Definicja: Potencjalnie zagrażające życiu powikłanie alkoholowego zespołu abstynencyjnego, które może wystąpić po szczególnie długotrwałym i ciężkim nadużywaniu alkoholu, zwykle 2–4 dni po ostatnim spożyciu.
Częstość występowania: Około 5% wszystkich alkoholików doświadcza majaczenia alkoholowego.
Objawy: Głównymi objawami majaczenia są zaburzenia świadomości i deficyty poznawcze. W zależności od przebiegu majaczenia alkoholowego dominować mogą również zaburzenia psychoruchowe, objawy omamowo-psychotyczne lub neurowegetatywne.
Wyniki: Neurologiczne i psychologiczne objawy majaczenia. Ew. neurowegetatywny ześlizg myślowy z tachykardią, wzmożonym poceniem się, gorączką, lękiem, bezsennością i nadciśnieniem.
Diagnostyka: Dokładne badanie neurologiczne i internistyczne w celu odróżnienia innych przyczyn majaczenia; w razie potrzeby dodatkowej diagnostyki obrazowej
Leczenie: Pełne majaczenie alkoholowe zawsze wymaga monitorowania i leczenia szpitalnego, w miarę możliwości na oddziale intensywnej opieki medycznej. Głównym celem leczenia jest uspokojenie pacjenta bez zaburzenia jego istotnych odruchów ochronnych. Jednocześnie leczenie zapobiega atakom padaczkowym. Zaleca się stosowanie klometiazolu lub benzodiazepin.
informacje ogólne
Definicja
Majaczenie alkoholowe (Delirium tremens, majaczenie odstawienne) występuje po szczególnie długim i ciężkim nadużywaniu alkoholu, zwykle 2–4 dni po ostatnim spożyciu.
Powikłanie to obejmuje objawy zarówno rzeczywistego majaczenia, jak i dysregulacji neurowegetatywnej.
Majaczenie charakteryzuje się:
główne objawy
przejściowe jakościowe i ilościowe zaburzenia świadomości (upośledzona percepcja otoczenia i zmniejszona zdolność skupienia, utrzymania lub przerzutności uwagi)
deficyty poznawcze (np. uwaga, percepcja, pamięć krótkotrwała, orientacja dotycząca czasu, miejsca i osób)
opcjonalnie: zaburzenia
psychomotoryki
emocji
rytmu snu i czuwania
Zaburzenia neurowegetatywne w majaczeniu alkoholowym, np. +np.:
Majaczenie alkoholowe potencjalnie zagraża życiu i wymaga hospitalizacji. Jeśli pacjent jest ma zaburzenia świadomości, wymagane jest stałe monitorowanie, zwykle na oddziale intensywnej opieki medycznej.
w razie potrzeby pozycja boczna ustalona jako pierwsze działanie w stanie nagłym
Klasyfikacja kliniczna według grup objawów
Egzogenny typ reakcji
zaburzenia pamięci
dezorientacja
zaburzenia myślenia
Charakterystyka komunikacji werbalnej
splątanie
uskokowość myślenia
często zwiększona komunikacja, ew. również zmniejszona płynność mowy
Zaburzenia psychomotoryczne
niepokój
rzucanie kończynami lub głową
wzmożenie napędu z uciekaniem z łóżka
Drażliwość
bojaźliwość
zaburzeniami snu
bezsenność (wyraźny brak snu, zmiana rytmu snu i czuwania)
nocne pogorszenie objawów
nieprzewidywalne zmiany między niedoborem aktywności a nadmierną aktywnością
potencjalnie spowolnienie
opóźniony czas reakcji
trudności z uruchomieniem złożonych procesów psychomotorycznych
Niepokój stopniowo narasta i dana osoba czuje, że koniecznie musi się czymś zająć. Typowe ruchy to te zwykle kojarzone z pracą lub zachowaniami takimi jak łapanie irytujących zwierząt.
Zazwyczaj reakcje odstawienia z rozwojem majaczenia występują 2–4 dni po rozpoczęciu odstawienia alkoholu; jednak możliwy jest również wcześniejszy początek.
