Informacje ogólne
Definicja
- Zależne od oddychania odgłosy, zwykle powstające przy wdechu, wydawane podczas snu
- Nie ustalono dotąd obiektywnych parametrów definiujących te odgłosy jako „chrapanie“.
- Chrapanie jest zwykle zauważalne dla osób trzecich, rzadziej dla osób z tą przypadłością.
- Chrapanie może mieć głośność do 90 decybeli, ale szczególnie uciążliwe są również jego ton i nieregularność.
- Łagodne lub umiarkowane chrapanie jest uważane za normalne zjawisko.
- Należy odróżnić od niego chrapanie jako objaw choroby związanej ze snem, np. zespół obturacyjnego bezdechu sennego (obstructive sleep apnea syndrome – OSAS).
Epidemiologia
- Częstość występowania zależy od wieku i płci, najczęściej występuje między 45. a 55. rokiem życia.
- Mężczyźni chrapią częściej niż kobiety.1
- Ze względu na niespójne definicje chrapania, częstość występowania w populacji waha się od 2% do 86%.
Etiologia i patogeneza
- „Zdrowe“ chrapanie: równomierne oddychanie z odgłosem wdechu i wydechu, niezakłócające snu.
- Podczas snu zmniejsza się napięcie mięśni w górnej części dróg oddechowych.
- Powoduje to nasilenie drgań tkanki miękkiej i prowadzi do zwężenia górnych dróg oddechowych.
- Skutki:
- przyspieszenie przepływu oddechowego
- powstawanie turbulencji, które prowadzą do miejscowych wahań ciśnienia
- powoduje to wibracje struktur miękkich w zwężeniach górnych dróg oddechowych.
- Zwykle źródłem jest podniebienie miękkie
- Zasadniczo dźwięki mogą powstawać w dowolnej części gardła lub krtani.
Czynniki predysponujące
- Wiek.
- Płeć męska.
- Predyspozycje genetyczne.
- Nadwaga.
- Powiększone migdałki gardłowe.
- Nieprawidłowe ułożenie, wady rozwojowe żuchwy.
- Alkohol powoduje głębszy sen i zmniejszenie napięcia mięśni dróg oddechowych.
- Leki nasenne.
- Stosowanie nikotyny.
- Niedoczynność tarczycy.
- Hiperplazja podniebienia miękkiego.
ICD–10
- R06.5 Oddychanie przez usta, w tym chrapanie.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Typowe (wdechowe) odgłosy podczas snu (zobacz definicja), odbierane przez osoby znajdujące się w pobliżu lub przez samych pacjentów.
- Pacjent nie skarży się na zaburzenia snu, których przyczynę można przypisać chrapaniu.
- Diagnostyka zaburzeń snu nie wskazuje na obecność innego zaburzenia oddychania związanego ze snem.
Diagnostyka różnicowa
- Zespół bezdechu sennego
- Ścisłe odróżnienie obu jednostek chorobowych – chrapania i bezdechu sennego – nie zawsze jest możliwe, ponieważ granice są płynne, a zmiany w górnych drogach oddechowych mogą powodować chrapanie zarówno z niedrożnością, jak i bez niedrożności górnych dróg oddechowych.
- Polipy nosa.
- Alergiczny nieżyt nosa.
- Skrzywienie przegrody nosowej.
Wywiad lekarski
- Z udziałem osoby sypiającej obok.
- Chrapanie w stopniu społecznie uciążliwym
- zwykle uciążliwe dla osoby śpiącej w tym samym pomieszczeniu.
- Poranna suchość w gardle.
- Budzenie się w nocy przez własne chrapanie.
- Częstotliwość występowania (co noc, napadowo itp.).
- Występowanie podczas nocy (stałe/napadowe, zależne od pozycji).
- Czynniki wyzwalające/wzmacniające
- palenie tytoniu, alkohol, leki uspokajające, nadwaga, alergiczny i niealergiczny nieżyt nosa, niedrożność nosa.
- Rodzaj chrapania
- regularne/nieregularne, wdechowe/wydechowe, częstotliwość, głośność, charakter dźwięku.
