Ospa wietrzna

Streszczenie

• Definicja: Ospa wietrzna jest spowodowana pierwotnym zakażeniem wirusem ospy wietrznej i półpaśca (Varicella Zoster Virus, VZV - należącym do Herpeswirusów). Są to wysoce zaraźliwe zakażenia przenoszone drogą kropelkową. 
• Częstość występowania: Zapadalność po wprowadzeniu szczepień na poziomie ok. 30/100.000.
• Objawy: Zwykle gorączka i złe samopoczucie pojawiają się od 1 do 2 dni przed wystąpieniem swędzącej wysypki. Objawy wydają się tym bardziej nasilone, im starszy jest pacjent w momencie zakażenia.
• Wywiad i badanie fizykalne: Zmiany skórne zwykle zaczynają się pojawiać na owłosionej skórze głowy i skórze twarzy, a następnie rozprzestrzeniają się na tułów i kończyny. Typowa polimorficzna wysypka pęcherzykowo-grudkowa przechodzi następnie przez różne fazy (plamka - grudka - pęcherzyk - strupek) i tworzy strupy po 24–48 godzinach. Charakterystyczne jest jednoczesne występowanie wykwitów w różnej fazie. 
• Diagnostyka: Chorobę rozpoznaje się najczęściej na podstawie obrazu klinicznego i wywiadu.
• Leczenie: W przypadkach niepowikłanych oraz u pacjentów nienależących do grup ryzyka, leczenie objawowe lub obserwacja. W niektórych przypadkach konieczne jest leczenie przeciwwirusowe. 
• Zapobieganie: Szczepienia ochronne jako profilaktyka przedekspozycyjna i poekspozycyjna, podanie swoistej immunoglobuliny jako postępowanie poekspozycyjne w niektórych przypadkach.

Informacje ogólne

Definicja

• Pierwotne zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV), należącym do rodziny Herpeswirusów.¹
• Zakażenie VZV ma dwie główne manifestacje kliniczne:
  1. Ospa wietrzna (varicella), w przypadku pierwotnego zakażenia egzogennego
  2. Półpasiec w przypadku reaktywacji endogennej po przechorowaniu ospy wietrznej w przeszłośći
• Zasadniczo ospa wietrzna jest chorobą wieku dziecięcego, która dotyka osoby nieszczepione.¹².
• Choroba charakteryzuje się typową wysypką pęcherzykowo-grudkową, której często towarzyszy gorączka i zmęczenie.
• U pacjentów z prawidłowo funkcjonującym układem immunologicznym przebieg jest łagodny do umiarkowanego, ale mogą wystąpić poważne powikłania (szczególnie w przypadku zachorowania w wieku dorosłym).²³.

Częstość występowania

• Roczna zapadalność po wprowadzeniu szczepień wynosi ok. 150 - 220 tys. zakażeń/rok³⁴, zdecydowana większość to osoby nieszczepione
• Ospa wietrzna często prowadzi do epidemii w żłobkach, przedszkolach, placówkach opieki, które mogą trwać przez długi czas, a tym samym nie tylko poważnie wpływać na normalne funkcjonowanie takich placówek, lecz także naraża na zachorowanie szczególnie wrażliwe grupy (np. niemowlęta, niezabezpieczone kobiety w ciąży lub osoby z osłabionym układem immunologicznym), u których ospa wietrzna ma zwykle ciężki przebieg.
• Rocznie około 1000 - 1300 pacjentów jest hospitalizowanych z powodu ciężkiego przebiegu ospy wietrznej.³⁴
• Rozkład geograficzny
  • ospa wietrzna występuje na całym świecie.
  • w klimacie umiarkowanym ospa wietrzna jest zwykle chorobą wieku dziecięcego, lecz w klimacie tropikalnym choroba występuje częściej u nastolatków i dorosłych.
• Pora roku
  • ospa wietrzna ma charakter sezonowy. Występuje częściej zimą i wiosną w umiarkowanych szerokościach geograficznych. Po wprowadzeniu ogólnych zaleceń dotyczących szczepień, sezonowość choroby jest znacznie mniej zauważalna.

