Definicja: Wieloczynnikowy, przypuszczalnie somatyczny zespół bólowy charakteryzujący się nieprawidłowymi odczuciami, bólem i pieczeniem na języku i w jamie ustnej. Z definicji zespółprzyczyna tendolegliwości nie może być wyjaśnionyniona na podstawie badania przedmiotowego lub badań laboratoryjnych.
Epidemiologia: Rzadko;RWystępuje rzadko, najczęściej występuje u kobiet po menopauzie.
Objawy: Z chorobą często związane są różne dolegliwości, w tym pieczenie w jamie ustnej, suchość w ustach i zmienione odczuwanie smaku.
Badanie fizykalne: Wzorzec rozkładu bólu i zaburzeń czuciowych często odbiega od obszarów zaopatrzenia potencjalnie dotkniętych nerwów czaszkowych. Może być związany z nieprawidłowościami w testach somatosensorycznych i histologicznymi oznakami neuropatii małych włókien. Często towarzyszące objawy psychologiczne, takie jak lęk, depresja, zaburzenia osobowości.
Diagnostyka: Dokładne obejrzenie jamy ustnej. Badania wrażliwości błony śluzowej jamy ustnej i twarzy. Ocena psychologiczna. Dodatkowe badania obejmują bardziej szczegółowe badanie neurologiczne, testy Schirmera i Saxona, badania krwi w celu wykluczenia infekcji, anemii lub innych chorób.
Leczenie: Pomimo niezadowalających dowodów nagłównym pierwszypostępowaniem planjest wysuwająstosowanie sięmetod metody psychoterapeutycznepsychoterapeutycznych, które sprawdziły się w innych zaburzeniach ze spektrum chorób somatycznych i przewlekłych dolegliwościach bólowych.
Informacje ogólne
Definicja
Synonimy: pieczenie i ból języka, pieczenie języka i błony śluzowej, idiopatyczny zespół pieczenia języka, burning mouth syndrome – BMS.
Wieloczynnikowy zespół bólowy charakteryzujący się zaburzeniami czucia, bólem i pieczeniem w obrębie języka i jamy ustnej. Z reguły zespobjawół tenw nie może byćna wyjaśnionynić wynikamina podstawie wyników badań diagnostycznych.1
Epidemiologia
Brak jest wiarygodnych danych epidemiologicznych.
W badaniu amerykańskim częstość występowania wynosiła 11,4 na 100 000 osób.2
KobietyU wydająkobiet wydaje się bywystępować dotknięte 3 do 7 razy częściej niż u mężczyźniczyzn.2-3
Rzadko występuje przed 30. rokiem życia, najczęściej jest rozpoznawany u kobiet po 70. roku życia.2
Trwają dyskusje, czy definicja choroby nie jest zbyt wąska i czy zespół ten nie może występować razem z innymi chorobami jamy ustnej.
Etiologia i patogeneza
Przyczyna BMS nie jest znana. JednymJedną z możliwych wyjaśnieńprzyczyn jest dysfunkcja nerwów czaszkowych odpowiedzialnych za smak.
Wiele z proponowanych patomechanizmów wyjaśnia tylko niektóre przypadki BMS. Zaburzenia smaku, które występują w około 2/3 przypadków34, wskazują na bardziej złożoną patogenezę.45
Pieczenie i ból języka (ICD–10 K14.6) są jednymi z możliwych dolegliwości w kontekście zaburzeń somatycznych.
Zaburzeniom somatycznym (w tym BMS) i przewlekłym zaburzeniom bólowym często towarzyszą (inne) zaburzenia psychiczne, takie jak zaburzenia lękowe, depresja lub zmiany osobowości.6-7
Według fińskiego badania kohortowego wiele osób z rozpoznanym BMS ma już zaburzenia psychiczne przed pierwszym wystąpieniem objawów.56
Według psychobiologicznego modelu zaburzeń somatycznych mówi się o 2 kluczowych procesach:
wzrost aktywności sensorycznej, również z komponentą biologiczną (przewlekła aktywacja osi podwzgórze–przysadka–nadnercza i w efekcie obumieranie komórek nerwowych)
nieprawidłowości w systemie filtrowania sygnału, powodujące zmniejszenie normalnego hamowania aferentnych impulsów nerwowych, co prowadzi do zwiększonej wrażliwości na bodźce (teoria bramkowa, koncepcja hiperalgezji).