Około 5% (3–15%) alkoholików cierpi na majaczenie.
Od 12 do 23% pacjentów z majaczeniem doświadcza nawrotów choroby.
Epizody z majaczeniem alkoholowym dotyczą zazwyczaj pacjentów w wieku od 30 do 50 lat po 5–15 latach nadużywania alkoholu.
Etiologia i patogeneza
Potencjalnie istotne korelaty patofizjologiczne
zwiększona aktywność neuronów noradrenergicznych w miejscu sinawym (locus coeruleus)
Przebieg w czasie koreluje z czasem trwania majaczenia po odstawieniu alkoholu.
Odstawienie alkoholu prowadzi do rozregulowania neuroprzekaźników GABA i glutamatu, a tym samym do stanu zwiększonej pobudliwości.
W okresie 7–8 godzin po odstawieniu alkoholu można zaobserwować drastyczny spadek stężenia magnezu w surowicy i wzrost pH tętniczego pod wpływem zasadowicy oddechowej. Oba te czynniki razem mogą działać stymulująco na niektóre części ośrodkowego układu nerwowego.
Możliwa przyczyna zasadowicy oddechowej: wzmożona wrażliwość receptorów CO2 w ośrodku oddechowym alkoholika w fazie odstawienia. Prowadzi to do hiperwentylacji i wzrostu pH tętniczego.
F10 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu
F10.4 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (zespół abstynencyjny z majaczeniem)
diagnostyka
Rozpoznanie majaczenia alkoholowego wymaga dokładnej diagnostyki klinicznej i, w razie potrzeby, diagnostyki aparaturowej, aby nie przeoczyć organicznych zaburzeń mózgu, które również mogą być związane z majaczeniem.
Należy wyjaśnić, czy w tym samym czasie występują inne choroby wymagające leczenia.
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie majaczenia alkoholowego opiera się wyłącznie na cechach klinicznych. Należą do nich:
Wywiad chorobowy
Wywiad zebrany od osób trzecich
dokładne badanie internistyczne, neurologiczne i psychiatryczne
ograniczona dodatkowa diagnostyka
Należy zwrócić uwagę na czynniki sprzyjające rozwojowi majaczenia niezwiązanego z alkoholem (zobacz Diagnostyka różnicowa), np. +np.:
przyjmowanie leków psychotropowych
leki uspokajające
odstawienie innych substancji
zakażenia,
operacja
unieruchomienie
upośledzenie wzroku
upośledzenie słuchu
Objawy często pojawiają się nagle i mogą podlegać znacznym wahaniom.
Kompleksowe badania krwi w celu jak najdokładniejszego określenia stanu fizycznego danej osoby, np. +np.:
rozpoznawanie zbliżających się zaburzeń równowagi elektrolitowej
monitorowanie nawodnienia
TK, RM i ew. EEG w przypadku podejrzenia innych przyczyn majaczenia
leczenie
Cele terapii
Przede wszystkim należy w miarę możliwości zapobiegać rozwojowi majaczenia.
W przypadku pełnoobjawowego majaczenia głównym celem terapeutycznym jest jak najszybsze uśpienie pacjenta, a tym samym przełamanie wzorca objawów, przy jednoczesnym leczeniu wspomagającym, które w miarę możliwości zapobiega powikłaniom przebiegu.
Postępowanie lecznicze
Leczenie majaczenia alkoholowego należy rozpocząć jak najwcześniej, najlepiej przed wystąpieniem typowych objawów majaczenia.
W przypadku pełnoobjawowego majaczenia alkoholowego leczenie ma na celu przede wszystkim
uspokojenie pacjenta bez upośledzania istotnych odruchów ochronnych
Zmniejszają śmiertelność i czas trwania majaczenia bardziej niż neuroleptyki. Różnice między różnymi środkami nasennymi nie są jeszcze znane.
Neuroleptyki nie powinny być stosowane jako leki pierwszego wyboru, zwłaszcza ze względu na powodowane przez nie obniżenie progu drgawkowego.