Etiologia i patogeneza

• Wirus ospy wietrznej i półpaśca (Varicella Zoster Virus) należy do rodziny wirusów opryszczki (Herpesviridae) i jest trzecim co do częstości występowania zakażeń, ludzkim patogennym wirusem opryszczki typu alfa, obok wirusów opryszczki zwykłej typu 1 i 2.
• Ospa wietrzna jest bardzo zaraźliwa.
  • mówi się o wskaźniku zakażenia bliskim 1, zgodnie z którym po narażeniu zachoruje ponad 90 na 100 podatnych osób.
  • w zależności od warunków otoczenia wirus może utrzymywać swoją zakaźność poza organizmem ludzkim przez kilka dni, zwłaszcza w wilgotnym środowisku.
• Człowiek jest jedynym znanym rezerwuarem wirusa ospy wietrznej i półpaśca.
• Zakażenie
• zakażenie drogą kropelkową lub powietrzną: wdychanie cząstek zakaźnych, z których niektóre mogą prowadzić do zakażenia nawet z odległości kilku metrów.
• zakażenie bezpośrednie, po kontakcie z płynami ustrojowymi: oprócz śliny i zawartości pęcherzyków, zakaźny jest również płyn spojówkowy.
• wirus rozprzestrzenia się poprzez kropelki i aerozole z nosogardzieli już na 2 dni przed pojawieniem się wysypki skórnej.
• zmiany skórne są zakaźne do momentu wyschnięcia wszystkich pęcherzyków, tj. w ciągu około 5–7 dni od pojawienia się osutki
• bardzo rzadka postać zakażenia: przez łożysko
  • w około 1–2% przypadków ospy wietrznej u kobiet w ciąży może ona prowadzić do wrodzonego zespołu ospy wietrznej płodu, szczególnie jeśli choroba wystąpiła między 5. a 24. tygodniem ciąży.
  • zakażenie matki na 5 dni przed porodem lub do 2 dni po porodzie również stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia noworodka.
  • półpasiec u matki nie stanowi zagrożenia dla nienarodzonego dziecka.
• Przeciwciała matczyne są wprawdzie pzekazywane biernie przez łożysko, ale tzw. ochrona noworodków przez przeciwciała matczyne trwa jednak tylko kilka miesięcy.

 Patofizjologia

• Wnikanie wirusów przez błony śluzowe górnych dróg oddechowych prowadzi do ich namnażania w regionalnych węzłach chłonnych.
• Po 3–4 dniach pojawia się pierwotna wiremia z namnażaniem wirusa ospy wietrznej przez limfocyty T w krwiobiegu.
  • początkowo dochodzi do zakażenia wirusem innych węzłów chłonnych, śledziony i wątroby.
• Po 6–7 dniach od zakażenia dochodzi do wtórnej wiremii skóry i błon śluzowych z rozwinięciem uogólnionej wysypki.
• Czas wylęgania ospy wietrznej wynosi zasadniczo 11 - 21 dni, najczęściej około 14 - 16 dni, a po biernej immunizacji do 28 dni.⁴⁵
• Wykwity plamisto-grudkowe tworzą pęcherzyki, których treść składa się z wysoce skoncentrowanych cząstek wirusa.

Późniejsze utajone przewlekłe zakażenie

• Po pierwotnym zakażeniu wirus pozostaje w formie latentnej w zwojach czuciowych rdzenia kręgowego i powoduje utajone zakażenie komórek nerwowych.
• Wirus może reaktywować się po latach lub dekadach i rozprzestrzeniać się jednostronnie wzdłuż dermatomu, manifestując się jako półpasiec — bolesną, miejscową wysypką pęcherzykową.
• Półpasiec może niekiedy wystąpić u osób, które zostały zaszczepione żywą szczepionką przeciwko ospie wietrznej. Jednak u zaszczepionych dzieci występuje od 3 do 12 razy mniejsze prawdopodobieństwo zachorowania na półpasiec.

Ponowne zakażenie

• Ponowne zakażenia u osób bez upośledzenia odporności wydają się występować częściej niż wcześniej zakładano.
• Jedno z badań wykazało, że około 13% pacjentów ponownie zachorowało na ospę wietrzną w późniejszym terminie.
• Osoby, które zgłosiły ponowne zakażenie, były ogólnie zdrowe.
• 45% osób, które ponownie uległy zakażeniu, zgłaszało kolejne przypadki w rodzinie.
• Rozpoznania w tym badaniu były oparte na badaniach klinicznych, a nie laboratoryjnych.

Czynniki predysponujące

• Głównym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej jest osłabienie układu immunologicznego.
  • szczególnie u noworodków, osób z osłabionym układem immunologicznym i pacjentów poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu (np. glikokortykosteroidami lub cytostatykami), istnieje ryzyko ciężkiego przebiegu, w tym krwotocznej wysypki, powikłań neurologicznych. Nierzadko dochodzi do zgonu.
• Ciężki przebieg choroby można rzadko zaobserwować również u zdrowych dzieci.

ICD-10

• B01 Ospa wietrzna [varicella]
  • B01.0 Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w ospie wietrznej (G02.0*)
  • B01.1 Zapalenie mózgu w ospie wietrznej (G05.1*)
  • B01.2 Zapalenie płuc w ospie wietrznej (J17.1*)
  • B01.8 Ospa wietrzna z innymi powikłaniami
  • B01.9 Ospa wietrzna bez powikłań
• P35 Wrodzone choroby wirusowe
  • P35.8 Inne wrodzone choroby wirusowe (wrodzona ospa wietrzna)

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad i obraz kliniczny: charakterystyczna polimorficzna wysypka grudkowo-pęcherzykowa u pacjenta, który w przeszłości nie przechorował ospy i miał kontakt z osobą z rozpoznaną ospą/półpaścem (typowy wywiad nie jest kryterium koniecznym do postawienia rozpoznania).
• U pacjentów z niedoborem odporności możliwe są nietypowe obrazy kliniczne.
• Szczegółową diagnostykę należy przeprowadzić w przypadku chorób ośrodkowego układu nerwowego, zapalenia płuc, zakażeń w czasie ciąży i u noworodków oraz w celu rozróżnienia między wirusem szczepionkowym a dzikim wirusem u zaszczepionych pacjentów z ospą wietrzną lub półpaścem.