Przyczyny biologiczne zaburzeń
Przyczyny neurologiczne
Koncepcje te, wynikające z badań niewielkiej liczby pacjentów, opierają się na obserwacji neuropatii małych włókien w niektórych przypadkach BMS. W jednym z badań u 12 pacjentów stwierdzono histologiczne oznaki neuropatii małych włókien68, w innym badaniu u około 3/4 z ogólnej liczby 46 pacjentów wykazano neuropatię małych włókien w ilościowym badaniu sensorycznym (quantitative sensory testing – QST).79
Oprócz neuropatii małych włókien obserwowano zarówno hipo–, jak i hipersensybilizację. Może to wskazywać, na różne przyczyny objawów BMS.68-810
Zaburzenia somatosensoryczne występują tylko u części osób cierpiących naz BMS.34
Neuropatia małych włókien jest prawdopodobnie konsekwencją opisanej powyżej przewlekłej aktywacji osi podwzgórze–przysadka–nadnercza i aferentnego układu czuciowego w kontekście zaburzonego przetwarzania stresu. Zatem hipoteza małych włókien i interpretacja BMS jako zaburzenia somatycznego nie stoją w sprzeczności.
U osób z BMS częstość występowania subiektywnej suchości w ustach wydaje się być większa niż u innych, ale ilość/wydzielanie śliny nie wydaje się różnić od tej u osób zdrowych.
W badaniach z niewielką liczbą osób skład śliny pacjentów z BMS różnił się nieco od składu śliny zdrowych osób z grupy kontrolnej. Mucyny, fosforany, IgA, pH i elektroforetycznie określony skład białek były różne.
Według hipotezy, która nie została jeszcze sprawdzona odpowiednimi badaniami, zwiększona lepkość śliny u osób cierpiących naz BMS może przyczyniać się do zwiększonej ekspozycji na bodźce niektórych nocyceptorów, takich jak receptor waniloidowy 1 (VR1). To ostatnie z kolei byłoby również zgodne z koncepcją zaburzeń somatycznych wynikających z zaburzonej reakcji na stres (zaburzone hamowanie aferentnych impulsów nerwowych, patrz wyżej).
Zmiany hormonalne
Fakt, że choroba występuje częściej u kobiet po menopauzie, może być interpretowany jako wskazanie na patogenetyczne znaczenie czynników hormonalnych. Spadek poziomu hormonów prowadzi między innymi do zmniejszenia produkcji śliny913 (patrz wyżej). Jednak hormonalna terapia zastępcza nie wydaje się mieć wpływu na BMS u wszystkich kobiet po menopauzie.
Choroby jamy ustnej
Z definicji BMS to klinicznie prawidłowa błona śluzowa jamy ustnej (zobacz sekcja kryteria diagnostyczne).
Choroby jamy ustnej mogą wywoływać objawy podobne do BMS i dlatego są ważne w diagnostyce różnicowej.
Ból błony śluzowej jamy ustnej o znanej przyczynie np. niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego, cukrzyca lub leki, nie powinien być klasyfikowany jako BMS.34 Szczegółowe informacje znajdują się w rozdziale diagnostyka różnicowa.
ICD–10
F45 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną.
F45.4 Zaburzenia związane z uporczywym bólem.
K14 Choroby języka.
K14.6 Pieczenie i ból języka.
Diagnostyka
DiagnozaPostawienie polegarozpoznania na wykluczeniupodstawie wykluczenia innych chorób.
Objawy podobne do BMS mogą również wystąpić w wyniku innej choroby i wtedy nie są klasyfikowane jako BMS.3
Ból zlokalizowany w błonach śluzowych jamy ustnej bez możliwej do zidentyfikowania stomatologicznej lub narządowej medycznej przyczyny tych objawów.1014
Jeśli uczucie pieczenia w jamie ustnej utrzymuje się mimo leczenia potencjalnych przyczyn somatycznych lub jeśli wyniki badań klinicznych są niejasne, należy ponownie rozważyć rozpoznanie.