- Odróżnienie od obturacyjnego zespołu bezdechu sennego
- związane ze snem przerwy w oddychaniu, senność w ciągu dnia/skłonność do zasypiania, zaburzenia w zasypianiu i utrzymaniu snu, wybudzanie się ze snu (np. z dusznością, suchością w ustach/gardle), osłabienie koncentracji w ciągu dnia, zmniejszona wydajność.
- Choroby współwystępujące
- choroby serca i naczyń krwionośnych (np. nadciśnienie tętnicze, arytmie serca, zawał mięśnia sercowego, udar), nadwaga lub otyłość, cukrzyca.
- Badanie jakości snu za pomocą kwestionariuszy, np.:
- kwestionariusz jakości snu Pittsburgh (Pittsburgh Sleep Quality Index – PSQI)
- skala senności Epworth (Epworth Sleepiness Scale – ESS).
Badanie fizykalne
- Badanie przedmiotowe jamy ustnej, widocznej części ustnej gardła, języka i stanu uzębienia.
- Badanie orientacyjne twarzoczaszki pod kątem np. retrognacji lub wąskich szczęk.
Diagnostyka specjalistyczna
- Badanie laryngologiczne w celu wykluczenia zmian w górnych drogach oddechowych:
- skrzywiona przegroda nosowa, polipy nosa, zwężenie przewodów nosowych
- badanie jamy ustnej
- wielkość i położenie podstawy języka
- wielkość migdałków
- położenie i kształt podniebienia miękkiego
- wielkość i kształt języczka
- wyjaśnienie wadliwego ustawienia twarzoczaszki (żuchwy).
- Rinoskopia w przypadku niedrożności nosa.
- Testy funkcjonalne oceniające drożność nosa
- np. rynomanometria, rynorezystometria i rynometria akustyczna.
- Testy alergologiczne w przypadku podejrzenia alergicznego nieżytu nosa.
- Laryngoskopia w celu wykrycia chrapania krtaniowego.
- Endoskopia w trakcie snu indukowanego lekami
- do topodiagnostyki górnych dróg oddechowych, gdy dolegliwości ograniczają się do samego chrapania, w celu odróżnienia od bezdechu sennego oraz w celu stwierdzenia wskazania do interwencji chirurgicznej na podniebieniu miękkim.
- Procedury obrazowania w indywidualnych przypadkach
- TK, RM, cyfrowa tomografia objętościowa (DVT), cefalometria (teleradiografia boczna), ortopantomogram (OPG)/tomografia panoramiczna.
- Wykluczenie chorób serca (nadciśnienie, niewydolność serca) i cukrzycy.
- W celu wykluczenia OSAS
- Poligrafia: może być wykonana ambulatoryjnie, rejestruje nieprawidłowości oddechu, przepływ powietrza, saturację O2, odgłosy chrapania i pozycję pacjenta.
- Ewentualnie polisomnografia (laboratorium snu) z wyznaczeniem wskaźnika bezdechu/spłyconego oddechu (apnea–hyponea index – AHI) poprzez rejestrację liczby epizodów bezdechu i spłyconego oddechu.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Konsultacja z laryngologiem w przypadku uciążliwego chrapania.
Leczenie
Cele leczenia
- Zredukowanie uciążliwego chrapania.
Ogólne informacje o leczeniu
- Chrapanie nie jest obecnie uważane za chorobę stanowiącą zagrożenie z medycznego punktu widzenia, a zatem nie wymaga leczenia.
- Nie ma dotychczas dowodów na to, że leczenie chrapania (w wieku dorosłym) może zapobiec rozwojowi bezdechu sennego lub że leczenie „zdrowego“ chrapania przyczynia się do zmniejszenia zagrożeń sercowo–naczyniowych.
- Leczenie tylko na życzenie pacjenta i ze ścisłymi wskazaniami, zwłaszcza gdy chodzi o zabiegi inwazyjne.
- W przypadku „zdrowego“ chrapania często wystarczy zwykła konsultacja.
- Jeśli środki zachowawcze nie wystarczają, zasadne może być leczenie chirurgiczne.
Zalecenia dla pacjentów
- Redukcja masy ciała.
- Zmiany pozycji w ciągu nocy, na przykład unikanie leżenia na plecach lub zmiana położenia głowy wywołującego chrapanie (przy użyciu specjalnych poduszek).
- Optymalizacja higieny snu.