Diagnostyka różnicowa

• Półpasiec: rozprzestrzenianie się wzdłuż dermatomu. W przypadku niedoboru odporności może wystąpić półpasiec rozsiany (zajmujący ponad 2 dermatomy), który nie jest już ograniczony miejscowo, występuje wieloogniskowo i może wtórnie uogólnić się krwiopochodnie. Takie przebiegi mogą zagrażać życiu.
• Liszajec zakaźny
• Reakcje alergiczne (zwłaszcza zespół Stevensa-Johnsona)
• Wyprysk opryszczkowy
• Uogólnione zakażenie wirusem opryszczki 
• Wysypki polekowe
• Zmiany skórne po ukąszeniu owadów

Wywiad lekarski

• Okres wylegania wynosi średnio 14–16 dni. Może on jednak wynosić 11–21 dni i do 28 dni po immunizacji biernej.
• Nieswoiste objawy prodromalne (m.in. złe samopoczucie, ból głowy i ból kończyn, zmęczenie) pojawiają się zwykle 1–2 dni przed wystąpieniem wysypki.
• Choroba rozpoczyna się swędzącą osutką i gorączką trwającą 3–4 dni. Gorączka rzadko przekracza 39°C.
• Typowa wysypka polimorficzna: najpierw plamisto-grudkowa, następnie pęcherzykowa, ewentualnie krostkowa, a po 24–48 godzinach pojawiają się strupki
  • zmiany skórne (plamki, grudki, pęcherzyki, strupy) pojawiają się w różnych stadiach rozwoju w różnych lokalizacjach jednocześnie, tworząc tzw. „obraz gwiaździstego nieba”.
  • zmiany mają centralne rozmieszczenie i są bardziej skoncentrowane na twarzy i tułowiu niż na kończynach.
  • zmiany zaczynają się na tułowiu i twarzy i mogą szybko rozprzestrzeniać się na inne części ciała, obejmując błony śluzowe i owłosioną skórę głowy.
• U młodszych dzieci zwykle tworzy się mniej zmian niż u osób dorosłych.
• U dorosłych przebieg ospy wietrznej jest zwykle cięższy i charakteryzuje się występowaniem większej liczby powikłań.
• Stwierdza się od 10 do nawet ponad 1000 pojedynczych zmian, ich średnia ilość to 250–500.
• Zazwyczaj goją się one bez bliznowacenia. Jednak nasilone drapanie lub wtórne nadkażenie bakteryjne może prowadzić do powstawania blizn.
• Gorączka i złe samopoczucie
  • najbardziej nasilone u dorosłych
  • gorączka występująca po 4. dniu od początku wykwitów zwykle wskazuje na pojawienie się powikłań
• W przypadku osób zaszczepionych
  • ospa wietrzna może również wystąpić u osób, które zostały wcześniej zaszczepione („breakthrough varicella” — ospa z przełamania odporności). Jednak w takich przypadkach ciężkie przebiegi wydają się być bardzo rzadkie.⁵⁶.
  • choroba ma wówczas zwykle łagodny przebieg, z mniej niż 50 zmianami skórnymi w porównaniu ze średnią ilością 250–500 zmian u osób niezaszczepionych.
  • ryzyko powikłań jest również niższe.

Badanie przedmiotowe

• Zmiany skórne
  

  Ospa wietrzna, wczesne stadium
  • zwykle pojawiają się najpierw na skórze głowy, w tym na skórze owłosionej oraz twarzy i rozprzestrzeniają się na tułów, często na kończyny.
  • powszechne są również zmiany na błonach śluzowych.
  • swędząca wysypka plamisto-grudkowa, która w ciągu kilku godzin tworzy pęcherzyki, które następnie przekształcają się w krosty i ostatecznie strupy.
  • nowe zmiany wysiewają się w okresie od 1 do 5 dni, więc w tym samym czasie mogą być obecne wszystkie fazy zmian (tzw. obraz gwieździstego nieba).
  • zmiany są powierzchowne, a strupy odpadają po 7–14 dniach, często pozostawiając obszar hipopigmentacji, która może utrzymywać się przez kilka miesięcy, zwykle nie pozostawia trwałych blizn.⁶⁷.
• Zmiany na błonie śluzowej
  

  Ospa wietrzna
  • pęcherzykowe zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej, spojówkach i narządach płciowych, które szybko przekształacają sie w pęcherzyki wypełnione mętnym płynem.
• Zakażenie u osób z obniżoną odpornością
  • mogą wystąpić zakażenia trzewne VZV bez zmian skórnych.
  • powikłania są częstsze.
  • mogą wystąpić zmiany krwotoczne.
• Ciężki przebieg choroby rzadko można również zaobserwować u poza tym zdrowych dzieci.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Chorobę rozpoznaje się na podstawie wyników badania przedmiotowego i wywiadu. W związku z tym rzadko konieczne są dodatkowe badania.

