Definicja: Zrosty wewnątrzotrzewnowe (zrosty wewnątrzbrzuszne) mogą wystąpić po operacjach w okolicy jamy brzusznej i są konsekwencją uszkodzenia tkanek i ich gojenia.
Częstość występowania: Występują nawet u 95% pacjentów, którzy przeszli operację jamy brzusznej (laparotomię).
Objawy: Zrosty mogą prowadzić do bólu, niepłodności lub niedrożności jelit.
Obraz kliniczny: Obraz kliniczny zależy od stopnia zaawansowania choroby. Zrosty są przyczyną ponad 65% wszystkich przypadków niedrożności jelita cienkiego.
Diagnostyka: Metody obrazowania, w szczególności USG i TK. Ostatecznie chorobę można rozpoznać tylko śródoperacyjnie.
Leczenie: Nie ma prawie żadnych obiecujących środków leczniczych. Najważniejszym środkiem jest zapobieganie zrostom.
Informacje ogólne
Definicja
Zrosty wewnątrzotrzewnowe (zrosty wewnątrzbrzuszne) mogą wystąpić po operacjach jamy brzusznej i są konsekwencją uszkodzenia tkanek i ich gojenia1.
Mogą występować w różnych formach:
drobne sieci tkanki łącznej
Grube włókniste pasma, które mogą zawierać naczynia krwionośne i nerwy.
bezpośrednie przyleganie dwóch powierzchni narządów1
wzdęcia, nieregularne stolce, przewlekłe bóle brzucha, problemy trawienne
Odróżnienie od czynnościowego lub nieadhezyjnego bólu brzucha jest trudne2
Nierzadko powikłania pojawiają się wiele lat po operacji1.
Operacja rewizyjna u pacjentów z wieloma zrostami zwykle prowadzi do wydłużenia czasu operacji i większego ryzyka uszkodzenia jelit oraz związanych z tym poważnych powikłań.
Adhezje są przyczyną 65–75% przypadków niedrożności jelita cienkiego.
Zrosty jajnikowe występują u ponad 90% pacjentek po operacjach ginekologicznych ze względu na wysoką wrażliwość nabłonka jajnika i bliskość innych powierzchni otrzewnej.
Patofizjologia
Uszkodzenie otrzewnej prowadzi do wzmożonej przepuszczalności naczyń, aktywacji płytek krwi i uwalniania cytokin.
Rezultatem jest reakcja zapalna.
Tworzenie nowej warstwy międzybłonka na uszkodzonym obszarze w ciągu 5–8 dni
Tworzenie macierzy fibrynowej, która następnie tworzy nici fibrynowe. Patologiczne zmniejszenie zdolności fibrynolizy otrzewnowej prowadzi do niepełnej degradacji fibryny, co skutkuje powstawaniem zrostów.
Przyczyny patologicznego zmniejszenia zdolności fibrynolitycznej otrzewnej
zniszczenie międzybłonka
niewystarczający dopływ krwi do międzybłonka
zwiększona synteza antagonistów fibrynolizy po urazie, w niedotlenieniu, tworzeniu rodników i zakażeniu bakteryjnym
Ciała obce, takie jak talk lub szwy, mogą również prowadzić do miejscowej reakcji zapalnej, która może skutkować zrostami.
USG jamy brzusznej w celu wykluczenia rozpoznań w ramach diagnostyki różnicowej lub rozpoznania niedrożności jelit
Diagnostyka specjalistyczna
Ew. TK lub RM jamy brzusznej w ramach diagnostyki różnicowej
Same zrosty można ostatecznie potwierdzić jedynie za pomocą laparoskopii lub laparotomii.
Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji
Jeśli istnieje podejrzenie, że zrosty mogą być przyczyną bólu brzucha u pacjentów przed operacją, pacjent jest kierowany na operację w celu oceny.
W przypadku ostrego bólu brzucha (niedrożność jelit) natychmiastowe skierowanie na oddział chirurgiczny.
Leczenie
Cele leczenia
Nie ma prawie żadnych alternatyw leczenia dla pooperacyjnych zrostów otrzewnowych.
Główny nacisk kładzie się na zapobieganie tworzeniu się zrostów poprzez wykonywanie zabiegów o jak najmniejszej urazowości.