Benzodiazepiny i neuroleptyki mają raczej niekorzystny wpływ na funkcje poznawcze. Szczególnie po uszkodzeniu mózgu niosą one ze sobą większe ryzyko wystąpienia reakcji paradoksalnych lub złośliwego zespołu neuroleptycznego.
Leczenie farmakologiczne
Informacje na temat łagodnych lub wyraźnych objawów odstawienia można znaleźć w artykule Zespół odstawienny.
Pełnoobjawowe majaczenie alkoholowe
benzodiazepin
lek z wyboru w przedszpitalnym leczeniu majaczenia alkoholowego
Podanie doustne lub dożylne i miareczkowanie aż do osiągnięcia pożądanego efektu. Dawkowanie powinno być zindywidualizowane i oparte na objawach.
Lek ma być dawkowany w taki sposób, że pacjent śpi, ale nadal można go łatwo obudzić.
Przykładowe dawkowanie
diazepam 10 mg doustnie (możliwe powtórzenie do 6 x na dobę)
diazepam 120–240 mg/24 godz. dożylnie
lorazepam 1 mg doustnie (możliwe powtórzenie do 6 x na dobę)
Należy zwrócić uwagę na ryzyko akumulacji (monitorowanie!).
wysokie ryzyko uzależnienia
W przypadku wystąpienia ataku padaczkowego, w razie potrzeby należy szybko zwiększyć dawkę (zobacz Napad drgawek).
W przypadku przedawkowania dostępne jest antidotum.
flumazenil: 0,1–0,3 mg szybkie podanie dożylne do osiągnięcia pożądanego efektu
klometiazol
bardziej skuteczny niż benzodiazepiny
Pozajelitowa forma podawania nie jest już dostępna.
główne reakcje niepożądane to:
śluzotok oskrzelowy (przeciwwskazanie w przypadku zaburzeń płucnych)
depresja oddechowa
depresja krążeniowa
Zwiększa wymagania dotyczące monitorowania oddechu.
bardzo wysokie ryzyko uzależnienia
Nie nadaje się do leczenia ambulatoryjnego.
Leki przeciwpsychotyczne (leki neuroleptyczne)
Nie są lekiem pierwszego wyboru.
Majaczenie można leczyć niskimi dawkami leków przeciwpsychotycznych1.
Typowe neuroleptyki o dużej sile działania, takie jak haloperidol lub atypowe neuroleptyki, takie jak risperidon lub ziprasidon, należy stosować z dużą ostrożnością ze względu na ich wątpliwy wpływ na przebieg majaczenia i znaczne ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanych, w tym arytmii serca i pozapiramidowych ruchowych reakcji niepożądanych.
Więcej informacji na temat bezpieczeństwa i tolerancji różnych neuroleptyków (leków przeciwpsychotycznych) można znaleźć w artykule Schizofrenia.
Haloperidol może być wskazany jako dodatek do benzodiazepin w przypadkach silnego niepokoju.
Należy zwrócić uwagę na obniżenie progu wystąpienia napadów drgawek wskutek zastosowania haloperidolu.
Jedna z metaanaliz obejmowała 15 badań z udziałem łącznie 949 pacjentów z majaczeniem o różnej przyczynie. Według tego badania, leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji wydają się być bardziej skuteczne i lepiej tolerowane niż haloperidol1.
Wynik ten należy zweryfikować w większych badaniach z grupami kontrolnymi obejmujących pacjentów z majaczeniem alkoholowym.
Tiamina (witamina B1)
Przy przyjęciu do szpitala podaje się regularnie tiaminę (3 x 50–100 mg/d doustnie) przez 7–14 dni w celu zapobiegania encefalopatii Wernickego2.
w przypadku wymiotów, dysfagii lub zaburzeń wchłaniania dożylnie lub domięśniowo
objawy encefalopatii Wernickego
zaburzenia świadomości
dezorientacja
ataksji
złożone zaburzenia ruchliwości gałek ocznych
Jeśli występują choćby najmniejsze oznaki encefalopatii Wernickego, która również może występować w sposób niepełny:
wysoka dawka tiaminy (na dobę 3 x 250–500 mg dożylnie przez 30 min w 50–100 ml roztworu Ringera lub 0,9% roztworu NaCl) przez 7 dni
uwaga: tachyfilaksja przy pierwszym wlewie tiaminy!
magnezu
przy hipomagnezemii
cytrynian magnezu lub chlorowodorek asparaginianu magnezu 1 x 100 mg na dobę
Profilaktyczne korzyści podawania magnezu nie zostały jeszcze udowodnione.
