Informacje ogólne
Definicja
- Pierwotnie niezapalne, zwyrodnieniowe, wywołane mechanicznie podrażnienie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.
- Synonim: zespół bolesnego barku (periarthropathia humeroscapularis – PHS)
- Termin ogólny obejmujący choroby okołostawowych tkanek miękkich.
Epidemiologia
- Ból barku jest trzecią co do częstości występowania dolegliwością mięśniowo
-–szkieletową w praktyce lekarskiej.- Spośród wszystkich ścięgien stożka rotatorów dolegliwości najczęściej dotyczą właśnie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.
Anatomia kliniczna
- Kość ramienna jest centrowana i prowadzona głównie przez różne części stożka rotatorów, mięsień podłopatkowy, nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy i obły mniejszy.
- Mięsień nadgrzebieniowy
- przebieg: od dołu nadgrzebieniowego w tylnej części łopatki między głową kości ramiennej a kostnym sklepieniem stawu ramiennego, dalej do guzka większego kości ramiennej
- unerwienie: nerw nadłopatkowy z segmentów C4, C5 i C6
- główna funkcja: rozpoczynanie odwodzenia ramienia (przy zwiększaniu zakresu ruchu rolę tę przejmuje mięsień naramienny).
Etiologia i patogeneza
- Tendinopatie mogą być spowodowane ostrym przeciążeniem, nadmiernym obciążeniem przez długi okres (powtarzające się mikrourazy), urazem (np. upadek na bark) lub normalnym procesem starzenia się tkanki (tendinopatia zwyrodnieniowa).
Konflikt ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego
- Bolesne uwięźnięcie tkanek miękkich podczas odwodzenia ramienia.
- Bardzo częsta przyczyna tendinopatii ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.
- Anatomicznie przestrzeń pomiędzy kościstym sklepieniem stawu ramiennego (wyrostek barkowy) a głową kości ramiennej może być zarówno strukturalnie, jak i funkcjonalnie tak wąska, że ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego ulega nawracającemu uciskowi podczas ruchów odwodzenia i rozwija się tendinopatia.
- Przykładowe przyczyny zwężenia strukturalnego:
- hakowaty kształt wyrostka barkowego
- zapalenie kaletki podbarkowej.
- Przykładowa przyczyna zwężenia funkcjonalnego:
- niewystarczające centrowanie głowy kości ramiennej w stawie barkowym w przypadku osłabienia stożka rotatorów
- przez to uniesienie głowy kości ramiennej.
Wapniejące zapalenie ścięgna
- Zwapnienia w ścięgnach stożka rotatorów, 80% w ścięgnie mięśnia nadgrzebieniowego, z przyczyn nieznanych.
- Samoograniczająca się choroba, która postępuje w różnych fazach, z których każda ma różny czas trwania:
- stadium przed zwapnieniem
- stadium zwapnienia
- stadium po zwapnieniu (remodeling).
Czynniki predysponujące
- Niekorzystne nawyki przy pracy, np. ciężka praca z utrzymywaniem kończyn górnych nad głową.
- Dyscypliny sportowe z ruchami ramion powyżej poziomu barku, np. sporty rzutowe, pływanie (stylem dowolnym), podnoszenie ciężarów, tenis.
- Warianty anatomiczne, takie jak hakowaty lub wystający bocznie wyrostek barkowy.
ICD–10
- M75.1 Zespół czepca ścięgnisto–mięśniowego (m.in. zespół mięśnia nadgrzebieniowego).
- M75.3 Wapniejące zapalenie ścięgien barku.
- M75.4 Zespół wybitego barku.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Ból w barku podczas odwodzenia („bolesny łuk” przy odwodzeniu 60–120 stopni).
- Dodatni wynik testu Jobe'a (patrz badanie fizykalne).
- W razie potrzeby obrazowanie zmian ścięgien za pomocą USG lub RM.
Diagnostyka różnicowa
- Tendinopatia ścięgna mięśnia podgrzebieniowego.
- Tendinopatia ścięgna mięśnia podłopatkowego.
- Tendinopatia ścięgna mięśnia dwugłowego.
- Zapalenia kaletki maziowej barku (ostre lub przewlekłe)
- częste współwystępowanie z tendinopatią ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego (patrz etiologia i patogeneza – uwięźnięcie stawu).