Kryteria diagnostyczne
Według Międzynarodowej Klasyfikacji Bólu Jamy Ustnej i Twarzy (ICOP)34 i Zaburzeń Bólu Głowy (ICHD–3):1
Zespół pieczenia jamy ustnej
A: Ból jamy ustnej, do którego odnoszą się B i C.
B: Codziennie nawracające epizody bólowe trwające ponad 2 godziny, utrzymujące się przez ponad 3 miesiące.
DiagnozaRozpoznanie może być również postawionapostawione wcześniej niż po 3 miesiącach, jeśli wykluczono wszystkie wtórne objawy zespołu pieczenia ust.
C: Obie cechy bólu są spełnione:
pieczenie
wyczuwalne powierzchniowo w błonie śluzowej jamy ustnej.
D: Błona śluzowa jamy ustnej jest klinicznie prawidłowa i żadne przyczyny miejscowe ani ogólnoustrojowe nie tłumaczą bólu.
Ilościowe badanie czucia (QST) jest często nieprawidłowe, ale kliniczne testy sensoryczne bardzo rzadko wykazują lekkie deficyty sensoryczne.
E: Przyczyna bólu nie może być lepiej wyjaśniona przez inną diagnozę ICOP lub ICHD–3.
Zespół pieczenia jamy ustnej ze zmianami somatycznymi
Ból w jamie ustnej spełniający kryteria A–C (patrz wyżej).
D: Oba kryteria są spełnione:
Błona śluzowa jamy ustnej jest klinicznie prawidłowa i żadne przyczyny miejscowe ani ogólnoustrojowe nie tłumaczą bólu.
Zmiany somatyczne w jakościowym lub ilościowym badaniu sensorycznym (ujemne lub dodatnie objawy czuciowe).
Zespół pieczenia jamy ustnej bez zmian somatycznych
Ból w jamie ustnej spełniający kryteria A–C (patrz wyżej).
D: Oba kryteria są spełnione:
Błona śluzowa jamy ustnej jest klinicznie prawidłowa i żadne przyczyny miejscowe ani ogólnoustrojowe nie tłumaczą bólu.
Brak zmian somatycznych w jakościowych i ilościowych badaniach sensorycznych.
zwykle prowadzący do zajęcia kilku obszarów jamy ustnej i mogący powodować zmiany śluzówkowe.
Suchość w ustach np. zespół Sjögrena, skutki uboczne radioterapii/chemoterapiichemioterapii/leków, zmieniony skład śliny, kserostomia związana z wiekiem
Często prowadząca do zmienionego postrzegania smaku i dyskomfortu podczas jedzenia.
Może prowadzić do napięcia i przerostu mięśni żwaczy, a także do zmian w błonie śluzowej oraz bólu w jamie ustnej.
Wywiad lekarski
Cały rozdział opiera się następujących źródłach literaturowych.45,1115
Często występują różnego rodzaju dolegliwości, w szczególności pieczenie w jamie ustnej, suchość w ustach oraz zmienione odczucia smakowe.
Pacjenci często budzą się bez żadnych dolegliwości. Objawy nasilają się w ciągu dnia i są najsilniejsze we wczesnych godzinach wieczornych.
Brak bólu podczas jedzenia, spania lub gdy chora osoba skupia się na czymś innym:
łagodzenie bólu podczas ssania słodyczy lub żucia gumy
nadwrażliwość na gorące lub pikantne potrawy.
U ponad 50% osób dotkniętychz bólem błony śluzowej jamy ustnej objawy pojawiają się samoistnie (bez substancji wyzwalających), a 1/3 kojarzy objawy z zabiegami dentystycznymi, lekami lub innymi chorobami.
