Definicja: Cholera to ostra choroba biegunkowa wywoływana przez bakterię Vibrio cholerae.
Częstość występowania: Cholera występuje w postaci epidemii w krajach lub regionach o złych warunkach higienicznych.
Objawy: Choroba charakteryzuje się nagłym wystąpieniem wodnistej biegunki i wymiotów. Zazwyczaj przebieg jest łagodny.
Wyniki: Wyniki badania przedmiotowego obejmują pogorszony ogólny stan fizyczny aż do letargu i nawet nieprzytomności, odwodnienie.
Diagnostyka: Najważniejszymi badaniami w ostrej fazie są elektrolity, stan równowagi kwasowo-zasadowej i czynność nerek. Patogen jest wykrywany za pomocą mikroskopii kału lub wymiocin. Potwierdzenie za pomocą posiewu.
Leczenie: Uzupełnianie płynów i elektrolitów, antybiotyki.
Informacje ogólne
Definicja
Cholera to ostra choroba biegunkowa wywoływana przez bakterię Vibrio cholerae
Znane są dwie grupy serologiczne (O1 i O139) wywołujące chorobę.
grupa serologiczna O1 z podgrupami: typ klasyczny i El Tor, a także serotypy Inaba, Ogawa i Hikojima
grupa serologiczna O139: serotyp Bengal
Szczepy Vibrio cholerae non-O1/non-O139, V. vulnificus, V. alginolyticus i V. parahaemolyticus są również ważne w medycynie ludzkiej w obrębie rodzaju Vibrio.
Bakteria ta wywołuje epidemie biegunki, szczególnie w związku z klęskami żywiołowymi i złymi warunkami higienicznymi.
Częstość występowania
Cholera występuje w postaci epidemii i pandemii.
Cholera jest od wieków endemiczna w Azji Południowej, szczególnie w regionie delty Gangesu.
Epidemie występują głównie w przypadku dużych skupisk ludzi na niewielkim obszarze, np. w obozach dla uchodźców, podczas wojen i głodu.
Udokumentowano siedem pandemii cholery; pierwsza miała miejsce w latach 1817–1823 w Azji i Rosji.
Siódma pandemia trwa od 1961 roku i jest wywoływana przez serotyp El Tor (grupa serologiczna O1).
Od 1992 roku z subkontynentu indyjskiego rozprzestrzenia się nowa grupa serologiczna (O139).
W 2017 roku w Jemenie wybuchła poważna epidemia cholery z ponad 600 000 podejrzanymi przypadkami.
WHO szacuje, że na cholerę zapada rocznie od 1,3 do 4 milionów osób, z czego od 21 000 do 143 000 umiera1.
Europa
W Europie zaobserwowano jedynie pojedyncze importowane przypadki cholery (krajami zakażenia były głównie Indie, Pakistan i Tajlandia).
Zmienność sezonowa
Cholera pojawia się sezonowo.
W Bangladeszu, gdzie choroba jest endemiczna, występują dwa główne okresy ryzyka w ciągu roku — jest to gorąca pora przed nadejściem monsunu i po jego zakończeniu.
Wiek
Na obszarach endemicznych cholery najwyższa zapadalność dotyczy dzieci w wieku od 2 do 4 lat, podczas gdy na obszarach z nowo pojawiającą się chorobą dotknięte są wszystkie grupy wiekowe.
Etiologia i patogeneza
Choroba wywoływana jest przez wytwarzające toksyny bakterie gatunku Vibrio cholerae.
Wybuchy epidemii są zwykle związane ze złymi warunkami higienicznymi i konfliktami zbrojnymi, które prowadzą do skażenia wody pitnej.
Test mikrobiologiczny
Vibrio cholerae to Gram-ujemna bakteria o zakrzywionym prątku.
Jest ona klasyfikowana przy użyciu testów biochemicznych i dzielona na grupy serologiczne w oparciu o antygen O.
Wyróżnia się 200 grup serologicznych. Tylko O1 i O139 zostały zidentyfikowane jako przyczyna epidemii i pandemii.
Pozostałe bakterie Vibrio cholerae, które nie należą do O1 i O139, mogą być patogenne i prowadzić do mniejszych ognisk biegunki.
Naturalnym środowiskiem wszystkich bakterii rodzaju Vibrio jest morze; są one halofilne, tj. lubią sól.
Cholera jest zwykle przenoszona przez skażoną wodę pitną i może szybko prowadzić do dużych epidemii, ale bakterie mogą być również przenoszone przez skażoną żywność (ryby, skorupiaki i owoce lub warzywa, które umyto skażoną wodą).
Vibrio cholerae przeżywa w naturze na glonach, planktonie itp. i przechodzi w fazę uśpienia oporną na leczenie chlorem.
