Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Makroglobulinemia Waldenströma

Streszczenie

  • Definicja: Chłoniak indolentny z wytwarzaniem monoklonalnej IgM.
  • Częstość występowania: Rzadka choroba osób starszych z zapadalnością <1:100 000.>
  • Objawy: Stopniowy początek z narastającym znużeniem, utratą masy ciała i apetytu.
  • Wyniki: Cytopenia spowodowana naciekaniem szpiku kostnego, zespół nadlepkości może wywoływać różne objawy.
  • Diagnostyka: Obligatoryjnie biopsja szpiku kostnego, immunofiksacja IgM i diagnostyka obrazowa.
  • Leczenie: Leczenie tylko w przypadku występowania objawów, wówczas w zależności od stanu ogólnego rytuksymab, ewentualnie + chemioterapia lub monoterapia ibrutynibem. W zespole nadlepkości plazmafereza.

Informacje ogólne

Definicja

  • Rzadka choroba należąca do chłoniaków indolentnych.
    • powolny i przewlekły przebieg
  • Klasyfikacja WHO
    • chłoniak limfoplazmocytowy z naciekiem szpiku kostnego i gammapatią monoklonalną IgM
  • Gammapatia IgM (makroglobuliny) powoduje między innymi zwiększoną lepkość surowicy
  • Opisana po raz pierwszy przez szwedzkiego internistę Jana Göstę Waldenströma1

Częstość występowania

  • Wskaźnik zapadalności standaryzowany dla Europy2
    • 7,3/1 000 000 mieszkańców wśród mężczyzn
    • 4,2/1 000 000 mieszkańców wśród kobiet
  • Choroba stanowi 1–3% wszystkich chłoniaków nie-Hodgkina.
  • Mediana wieku 72–75 lat

Etiologia i patogeneza

  • U >90% pacjentów mutacja MYD88L265P 3
    • Mutacja uruchamia 2 kinazy, które aktywują NF-ΚB, czynnik onkogenny w rozwoju chłoniaków złośliwych.
  • Niejasna jest rola przewlekłej stymulacji immunologicznej poprzez zakażenia lub choroby autoimmunologiczne.

Patofizjologia

  • Monoklonalna IgM (pentamer o wysokiej masie cząsteczkowej)
    • nadlepkość
    • krioglobulinemia
      • U 20% pacjentów IgM zachowuje się jak krioglobulina.
      • cecha charakterystyczna — zespół Raynauda
    • amyloidoza
      • U <3% pacjentów rozwija się amyloidoza łańcuchów lekkich.
  • Naciekanie narządów

Czynniki predysponujące

  • U krewnych 1. stopnia pacjentów z chorobą Waldenströma występuje:
    • 20-krotnie zwiększone ryzyko rozwoju tej choroby
    • od 3- do 5-krotnie zwiększone w porównaniu z resztą populacji ryzyko rozwoju innych chłoniaków nie-Hodgkina, przewlekłej białaczki limfocytowej lub MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance - gammapatia monoklonalna o niezdefiniowanym znaczeniu)
  • Pacjenci z gammapatią monoklonalną IgM o niezdefiniowanym znaczeniu są narażeni na większe ryzyko zachorowania.

ICD-10

  • C88 Złośliwe choroby immunoproliferacyjne
    • C88.0 Makroglobulinemia Waldenströma

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Do rozpoznania konieczne występowanie wszystkich trzech kryteriów:
    1. obecność chłoniaka limfoplazmocytowego
    2. naciek szpiku kostnego (≥10%)
    3. wykrycie monoklonalnej IgM metodą immunofiksacji

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Chorują zwłaszcza osoby starsze.
  • Stopniowy początek z objawami nieswoistymi (objawami B) i pogorszeniem stanu ogólnego
  • Skłonność do zakażeń, osłabienie, skłonność do krwiaków/wybroczyn
    • wskutek leukopenii, niedokrwistości i małopłytkowości w nacieku szpiku kostnego
  • Zespół Raynauda w krioglobulinemii
  • Zaburzenia widzenia jako objaw nadlepkości

