Ból karku (mialgia)

Streszczenie

• Definicja: Ostre lub przewlekłe bóle karku o różnym nasileniu. Zwykle o nieswoistej przyczynie, tj. nie mają uleczalnej przyczyny ani potencjalnie groźnego przebiegu wymagającego leczenia.
• Epidemiologia: Ból karku występuje u 30-50% dorosłej populacji przynajmniej raz w roku.
• Objawy: Ból karku, czasem współistniejący ból barku.
• Badanie fizykalne: Może wystąpić ograniczenie ruchu spowodowane dolegliwościami bólowymi.
• Diagnostyka: Badania dodatkowe rzadko są konieczne. Diagnostyka obrazowa powinna zostać wykonana wyłącznie w sytuacji, w której podejrzewa się konkretną przyczynę bólu lub potencjalne zagrożenie dla pacjenta.
• Leczenie: Identyfikacja czynników predysponujących, konsultacja z wyjaśnieniem pacjentowi prawdopodobnej przyczyny objawów, NLPZ, aktywność fizyczna, ewentualnie terapia manualna, fizjoterapia.

Informacje ogólne

Definicja

• Ostre lub przewlekłe bóle w karku o różnym nasileniu.
• Zwykle nieswoiste, tj. nie ma ani uleczalnej przyczyny, ani potencjalnie groźnego przebiegu wymagającego leczenia.
• Brak ustalonej przyczyny innej niż napięcie i ból mięśni.²
• Bóle karku definiuje się jako bóle w obszarze, którego górną granicą jest kresa karkowa górna, dolną pierwszy kręg piersiowy, a boczną przyczepy mięśnia czworobocznego w pobliżu stawu ramiennego.
• Klasyfikacja wg czasu trwania:
  
  • ostre (trwające 0–3 tygodni)
  • podostre (trwające 4–12 tygodni)
  • przewlekłe (trwające dłużej niż 12 tygodni).
• Klasyfikacja według etiologii:
  • nieswoiste:
    • brak przyczyny wymagającej konkretnego leczenia lub diagnostyki
  • swoiste:
    • podejrzenie ucisku nerwów szyjnych, uraz, stan po zabiegu chirurgicznym, choroba układowa, itp.

Epidemiologia

• Ból karku występuje u 30–50% dorosłej populacji przynajmniej raz w roku.
• Bóle szyi są przyczyną 4% wszystkich konsultacji w gabinetach lekarzy rodzinnych.
• Płeć i wiek:
  • częstsze występowanie u kobiet
  • występowanie wzrasta wraz z wiekiem, szczególnie w przypadku przewlekłych dolegliwości
  • ostre bóle występują najczęściej u młodych osób dorosłych.
• Konsekwencje:
  
  • stanowią jedną z częstych przyczyn niezdolności do pracy spowodowanej chorobą.

Etiologia i patogeneza

• Etiologia dolegliwości bólowych mięśni karku jest wieloczynnikowa. Niewłaściwa postawa, jednostronne, stałe lub powtarzające się obciążenie oraz przeprost mogą powodować ból.
• Innymi czynnikami prowadzącymi do dolegliwości bólowych mięśni karku są stany lękowe, depresyjne oraz stres.
• Nawet w przypadku zmian zwyrodnieniowych szyjnego odcinka kręgosłupa potwierdzonych diagnostyką obrazową, zwykle główną przyczyną zgłaszanych dolegliwości jest ból mięśniowo-powięziowy.
• Niespecyficzne bóle karku:
  • brak przyczyny wymagającej konkretnego leczenia lub diagnostyki.
• Specyficzne bóle karku:
  • uraz
  • ucisk nerwów szyjnych
  • choroba układowa (nowotwór, infekcja, zapalenie, osteoporoza, powikłania długotrwałego leczenia glikokortykosteroidami)
  • stan po zabiegach chirurgicznych w obszarze odcinka szyjnego kręgosłupa.