Dawka zakaźna wymagana do zakażenia zależy od czynnika zakaźnego: w wodzie wymaganych jest 103–106 patogenów, w żywności 102–104. .
Nie każde zakażenie przebiega z objawami
Większość osób (80%) zakażonych Vibrio cholerae nie ma objawów lub cierpi jedynie na łagodną biegunkę.
Liczba chorujących w porównaniu do liczby zakażonych waha się od 1 z 3–1 na 100.
Odporność: wcześniejsze zakażenie Vibrio cholerae i karmienie piersią okazały się skuteczną ochroną przed zakażeniem na obszarach endemicznych.
Osoby z podwyższonym pH żołądka (zakażenie Helicobacter pylori, operacja żołądka, terapia inhibitorami pompy protonowej) wykazują zwiększone ryzyko zakażenia.
Wydalanie patogenu bez widocznych oznak zakażenia jest bardzo powszechne. Patogeny mogą być wydalane jeszcze przez od okres od 1 do 2 tygodni po ustąpieniu choroby.
Jednak nosicielstwo przewlekłe Vibrio cholerae jest bardzo rzadkie i dlatego ma niewielkie znaczenie dla przenoszenia zakażenia. W bezobjawowych przebiegach wydalanie patogenu trwa zwykle tylko jeden dzień.
Bezpośrednia transmisja z człowieka na człowieka jest rzadka.
Patogeneza
Bakterie cholery kolonizują jelito cienkie i wiążą się z receptorami w błonie śluzowej. Proces ten nie prowadzi ani do inwazji, ani do zapalenia lub zniszczenia błony śluzowej.
Wszystkie patogenne szczepy wytwarzają toksynę cholery (CT), która powoduje wodnistą biegunkę. Toksyna częściowo wiąże się z błoną komórkową, ale także przenika do komórki. Powoduje zmiany w biochemii komórek, które prowadzą do zwiększenia wydalania potasu, chloru, wodorowęglanu i wody.
Zależy od wielu czynników — przede wszystkim od miejscowej odporności w błonie śluzowej jelita, ilości wchłoniętych bakterii, skuteczności bariery kwasowej w żołądku oraz grupy krwi osoby zakażonej.
Z nieznanych jeszcze przyczyn osoby z grupą krwi 0 są bardziej narażone na zachorowanie na cholerę poprzez zakażenie bakterią El Tor.
Ubytek płynów i elektrolitów
Toksyna powoduje nadmierne wydzielanie wody i jonów chlorkowych i może prowadzić do biegunki o dziennej objętości do 15 litrów lub więcej.
Kliniczne objawy odwodnienia pojawiają się dopiero, gdy pacjent straci około 5% masy ciała.
Brak odwodnienia:
Chorzy są przytomni i wyglądają na zdrowych.
Oczy wyglądają normalnie.
Obecność łez (dotyczy tylko dzieci)
Usta i język są wilgotne.
Pacjenci piją normalnie i nie odczuwają pragnienia.
Kontrola turgoru skóry pokazuje, że skóra szybko się napina.
Lekkie odwodnienie (dwa lub więcej z podanych objawów, z których co najmniej jeden jest oznaczony *):
Chorzy są pobudzeni i rozdrażnieni.
Oczy są zapadnięte*.
Brak łez (dotyczy tylko małych dzieci)*
Usta i język są suche*.
Chorzy są spragnieni i piją łapczywie.
Kontrola turgoru skóry pokazuje, że skóra napina się powoli.
Silne odwodnienie (dwa lub więcej z podanych objawów, z których co najmniej jeden jest oznaczony *):
ospałość lub brak przytomności, zwiotczałość
Oczy są bardzo zapadnięte i suche*.
Brak łez (dotyczy tylko małych dzieci)*
Usta i język są bardzo suche.
Chorzy piją niewiele lub nie są w stanie pić.
Kontrola turgoru skóry pokazuje, że skóra napina się bardzo powoli.
Starsze dzieci mogą mieć niewyczuwalny puls promieniowy i niskie ciśnienie tętnicze.
Diagnostyka u specjalisty
Dalsze badanie odbywa się zazwyczaj w szpitalu.
Mikroskopia
Charakterystyczne są „chaotyczne” ruchy przecinkowców cholery, wykrywanych w dużych ilościach w mikroskopii kału.
Bakterie można unieruchomić przez bezpośrednie dodanie swoistej surowicy odpornościowej (surowica odpornościowa O1 lub O139, jeśli jest dostępna).
Posiew
Czynnik można wykryć w kale lub wymiocinach.
Bakteria przeżywa w stolcu przez kilka godzin, jeśli jest on wilgotny. W przypadku dłuższego czasu transportu należy użyć probówki transportowej ze specjalnym podłożem (roztwór Cary-Blair).
Test serologiczny
Istnieją szybkie testy serologiczne.
