacja.
zaburzeniaZaburzenia myślenia.
Charakterystyka komunikacji werbalnej
splątanie
uskokowośćniespójna myśleniamowa
często zwiększonanadmierna komunikacjagadatliwość, ew. również zmniejszona płynność mowy
Zaburzenia psychomotoryczne
niepokój
rzucaniedrżenie kończynamiczyn lub głowąowy
wzmożenienadmierny nappopędud z uciekaniemmoczeniem z łóżkanocnym
Dradrażliwość
bojaźliwość.
zaburzeniami snu
bezsenność (wyraźny brak snu, zmiana rytmu snu i czuwania)
nocne pogorszenie objawów
nieprzewidywalne zmiany między niedoborem aktywności a nadmierną aktywnością
potencjalnie spowolnienie
opóźniony czas reakcji
trudności z uruchomieniemrozpoczynaniem złożonych procesów psychomotorycznych
robaki, chrząszcze, małe słonie biegające po skórze
często w odniesieniu do scen z codziennego życia pacjentów
Pacjenci są często śmiertelnie przerażeni tymi wrażeniami i myślwierzą,żew faktycznie czujrzeczywistą obecność zwierząt na swoichswoim ciałachciele (omamy dotykowe).
rzadziej akustycznesłuchowe, np. +np.:
muzyka marszowa
omamy słuchowe (niewerbalne omamy akustyczne, takie jak dźwięki lub hałas)
rzadko omamy dotyczące innych zmysłów
Omamy dotyczące różnych zmysłów mogą występować jednocześnie.
zaburzeniamiZaburzenia snu
Sny i koszmary senne, które utrzymują się po przebudzeniu jako omamy i złudzenia (iluzje).
NiepokójStopniowe stopniowonarastanie narastaniepokoju i danapoczucie osobakonieczności czuje, że koniecznie musizajęcia się czymś., zająćnp. Typowetypowe ruchyjest towykonywanie teczynności zwykle kojarzonekojarzonych z pracą lub zachowaniami takimi jak łapanie irytujących zwierząt.
Zazwyczaj reakcje odstawienia z rozwojem majaczeniaodstawienne występują 2–4 dni po rozpoczęciuzaprzestaniu odstawieniaprzyjmowania alkoholu;, jednakprzy czym majaczenie możliwye jestpojawić równieżsię wcześniejszy początekniej.
zwiększona aktywność neuronów noradrenergicznych w miejscu sinawym (locus coeruleus)
Przebieg w czasie koreluje z czasem trwania majaczenia po odstawieniu alkoholu.
Odstawienie alkoholu prowadzi do rozregulowania neuroprzekaźników GABA i glutamatuglutaminianu, a tym samym do stanunadpobudliwośći zwiększonej pobudliwościneuronów.
W okresie 7–8 godzin po odstawieniu alkoholu można zaobserwować drastyczny spadek stężenia magnezu w surowicy i wzrost pH krwi tętniczegotniczej podz wpływem powodu zasadowicy oddechowej. Oba te czynniki razem mogą działać stymulująco na niektóre części ośrodkowego układu nerwowego.
Możliwa przyczyna zasadowicy oddechowej: wzmożona wrażliwość receptorów CO2 w ośrodku oddechowym alkoholikaosoby będącej w fazie odstawienia. Prowadzi to do hiperwentylacji i wzrostu pH krwi tętniczegotniczej.
F10 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu
F10.4 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (zespół abstynencyjny z majaczeniem).
diagnostykaDiagnostyka
Rozpoznanie majaczenia alkoholowego wymaga dokładnej diagnostyki klinicznej i, w razie potrzeby, diagnostyki aparaturowej, aby nie przeoczyć organicznych zaburzeń mózgu, które również mogą być związane z majaczeniem.
NaleWażyne wyjaśnićjest ustalenie, czy w tym samym czasie współwystępują inne choroby wymagające leczenia.
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie majaczenia alkoholowego opiera się wyłącznie na cechachwywiadzie i objawach klinicznych. NaleWażąne do nichaspekty:
Wywiadwywiad chorobowy
Wywiadwywiad zebrany od osób trzecich
dokładne badanie internistyczne, neurologiczne i psychiatryczne
Kompleksowe badania krwi w celu jak najdokładniejszego określenia stanu fizycznego danej osoby, np. +np.:
rozpoznawanie zbliżających się zaburzeń równowagi elektrolitowej
monitorowanie nawodnienia
TK, RM i ew. EEG w przypadku podejrzenia innych przyczyn majaczenia
leczenieLeczenie
Cele terapiileczenia
PrzedeGłównym wszystkimcelem należyjest w miarę możliwości zapobiegaćzapobieganie rozwojowi majaczenia (jeśli to możliwe).