Uczucie pieczenia często występuje w różnych miejscach jamy ustnej., Najcznajczęściej dotkniętew są przednieprzednich 2/3 języka, przedniaprzedniej częśćci podniebienia twardego oraz błonyonach śluzoweluzowych po wewnętrznej stronie dolnej wargi. Skóra twarzy zazwyczaj nie jest objęta procesem chorobowym. Wzór rozkładu i rozprzestrzenianie się mogą być niezależne od anatomii nerwów obwodowych.
Ból występujący w ramachprzebiegu choroby często opisywany jest jako umiarkowany do silnego i w wielu przypadkach porównywany do bólu zęba.
SubiektywnaPrzez wielu pacjentów opisywana jest subiektywna suchość w ustach, pragnienie i zmienione odczuwanie smaku są opisywane przez wielu pacjentów w związku z BMS. U 2/3 pacjentów zmieniona percepcja smaku jest trwała i często opisywana jako gorzka i/lub metaliczna.
Znieczulenie miejscowe może zmniejszyć zmiany smakowe, ale często powoduje nasilenie uczucia pieczenia.
Niezależnie od okoliczności powstania, ból utrzymuje się przez wiele lat.
Często towarzyszy temu strach przed rakiem.
Objawy nasilają się podczas mówienia, pod wpływem stresu lub zmęczenia.
Nieudane próby leczenia za pomocą NLPZ, miejscowych glikokortykosteroidów, płukania gardła, mycia zębów, itp.
Bólowi często towarzyszy dyskomfort, np.:
„odrętwienie”
„otarcie”
„zęby nieprzyjemnie ocierają się o błonę śluzową”
„ściągnięcie”
„podrażnienie”
„lepkość”.
Towarzyszące zaburzenia psychiczne
historia obecna lub przeszła
u osoby chorej lub w jej rodzinie.
Badanie fizykalne
Cały rozdział opiera się na niniejszych źródłach literaturowych.34,1115
Badanie fizykalne, w tym dokładne badanie jamy ustnej.
Badanie wrażliwości błony śluzowej jamy ustnej i skóry twarzy.
Ogólne badanie, jak w chorobach wewnętrznych (z uwzględnieniem zaburzeń reumatologicznych, metabolicznych, endokrynologicznych).
Badania diagnostyczne w praktyce lekarza rodzinnego
Testy alergiczne w przypadku podejrzenia reakcji na żywność.
Badania bakteriologiczne.
Diagnostyka specjalistyczna
Badanie krwi w celu wykrycia niedoborów, np. cynku.
W razie potrzeby oznaczenie LH i FSH.
W razie potrzeby dalsze badanie neurologiczne, w tym w szczególności: nerwów czaszkowych (motoryka twarzy i języka, badanie węchu i smaku, badanie mięśni oka, ostrość wzroku, badanie słuchu) oraz testy siły i wrażliwości, odruchy, testy chodu i postawy, testy poznawcze.
W razie potrzeby test Saxona: waciki z gazy są ważone przed i po 2 minutach żucia. Różnica wagi odpowiada produkcji śliny. Stan prawidłowy to >3 g/2 min.
W razie potrzeby biopsja błony śluzowej, zwłaszcza jeśli zmiany są widoczne.
Wskazania do skierowania do specjalisty
Dalsze badania, takie jak testy wydzielania śliny (sialometria) lub testy smaku, badania neurofizjologiczne, np. w przypadku podejrzenia neuropatii.
Zalecane jest podejście multidyscyplinarne:
W razie potrzeby konsultacje: neurologa, laryngologa, reumatologa, stomatologa, psychosomatyka i psychoterapeuty.
Leczenie
Cele leczenie
Łagodzenie objawów.
Ogólne informacje o leczeniu
Stan danych na temat terapii BMS jest niewystarczający ze względu na niską jakość przeprowadzonych dotychczas badań.1216
Nie udowodniono jeszcze w sposób wiarygodny skuteczności żadnej metody terapii.1014,16-17
Psychoterapia
Założenie o skuteczności psychoterapii w BMS opiera się jak dotąd na zaledwie 1 kontrolowanym badaniu1318 o niskiej jakości metodologicznej.1216
W tym badaniu łącznie 30 pacjentów z opornym na leczenie BMS zostało losowo przydzielonych do grupy otrzymującej terapię poznawczą (TK) lub grupy bez leczenia w celu ciągłej obserwacji.