Różnicowanie w specjalistycznym laboratorium
Badania laboratoryjne
Elektrolity (Na, K, Ca) i status równowagi kwasowo-zasadowej, czynność nerek
Wskazania do skierowania do specjalisty
W przypadku podejrzenia choroby
Leczenie
Cele leczenia
Zapobieganie poważnemu i zagrażającemu życiu odwodnieniu
Ogólne informacje o terapii
Ocena utraty płynów
W przypadku poważnego odwodnienia można założyć, że chory stracił około 10% masy ciała.
W przypadku umiarkowanego odwodnienia przyjmuje się, że należy uzupełnić 5,0–7,5% masy ciała.
W przypadku łagodnej utraty płynów można stosować leczenie doustne.
Pomiar utraty płynów
Aby zmierzyć utratę płynów, ważne jest dokładne rejestrowanie ilości biegunki na godzinę (np. łóżko dla chorych na cholerę z otworem pośrodku i wiadrem pod nim).
Należy również dokładnie udokumentować diurezę godzinową.
Leczenie
Płynoterapia, początkowo dożylna w ciężkich przypadkach, a następnie doustna, jest najważniejszą częścią leczenia.
Podawać pokarm powoli przez kilka godzin, gdy tylko pacjent będzie w stanie jeść. Nie ma powodu, aby „zostawić jelita w spokoju“.
Dzieci mogą być nadal karmione piersią.
W łagodnym przebiegu antybiotykoterapia zwykle nie jest konieczna.
Antybiotyki mogą zgodnie z wynikami metaanalizy skrócić czas trwania biegunki o 1–2 dni; zmniejszają potrzebę dożylnego podawania płynów2.
Przyjmowanie płynów
Faza nawodnienia (pierwsze 4 godziny)
Celem jest uzupełnienie utraconych płynów. Ponieważ zwykły roztwór soli nie usuwa kwasicy i nie zawiera potasu, nie jest on odpowiedni.
Mleczan Ringera z potasem (10 mmol/l) jest uważany za najlepsze leczenie początkowe.
Ta mieszanina elektrolitów ma w przybliżeniu taki sam skład elektrolitów, jaki jest tracony wraz z kałem.
W przypadku osób poważnie odwodnionych należy szybko podać infuzję, tj. 50–100 ml/kg/godz. (5 l na godzinę u dorosłych). Często koniecznych jest kilka dostępów infuzyjnych.
Celem jest uzupełnianie dalszej utraty płynów, litr po litrze.
Często wystarczy podawanie 500‒1000 ml/godz. doustnego roztworu elektrolitów przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Roztwór do picia zalecany przez UNICEF i WHO ma odpowiedni skład.
Roztwór na bazie polimeru glukozy (z ryżem lub pszenicą) może być nieco skuteczniejszy niż roztwór do picia3.
Mogą skrócić okres biegunki i zmniejszyć zapotrzebowanie na płyny, ale zwykle nie są konieczne w łagodnych przypadkach (Ia)2.
Podawane odwodnionym chorym na cholerę, gdy tylko ustaną wymioty.
Bez antybiotyków, ale z terapią płynami, chory wraca do zdrowia w ciągu 4–5 dni. Z antybiotykami rekonwalescencja trwa 2–3 dni.
Antybiotyki nie powinny być podawane bezobjawowym pacjentom mającym kontakt z osobami zakażonymi cholerą ani profilaktycznie ze względu na ryzyko rozwoju oporności.
Wybierając antybiotyk, należy wziąć pod uwagę możliwą lokalną oporność.
Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowania fluorchinolonów: szczególna ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek; Nie łączyć z glukokortykosteroidami. Niezalecane jako leczenie pierwszego wyboru w zakażeniach o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu.
Leczeniem pierwszego wyboru jest doksycyklina lub azytromycyna4.
doksycyklina
dorośli: 300 mg doustnie lub dożylnie w pojedynczej dawce
dzieci od 8 roku życia: 6 mg/kg m.c. doustnie lub dożylnie w pojedynczej dawce
Udowodniono, że pomaga skrócić biegunkę u dzieci w wieku 3–14 lat hospitalizowanych z powodu cholery (Ib).
Czas trwania biegunki skraca się średnio o 8 godzin.
Profilaktyka
Cały rozdział opiera się na tych źródłach literaturowych.=1,4.
Najważniejsza jest higiena wody pitnej.
Choroba może być również przenoszona przez skażoną żywność.
Ważne środki podczas pobytu na obszarach endemicznych:
gotować lub dezynfekować wodę pitną
unikać jedzenia skorupiaków i sałatek
owoce i warzywa (które nie są obierane) myć zdezynfekowaną wodą
unikać kąpieli w basenach i potencjalnie skażonych zbiornikach wodnych
W otoczeniu chorych: badania środowiskowe u osób mających kontakt z chorymi, w razie potrzeby izolacja na 5 dni
Osoby, które zaraziły się cholerą lub wydalają patogen, nie mogą być zatrudniane w zakładach produkcji żywności.
