Definicja:Ostre zapalenie wątroby wywołane przez wirus zapalenia wątroby typu D (HDV). HDV jest niekompletnym wirusem, który do replikacji wymaga wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV); często rozwijają się cięższe postacie choroby.
Częstość występowania:Około 5% wszystkich przewlekle zakażonych nosicieli wirusa HBV jest również zakażonych wirusem HDV.
Objawy:Obraz kliniczny odpowiada wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.
Objaw kliniczny:Różne. Ostre zapalenie wątroby o przebiegu od łagodnego do piorunującego, bezobjawowe nosicielstwo do przewlekłego zapalenia wątroby z szybką progresją.
Diagnostyka:Wykrywanie przeciwciał: anty-HDV IgM w ostrym zakażeniu; anty-HDV IgG po ostrej fazie i w przewlekłym zakażeniu.
Terapia:Wytyczne zalecają leczenie pegylowanym interferonem, który jest skuteczny tylko u około 30% leczonych. Za sprawą bulewirtydu po raz pierwszy dostępne jest konkretne leczenie farmakologiczne zapalenia wątroby typu D.
Informacje ogólne
Definicja
Wirus zapalenia wątroby typu delta (HDV) jest niekompletnym wirusem, który jest zależny od symbiozy z wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV).
Wirusy HDV i HBV mogą być przenoszone jednocześnie (jednoczesne zakażenie). W tym przypadku okres inkubacji jest taki sam dla obu zakażeń, a ciężkie ostre zapalenie wątroby często rozwija się z prawdopodobnie dwoma skokami transaminaz.
Nosiciele wirusa HBV mogą również zostać później zakażeni wirusem HDV (nadkażenie), co prowadzi do ciężkiego przewlekłego przebiegu choroby u większości pacjentów.
Okres inkubacji może wynosić 45–180 dni. Czas trwania zależy w szczególności od dawki patogenu, drogi zakażenia i stanu odporności narażonej osoby.
Wirus zapalenia wątroby typu D rozprzestrzenia się na całym świecie.
Obszary o wysokiej częstości występowania obejmują basen Morza Śródziemnego, Bliski Wschód, Pakistan, Azję Środkową i Północną, Japonię, Tajwan, Grenlandię, Afrykę, dorzecze Amazonki i niektóre obszary Pacyfiku.
37,6% nosicieli HBsAg dożylnie przyjmujących narkotyki i 17,1% podejmujących ryzykowne zachowania seksualne jest zakażonych wirusem HDV.
Etiologia i patogeneza
Jest to zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu D, wadliwym wirusem RNA, który do namnażania potrzebuje wirusa zapalenia wątroby typu B.
Wirion wirusa zapalenia wątroby typu D składa się z zewnętrznej otoczki lipoproteinowej utworzonej przez antygen powierzchniowy HBV (HBsAg) i wewnętrznej struktury RNA zawierającej genom HDV.
HD-Ag wywołuje specyficzną reakcję immunologiczną u zakażonej osoby z wytworzeniem przeciwciał IgM i IgG.
W oparciu o czas wystąpienia tej specyficznej reakcji immunologicznej, na podstawie stężenia RNA HDV, anty-HDV (ewentualnie HD-Ag) i HBV można wyróżnić następujące postacie zakażenia:
ostre jednoczesne zakażenie HBV/HDV
ostre nadkażenie HDV u przewlekłych nosicieli HBV
przewlekłe zakażenie HDV
Patologia
W zachodnich krajach uprzemysłowionych dominuje genotyp I wirusa HDV.
Może to prowadzić do szybkiej progresji w kierunku marskości wątroby.
Przewlekłe zapalenie wątroby typu D może również postępować powoli; istnieją również bezobjawowi nosiciele wirusa HDV.
Przenoszenie wirusa
Przenoszenie wirusa HDV odpowiada przenoszeniu wirusa HBV, tj. zwykle odbywa się przez zakażoną krew lub płyny ustrojowe. Wirus może dostać się do organizmu poprzez urazy skóry lub błony śluzowej. Znajduje się również w ślinie, płynie łzowym, nasieniu, wydzielinach pochwowych, krwi menstruacyjnej i siarze.
Bezpośrednie przeniesienie z człowieka na człowieka jest zasadniczo możliwe. Do zakażenia dochodzi w szczególności poprzez używanie zakażonych igieł, stosunki seksualne oraz przenoszenie zakażonej krwi lub produktów krwiopochodnych.
