Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zespół Marfana

Streszczenie

  • Definicja: Dziedziczone autosomalnie dominująco zaburzenie tkanki łącznej z obniżoną wytrzymałością tkanki łącznej.
  • Częstość występowania: Chorobowość wynosi ok. 15/100.000. Choroba występuje równie często u kobiet i u mężczyzn.
  • Objawy: Bardzo zmienne objawy kliniczne, często ze strony układu sercowo-naczyniowego (poszerzenie pnia aorty, rozwarstwienie aorty), oczu (zwichnięcie soczewki) i układu mięśniowo-szkieletowego (stawy hipermobilne, deformacje klatki piersiowej itp.).
  • Wyniki: Ocena na podstawie kryteriów klasyfikacji Ghent.
  • Diagnostyka: Potwierdzenie rozpoznania na podstawie kryteriów klasyfikacji Ghent; ewentualnie molekularne badania genetyczne.
  • Leczenie: Leczenie ewentualnych powikłań ze strony oczu lub układu sercowo-naczyniowego; regularne badania kontrolne.

Informacje ogólne

Definicja

  • Zespół Marfana (MFS) jest najczęściej dziedziczonym zespołem aortalnym. 
  • Dziedziczone autosomalnie dominująco zaburzenie tkanki łącznej ze zmniejszoną wytrzymałością tkanki łącznej1
    • U ok. 15–30% pacjentów występuje nowa mutacja.
  • Mutacja genu FBN1 (na chromosomie 15q21.1), który koduje fibrylinę-1.
  • Choroba wieloukładowa z objawami w oczach, układzie mięśniowo-szkieletowym i układzie sercowo-naczyniowym, ale także w płucach i OUN; objawy kliniczne bardzo zmienne2. 
  • U 90% pacjentów z MFS choroba dotyka układu sercowo-naczyniowego.
  • Najpoważniejsze objawy obejmują patologie aorty, takie jak poszerzenie pnia aorty lub rozwarstwienie aorty3.
  • Po raz pierwszy MFS został opisany przez Antoine-Bernarda Marfana w 1886 roku.
  • Śmiertelność znacznie spadła w ostatnich latach ze względu na wcześniejszą diagnostykę i postępy w leczeniu farmakologicznym i chirurgicznym patologii układu sercowo-naczyniowego.
  • Obecnie oczekiwana długość życia pacjentów z zespołem Marfana jest zbliżona do długości życia osób zdrowych3. 

Częstość występowania

  • Częstość występowania szacuje się na 15/100 000.
  • Zapadalność 25/100 0003
  • Występuje równie często u kobiet i u mężczyzn.
  • Choroba występuje na całym świecie.

Etiologia i patogeneza

  • Dziedziczenie autosomalnie dominujące1,3-4
  • Nasilenie objawów klinicznych jest bardzo zróżnicowane.
  • Jeśli jedno z rodziców cierpi na zespół Marfana, prawdopodobieństwo wystąpienia choroby u ich dzieci wynosi 50%.
  • U około 15–30% chorych dochodzi do spontanicznych nowych mutacji.
  • Wydaje się, że czynnikiem zwiększającym ryzyko nowych mutacji w linii zarodkowej ojca jest zaawansowany wiek ojca.

Patofizjologia

  • FBN1 jest odpowiedzialny za prawidłową produkcję fibryliny-1, który jest istotnym budulcem zdrowej i nienaruszonej tkanki łącznej5.
  • Z powodu mutacji FBN1 dochodzi do zmniejszonej produkcji mikrofibryli.
  • Zarówno skóra, jak i aorta u osób z zespołem Marfana wykazują zmniejszoną zawartość elastyny i fragmentację włókien elastycznych, o czym świadczy zmniejszona wytrzymałość tkanki łącznej4.
  • Zaburzenia genetyczne są niejednorodne i różnią się w zależności od rodziny6.
  • Mniej niż 10% pacjentów nie ma żadnych mutacji FBN17.