Ogólne informacje o leczeniu
Kolejna operacja z uwolnieniem zrostów tylko w ostateczności lub w przypadku wyraźnej niedrożności jelita, która nie ulega poprawie po zastosowaniu środków zachowawczych.
Wskaźnik powikłań jest znacznie wyższy, szczególnie w przypadku urazów jelita cienkiego1.
Prawdopodobne jest ponowne tworzenie się zrostów.
W ramach środka zapobiegawczego należy w miarę możliwości stosować nieurazowe techniki chirurgiczne i zapobiegać wysuszeniu otrzewnej podczas operacji1.
Technika minimalnie inwazyjna powoduje mniej zrostów niż operacja otwarta3.
Leczenie farmakologiczne
Nie ma leków o profilaktycznym lub terapeutycznym mechanizmie działania.
Profilaktyka chirurgiczna
Nieurazowa operacja
stosowanie nieurazowych technik przygotowawczych i instrumentów
subtelna hemostaza
ochrona przed wysychaniem tkanek, stosowanie wilgotnych okładów
jak najmniejsze uszkodzenie otrzewnej
brak niepotrzebnych szwów lub zakleszczania tkanek
Chirurgia laparoskopowa prowadzi do mniejszego tworzenia się zrostów niż chirurgia otwarta3.
Laparaskopia wiąże się z mniejszym urazem, a zatem odpowiedź immunologiczna może być mniej wyraźna.
Jednak wprowadzanie CO2 podczas laparoskopii ma negatywny wpływ na tworzenie się zrostów. Im dłuższa operacja i wyższe ciśnienie w otrzewnej, tym większe jest ryzyko zrostów pooperacyjnych1.
Zapobieganie
W ostatnich latach testowano różne środki i produkty zapobiegające powstawaniu zrostów po laparotomii.
rodzaje barier mechanicznych w postaci płynnej lub stałej
roztwory koloidalne (dekstrany) i krystaloidalne (mleczan Ringera lub sól kuchenna) itp.
steroidy i preparaty NLPZ, fibrynolityki, leki przeciwzakrzepowe, hormony, środki znieczulenia miejscowego
Jak dotąd nie ma wystarczających dowodów na działanie któregokolwiek z tych środków1.
Ogólnie rzecz biorąc, badania nad środkami adjuwantowymi zmniejszającymi adhezyjność są bardzo ograniczone i częściowo kontrowersyjne1.
Powikłania i rokowanie
Powikłania
Przy powtórnych zabiegach chirurgicznych
wydłużenie czasu operacji i znieczulenia
zwiększona utrata krwi
wzmożone ryzyko uszkodzenia sieci, pęcherza moczowego, moczowodu i naczyń krwionośnych
Badanie retrospektywne wykazało, że ryzyko niedrożności jelit z późniejszą operacją u dzieci wynosiło 2,1% w przypadku konwencjonalnej appendektomii i 1,6% w przypadku appendektomii laparoskopowej3.
Rokowanie
Widoczne zrosty są trudne do usunięcia. Ponowny zabieg z zamiarem uwolnienia zrostów wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań i może z kolei ponownie wywołać zrosty.
Pacjenci, którzy przeszli operację, powinni zostać poinformowani o zabiegu uwolnienia zrostów i jego możliwych powikłaniach.
Dalsze postępowanie
Nie ma powodu do systematycznych kontroli.
Quellen
Literatur
Arung W, Meurisse M, Detry O; Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions. World J Gastroenterol. 2011 Nov 7;17(41):4545-53. www.ncbi.nlm.nih.gov
ten Broek RPG, Issa Y, van Santbrink EJP, et al. Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013; 347: f5588. BMJ (DOI)
Gutt CN, Oniu T, Schemmer P et al. Fewer adhesions induced by laparoscopic surgery? Surg Endosc 2004; 18: 898-905. PubMed
Autor*innen
Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren
Definicja: Zrosty wewnątrzotrzewnowe (zrosty wewnątrzbrzuszne) mogą wystąpić po operacjach w okolicy jamy brzusznej i są konsekwencją uszkodzenia tkanek i ich gojenia.
Gastroenterologia
Pooperacyjne zrosty otrzewnowe
/link/ad3230a3beb94233a4fa214f1fae9d4d.aspx
/link/ad3230a3beb94233a4fa214f1fae9d4d.aspx
pooperacyjne-zrosty-otrzewnowe
SiteDisease
Pooperacyjne zrosty otrzewnowe
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no