Bezpośrednie wykrywanie wirusa

• Metoda z wyboru: wykrywanie DNA wirusa przy użyciu reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) 
  • metoda ta jest szczególnie ważna dla diagnostyki nietypowych obrazów klinicznych, w których podejrzewa się zakażenie VZV oraz u osób z niedoborem odporności.
• Uzupełniająco: natychmiastowe wykrywanie patogenów poprzez izolację wirusów przy użyciu posiewów lub wykrywanie antygenu za pomocą bezpośredniego testu immunofluorescencyjnego.
• Odpowiednimi materiałami do badań są płyn pęcherzykowy, płyn mózgowo-rdzeniowy, popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe i krew na EDTA.

Pośrednie wykrywanie wirusa 

• Wykrywanie swoistych przeciwciał możliwe za pomocą metod serologicznych (ELISA, IFAT, test neutralizacji itp.) w surowicy, osoczu lub płynie mózgowo-rdzeniowym.
• Wykrywanie ostrego zakażenia pierwotnego poprzez wykrywanie serokonwersji VZV IgG przy użyciu sekwencyjnie pobieranych próbek krwi. Warunkiem jest pierwsza próbka krwi z wynikiem ujemnym VZV IgG. VZV IgG jsą wykrywalne najwcześniej od 4. dnia po wystąpieniu choroby.
• Podobnie, VZV IgM jest wykrywalne najwcześniej od 4–5 dnia po wystąpieniu osutki. Ujemny wynik VZV IgM nie wyklucza ostrego zakażenia. Określenie awidności przeciwciał IgG umożliwia odróżnienie pierwotnego zakażenia (ospy wietrznej i półpaśca) od nawrotu choroby (półpaśca). IgG VZV o wysokiej awidności są wykrywalne dopiero kilka miesięcy po ostrym zakażeniu pierwotnym.
• U kobiet w ciąży bez dwukrotnie udokumentowanego szczepienia po kontakcie z osobami chorymi na ospę wietrzną lub półpasiec lub przechorowaniu należy oznaczyć VZV IgG.
  • każdy pobyt w tym samym pomieszczeniu i każdy bezpośredni kontakt z osobą, która ma pęcherzyki na skórze i/lub błonach śluzowych, jest uważany za kontakt z ospą wietrzną.
  • kontakt z półpaścem definiuje się jako bezpośredni lub pośredni kontakt z pęcherzami skórnymi zawierającymi wirusa, które są zakaźne do momentu ich całkowitego zaskorupienia.

Wskazania do skierowania do szpitala

• Ospa wietrzna rzadko wymaga hospitalizacji.
• Wskazania do hospitalizacji:
  • w przypadku podejrzenia lub pojawienia się powikłań, np. ospowego zapalenia płuc.
  • ospa wietrzna wymagająca podania leków i.v.dożylnie:
    
    • pacjenci z ciężkimi niedoborami odporności
    • ciężki, powikłany przebieg choroby 
    • noworodki zakażone w trakcie ciąży (choroba matki 5 dni przed lub 2 dni po porodzie)

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie dolegliwości
• Uniknięcie powikłań
• Zapobieganie zarażeniu osób z osłabionym układem immunologicznym.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie przeciwwirusowe przypadków ospy wietrznej i półpaśca przebiegających bez powikłań nie jest rutynowo zalecane u dzieci.
• W powyższych przypadkach celem powinno być wyłącznie leczenie objawowe.
• W szczególności należy zapobiegać nadkażeniom bakteryjnym zmian poprzez staranną pielęgnację skóry (np. codzienne kąpiele, odkażanie zmian, podawanie leków przeciwświądowych).
• W razie gorączki zaleca się podawanie paracetamolu. Ibuprofen i ASA są przeciwwskazane w ospie wietrznej.⁷⁸.  
  • leczenie salicylanami jest niezalecane, ponieważ wiąże się z ryzykiem wystąpienia zespołu Reye'a.
  • ibuprofen nie jest zalecany ze względu na zwiększone ryzyko nadkażenia bakteryjnego skóry.⁷⁸.
• Leczenie przeciwwirusowe
  • lekiem z wyboru jest acyklowir
  • droga podania z wyboru jest droga doustna (poza przypadkami wymeinionymi poniżej)
  • ospa wietrzna wymagająca podania acyklowiru i.vdożylnie.:
    
    • pacjenci z ciężkimi niedoborami odporności
    • ciężki, powikłany przebieg choroby 
    • noworodki zakażone w trakcie ciąży (choroba matki 5 dni przed lub 2 dni po porodzie)
  • leczenie przeciwwirusowe należy rozpocząć najlepiej w ciągu 24 godzin od pojawienia się wysypki.⁸⁹.