ICD-10

  • Q87 Inne określone zespoły wrodzonych wad rozwojowych dotyczące wielu układów
    • Q87.4 Zespół Marfana

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Połączenie następujących dwóch głównych objawów uznaje się za rozstrzygające (nawet przy ujemnym wywiadzie rodzinnym):
  • Rozpoznanie można ustalić na podstawie klasyfikacji Ghent z roku 20107-8. 
  • Rozpoznanie opiera się głównie na typowym obrazie klinicznym i wynikach badań przedmiotowych; mogą występować różnorodne zmiany1.
  • Molekularne badania genetyczne mogą w niektórych przypadkach ułatwić rozpoznanie5. 
  • Przedmiotowe badania przesiewowe w praktyce lekarza rodzinnego: ocena punktowa siedmiu objawów9 
    • podwichnięcie soczewki w wywiadzie lekarskim (4 punkty)
    • dodatni wywiad rodzinny (2 punkty)
    • odma opłucnowa (1 punkt)
    • przebyta operacja aorty (1 punkt) 
    • test kciuka i test nadgarstka (1 punkt)
      • Test nadgarstka: pacjent obejmuje kciukiem i małym palcem nadgarstek przeciwnej ręki. Wynik testu jest dodatni, gdy kciuk zachodzi na dystalny paliczek piątego palca.
      • Test kciuka: pacjent zaciska kciuk w pięści. Wynik testu jest dodatni, gdy dystalny paliczek kciuka wystaje z pięści.  
    • Lejkowata klatka piersiowa (1 punkt) 
      • 1 punkt: podwyższone ryzyko
      • 2–3 punkty: wysokie ryzyko 
      • W przypadku min. 4 punktów bardzo wysokie ryzyko występowania MFS
    • późniejsze potwierdzenie rozpoznania na podstawie kryteriów klasyfikacji Ghent

Diagnostyka różnicowa

  • Fenotyp MASS (krótkowzroczność, wypadanie płatka zastawki mitralnej, poszerzenie pnia aorty, tętniak aorty, rozstępy, nieprawidłowości szkieletu): w zespole MASS nie występuje ektopia soczewki.
  • Nieswoiste zaburzenie tkanki łącznej
  • Zespół ektopii soczewki
  • Zespół Loeysa-Dietza typu 1/2/3: nieprawidłowości twarzoczaszki i tętniaki aorty oraz rozwarstwienia aorty
  • Naczyniowy zespół Ehlersa-Danlosa
  • Homocystynuria: autosomalnie recesywne zaburzenie metaboliczne, częściowe nakładanie się objawów z zespołem Marfana 

Wywiad lekarski

  • Możliwe są objawy ze strony oczu, układu mięśniowo-szkieletowego i układu sercowo-naczyniowego, ale możliwe jest również zajęcie płuc i OUN5,7-8,10. 
    • charakterystyczna nadmierna długość kończyn w stosunku do tułowia
    • często nieprzeciętnie wysoki wzrost 
    • Mogą wystąpić deformacje klatki piersiowej, kręgosłupa i stóp. 
    • W zakresie OUN zespół Marfana objawia się poszerzeniem worka oponowego, głównie w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Może to powodować ból pleców.
    • Objawy oczne obejmują ektopię soczewki i krótkowzroczność. 
    • Poważne powikłania obejmują objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego, takie jak poszerzenie pnia aorty lub rozwarstwienie aorty. 
  • Objawy kliniczne są bardzo zróżnicowane. Niektóre objawy rozwijają się dopiero z wiekiem.
  • U 90% pacjentów występuje zajęcie układu sercowo-naczyniowego.

Wskaźnik Ghent

  • Do potwierdzenia rozpoznania musi być spełniony jeden z poniższych warunków:
    • tętniak aorty lub rozwarstwienie aorty wraz z ektopią soczewki
    • tętniak aorty lub rozwarstwienie aorty wraz z mutacją FBN1 
    • tętniak aorty i zajęcie ogólnoustrojowe (min. 7 punktów)
    • ektopia soczewki i mutacja FBN1
    • ektopia soczewki i dodatni wywiad rodzinny
    • dodatni wywiad rodzinny i zajęcie ogólnoustrojowe (min. 7 punktów)
    • tętniak aorty i dodatni wywiad rodzinny
  • Zajęcie ogólnoustrojowe:
Obraz kliniczny Liczba punktów
Test nadgarstka i kciuka (lub jeden z nich) 3 (1)
Klatka piersiowa lejkowata lub asymetryczna 2 (1)
Stopa koślawa (lub zwykłe płaskostopie) 2 (1)
Odma opłucnowa 2
Poszerzenie worka oponowego 2
Wgłobienie panewki 2
Obniżona proporcja górnej części ciała do dolnej części ciała (w zależności od wieku <1 do><0,85) + podwyższona proporcja rozpiętości ramion do wzrostu (>1,05 u dorosłych) + brak skoliozy 1
Skolioza lub kifoza piersiowo-lędźwiowa 1
Zmniejszona zdolność do prostowania łokci 1
Min. 3 nieprawidłowości twarzy: wąska, długa czaszka; opadająca oś powiek; zapadnięte oczy; cofnięta dolna szczęka; niedorozwój kości policzkowych 1
Rozstępy 1
Krótkowzroczność >3 dioptrii 1
Wypadanie płatka zastawki mitralnej 1