Szczepienia dla podróżnych
Dostępna jest szczepionka inaktywowana i żywa szczepionka atenuowana, które zapewniają częściową ochronę przez kilka miesięcy, ale nie są one ogólnie zalecane przez WHO.
Szczepienie jest zalecane tylko wtedy, gdy istnieje szczególne ryzyko. Może ono występować np. w następujących sytuacjach:
podróżowanie do obszarów epidemii cholery z prawdopodobnym brakiem zabezpieczonego dostępu do wody pitnej
długotrwała aktywność na obszarach epidemii cholery (np. personel medyczny)
Inaktywowana termicznie szczepionka, która zapobiega kolonizacji i działaniu toksyny w przewodzie pokarmowym poprzez wydzielanie przeciwciał.
Chroni do ok. 80% w ciągu pierwszych 6 miesięcy i do ok. 50‒60% w ciągu pierwszych 2 lat po pierwszym szczepieniu.
następnie zmniejszająca się skuteczność szczepienia, wynosząca ok. 40% ochrony w 3. i ok. 25% w 4. roku6
Standardowa procedura przy szczepieniu pierwotnym przeciwko cholerze obejmuje 2 dawki podawane w odstępie 1–6 tygodni u dorosłych, młodzieży i dzieci w wieku 6 lat i starszych. Szczepienie przypominające najpóźniej po 2 latach; w przypadku przekroczenia tego terminu należy powtórzyć szczepienie podstawowe.
Dzieci w wieku 2–5 lat powinny otrzymać 3 dawki, podawane w odstępach 1 tygodnia5.
Szczepionka nie jest dopuszczona do stosowania u dzieci w wieku poniżej 2 lat.
szczepienie przypominające najpóźniej po 6 latach; w przypadku przekroczenia tego terminu powtórne szczepienie podstawowe
Przypuszczenie, że Dukoral reaguje krzyżowo z enterotoksycznymi szczepami E. coli (ETEC) i w związku z tym chroni przed biegunką podróżnych nie zostało potwierdzone.
Żywa szczepionka (VAXCHORA)
Żywe przecinkowce serogrupy O1, z których w wyniku mutacji została usunięta toksyczna podjednostka B toksyny cholery.
Po upływie 10 dni od szczepienia wskaźnik ochrony wynosi 90%.
Bardzo częstymi reakcjami niepożądanymi są zmęczenie, ból głowy, ból brzucha, nudności z wymiotami i zmniejszony apetyt.
przeciwwskazania: niedobór odporności
Dzieci w wieku od 6 lat, młodzież i dorośli otrzymują pojedynczą doustną dawkę szczepionki co najmniej 10 dni przed potencjalnym narażeniem.
brak dostępnych danych na temat szczepień przypominających
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Bezobjawowy w 95% przypadków
U większości pacjentów przebieg choroby jest łagodny z wodnistą biegunką bez znacznego odwodnienia.
Przebieg choroby może być tak gwałtowny, że chory umiera w ciągu kilku godzin z powodu odwodnienia.
World Health Organization. Cholera. Last updated February 2021 www.who.int
Leibovici-Weissman Y, Neuberger A, Bitterman R, et al. Antimicrobial drugs for treating cholera. Cochrane Database Syst Rev 2014 Jun 19;6:CD008625. doi.org
Gregorio GV, Gonzales MLM, Dans LF, Martinez EG. Polymer-based oral rehydration solution for treating acute watery diarrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 12. Art. No.: CD006519. DOI: 10.1002/14651858.CD006519.pub3 DOI
Eder M, Lopez R. Cholera. BMJ Best Practice. Last reviewed: 22 May 2021; Last updated: 22 Jun 2021 bestpractice.bmj.com
European Medicines Agency. Dukoral, cholera vaccine (inactivated, oral). Stand Mai 2015. www.ema.europa.eu
Bi Q, Ferreras E, Pezzoli L, et al. Protection against cholera from killed whole-cell oral cholera vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2017; 17: 1080–88. pmid:28729167 PubMed
Sinclair D, Abba K, Zaman K, Qadri F, Graves PM. Oral vaccines for preventing cholera. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3. Art. No.: CD008603. DOI: 10.1002/14651858.CD008603.pub2 DOI
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Definicja: Cholera to ostra choroba biegunkowa wywoływana przez bakterię Vibrio cholerae. Częstość występowania: Cholera występuje w postaci epidemii w krajach lub regionach o złych warunkach higienicznych.
Choroby zakaźne
Cholera
/link/0c905df532084efe862bfe37158fbe89.aspx
/link/0c905df532084efe862bfe37158fbe89.aspx
cholera
SiteDisease
Cholera
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no