W przypadku pełnoobjawowego majaczenia głównym celem terapeutycznym jest jak najszybsze uśpienie pacjenta, a tym samym przełamanie wzorca objawów, przy jednoczesnym leczeniu wspomagającym, które w miarę możliwości zapobiega powikłaniom przebiegu.
Postępowanie lecznicze
Leczenie majaczenia alkoholowego należy rozpocząć jak najwcześniej, najlepiej przed wystąpieniem typowych objawów majaczenia.
W przypadku pełnoobjawowego majaczenia alkoholowego leczenie ma na celu przede wszystkim
uspokojenie pacjenta bez upośledzania istotnych odruchów ochronnychobronnych
Zmniejszają śmiertelność i czas trwania majaczenia bardziej niż neuroleptyki. RObecnie brak danych na temat różnicenic mipomiędzy różnymi środkamilekami nasennymi nie są jeszcze znane.
Neuroleptyki nie powinny być stosowane jako leki pierwszego wyboru, zwłaszcza ze względu na powodowane przez nie obniżenie progu drgawkowego.
Benzodiazepiny i neuroleptyki majuważane są raczejza niekorzystnyleki o niekorzystnym wpływywie na funkcje poznawcze. Szczególnie po uszkodzeniu mózgu niosą one ze sobą większe ryzyko wystąpienia reakcji paradoksalnych lub złośliwego zespołu neuroleptycznego.
Leczenie farmakologiczne
Informacje na temat łagodnych lub wyraźnych objawów odstawienia można znaleźć w artykule Zespół odstawienny.
Pełnoobjawowe majaczenie alkoholowe
benzodiazepinBenzodiazepiny
lekLeki z wyboru w przedszpitalnym leczeniu majaczenia alkoholowego.
Podanie doustne lub dożylne i miareczkowanie dawki aż do osiągnięcia pożądanego efektu. Dawkowanie powinno być zindywidualizowane iw opartezależności naod objawachobjawów.
LekDawka mapowinna bypozwolić dawkowanypacjentowi wna taki sposóbzaśnięcie, żejednak pacjent śpi, ale nadalz możnaliwością wybudzenia go łatwo obudzić.
Przykładowe dawkowanie
diazepam 10 mg doustnie (możliwe powtórzenie dawki do 6 x na dobę)
Pozajelitowa forma podawania nie jest już dostępna.
gGłówne reakcje niepożądane to:
zwiększone wydzielanie śluzotokliny oskrzelowyi śluzu w jamie nosowo-gradłowej i oskrzelach (przeciwwskazanie w przypadku zaburzeń płucnych)
depresja oddechowa
depresja krążeniowa.
Zwiększa wymagania dotycząceWymaga monitorowania oddechu podczas stosowania.
bardzoBardzo wysokie ryzyko uzależnienia
Nie nadaje sięwskazany do leczenia ambulatoryjnego.
Leki przeciwpsychotyczne (leki neuroleptyczne)
Nie są lekiem pierwszego wyboru.
Majaczenie można leczyć niskimi dawkami leków przeciwpsychotycznych.12.
Typowe neuroleptyki o dużej sile działania, takie jak haloperidol lub atypowe neuroleptyki, takie jak risperidon lub ziprasidon, należy stosować z dużą ostrożnością ze względu na ich wątpliwy wpływ na przebieg majaczenia i znaczne ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanych, w tym arytmii serca i pozapiramidowych ruchowych reakcji niepożądanych.
Więcej informacji na temat bezpieczeństwa i tolerancji różnych neuroleptyków (leków przeciwpsychotycznych) można znaleźć w artykule Schizofrenia.
Haloperidol może być wskazany jako dodatek do benzodiazepin w przypadkach silnego niepokoju.
Należy zwrócić uwagę na obniżenie progu wystąpienia napadów drgawek wskutek zastosowania haloperidolu.
Jedna z metaanaliz obejmowała 15 badań z udziałem łącznie 949 pacjentów z majaczeniem o różnej przyczynie. Według tego badania, leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji wydają się być bardziej skuteczne i lepiej tolerowane niż haloperidol.12.