Preparaty multiwitaminowe?
Nie ma badań potwierdzających korzyści płynących z takiej terapii.
Inne formy leczenia
W ciężkich przebiegach majaczenia alkoholowego należy regularnie kontrolować temperaturę, tętno i ciśnienie tętnicze ze względu na ryzyko zapaści krążeniowej i hipertermii.
Niski poziom sodu powinien być korygowany powoli, aby uniknąć centralnej mielinolizy mostu (osmotycznego uszkodzenia mostu mózgu).
Towarzyszące interwencje psychospołeczne i pielęgniarskie mają ogromne znaczenie w łagodzeniu niepokoju, dezorientacji i lęku, np. +np.:
spokojne, dobrze oświetlone otoczenie
korzystanie z okularów i aparatów słuchowych
uwaga i orientacja werbalna
regularny rytm dobowy
Więcej informacji na temat środków psychospołecznych można znaleźć w artykule Uzależnienie od alkoholu.
Obserwacja
Oddychanie, ciśnienie tętnicze, temperatura i równowaga płynów
W przypadku podawania klometiazolu pacjentów należy szczególnie uważnie monitorować.
Profilaktyka
Poprzez identyfikację wczesnych objawów pojawiającego się majaczenia (drażliwość, niepokój, zaburzenia snu, lęk i koszmary senne) można zapobiec majaczeniu, podając benzodiazepinę.
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
Powikłania występują głównie w związku z towarzyszącymi chorobami lub urazami związanymi z alkoholem.
U większości osób przebieg majaczenia alkoholowego jest łagodny i krótkotrwały.
Kiedy pacjenci budzą się po fazie snu, często są świadomi, spokojni i wyczerpani, zwykle z prawie całkowitą amnezją w odniesieniu do epizodu majaczenia.
W niektórych przypadkach stan majaczenia ustępuje bardzo stopniowo.
W przypadkach, w których majaczenie alkoholowe występuje jako pojedynczy epizod, czas trwania nie przekracza 72 godzin w ponad 80% przypadków.
Ew. nawracające epizody majaczenia o różnym nasileniu, przerywane okresami bezobjawowymi. Cały proces może potrwać kilka dni, a w rzadkich przypadkach nawet 4–5 tygodni.
Śmiertelność waha się od 6% do 30% w zależności od populacji.
Ryzyko wydaje się być najwyższe wśród osób hospitalizowanych w stanach nagłych z majaczeniem alkoholowym oraz wśród osób starszych z przewlekłymi schorzeniami.
Kishi T, Hirota T, Matsunaga S et al. Antipsychotic medications for the treatment of delirium: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015. doi:26341326 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Day E, Bentham PW, Callaghan R, Kuruvilla T, George S. Thiamine for prevention and treatment of Wernicke-Korsakoff Syndrome in people who abuse alcohol. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD004033. DOI: 10.1002/14651858.CD004033.pub3. DOI
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Definicja: Potencjalnie zagrażające życiu powikłanie alkoholowego zespołu abstynencyjnego, które może wystąpić po szczególnie długotrwałym i ciężkim nadużywaniu alkoholu, zwykle 2–4 dni po ostatnim spożyciu.
Psychiatria
Majaczenie alkoholowe (delirium tremens)
/link/2720ffbea8894542a0bb93cdd882bf21.aspx
/link/2720ffbea8894542a0bb93cdd882bf21.aspx
majaczenie-alkoholowe-delirium-tremens
SiteDisease
Majaczenie alkoholowe (delirium tremens)
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)