- Zapalenie torebki barku.
- Zerwanie stożka rotatorów.
- Złamanie.
- Choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego.
- Inne choroby z bólem promieniującym do ramienia (guz płuca, wątroba/woreczek żółciowy, serce).
Wywiad lekarski
Pytania ogólne
- Aktywność zawodowa.
- Aktywność sportowa.
- Strona dominująca
- Informacje te zazwyczaj określają obciążenie funkcjonalne barku, a tym samym cel terapii.
Pytania szczegółowe
- Początek bólu
- ostry: uraz
- podostry: głównie przeciążenia, powtarzające się mikrourazy
- stopniowy: zwykle zwyrodnieniowy.
- Klasyczne objawy
- bóle przy odwodzeniu kończyny/pracy z unoszeniem ramion powyżej poziomu barku
- lokalizacja bólu w bocznej części ramienia
- możliwe promieniowanie w kierunku karku lub stawu łokciowego.
- Wcześniejsze choroby/zabiegi operacyjne barku.
- Choroby, w przebiegu których mogą wystąpić dolegliwości bólowe stawów
- Dotychczasowe leczenie.
Badanie fizykalne
- Patrz również badanie fizykalne stawu ramiennego.
- Pacjent powinien zawsze rozebrać się od pasa w górę, a bark należy zbadać porównując obie strony.
Ocena
- Zaczerwienienie lub obrzęk jako oznaka zapalenia stawów.
- Zaniki mięśni obręczy barkowej.
- Pozycja kończyny górnej z wiszącym luźno ramieniem
- W przypadku zerwaniu stożka rotatorów często dochodzi do uszkodzenia rotatorów zewnętrznych, przez co dominuje rotator wewnętrzny (mięsień podłopatkowy), a kończyna ulega rotacji wewnętrznej.
- Nieprawidłowa pozycja ramion
- Może być zarówno odciążeniem postawy z powodu bólu, jak i potencjalną przyczyną dolegliwości bólowych barku z powodu trwałego nieprawidłowego ustawienia, np. w przypadku skoliozy.
- Pozycja i wzorzec ruchu łopatki podczas ruchów ramienia
- Łopatka skrzydlata jako oznaka zaburzeń neurologicznych, np. uszkodzenia nerwu piersiowego długiego.
- Asymetryczny ruch przy braku równowagi mięśniowej/zmianach mięśniowych.
Palpacja
- Zazwyczaj bolesność uciskowa w obszarze podbarkowym, jak również na guzku większym (przyczep ścięgna nadgrzebieniowego).
- Miejscowo wzmożone ucieplenie jako oznaka ostrego zapalenia.
Ogólne badania czynnościowe
- Czynny i bierny zakres ruchu obu stawów ramiennych
- Unoszenie i odwodzenie jest ograniczone głównie z powodu bólu.
- Tzw. „bolesny łuk”, czyli bolesność w trakcie odwodzenia ramienia w zakresie 60–120 stopni.
Badania szczegółowe ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego
- Objaw opadającego ramienia
- Wynik dodatni: pacjent nie jest w stanie aktywnie rozpocząć odwodzenia lub czynnie utrzymać ramienia biernie odwodzonego przez badającego.
- Test Jobe'a
- Badający doprowadza ramię pacjenta do odwiedzenia pod kątem 90° i zgięcia poziomego pod kątem 30°.
- Wewnętrzna rotacja ramienia tak, aby kciuk skierowany był w kierunku podłogi.
- Następnie badający wywiera nacisk na przedramię pacjenta od strony czaszkowej.
- Wynik dodatni: prowokacja bólu lub niemożność utrzymania przez pacjenta ramienia w pozycji wbrew oporowi.
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Badania laboratoryjne
- Tylko w przypadku podejrzenia zapalenia stawów (parametry stanu zapalnego) lub przyczynowej choroby podstawowej (np. reumatoidalne zapalenie stawów).
RTG
- W przypadku podejrzenia choroby zwyrodnieniowej stawu ramiennego, złamania lub wapniejącego zapalenia ścięgien.
- Dodatkowo można uwidocznić uniesienie głowy kości ramiennej.