WynikWyniki tente należywymagają zweryfikowaćweryfikacji w większych badaniach z grupami kontrolnymi obejmujących pacjentów z majaczeniem alkoholowym.
Tiamina (witamina B1)
Przy przyjęciu do szpitala podaje się regularnie tiaminę (3 x 50–100 mg/d doustnie) przez 7–14 dni w celu zapobiegania encefalopatii Wernickego.23.
w przypadku wymiotów, dysfagii lub zaburzeń wchłaniania dożylnie lub domięśniowo
objawy encefalopatii Wernickego
zaburzenia świadomości
dezorientacja
ataksji
złożone zaburzenia ruchliwości gałek ocznych.
JeNawet jeśli występująpuje choćbynawet najmniejszeniewielkie oznakipodejrzenie encefalopatii Wernickego, która również może występowabyć w sposób niepełnynobojawowa:
wysoka dawka tiaminy (na dobę 3 x 250–500 mg dożylnie przez 30 min w 50–100 ml roztworu Ringera lub 0,9% roztworu NaCl) przez 7 dni.
uwagaUwaga: tachyfilaksja przy pierwszym wlewie tiaminy!
magnezuMagnez
przy hipomagnezemii
cytrynian magnezu lub chlorowodorek asparaginianu magnezu 1 x 100 mg na dobę.
Profilaktyczne korzyści podawania magnezu nie zostały jeszcze udowodnione.
Preparaty multiwitaminowe?
Nie ma badań potwierdzających korzyści płynących z takiej terapii.
Inne formy leczenia
W ciężkich przebiegach majaczenia alkoholowego należy regularnie kontrolować temperaturę, tętno i ciśnienie tętnicze ze względu na ryzyko zapaści krążeniowej i hipertermii.
Niski poziom sodu powinien być korygowany powoli, aby uniknąć centralnej mielinolizy mostu (osmotycznego uszkodzenia mostu mózgu).
Towarzyszące interwencje psychospołeczne i pielęgniarskie mają ogromne znaczenie w łagodzeniu niepokoju, dezorientacji i lęku, np. +np.:
spokojne, dobrze oświetlone otoczenie
korzystanie z okularów i aparatów słuchowych
uwaga i orientacja werbalna
regularny rytm dobowy.
Więcej informacji na temat środków psychospołecznych można znaleźć w artykule Uzależnienie od alkoholu.
Obserwacja
OddychanieOddechu, ciśnienienienia tętniczetniczego, temperaturatemperatury i równowagawnowagi płynów
W przypadku podawania klometiazolu pacjentów należy szczególnie uważnie należy monitorować przyjmujących klometiazol.
Profilaktyka
Poprzez identyfikację wczesnych objawów pojawiającego się majaczenia (drażliwość, niepokój, zaburzenia snu, lęk i koszmary senne) można zapobiec majaczeniu, podając benzodiazepinę.
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebiegPrzebieg
Powikłania występują głównie w związku z towarzyszącymi chorobami lub urazami związanymi z alkoholem.
U większości osób przebieg majaczenia alkoholowego jest łagodny i krótkotrwały.
KiedyPo przebudzeniu pacjenci budzą się po fazie snu, często są świadomi, spokojni i wyczerpani, zwykle z prawie całkowitą amnezją w odniesieniu do epizodu majaczenia.
W niektórych przypadkach stan majaczenia ustępuje bardzo stopniowopowoli.
W przypadkach, w których majaczenie alkoholowe występuje jako pojedynczy epizod, czas trwania nie przekracza 72 godzin w ponad 80% przypadków.
EwMozliwe ew. nawracające epizody majaczenia o różnym nasileniu, przerywane okresami bezobjawowymi. Cały proces może potrwać kilka dni, a w rzadkich przypadkach nawet 4–5 tygodni.
Śmiertelność waha się od 6% do 30% w zależności od populacji.
Ryzyko wydaje się być najwyższe wśród osób hospitalizowanych w stanach nagłych z majaczeniem alkoholowym oraz wśród osób starszych z przewlekłymi schorzeniami.
Definicja: Potencjalnie zagrażające życiu powikłanie alkoholowego zespołu abstynencyjnego, które może wystąpić po szczególnie długotrwałym i ciężkim nadużywaniu alkoholu, zwykle 2–4 dni po ostatnim spożyciu.