- Oddzielne sypialnie.
- Abstynencja alkoholowa.
- Zaprzestanie palenia papierosów.
- Unikanie środków nasennych.
Inne metody leczenia
Pozycja podczas snu2
- Czasami do ograniczenia chrapania wystarczy zmiana pozycji podczas snu (poduszka pod głowę, kamizelka zapobiegająca leżeniu na plecach, czujniki położenia itp).
Szyna zgryzowa, szyna wysuwająca żuchwę
- Jest używana w nocy.
- Jest wykonana z miękkiego tworzywa sztucznego i zapewnia lekkie wysunięcie dolnej szczęki i języka do przodu. Dzięki temu drogi oddechowe są nieco bardziej otwarte, co ogranicza chrapanie.
- Regulacja i kontrola szyny zgryzowej powinna być przeprowadzana z wykorzystaniem specjalistycznej wiedzy z zakresu stomatologii i medycyny snu.
- Choć podstawy naukowe leczenia samego chrapania są znacznie słabsze niż w przypadku leczenia zespołu bezdechu sennego, jest ono zalecane.
Metody alternatywne
- W przypadku niedrożności nosa w obszarze zastawki nosowej należy zaproponować próbę leczenia za pomocą wewnętrznych lub zewnętrznych rozszerzaczy nosa.
Ćwiczenia mięśniowo–powięziowe
- Ćwiczenia jamy ustnej i gardła.
- Dostępne dane nie potwierdzają korzystnego działania.
Leczenie chirurgiczne
- Preferowane powinny być procedury minimalnie inwazyjne.
Interwencje w obrębie nosa
- Septoplastyka nosa z konchotomią lub bez konchotomii.
- Można zastosować u pacjentów z subiektywną niedrożnością nosa, aby złagodzić chrapanie.
Diatermia radiowa
- Diatermia radiowa podniebienia miękkiego, migdałków podniebiennych i podstawy języka może spowodować bliznowate usztywnienie, a tym samym zmniejszyć natężenie dźwięków oddechowych.3
- Zalecana jako procedura pierwszego wyboru, gdy podejrzewanym źródłem chrapania jest podniebienie miękkie.
Inwazyjne zabiegi chirurgiczne
Uwulopalatoplastyka (UVPP) i uwulopalatofaryngoplastyka (UPPP)
- Mogą być wskazane przy nasilonym chrapaniu.
- Należy przestrzegać ścisłych wskazań ze względu na częstość powikłań.
- Celem tych operacji jest usztywnienie podniebienia miękkiego i skrócenie języczka.
Tonsilektomia i adenektomia
- Małoinwazyjne zabiegi na podstawie języka i migdałkach podniebiennych mogą w indywidualnych przypadkach być zasadne w leczeniu chrapania.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Problemy z chrapaniem zwykle nasilają się do 55. roku życia.
- Minimalnie inwazyjne metody leczenia pierwotnego chrapania są akceptowane ze względu na niski wskaźnik powikłań i są korzystne w połączeniu np. z szynami zgryzowymi.
- W przypadku zabiegów chirurgicznych zalecana jest kontrola po 2–3 miesiącach i po 1 roku.
Powikłania
- Problemy w relacjach partnerskich.
- Bezdech senny
- Obecnie nie ma dowodów na to, że leczenie chrapania (w wieku dorosłym) może zapobiec możliwej progresji do OSA.
- Powikłania pooperacyjne, takie jak zakażenia i wtórne krwawienia.
- Nawrót.
- Istnieją dowody, iż chrapanie może być niezależnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo–naczyniowych.
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Źródła
Piśmiennictwo
- Chan C.H., Wong B.M., Tang J.L., Ng D.K. Gender difference in snoring and how it changes with age: systematic review and meta-regression, Sleep Breath, 2012 Dec, 16(4): 977-86, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Willatt D. The evidence for reducing inferior turbinates. Rhinology, 2009, 47: 227-36, PubMed
- Hörmann K., Verse T.: The surgical treatment of sleep-related upper airway obstruction, Dtsch Arztebl Int 2011, 108(13): 216-21, www.aerzteblatt.de
Opracowanie
- Anna Gryko (recenzent)
- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Franziska Jorda (recenzent/redaktor)