Badanie przedmiotowe

Ogólne nieprawidłowości

  • Zespół Marfana może powodować wiele różnych objawów.
  • Pacjenci często mają zbyt długie ręce i nogi w stosunku do tułowia.
  • Często rzuca się w oczy kurza lub lejkowata klatka piersiowa, skolioza, jak również stopa koślawa lub płaskostopie. 
  • U pacjentów z zespołem Marfana może wystąpić samoistna odma opłucnowa.
  • Typowe cechy twarzy to długa, wąska czaszka, zapadnięte oczy, opadające na boki osie powiek, cofnięta szczęka i słabo rozwinięte kości policzkowe.
  • U wielu pacjentów występują długie, cienkie palce (arachnodaktylia).
  • Kolejną cechą mogą być hipermobilne stawy.
  • Często na skórze pojawiają się rozstępy.

Układ sercowo-naczyniowy

Ośrodkowy układ nerwowy

  • U chorych może wystąpić poszerzenie worka oponowego.

Diagnostyka specjalistyczna

  • Analiza chromosomalna
    • Wykazuje mutację na chromosomie 15.
    • U ok. 90% pacjentów występuje mutacja FBN110.
    • FBN1 jest odpowiedzialny za prawidłowe wytwarzanie fibryliny-15.
    • Do tej pory wykryto ponad 1000 mutacji w genie FBN1, które mogą powodować zespół Marfana11.
    • Obecnie prowadzone są badania nad tym, czy analiza genetyczna może również wpływać na rokowanie w zespole Marfana, co z kolei może mieć wpływ na stratyfikację ryzyka i dalsze postępowanie z pacjentami5.
  • Echokardiografia
    • regularne kontrole w celu monitorowania wzrostu aorty proksymalnej
  • Angiografia TK lub RM
    • Może zapewnić dokładne pomiary średnicy aorty.

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku podejrzenia zespołu Marfana należy skierować pacjenta do specjalisty.
  • Leczenie powinno być interdyscyplinarne i obejmować następujące specjalności: kardiologia, okulistyka, ortopedia, dalsza opieka w zależności od narządów, genetyka człowieka.

Leczenia

Cele leczenia

  • Szczegółowe informowanie pacjentów o chorobie
  • Doradztwo w zakresie wydolności fizycznej
  • Leczenie powikłań sercowo-naczyniowych i innych
  • U dzieci: zapobieganie ciężkim skoliozom

Ogólne informacje o leczeniu

  • Regularna ocena wzrostu aorty ma kluczowe znaczenie w obserwacji tych pacjentów, aby zapobiec rozwojowi rozwarstwienia aorty12.
  • Poszerzenie pnia aorty jest zwykle postępujące i dlatego należy wykonać badanie kontrolne co najmniej raz w roku.
  • Jeśli średnica pnia aorty wynosi >4,5 cm, należy przeprowadzać częstsze kontrole, a jeśli >5 cm (lub zwiększa się o >1 cm rocznie; narastająca niedomykalność zastawki aortalnej), zaleca się leczenie chirurgiczne.
  • Należy przeprowadzać regularne interdyscyplinarne badania kontrolne w celu wczesnego wykrycia postępu choroby i powikłań2. 

Zalecenia dla pacjentów

  • Dostosowanie stylu życia
    • Należy unikać sportów kontaktowych13.
    • Można uprawiać aktywność fizyczną o umiarkowanej intensywności.
  • Starania o dziecko
    • Ryzyko urodzenia/spłodzenia chorego dziecka przez osobę z zespołem Marfana wynosi 50%.
    • U kobiet poszerzenie aorty może zwiększyć się w czasie ciąży, głównie u tych, u których stwierdzono już znaczne poszerzenie (>4 cm)14-15.
    • Leczenie przeciwzakrzepowe może być konieczne podczas ewentualnej ciąży.