Zalecenia dla pacjentów

• W środowisku domowym nie są zazwyczaj konieczne specjalne ostrożności środki dla chorych i osób, które mają kontakt z chorymi.
  • pacjenci z osłabioną odpornością nie powinni mieć kontaktu z osobami chorymi.
• Leczenie miejscowe
  • maści cynkowe, fiolety gencjany, pudry płynne nie są zalecane, z powodu zwiększania ryzyka wtórnych nadkażeń bakteryjnych zmian
  • w razie potrzeby miejscowe środki antyseptyczne takie jak np. roztwory oktenidyny

Leczenie farmakologiczne

Leczenie przeciwwirusowe

• Acyklowir jest lekiem z wyboru,  u dorosłych pacjentów również walacyklowir posiada rejestrację do leczenia ospy wietrznej
• Wskazania do leczenia acyklowirem p.o. doustnie
  • kobiety ciężarne w przypadku niepowikłanego przebiegu
  • dzieci > 12 lat
  • dzieci w przypadku kolejnego zachorowania w rodzinie
  • dzieci obciążone chorobami przewlekłymi
  • dorośli pacjenci bez obciążeń i powikłań narządowych
• Wskazania do leczenia acyklowirem i.v. dożylnie
  • pacjenci z ciężkimi niedoborami odporności
  • ciężki, powikłany przebieg choroby 
  • noworodki zakażone w trakcie ciąży (choroba matki 5 dni przed lub 2 dni po porodzie)
• Dawkowanie:
  
  • dawkowanie u dzieci w przypadku wskazań do podawania leku w formie p.o.doustnej
    •  acyklowir p.o.: 20mg/kg (maksymalnie 800mg) 4x4 x dziennie przez 5 dni
  • dawkowanie u dorosłych pacjentów w przypadku wskazań do podawania leku w formie p.o.doustnej
    • acyklowir p.o.: 800 mg: 5 x dziennie przez 5 dni
  • dawkowanie w orzyoadkachprzypadkach wymagających podawania leku parenteralnie (w warunkach szpitalnych)
    • acyklowir i.v.dożylnie: 10mg/kg 3x dziennie przez 10 dni

Leczenie świądu

• Leki antyhistaminowe (podawane doustnie)

Gorączka i ból

• W razie potrzeby preferowany paracetamol
• Przeciwwskazane: ibuprofen i ASA⁷⁸ (patrz sekcja Ogólne informacje o leczeniu)

Wtórne zakażenia bakteryjne

• Mogą wymagać leczenia farmakologicznego, najczęściej etiologia gronkowcowa lub paciorkowcowa.
• W przypadku objawów nadkażenia
  • miejscowe środki antyseptyczne np. preparaty z oktenidyną do miejscowego odkażania skóry
  • w razie potrzeby leczenie antybiotykami p.o. wykazującymi działanie przeciw gronkowcom lub paciorkowcom

Ciąża i ospa wietrzna

Zakażenie prenatalne

• Postać wrodzona
  • płodowy/wrodzony zespół ospy wietrznej z transmisją prenatalną w 1.–21. tygodniu ciąży
    • 1.–21. tydzień ciąży: u 1–2% kobiet w ciąży z ostrym zakażeniem VZV
    • 21.–24. tydzień ciąży: opisy pojedynczych przypadków
• W przypadku wystąpienia ospy wietrznej w I. i II. trymestrze ciąży może rozwinąć się płodowy zespół ospy wietrznej, który w swojej pełnej postaci charakteryzuje się
  • segmentowo rozmieszczonymi zmianami skórnymi (bliznowacenia, owrzodzenia, blizny)
  • powikłaniami neurologicznymi i wadami rozwojowymi (zanik mózgu, niedowłady, padaczka)
  • uszkodzeniem narządu wzrokuo (małoocze, zapalenie naczyniówki i siatkówki, jaskra, zaćma)
  • anomaliami rozwoju szkieletu

Zakażenie okołoporodowe

• Noworodki nie są chronione przez przeciwciała matczyne.
• Transmisja przezłożyskowa lub zakażenie drogą kropelkową/kontaktową 5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie: u 20–50% kobiet w ciąży z ostrym zakażeniem VZV
• Choroba matki na 5 dni przed porodem lub do 2 dni po porodzie stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia noworodka.
• Kobiety w ciąży, które nie nabyły ochrony przed ospą wietrzną przed ciążą i były narażone na zakażenie, powinny być chronione poprzez podanie immunoglobuliny VZIG. Podanie jest zalecane w ciągu 96 godzin od narażenia.
• Immunoprofilaktyka czynna jest przeciwwskazana - szczepionka przeciwko ospie wietrznej jest szczepionką żywą.
• Por.Patrz sekcja Zapobieganie.

Środki ostrożności

• Informowanie i izolacja kobiet w zaawansowanej ciąży, noworodków i osób z obniżoną odpornością w przypadku zachorowania w otoczeniu.
• Do czasu ustąpienia gorączki pacjenci z ospą wietrzną powinni pozostawać w domu.
• Pacjenci hospitalizowani powinni być izolowani.