Czynniki predysponujące

• Możliwymi czynnikami ryzyka są m.in. otyłość, ciąża i wykonywany zawód.
• Obciążenie psychiczne (stres, praca), stany lękowe, depresyjne oraz somatyzacja są czynnikami ryzyka przewlekłego przebiegu.³

ICD-10

• M54.2 Bóle karku.
• M54.9 Ból grzbietu, nieokreślony.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Diagnostyka kliniczna:
  • w oparciu o wywiad lekarski i badanie fizykalne
  • bez podejrzenia konkretnej przyczyny lub potencjalnie groźnego przebiegu wymagającego leczenia, diagnostyka obrazowa nie jest konieczna.
• Objawy wskazujące na potencjalnie groźny przebieg, wymagający leczenia:
  
  • uraz, stan po zabiegach chirurgicznych, choroby neurologiczne w wywiadzie lub ich objawy
  • objawy korzeniowe
  • deficyty czuciowe i ruchowe
  • parestezje
  • objawy oponowe
  • zaburzenia świadomości
  • współistniejące bóle głowy z nudnościami, wymiotami, zawrotami głowy
  • osteoporoza lub długoterminowe stosowanie glikokortykosteroidów w wywiadzie
  • objawy wskazujące na chorobę układową lub inną przyczynę ogólną (guz, infekcja, zapalenie):
  • gorączka
  • złe samopoczucie
  • utrata masy ciała.

Wywiad lekarski

• Charakterystyka bólu?
• Promieniowanie do ramienia (związane z dermatomem/niezależnie od niego)?
• Deficyty ruchowe/drętwienie/parestezje (związane z dermatomem)?
• Próby leczenia przed konsultacją z lekarzem i ich skuteczność (m.in. leki)?
• Stan ogólny (zaburzenia świadomości, gorączka, ogólne złe samopoczucie, utrata masy ciała)?
• Choroby układowe (nowotwory/osteoporoza)?
• Leczenie glikokortykosteroidami?
• Jednoczesne bóle głowy z nudnościami, wymiotami, zawrotami głowy?
• Czynniki ryzyka przewlekłego przebiegu (praca, nastrój)?

Badanie fizykalne

• Ocena:
  • postawa
  • deformacje
  • objawy urazu
  • ruchomość.
• Badanie palpacyjne:
  • wyrostki kolczyste oraz wyrostki poprzeczne
  • napięcie mięśniowe
  • ucieplenie skóry.
• Badanie ruchomości:
  • zgięcie ku przodowi, zgięcie ku tyłowi
  • rotacja
  • pochylenie boczne
  • objawy oponowe.
• Testy prowokacyjne przy podejrzeniu neuropatii.¹

Dalsza diagnostyka w gabinecie lekarza rodzinnego

• W przypadku podejrzenia przyczyny o groźnym charakterze:
  • badania laboratoryjne: morfologia krwi, OB, CRP, ewentualnie wapń, elektroforeza białek, ocena funkcji nerek, fosfataza alkaliczna.
• Brak konieczności diagnostyki obrazowej  bez podejrzenia konkretnej przyczyny lub potencjalnie groźnego przebiegu wymagającego leczenia.
• RTG:
  • RTG jest odpowiednią wstępną metodą obrazowania, ale nie jest wskazane jako rutynowe badanie
  • natychmiastowe wykonanie badania nie poprawia wyników leczenia u pacjentów bez objawów alarmowych lub urazu w wywiadzie¹
  • zmiany zwyrodnieniowe często pojawiają się we wczesnym wieku dorosłym i zwykle nie są objawowe.

Diagnostyka specjalistyczna

• RM:
  • rezonans magnetyczny może być wskazany w przypadku objawów neurologicznych lub innych objawów wskazujących na potencjalnie groźną przyczynę.
• Elektromiografia i badanie przewodnictwa nerwowego:
  • w celu potwierdzenia zajęcia nerwów.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Jeśli istnieją objawy wskazujące na jednoznaczną przyczynę objawów, konieczne może być skierowanie do neurologa lub ortopedy.
• W stanie nagłym skierowanie do szpitala (objawy oponowe, bóle głowy z wymiotami, ostre pogorszenie stanu ogólnego, zaburzenia świadomości, pourazowe lub pooperacyjne deficyty neurologiczne).