W zachodnich krajach uprzemysłowionych szczególnie narażeni są członkowie niektórych grup ryzyka. Na obszarach nieendemicznych zakażenie jest zwykle spowodowane dożylnym przyjmowaniem narkotyków.
Wirus HDV może być przenoszony jednocześnie z wirusem HBV (jednoczesne zakażenie) lub później jako nadkażenie nosiciela wirusa HBV.
Nosiciele wirusa HBV mogą zostać zakażeni wirusem HDV (nadkażenie). Najczęściej prowadzi to do ostrego zapalenia wątroby i progresji do przewlekłej choroby wątroby.
Dożylne przyjmowanie środków odurzających
Kontakty seksualne bez zabezpieczenia
ICD-10
B16.0 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B z nadkażeniem wirusem delta ze śpiączką wątrobową
B16.1 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B z nadkażeniem wirusem delta bez śpiączki wątrobowej
B17.0 Ostre zakażenie (nadkażenie) wirusem delta u nosiciela wirusa zapalenia wątroby typu B
B18.0 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B z wirusem delta
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Warunkiem wstępnym choroby jest istniejące zakażenie HBV.
Rozpoznanie stawia się poprzez wykrycie przeciwciał.
anty-HDV IgM w ostrym zakażeniu i
anty-HDV IgG w ostrym, przewlekłym i wyleczonym zakażeniu.
Wykrycie anty-HDV nie oznacza odporności.
Ostre zakażenie występuje w przypadku wykrycia RNA wirusa HDV.
Obraz kliniczny jest zróżnicowany: od ostrego zapalenia wątroby o przebiegu łagodnym do piorunującego, od bezobjawowego nosicielstwa do przewlekłego zapalenia wątroby z szybką progresją.
Przebieg choroby zależy od różnych czynników, takich jak genotyp HDV.
Nadkażenie HDV nosiciela HBV prowadzi do cięższej choroby wątroby niż samo zakażenie HBV. Nadkażenie HDV ma przewlekły przebieg u ponad 90% zakażonych osób. Prowadzi to do zwiększonej zapadalności na marskość wątroby i wcześniejszego wystąpienia raka wątrobowokomórkowego.
Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego1
Nie można go wykryć po kilku latach u niektórych pacjentów z przebytym zakażeniem.
Wykrywanie anty-HBe
przewlekłe nosicielstwo
Wskazuje na łagodniejszą postać choroby i nieco niższe ryzyko zakażenia.
Wykrywanie anty-HBc
wygasłe i przewlekłe zakażenie, wykrywalne przez całe życie
ujemny u osób zaszczepionych (anty-HBc ujemny, anty-Hbs dodatni)
Służy do określenia statusu odporności przed ewentualnym szczepieniem.
W przypadku wątpliwości diagnostycznych
dodatkowe badania serologiczne na obecność EBV- i CMV
Test serologiczny (zapalenie wątroby typu D)
Diagnostyka zapalenia wątroby typu D jest zalecana u wszystkich pacjentów z zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B/HBV.
Szczególnie dotyczy to następujących przypadków:
ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B i istniejące czynniki ryzyka (dożylne przyjmowanie narkotyków, osoby z obszarów endemicznych) i/lub szczególnie ciężki i długotrwały przebieg choroby
zaostrzenie przewlekłego zapalenia wątroby typu B w celu wykluczenia nadkażenia
Pacjenci HBsAG-dodatni z przewlekłym zapaleniem wątroby w celu wykluczenia współzakażenia HDV
Oznaczanie przeciwciał anty-HDV jest zalecane jako badanie przesiewowe. Jeśli przeciwciała anty-HDV są dodatnie, należy następnie oznaczyć HDV RNA.
HBsAg
Wymagane jest wykrycie.
HDAg
HDAg jest wykrywalny we wczesnych stadiach ostrego zakażenia HDV. Ponieważ jednak jest on bardzo krótkotrwały, obecnie rzadko oznacza się go do celów diagnostycznych.
W przewlekłym zakażeniu HDV obecne są wysokie miana anty-HDV, co utrudnia wykrycie HDAg.
HDV RNA
wcześnie wykrywalny, czuły marker replikacji HDV w ostrym zapaleniu wątroby
W przewlekłym zakażeniu HDV czułość wynosi tylko 70-80%. Jeśli HDV RNA nie zostanie wykryty, badanie należy powtórzyć.