Zapobieganie

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej⁹¹⁰

• Żywa szczepionka atenuowana przeciwko ospie wietrznej - patrz preparaty zarejestrowane, w Polsce obecnie dostępne jedynie preparaty monowalentne
• Schemat szczepienia: dwie dawki podanych w odstępie minimum 6 tygodni
• Jako szczepienie obowiązkowe (bezpłatne) dla: 
  • dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia, które nie chorowały na ospę wietrzną:
    • z wrodzonym lub nabytym upośledzeniem odporności
    • przed planowanym leczeniem immunosupresyjnym lub chemioterapią
    • dzieci i młodzież z otoczenia pacjentów w dwóch powyższych podpunktach
  • dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia, które nie chorowały na ospę wietrzną, przebywające w:
    • żłobkach lub klubach dziecięcych
    • zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych, zakładach opiekuńczo-leczniczych
    • rodzinnych domach dziecka, domach dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży, domach pomocy społecznej
    • placówkach opiekuńczo-wychowawczych, regionalnych placówkach opiekuńczo-terapeutycznych, interwencyjnych ośrodkach preadopcyjnych
• Jako szczepienie zalecane dla:
  • wszystkich osób, które nie zostały wcześniej zaszczepione ani nie chorowały na ospę wietrzną
  • w szczególności zalecana dla:
    • kobiet planujących zajście w ciążę
    • uczniów i studentów szkół i uczelni medycznych lub innych szkół i uczelni prowadzących kształcenie na kierunkach medycznych
    • pracowników ochrony zdrowia.

 Szczepienie przeciwko półpaścowi⁹¹⁰

• Obecnie w Polsce zarejestrowany jest jeden preparat szczepionki przeciwko półpaścowi - szczepionka inaktywowana
• Schemat szczepienia: dwie dawki podanych w odstępie minimum 8 tygodni
• Jako szczepienie zalecane dla:
  • dorosłych, którzy przebyli pierwotne zakażenie wirusem ospy wietrznej, w szczególności:
    • z wrodzonym lub nabytym niedoborem odporności (immunosupresja jatrogenna, zakażenie wirusem HIV, choroba nowotworowa, stan po przeszczepie)
    • z przewlekłymi chorobami serca
    • z przewlekłymi chorobami wątroby
    • z przewlekłymi chorobami płuc
    • z przewlekłymi chorobami nerek
    • z chorobami autoimmunizacyjnymi
    • z cukrzycą
    • z depresją
    • wszystkich którzy ukończyli 50. rok życia
• Przed szczepieniem nie jest konieczne posiadanie udokumentowanej historii lub serologicznego potwierdzenia przechorowania ospy wietrznej w przeszłości.
  • osoby, które w przeszłości chorowały na półpasiec, również mogą również zostać zaszczepione szczepionką inaktywowaną przeciwko półpaścowi.
• Zatwierdzona inaktywowana szczepionka przeciwko półpaścowi ma na celu zapobieganie półpaścowi i neuralgii popółpaścowej u dorosłych, a nie ochronę przed pierwotnym zakażeniem wirusem VZV.

Profilaktyka poekspozycyjna czynna (szczepienie szczepionką żywą atenuowaną)⁹¹⁰

• U nieszczepionych osób z ujemnym wywiadem w kierunku ospy wietrznej należy rozważyć szczepienie przeciwko ospie wietrznej po narażeniu w ciągu 72 - 120h120 h od momentu narażenia
• Szczepienie w tym przypadku zwykle nie zapobiega zachorowaniu, ale znacznie zmniejsza ryzyko powikłań, łagodzi przebieg choroby
• Narażenie oznacza:
  • pobyt minimum 1 godzinę w pomieszczeniu z osobą zakaźną
  • kontakt twarzą w twarz
  • kontakt w gospodarstwie domowym

Profilaktyka poekspozycyjna bierna (immunoglobulina przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca - VZIG)

• Profilaktyka poekspozycyjna bierna z wykorzystaniem immunoglobuliny przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca (varicella zoster immunoglobulin — VZIG) jest zalecana w przypadku pacjentów o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań w przypadku zachorowania:

  • noworodki, których matki chorowały na ospę wietrzną między 5 dniem przed porodem a 2 dniem po porodzie

  • pacjenci z istotnym niedoborem odporności komórkowej po kontakcie z chorym na ospę, którzy w przeszłości nie chorowali na ospę lub nie byli na nią zaszczepieni

  • nieszczepione kobiety w ciąży bez przebycia ospy wietrznej w wywiadzie
• Podanie VZIG powinno być wykonane jak najwcześniej, nie później niż 96 godzin po narażeniu (jako narażenie definujemy pobyt 1 godzinę lub dłużej z osobą zakaźną w pomieszczeniu lub kontakt twarzą w twarz lub wspólne gospodarstwo domowe).
• Podanie VZIG po narażeniu może zapobiec chorobie lub znacznie złagodzić jej początek i może nastąpić w połączeniu z chemoprofilaktyką przeciwwirusową.