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Poradnictwo dotyczące:
  • przeważnie niegroźnego charakteru bólu szyi
  • wysokiej tendencji do samoistnej poprawy
  • skłonności do nawrotów.
• Należy ustalić i omówić czynniki predysponujące (nadwaga, ciąża, sytuacja zawodowa, przewlekły stres, stany depresyjne lub lękowe).
• Poradnictwo w zakresie samokontroli:
  
  • należy zalecić ruch
  • można zalecić ciepłe okłady stosowane miejscowo.
• Można zalecić krótkotrwałe stosowanie NLPZ.
• Zalecana jest aktywność fizyczna oraz fizjoterapia.
• W przypadku podostrych lub przewlekłych dolegliwości bólowych karku można zaproponować fizjoterapię.
• W przewlekłych bólach karku pomocna może być akupunktura, ale pełna ocena wartości zabiegów medycyny komplementarnej jest trudna.
• Nie należy stosować unieruchamiania.

Zalecenia dla pacjentów

• Wczesne ponowne podjęcie aktywności.
• Ruch.
• Fizjoterapia.
• Nauka technik relaksacyjnych.

Leczenie farmakologiczne

• W przypadku ostrego i podostrego bólu karku można zalecić krótkotrwałe przyjmowanie NLPZ.
• Np.: ibuprofen 400–600 mg 3 xnax na dobę. Zwykle nie zaleca się stosowania dawek dobowych powyżej 1200 mg na dobę.

Inne opcje leczenia

• Fizjoterapia:
  • można zaproponować w przypadku podostrych lub przewlekłych dolegliwości bólowych karku.
• Terapia manualna:
  • można zaproponować w przypadku ostrych, podostrych lub przewlekłych dolegliwości bólowych karku.⁴
• Terapia ruchowa (ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia siłowe, trening fitness, ćwiczenia rozciągające):
  • umiarkowana liczba dowodów na łagodzenie bólu i poprawę czynnościową
  • same ćwiczenia rozciągające nie przynoszą możliwych do potwierdzenia rezultatów.
• Akupunktura:
  • umiarkowana liczba dowodów na krótkotrwałe łagodzenie dolegliwości bólowych.
• Psychoterapia behawioralna:
  • umiarkowana liczba dowodów na krótkotrwałe łagodzenie dolegliwości bólowych
  • może być prowadzona w przewlekłych bólach karku.
• Brak wystarczających dowodów uzasadniających zalecanie:
  • trakcji mechanicznej
  • masaży
  • elektrostymulacji: TENS (przezskórna elektryczna stymulacja nerwów), jonoforeza, pole magnetyczne
  • interdyscyplinarnej rehabilitacji biopsychospołecznej.
• Nie należy proponować:
  • iniekcji glikokortykosteroidów
  • środków rozluźniających mięśnie
  • leczenia środkami znieczulającymi miejscowo we wstrzyknięciu.

Zapobieganie

• Ergonomiczne dostosowanie miejsca pracy i ćwiczenia zostały przeanalizowane w kilku badaniach, ale jakość tych badań jest niewystarczająca.⁵
• Nie jest jasne, jakie znaczenie mają działania z zakresu ergonomii.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Ból karku zwykle ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni lub tygodni.
• Wiele osób cierpi na nawracające objawy, a u niektórych pacjentów schorzenie ma przebieg przewlekły.
• Ból karku jest najczęstszą przyczyną nieobecności w pracy.

Rokowanie

• Jeśli ból jest spowodowany przeciążeniem, rokowanie jest dobre.
• W przypadku przyczyn psychospołecznych zachodzi ryzyko przewlekłości.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Istotnymi elementami konsultacji powinny być: w większości nieszkodliwy charakter bólu szyi, wysoka tendencja do samoistnej poprawy i tendencja do nawrotów.
• Należy otwarcie odnieść się do kwestii ograniczeń diagnostyki i leczenia.
• Pacjentom należy wskazać możliwe czynniki ryzyka bólu karku (np. otyłość, ciąża i sytuacja zawodowa) i otwarcie pytać o przewlekły stres, stany depresyjne i lękowe.
• Pacjenci regularnie przyjmujący NLPZ powinni zostać poinformowani o możliwych działaniach niepożądanych.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Bóle karku.

Ilustracje

Mięśnie pleców i szyi