Badanie przedmiotowe

  • Wyczuwalna wątroba, śledziona lub obwodowe węzły chłonne?
  • Orientacyjne badanie neurologiczne
  • W zaburzeniach widzenia wziernikowanie dna oka
  • Objawy niedokrwistości lub małopłytkowości?
    • blade spojówki/błony śluzowe, wybroczyny

Badania uzupełniające

Diagnostyka specjalistyczna

  • Aspiracja i biopsja szpiku kostnego obowiązkowe do postawienia diagnozy 
  • Genetyka molekularna
    • Różnicowanie wobec innych indolentnych chłoniaków nie-Hodgkina
    • Określenie statusu mutacji MYD88 w związku z planowaną terapią ibrutynibem
  • Diagnostyka obrazowa
    • TK klatki piersiowej/jamy brzusznej do oceny stopnia zaawansowania (staging)
    • USG jamy brzusznej: wielkość śledziony
  • Echokardiografia

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W każdym przypadku podejrzenia choroby 

Leczenie

Cele leczenia

  • Zmniejszenie obciążenia objawami, jesli występują; w początkowym stadium niekonieczne – wymagana obserwacja
  • Zapobieganie powikłaniom
  • Wydłużenie czasu przeżycia pacjenta w dobrym komforcie

Ogólne informacje o leczeniu

  • Obecnie nie ma możliwości wyleczenia.
  • Czekanie i obserwacja u pacjentów bezobjawowych
  • Leczenie dopiero w przypadku wystąpienia objawów klinicznych związanych z chłoniakiem i nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych:
    • objawy kliniczne: gorączka, nocne poty, utrata masy ciała, zmęczenie, objawy zespólu nadlepkości, objawowe powiększenie węzłów chłonnych ≥5cm, objawowa hepatomegalia lub splenomegalia, neuropatia obwodowa
    • wskazania laboratoryjne: objawowa krioglobulinemia, choroba zimnych aglutynin, immunologiczna niedokrwistość hemolityczna i/lub małopłytkowość, nefropatia związana z makroglobulinemią, stężenie hemoglobiny ≤10g/dL, liczba płytek krwi <100G/L, cytopenii lub szybko rosnącego i/lub silnie podwyższonego poziomu IgM w surowicy.
    • Przy IgM >6g/dl istnieje wskazanie do leczenia z powodu zagrożenia zespołem nadlepkości4 leczenie zespołu nadlepkości za pomocą plazmaferezy5
  • Leczenie ogólnoustrojowe zależy od ogólnego stanu chorego.
  • Ze względu na rzadkość choroby pacjenci powinni w miarę możliwości przed rozpoczęciem leczenia zostać włączeni do badań naukowych.

Leczenie ogólnoustrojowe

  • Sprawni pacjenci
    • leczenie skojarzone z zastosowaniem rytuksymabu (przeciwciało CD20) i standardowej chemioterapii
      • standardowa chemioterapia: bendamustyna lub deksametazon + cyklofosfamid
  • Pacjenci z niewielkimi objawami
    • monoterapia rytuksymabem
  • Pacjenci z wieloma chorobami, niekwalifikujący się do chemioterapii
    • ibrutynib (inhibitor kinazy tyrozynowej)
      • przed rozpoczęciem leczenia określenie statusu mutacji MYD88
      • przy typie dzikim jedynie niska skuteczność ibrutynibu
      • w Polsce aktualnie nierefundowany

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Stopniowy początek z powolną progresją6

Powikłania

  • Spowodowane przede wszystkim przez zespół nadlepkości
  • Zespół Raynauda w krioglobulinemii
  • Amyloidoza
  • Zjawiska autoimmunologiczne, takie jak niedokrwistość hemolityczna lub neuropatie wywołane przez przeciwciała skierowane przeciwko mielinie
  • Pancytopenia spowodowana naciekiem szpiku kostnego
  • Działania niepożądane chemioterapii