Profilaktyka poekspozycyjna farmakologiczna

• U pacjentów szczególnie narażonych na ciężki przebieg ospy, wymagających profilaktyki poekspozycyjnej biernej należy zastosować profilaktykę farmakologiczną acykowirem w przypadku:
  • braku dostępności VZIG 
  • kiedy upłynęło ponad 96h od kontaktu z ospą, należy zastosować profilaktykę farmakologiczną acykowirem.
• Dawkowanie:
  • acyklowir p.o.doustnie: 800 mg 4x4 x dziennie przez 7 dni, od 7. dnia po kontakcie z ospą

 

Ospa wietrzna u kobiet w ciąży

• Ospa wietrzna u kobiet w ciąży stwarza ryzyko ciężkiego przebiegu i powikłań, często wymaga hospitalizacji i leczenia parenteralnego.
• Kobiety w ciąży są szczególnie narażone na wystąpienie śródmiąższowego zapalenia płuc wywołanego przez VZV w przypadku zachorowania.
• W rzadkich przypadkach (około 2%) zakażenie w pierwszej połowie ciąży może prowadzić do poważnego uszkodzenia płodu (wrodzony zespół ospy wietrznej).
• W przypadkach planowania ciąży należy określić status serologiczny pacjentki względem VZV
• nawet ok. 80% osób, które uważają, że nie chorowały na ospę wietrzną, było jednak w przeszłości zakażonych i dlatego posiadają ochronę przed chorobą (obecne przeciwciała IgG przeciwko VZV).
• W przypadku ujemnego wyniku testu serologicznego (brak obecnych przeciwcial IgG przeciwko VZV)
• szczepienie atenuowanymi żywymi szczepionkami jest przeciwwskazane w czasie ciąży, wskazane jest zaszczepienie seronegatywnych kobiet zaraz po porodzie - w celu ochrony matki i płodu w kolejnych ciążach oraz w ramach strategii kokonowej względem noworodka.
• kobiety niebędące w ciąży powinny zostać zaszczepione. Po szczepieniu należy unikać poczęcia przez okres co najmniej 4–6 tygodni.

Ospa wietrzna i placówki opieki zbiorowej 

• Osoby przebywające pod opieką w placówkach opieki zbiorowej (przedszkolach, szkołach, domach opieki), które zachorowały na ospę wietrzną lub podejrzewa się, że są chore na ospę wietrzną, nie powinny uczęszczać do tych placówek, dopóki, zgodnie z oceną lekarza, nie trzeba już będzie obawiać się dalszego rozprzestrzeniania się choroby za ich pośrednictwem (tj. do przyschnięcia wszystkich wykwitów, co zajmuje średnio około 7 dni od poczatku pojawienia się zmian).
• Osoby, u których we wspólnym miejscu zamieszkania wystąpiło zachorowanie na ospę wietrzną lub podejrzanie takiego zachorowania, nie powinny pracować w placówkach opieki zbiorowej, w których mają kontakt z innymi osobami, ani odwiedzać osób pozostających pod opieką takiej placówki, dopóki, zgodnie z oceną lekarską, nie będą już musiały obawiać się rozprzestrzenia choroby.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Czas wylęgania choroby trwa 11-21 dni (średnio 14-16 dni) od momentu kontaku z osobą zakażoną.
• Całkowity czas trwania ospy wietrznej — od momentu wystąpienia objawów do zniknięcia strupów — rzadko przekracza 2 tygodnie.
• Pacjenci są zakaźni w okresie 1–2 dni przed wystąpieniem wysypki, do momentu przyschnięcia wszystkich wykwitów, co ma miejsce zwykle 6–7 dni po wystąpieniu zmian skórnych.
• Pacjenci z półpaścem są zakaźni od momentu pojawienia się wysypki do całkowitego zaskorupienia pęcherzyków, co ma miejsce zwykle 5–7 dni po wystąpieniu zmian skórnych.

Powikłania

• Wtórne nadkażenie bakteryjne zmian skórnych jest najczęstszym powikłaniem u dzieci, zwykle spowodowane przez Streptococcus pyogenes lub Staphylococcus aureus. Ryzyko nadkażeń zwiększa stosowanie na zmiany miejscowych specyfików takich jak puder płynny, fiolet gencjany, maść cynkowa.
• Ospowe śródmiąższowe zapalenie płuc występuje częściej u dorosłych (do 20% wszystkich przypadków, w tej grupie wiekowej jest najczęstszym powikłaniem) niż u dzieci. Zwykle rozpoczyna się 3–5 dni po wystąpieniu choroby. Szczególnie zagrożone są kobiety w ciąży i pacjenci z niedoborami odporności. 
• Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, występujące w około 0,1% przypadków, są najczęściej spowodowane podrażnieniem opon mózgowo-rdzeniowych i ostrą ataksją móżdżkowa, która ma jednak korzystne rokowanie.
  • powirusowa ataksja móżdżkowa z zaburzeniami chodu, oczopląsem i niewyraźną mową występuje 2–6 dni po wystąpieniu wysypki i ustępuje samoistnie po upływie 1–3 dni.
  • występuje z częstością około 1:4000, u osób poniżej 15. roku życia.
  • ponadto może wystąpić aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego lub zespół Guillaina-Barrégo.
• W pojedynczych przypadkach może wystąpić zapalenie mięśnia sercowego, zmiany rogówki, zapalenie nerek, zapalenie stawów, skłonność do krwawień, ostre kłębuszkowe zapalenie nerek i zapalenie wątroby, zespół hemolityczno-mocznicowy, zespół nerczycowy.
• Półpasiec jest endogennym nawrotem zakażenia wirusem VZV, występuje jedynie u osób, kóre przechorowały ospę wietrzną. Na jego pojawienie się szczególnie narażeni są pacjenci w wieku podeszłym, z niedoborami odporności.
• Ostra małopłytkowość (ITP wywołana przez ospę wietrzną)
• Uszkodzenia rogówki