Leczenie farmakologiczne

  • Stosuje się beta-blokery (metoprolol, atenolol) w celu zmniejszenia poszerzenia pnia aorty. Ponadto leki te znacznie ograniczają poważne powikłania, takie jak rozwarstwienie aorty.
  • Inhibitory ACE w leczeniu zespołu Marfana są obecnie nadal w fazie badań klinicznych16.

Opcje leczenia chirurgicznego

  • Tętniak aorty i rozwarstwienie aorty
    • Operacja jest zalecana, jeśli największa średnica aorty przekracza 50 mm u dorosłych17.
    • W przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku rozwarstwienia aorty należy rozważyć wcześniejszą interwencję.
    • Stosowane metody chirurgiczne zasadniczo dają dobre efekty18-20.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Bez leczenia choroba postępuje.

Powikłania

Rokowanie

  • Śmiertelność znacznie spadła w ostatnich latach ze względu na wcześniejszą diagnostykę i postępy w leczeniu farmakologicznym i chirurgicznym patologii układu sercowo-naczyniowego.
  • Obecnie oczekiwana długość życia pacjentów z zespołem Marfana jest zbliżona do długości życia osób zdrowych3.

Dalsze postępowanie

  • Dzieci z zespołem Marfana
    • regularne kontrole okulistyczne w celu zapobiegania rozwojowi amblyopii21
    • Niektóre objawy rozwijają się dopiero z wiekiem. Dzieci powinny być zatem objęte ścisłą opieką pediatryczną i interdyscyplinarną22. 
  • We wszystkich grupach wiekowych
    • Co roku należy wykonywać echokardiografię w celu sprawdzenia średnicy aorty i czynności zastawki mitralnej.
    • Operacja jest zalecana, jeśli największa średnica aorty przekracza 50 mm u dorosłych17.
    • profilaktyka zapalenia wsierdzia 
      • obecnie zalecana tylko dla pacjentów najwyższego ryzyka
      • Pacjenci po wymianie zastawki serca powinni otrzymywać profilaktykę zapalenia wsierdzia przez pierwsze 6 miesięcy po rekonstrukcji zastawki serca.
      • pacjenci po zapaleniu wsierdzia 
      • Pacjenci z siniczymi wadami serca powinni również otrzymywać profilaktykę zapalenia wsierdzia.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

  • Zespół Marfana to rzadka, dziedziczna choroba tkanki łącznej, która ma charakter postępujący.
  • Choroba może powodować problemy ze wzrokiem (soczewka zmienia swoje położenie) oraz z układem sercowo-naczyniowym (poszerzenie aorty, wady zastawek serca).
  • Możliwe są jednak także inne objawy, np. skolioza, stopa koślawa lub płaskostopie i wady rozwojowe twarzy.
  • Pomocne może być doradztwo genetyczne w zakresie szczegółowej diagnostyki i interdyscyplinarne planowanie leczenia.