Diagnostyka specjalistyczna
USG
- Bardzo łatwe do wykonania, ekonomiczne badanie do oceny ścięgna i kaletki maziowej.
RM
- Ze względu na wysokie koszty powinno być stosowane tylko w przypadku następstwa terapeutycznego (wskazanie do zabiegu operacyjnego?).
Wskazania do skierowania do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej
- W przypadku utrzymywania się dolegliwości mimo leczenia zachowawczego.
- W przypadku podejrzenia zerwania ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego w celu ustalenia ewentualnego wskazania do leczenia chirurgicznego.
Leczenie
Cele leczenia
- Łagodzenie bólu.
- Przywrócenie funkcji barku.
Ogólne informacje o leczeniu
- Z nielicznymi wyjątkami postępowaniem z wyboru jest leczenie zachowawcze. W ten sposób subiektywną satysfakcję można uzyskać u 80–90% pacjentów.
- Zasady leczenia:
- unikanie ruchów powodujących ból
- chłodzenie
- leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, w razie potrzeby zarówno miejscowo, jak i ogólnoustrojowo
- (w razie potrzeby wspomagane fizjoterapeutycznie) wzmocnienie stożka rotatorów.
- Zasady leczenia:
- Dokładne rozpoznanie nie jest początkowo konieczne do rozpoczęcia leczenia zachowawczego.
Zalecenia dla pacjentów
- Unikanie prac i czynności, które nasilają ból.
- Podczas uprawiania sportu należy zmniejszyć na pewien czas ilość i intensywności obciążenia kontuzjowanego ścięgna, a następnie stopniowo je zwiększać.
- Należy za wszelką cenę unikać unieruchomienia barku.
- Regularny ruch prowadzi do lepszego ukrwienia i odżywienia ścięgien, sprzyjając regeneracji.
- Ponadto torebka stawu ramiennego ma tendencję do szybkiego obkurczania się z następowym usztywnieniem stawu.
Farmakoterapia
NLPZ
- Wskazane mogą być leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak doustne lub miejscowe niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
- Np. ibuprofen 600 mg doustnie według schematu 1–0–1 przez 3 do 5 dni i/lub maść z diklofenakiem 1 x dziennie na bolące miejsce
Glikokortykosteroidy
- Penetracja glikokortykosteroidów do ścięgna może skutkować jego zerwaniem.
- Współistniejące zapalenia kaletki maziowej często jednak dobrze reagują na iniekcje glikokortykosteroidów.1-2
- Pośrednio wpływa to korzystnie również na tendinopatię ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, ponieważ po ustąpieniu obrzęku kaletki, w przestrzeni podbarkowej jest więcej miejsca.
Inne metody
- Chłodzenie
- Na przykład masowanie bolącego miejsca kostkami lodu 3 razy dziennie do roztopienia się kostek lodu (uwaga: kostki lodu wcześniej z lekko roztopić, aby uniknąć uszkodzenia skóry przez zimno!).
- Wzmocnienie stożka rotatorów
- Aby centrować głowę kości ramiennej w stawie ramiennym i uniknąć uniesienia głowy kości ramiennej.
- Przykładowe ćwiczenia
- Pacjent w pozycji stojącej bierze ściereczkę w rękę.
- Opiera się o powierzchnię stołu i wykonuje ruchy obrotowe czyszczące na powierzchni stołu.
- Zmienia kierunek co 20 sekund, w sumie 3 razy w każdym kierunku.
- Wykonywać od 3 do 5 rund dziennie.
- Ćwiczenie alternatywne z taśmą rehabilitacyjną w kształcie pierścienia („pętla”)
- Wzmocnienie rotatorów zewnętrznych: pacjent zgina oba ramiona pod kątem 90 stopni w stawach łokciowych i opiera je z boku ciała. Chwyta pętlę obiema rękami i jednocześnie powoli obraca ramiona na zewnątrz. Wykonywać 10 do 20 powtórzeń 3 do 5 razy dziennie.
- Wzmocnienie rotatora wewnętrznego (mięsień podłopatkowy): zawiesić pętlę na klamce drzwi. Pacjent ustawia się bokiem do drzwi, staw łokciowy zgięty pod kątem 90 stopni, dłoń oparta o ciało. Kończyna górna skierowana do drzwi chwyta pętlę, a następnie wykonuje rotację wewnętrzną w stawie ramiennym.