Pod koniec 6–miesięcznego okresu obserwacji nasilenie objawów było istotnie mniejsze w grupie leczonej TK niż w grupie kontrolnej. U 27% uzyskano ustąpienie objawów podczas TK.
Jako argumenty przemawiające za poznawczo–behawioralnym podejściem terapeutycznym, czasami w połączeniu z podejściami psychodynamicznymi, podaje się również:
podobieństwo obrazu klinicznego do innych zaburzeń somatycznych i przewlekłych zaburzeń bólowych, w przypadku których skuteczność postępowania psychoterapeutycznego jest dobrze udowodniona
nieinwazyjność metod psychoterapeutycznych
brak bezpiecznych, o niewielkich skutkach ubocznych, alternatywnych rozwiązań.
Zalecenia dla pacjentów
Aby złagodzić objawy, można spróbować zastosować szereg środków:
unikanie wszystkiego, co podrażnia jamę ustną, np. płynów do płukania ust na bazie alkoholu, cynamonu, mięty czy dymu papierosowego
ssanie/żucie kostki lodu lub gumy do żucia bez cukru może przynieść ulgę
wyjmowanie protez/aparatów stomatologicznych na noc.
Leki i inne formymetody terapiileczenia
Metaanaliza Cochrane1216 nie wykazała wyraźnej skuteczności żadnego z leków badanych w BMS w randomizowanych badaniach klinicznych.
Wstępne dowody na skuteczność krótkoterminową pochodzą z badań o bardzo niskiej jakości:1216
napromieniowanie laserem długofalowym (światło czerwone i podczerwone)
Ze względu na ryzyko wchłaniania ogólnoustrojowego i związane z tym zagrożenia, w tym duży potencjał uzależnienia od benzodiazepin, takie pozarejestracyjne stosowanie benzodiazepin miejscowo nie jest na ogół zalecane.
Należy również wziąć pod uwagę wysokie współwystępowanie zaburzeń pod postacią somatyczną z uzależnieniami.
Benzodiazepiny są więc przeciwwskazane w tym spektrum chorób, poza leczeniem trwającym najwyżej kilka tygodni w uzasadnionych, wyjątkowych przypadkach.
The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS), Cephalalgia. 2013 Jul, 33(9): 629-808, PMID 23771276, www.ncbi.nlm.nih.gov
Kohorst J.J., Bruce A.J., Torgerson R.R., et al. A population-based study of the incidence of burning mouth syndrome, Mayo Clin Proc 2014, 89: 1545-52, pmid:25176397, PubMed
Scala A., Checchi L., Montevecchi M., et al. Update on burning mouth syndrome: overview and patient management, Crit Rev Oral Biol Med, 2003. 14(4): 275-91, PMID: 12907696, PubMed
Belonliel R. and Svensson P. International Classification of Orofacial Pain ICOP, Stand 2019, www.ihs-headache.org
Grushka M., Epstein J.B., Gorsky M. Burning Mouth Syndrome, Am Fam Physician 2002, 65: 615-20, PMID: 11871678, PubMed
Taiminen T., Kuusalo L., Lehtinen L. et al. Psychiatric (axis I) and personality (axis II) disorders in patients with burning mouth syndrome or atypical facial pain, Scand J Pain, 01.10.2011, 2(4): 155-60, PMID: 29913754, PubMed
Bogetto F., Maina G., Ferro G., Carbone M., Gandolfo S. Psychiatric comorbidity in patients with burning mouth syn-drome, Psychosom Med 1998, 60: 378-85, PMID: 9625229, PubMed
Lauria G., Majorana A., Borgna M., et al. Trigeminal small-fiber sensory neuropathy causes burning mouth syndrome, Pain 2005, 115: 332-7, PubMed
Yilmaz Z., Renton T., Yiangou Y., et al. Burning mouth syndrome as a trigeminal small fibre neuropathy: Increased heat and capsaicin receptor TRPV1 in nerve fibres correlates with pain score, J Clin Neurosci, 2007 Sep, 14(9): 864-71, PMID: 17582772, PubMed