Informacje dla pacjentów w Deximed

Szmery

Niewydolność zastawki aortalnej

Niedomykalność zastawki mitralnej

Migotanie przedsionków

Quellen

Literatur

  1. Judge DP, Dietz HC. Marfan's syndrome. Lancet 2005; 366: 1965-76. www.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Wright MJ, Connolly HM. Management of Marfan syndrome and related disorders. UpToDate. Zuletzt aufgerufen am 24.12.2019. www.uptodate.com
  3. Inna P. Marfan syndrome. Medscape, last updated Jun 18, 2018. Zuletzt aufgerufen am 24.12.2019. emedicine.medscape.com
  4. Cañadas V, Vilacosta I, Bruna I, Fuster V. Marfan syndrome. Part 1: pathophysiology and diagnosis. Nat Rev Cardiol. 2010 Mar 30. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Becerra-Muñoz VM, Gomez-Doblas JJ, Porras-Martín C, et al. The importance of genotype-phenotype correlation in the clinical management of Marfan syndrome. Orphanet J Rare Dis 2018. pmid:29357934 PubMed
  6. Loeys B, De Backer J, De Acker P, et al. Comprehensive molecular screening of the FBN1 gene favors locus homogeneity of classical Marfan syndrome. Hum Mutat 2004; 24: 140-6. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Wright MJ. Connolly HM. Genetics, clinical features, and diagnosis of Marfan syndrome and related disorders. UpToDate. Zuletzt aufgerufen am 24.12.2019. www.uptodate.com
  8. Faivre L, Collod-Beroud G, Ades L, et al. The new Ghent criteria for Marfan syndrome: what do they change?. Clin Genet. 2012 May; 81(5): 433-42. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Sheikhzadeh S, Kusch ML, Rybczynski M, et al. A simple clinical model to estimate the probability of Marfan syndrome. QJM 2012; 105(6): 527–535. doi:10.1093/qjmed/hcs008 DOI
  10. Sakai LY, Keene DR, Renard M, et al. FBN1: The Disease-Causing Gene for Marfan Syndrome and Other Genetic Disorders. Gene 2016; 591(1): 279–291. pmid:27437668 PubMed
  11. Faivre L, Collod-Beroud G, Loeys BL, et al. Effect of mutation type and location on clinical outcome in 1,013 probands with Marfan syndrome or related phenotypes and FB1 mutations: an international study. Am J Hum Genet 2007; 81: 454-66. www.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Defendi GL, Descartes M. Genetics of Marfan-Syndrome. Medscape. Last updated Mar 08, 2019. Zuletzt aufgerufen am 21.01.2020. emedicine.medscape.com
  13. Maron BJ, Chaitman BR, Ackerman MJ, et al. Recommendations for physical activity and recreational sports participation for young patients With genetic cardiovascular diseases. Circulation 2004; 109: 2807-16. Circulation
  14. Donnelly RT, Pinto NM, Kocolas I, Yetman AT. The immediate and long-term impact of pregnancy on aortic growth rate and mortality in women with Marfan syndrome. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 224. www.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Meijboom LJ, Vos FE, Timmermans J, et al. Pregnancy and aortic root growth in the Marfan syndrome: a prospective study. Eur Heart J 2005; 26: 914-20. European Heart Journal
  16. Dietz H. Marfan syndrome. GeneReviews, last updated Oct 12, 2017 www.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Gott VL, Cameron DE, Alejo DE, et al. Aortic root replacement in 271 Marfan patients: a 24-year experience. Ann Thorac Surg 2002; 73: 438-43. www.ncbi.nlm.nih.gov
  18. De Oliveira NC, David TE, Ivanov J et al. Results of surgery for aortic root aneurysm in patients with Marfan syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 789-96. PubMed
  19. Bethea BT, Fitton TP, Alejo DE, et al. Results of aortic valve-sparing operations: Experience with remodeling and reimplantation procedures in 65 patients. Ann Thorac Surg 2004; 78: 767-72. www.ncbi.nlm.nih.gov
  20. De Paulis R, De Matteis GM, Nardi P, et al. One-year appraisal of a new aortic root conduit with sinuses of Valsalva. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123: 33-9. www.sciencedirect.com
  21. Marr JE, Halliwell-Ewen J, Fisher B, Soler L and Ainsworth JR. Associations of high myopia in childhood. Eye 2001; 15: 70-4. www.ncbi.nlm.nih.gov
  22. Stark VC, Doering K, Von Kodolitsch Y, et al. The transition of pediatric Marfan patients to adult care: a challenge and its risks. Cardiovasc Diagn Ther 2018; 8(6): 698–704. pmid:30740317 PubMed

Autor*innen

  • Laura Morshäuser, Ärztin, Freiburg im Breisgau
Q87; Q874
Marfans syndrom; l99 annan muskuloskeletal sjukdom
Marfan Syndrom; Linsenluxation; FBN1 Mutation; Autosomal-dominant; Fibrillin-1; Aorten-Syndrom; Hyperelastizität; Aortendissektion; Aortenwurzeldilatation
Zespół Marfana
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Dziedziczone autosomalnie dominująco zaburzenie tkanki łącznej z obniżoną wytrzymałością tkanki łącznej. Częstość występowania: Chorobowość wynosi ok. 15/100.000. Choroba występuje równie często u kobiet i u mężczyzn.
Pediatria
Zespół Marfana
/link/2e07e98b337445d299ce3cf861e62d62.aspx
/link/2e07e98b337445d299ce3cf861e62d62.aspx
zespol-marfana
SiteDisease
Zespół Marfana
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)
pl
pl
pl