- Ćwiczenia wahadłowe zwisającego ramienia
- Wziąć do ręki lekki ciężar (np. butelkę z wodą) i kołysać nim w przód i w tył przez 1 minutę, aby zmobilizować głowę kości ramiennej w kierunku doogonowym. Wykonywać od 3 do 5 rund dziennie.
- Opatrunek z taśmy kinezjologicznej
- Nie ma dowodów na skuteczność taśmowania wspomagającego, ale niektórzy pacjenci zgłaszają złagodzenie bólu i ułatwienie odwodzenia ramienia.
- Informacje na temat zakładania taśmy kinezjologicznej, patrz opatrunek z taśmy kinezjologicznej.
Leczenie chirurgiczne
- U młodych pacjentów, którzy są aktywni sportowo i mają dobrą jakość ścięgna, zerwane ścięgno zwykle zszywa się artroskopowo.
- U starszych pacjentów z mniejszymi potrzebami funkcjonalnymi, rekonstrukcja chirurgiczna powinna podlegać krytycznej dyskusji.
- W przypadku niewystarczającej odpowiedzi na leczenie zachowawcze w okresie powyżej 3 miesięcy, można rozważyć chirurgiczne poszerzenie przestrzeni podbarkowej (poprzez np. wycięcie kaletki maziowej, usunięcie osteofitów).
Zapobieganie
- Poprzez modyfikację treningu lub dostosowanie aktywności zawodowej (np. rezygnacja z pracy, która wymaga stałego unoszeniem ramion powyżej wysokości barku), można zwykle uniknąć nawrotów lub wystąpienia tendinopatii ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- W przypadku ostrej tendinopatii rokowanie jest dobre i większość pacjentów wraca do pełnej aktywności po 1 do 2 tygodni.
- Przewlekła tendinopatia może trwać latami, z różnym stopniem dyskomfortu, często nasilającym się po obciążeniu, który wcześniej nie powodował dolegliwości.
Powikłania
- Przewlekły dyskomfort z ograniczeniem w czynnościach życia codziennego, takich jak np. czesanie włosów.
- Zerwanie ścięgna przy dalszym obciążeniu wcześniej uszkodzonego ścięgna
- W efekcie dochodzi do uniesienia kości ramiennej z następowym zwyrodnieniem stawu ramiennego (artropatia stożka rotatorów).
Rokowanie
- Stan zdecydowanej większości pacjentów poprawia się dzięki leczeniu zachowawczemu powodując całkowite ustąpienie dolegliwości.
- Istotna jest konsekwentna terapia z powstrzymywaniem się od ruchów, wywołujących ból, co zapobiega przejściu w stan przewlekły.
Informacje dla pacjentów
Edukacja pacjenta
- Dzięki sumiennemu wdrażaniu zalecanych środków terapeutycznych, u większości pacjentów w ciągu kilku tygodni dolegliwości bólowe ustępują.
- Należy za wszelką cenę unikać unieruchomienia barku.
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Ilustracje
Staw ramienny
Ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego
Źródła
- Targońska-Stępniak B., Stępniak C., Majdan M. Tendinopatie. Medycyna Po Dyplomie, Reumatologia 2012, 10, dostęp: 15.12.2023, podyplomie.pl
- Sobierajska-Rek A. Uszkodzenia stożka rotatorów w podeszłym wieku. Rehabilitacja pooperacyjna i w leczeniu zachowawczym. Wydawnictwo Wyższej Szkoły Zarządzania w Gdańsku 2017, ISBN 978-83948732-0-2, dostęp: 15.12.2023, depot.ceon.pl
Piśmiennictwo
- Hay E.M., Thomas E., Paterson S.M., Dziedzic K.,Croft P.R. A pragmatic randomized controlled trial of local steroid injection and physiotherapy for the treatment of new episodes of shoulder pain in primary care, Ann Rheum Dis 2003, 62: 394-99, PubMed
- van der Windt DAWM, Bouter L.M. Physiotherapy or corticosteroid injection for shoulder pain? Ann Rheum Dis 2003, 62: 385-87, PubMed
Opracowanie
- Adam Boruch (recenzent)
- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Lino Witte (recenzent/redaktor)