Loeb L.M., Naffah-Mazzacoratti M.G., Porcionatto M.A., et al. Chondroitin sulfate and kallikrein in saliva: Markers for glossodynia. International Immunopharmacology, July 2008, 8: 1056-8, DOI: 10.1016/j.intimp.2008.03.002, DOI
de Moura S.A., de Sousa J.M., Lima D.F., et al. Burning mouth syndrome (BMS): sialometric and sialochemical analysis and salivary protein profile, Gerodontology, 2007 Sep., 24(3): 173-6, PMID: 17696895, PubMed
Minicucci E.M., Pires R.B., Vieira R.A. et al. Assessing the impact of menopause on salivary flow and xerostomia, Aust Dent J 2013, 58(2): 230-4, PMID: 23713645, PubMed
Zakrzewska J.M., Forssell H., Glenny A.M. Interventions for the treatment of burning mouth syndrome, Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD002779, DOI: 10.1002/14651858.CD002779.pub2, DOI
Tu T.T.H., Takenoshita M., Matsuoka H. et al. Current management strategies for the pain of elderly patients with burning mouth syndrome: a critical review, Biopsychosoc Med 2019, 13:1. PMID: 30733824, PubMed
McMillan R., Forssell H., Buchanan J.A. et al. Interventions for treating burning mouth syndrome, Cochrane Database Syst Rev 2016, 11: CD002779, PMID: 27855478, PubMed
de Moraes M., do Amaral Bezerra B.A., da Rocha Neto P.C., et al. Randomized trials for the treatment of burning mouth syndrome: an evidence-based review of the literature, J Oral Pathol Med 2012 Apr, 41(4): 281-7, www.ncbi.nlm.nih.gov
Bergdahl J., Anneroth G., Perris H. Cognitive therapy in the treatment of patients with resistant burning mouth syndrome: a controlled study, J Oral Pathol Med. 1995, 24(5): 213-5, PMID: 7616460, PubMed
Gremeau-Richard C., Woda A., Navez M.L., et al. Topical clonazepam in stomatodynia: a randomised placebo-controlled study. Pain 2004, 108: 51-7, www.ncbi.nlm.nih.gov
Sardella A., Lodi G., Demarosi F., et al. Burning mouth syndrome: a retrospective study investigating spontaneous remission and response to treatments, Oral Dis 2006, 12: 152-5, pmid:16476036, PubMed
Scala A., Checchi L., Montevecchi M., et al. Update on burning mouth syndrome: overview and patient management, Crit Rev Oral Biol Med, 2003. 14(4): 275-91, PMID: 12907696, PubMed
Bogetto F., Maina G., Ferro G., Carbone M., Gandolfo S. Psychiatric comorbidity in patients with burning mouth syn-drome, Psychosom Med 1998, 60: 378-85, PMID: 9625229, PubMed
Loeb L.M., Naffah-Mazzacoratti M.G., Porcionatto M.A., et al. Chondroitin sulfate and kallikrein in saliva: Markers for glossodynia. International Immunopharmacology, July 2008, 8: 1056-8, DOI: 10.1016/j.intimp.2008.03.002, DOI
de Moura S.A., de Sousa J.M., Lima D.F., et al. Burning mouth syndrome (BMS): sialometric and sialochemical analysis and salivary protein profile, Gerodontology, 2007 Sep., 24(3): 173-6, PMID: 17696895, PubMed
de Moraes M., do Amaral Bezerra B.A., da Rocha Neto P.C., et al. Randomized trials for the treatment of burning mouth syndrome: an evidence-based review of the literature, J Oral Pathol Med 2012 Apr, 41(4): 281-7, www.ncbi.nlm.nih.gov
Definicja: Wieloczynnikowy, przypuszczalnie somatyczny zespół bólowy charakteryzujący się nieprawidłowymi odczuciami, bólem i pieczeniem na języku i w jamie ustnej. Z definicji zespółprzyczyna tendolegliwości nie może być wyjaśnionyniona na podstawie badania przedmiotowego lub badań laboratoryjnych.