Rokowanie

  • Rokowanie można określić liczbowo, posługując się skalą „International Scoring System for Waldenström's Macroglobulinemia” (ISSWM)7; W praktyce stosowane są także inne systemy rokownicze.5
  • Za każdy czynnik ryzyka przyznaje się 1 punkt:
    • wiek ≥65 lat
    • Hb1 ≤11,5 g/dl
    • płytki krwi ≤100.000/mcl
    • beta2M2 >3 mg/l
    • IgM3 >70 g/l
  • Liczba punktów i związane z nią ryzyko nawrotu oraz wskaźnik 5-letniego przeżycia:
    • 0–1 punkt (oprócz wieku)
      • niskie ryzyko nawrotu
      • wskaźnik przeżycia 87%
    • 2 punkty lub wiek ≥65 lat
      • umiarkowane ryzyko nawrotu
      • wskaźnik przeżycia 68%
    • ≥3 punkty
      • wysokie ryzyko nawrotu
      • wskaźnik przeżycia 36%

Dalsze postępowanie

  • Dalsze postępowanie po zakończeniu leczenia w odstępach 3-miesięcznych, od 3. roku w odstępach 6–12-miesięcznych:
    • wywiad lekarski i badanie przedmiotowe
    • liczba krwinek, pełna morfologia krwi z rozmazem
    • monoklonalna IgM ilościowo
    • LDH
    • kontrola wstępnych wyników patologicznych (procedury obrazowania)

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Waldenström J. Incipient myelomatosis or “essential” hyperglobulinemia with fibrinogenopenia: a new syndrom ?. Acta Med Scand 1944; 117: 216-22. doi.org
  2. Phekoo KJ, Jack RH, Davies E, et al. The incidence and survival of Waldenstrom's Macroglobulinaemia in South East England. Leuk Res 2008; 32(1): 55-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Treon SP, Xu L, Yang G, et al. MYD88 L265P Somatic Mutation in Waldenström's Macroglobulinemia. N Engl J Med 2012; 367(9): 826-33. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Gustine JN, Meid K, Dubeau T, et al. Serum IgM level as predictor of symptomatic hyperviscosity in patients with Waldenström macroglobulinaemia. Br J Haematol. 2017; 177(5): 717-25. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Lech Marańda E, et al. Spojrzenie ma Makroglobulinemię Waldenströma. Hematoonkologia.pl Lublin 2023 hematoonkologia.pl
  6. Morel P et al. Prognostic factors in Waldenström's macroglobulinemia. A report on 232 patients with the description of a new scoring system and its validation on 253 other patients. Blood 2000; 96: 852. PubMed
  7. Morel P, Duhamel A, Gobbi P, et al. International prognostic scoring system for Waldenstrom macroglobulinemia. Blood 2009; 113(18): 4163-70. www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Dimopoulos MA, Panayiotidis P, Moulopoulos LA, et al: Waldenstrom's macroglobulinemia: clinical features, complications, and management. J Clin Oncol 2000; 18: 214-26. PubMed

Autorzy

  • Ewa Rudnicka - Drożak, dr hab. n, med., specjalista medycyny rodzinnej; Uniwersytet Medyczny w Lublinie (recenzent)
  • Tomasz Tomasik, prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej; Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Lino Witte, dr n. med. ,lekarz w trakcie specjalizacji z medycyny ogólnej, Frankfurt a. M.
C88; C880
Monoklonal gammopati; waldenstrøm; Myelom; Waldenstrøms makroglobulinemi
Szpiczak; Gammapatia monoklonalna IgM; Choroba Waldenströma; Chłoniak limfoplazmacytarny; Makroglobulinemia; Immunocytoma; Paraproteina IgM; Hiperlepkość
Makroglobulinemia Waldenströma
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Chłoniak indolentny z wytwarzaniem monoklonalnej IgM. Częstość występowania: Rzadka choroba osób starszych z zapadalnością <1:100 000.> Objawy: Stopniowy początek z narastającym znużeniem, utratą masy ciała i apetytu.
Hematologia
Makroglobulinemia Waldenströma
/link/24b084f4bce84164bbcbe44f7d092e0f.aspx
/link/24b084f4bce84164bbcbe44f7d092e0f.aspx
makroglobulinemia-waldenstroma
SiteDisease
Makroglobulinemia Waldenströma
K.Reinhardt@gesinform.de
jlive.mroz@konsylium24com#dr.dabrowska@wp.pl (patched by linkmapper)
pl
pl
pl