Przewlekłe zakażenie HDV jest definiowane przez utrzymywanie się HDV RNA przez co najmniej 6 miesięcy; ilościowe oznaczanie HDV RNA jest wykorzystywane do monitorowania terapii.
Przeciwciała HDV (anty-HDV)
Oznaczanie przeciwciał anty-HDV IgM i anty-HDV IgG
Są wykrywalne około 4 tygodnie po wystąpieniu ostrego zapalenia wątroby typu D i dlatego mają ograniczoną wartość kliniczną.
Wskazania do skierowania do specjalisty
Pacjenci powinni być kierowani do specjalistów.
Leczenie
Cele terapii
Zapobieganie ciężkiemu uszkodzeniu wątroby
Zmniejszenie zakaźności i zapobieganie rozprzestrzenianiu się zakażenia
eliminacja zakażenia HBV; wykrywanie przez serokonwersję HBsAg do anty-HBs
Niewiele wskazuje na to, że cel ten można osiągnąć w ramach obecnie stosowanej terapii.
W niektórych przypadkach zaleca się leczenie pegylowanym interferonem, ale jest ono ograniczone do pacjentów z wyrównaną chorobą i jest skuteczne u około 30% leczonych.
Ze względu na ograniczone możliwości leczenia, badane są nowe środki, które obejmują stymulatory odpowiedzi immunologicznej gospodarza, a także inhibitory cząstek wirusa (wejście, łączenie, eksport).
Ze względu na specyficzną symbiozę z wirusem HBV, szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B chroni również przed wirusowym zapaleniem wątroby typu D.
Specyficzna terapia wirusowego zapalenia wątroby typu D nie jest dostępna.
Pegylowany interferon (PEG-IFN) alfa
Wytyczne American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) i European Association for the Study of the Liver (EASL) zalecają stosowanie PEG-IFN alfa przez 12 miesięcy.
Tylko około 30% leczonych reaguje na terapię.
Bulewirtyd
zatwierdzony od lipca 2020 r. jako pierwszy lek do specyficznego leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu D
Zapobiega przedostawaniu się wirusów HDV i HBV do komórek.
W badaniach istotnych dla dopuszczenia do obrotu bulewirtyd podawano w skojarzeniu z PEG-IFNalfa. Po 48 tygodniach leczenia miano wirusa zostało znacznie zmniejszone. HDV RNA spadł poniżej granicy wykrywalności w połowie przypadków.
Leczenie chirurgiczne
Pacjenci ze zdekompensowaną marskością wątroby lub ostrym piorunującym zapaleniem wątroby typu D powinni zostać poddani ocenie pod kątem przeszczepu wątroby.
Poprawa ochrony poszczepienne wśród szczególnie dotkniętych grup
Osoby z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B mogą chronić się przed nadkażeniem HDV jedynie poprzez unikanie ryzykownych zachowań (takich jak dożylne przyjmowanie narkotyków lub kontakty seksualne bez zabezpieczenia).
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
W porównaniu z samym zakażeniem HBV, współzakażenie HDV częściej prowadzi do rozwoju piorunującego zapalenia wątroby.
Rokowanie
Jednoczesne zakażenie HBV i HDV zwykle prowadzi do ciężkiego ostrego zapalenia wątroby, ale tylko około 5% pacjentów pozostaje przewlekle zakażonych.
Nadkażenie HDV nosiciela HBV zwykle prowadzi do przewlekłego zapalenia wątroby z szybko postępującym uszkodzeniem wątroby i rozwojem marskości wątroby w ciągu 10 lat.
Gilman C, Heller T, Koh C. Chronic hepatitis delta: A state-of-the-art review and new therapies. World journal of gastroenterology 2019; 25(32): 4580–4597. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Mana Schmidt-Haghiri, Dr. med., Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, München
Definicja:Ostre zapalenie wątroby wywołane przez wirus zapalenia wątroby typu D (HDV). HDV jest niekompletnym wirusem, który do replikacji wymaga wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV); często rozwijają się cięższe postacie choroby.
Gastroenterologia
Zapalenie wątroby typu D
/link/8af82502b42441df84825f14dbbdea8e.aspx
/link/8af82502b42441df84825f14dbbdea8e.aspx
zapalenie-watroby-typu-d
SiteDisease
Zapalenie wątroby typu D
K.Reinhardt@gesinform.de
Kanders@nhi.Reinhardt@gesinform.de (patched by linkmapper)no