Powikłania w okresie ciąży

• Gdy ospa wietrzna występuje w I. i II. trymestrze ciąży, może dojść do rozwinięcia się u płodu wrodzonego zespółu ospy wietrznej, który w pełnej postaci charakteryzuje się segmentalnie rozmieszczonymi zmianami skórnymi (bliznowaceniami, owrzodzeniami, bliznami), chorobami neurologicznymi i wadami rozwojowymi (zanikiem mózgu, niedowładami, zaburzeniami drgawkowymi), uszkodzeniem narządu wzroku (małooczem, zapaleniem naczyniówki i siatkówki, zaćmą) i anomaliami szkieletu.
• Ciężka postać ospy wietrznej u noworodków może rozwinąć się, jeśli podatna matka zachowuje w ciągu 5 dni przed porodem lub do 48 godzin po nim.
  • ponieważ noworodek w tych przypadkach nie otrzymuje żadnych przeciwciał ochronnych przez łożyskowo i ma niedojrzały układ immunologiczny, przebieg choroby jest zwykle bardzo ciężki i wiąże się ze śmiertelnością nawet do 30%.
  • najbardziej zagrożone są noworodki, które zachorują na ospę wietrzną między 5. a 10. dniem życia.
  • w powyższym przypadku należy zastosować profilaktykę bierną w postaci swoistej immunoglobuliny VZIG.

Rokowanie

• Rokowanie u pacjentów bez zaburzeń odporności jest dobre.
• Dzieci
  • choroba przebiega zwykle łagodnie i ustępuje samoistnie bez powikłań.¹⁰¹¹.
  • najczęstszym powikłaniem u dzieci poniżej 5. roku życia jest wtórne bakteryjne zakażenie wykwitów (głównie gronkowce, paciorkowce beta-hemolizujące grupy A).
  • poważne powikłania neurologicznie, takie jak ostra ataksja móżdżkowa, zapalenie mózgu lu opon mózgowo-rdzeniowych występuje najczęściej u dzieci w wieku poniżej 6 lat lub u osób z niedoborami odporności.
• Dorośli
  • najczęstszym powikłaniem (do 20% przypadków) u dorosłych jest śródmiąższowe zapalenie płuc wywołane przez VZV
  • aktywacja utajonego wirusa Varicella Zoster po przechorowaniu ospy, może powodować półpasiec.
• Pacjenci z obniżoną odpornością
  • ryzyko ciężkiego przebiegu choroby, pojawienia się powikłań, a także zgonu
• Zakażenie HIV
  • zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu, w rzadkich przypadkach zgonu¹⁰¹¹

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed Medibas

• Ospa wietrzna
• Ospa wietrzna w ciąży

Ilustracje

B01; B010; B011; B012; B018; B019; P35; P358

vannkopper; Varicella

wirus Varicella-Zoster; Varicella-Zoster; VZV; wysypka; grudka; pęcherzyk; strupek; Herpesvirus; ospa wietrzna; Herpes Zoster; półpasiec; szczepienie; ospowe zapalenie płuc; Schleimhautläsionen; ognisko epidemiczne ospy; szczepienia obowiązkowe; profilaktyka poekspozycyjna; PSO; zespół ospy wrodzonej; płodowy zespół ospy wietrznej

ospa; varicella

ospa wieczna; ospa wietzna

Ospa wietrzna

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Ospa wietrzna jest spowodowana pierwotnym zakażeniem wirusem ospy wietrznej i półpaśca (Varicella Zoster Virus, VZV - należącym do Herpeswirusów). Są to wysoce zaraźliwe zakażenia przenoszone drogą kropelkową. 

Pediatria

Ospa wietrzna

/link/48533611193441978b5e4f5c75504507.aspx

/link/48533611193441978b5e4f5c75504507.aspx

ospa-wietrzna

SiteDisease

Ospa wietrzna

K.Reinhardt@gesinform.de

livemail#j.com#nataliadabrowska@medibas.k.jagiella@gmail.compl

pl

pl

pl