Definicja:Wewnątrzmaciczna śmierć płodu w drugiej połowie ciąży. Przyczyna może leżeć po stronie płodu lub matki. W około 25% przypadków podejrzewa się, że przyczyną jest wada chromosomalna. W 20–30% przypadków nie udaje się ustalić przyczyny. Jeśli martwy płód urodzi się, a jego masa urodzeniowa przekracza 500 g, mówi się o martwym porodzie.
Częstość występowania:Martwe urodzenie występuje w 0,3–0,4% ciąż.
Objawy:Objawy wewnątrzmacicznego obumarcia płodu obejmują brak ruchów płodu i brak wzrostu.
Wyniki:Diagnoza jest stawiana na podstawie badania ultrasonograficznego.
Diagnostyka:Po urodzeniu martwego dziecka zaleca się przeprowadzenie sekcji zwłok dziecka i badań matki w celu znalezienia możliwego wyjaśnienia tego zdarzenia.
Terapia:Leczenie polega na szczegółowym doradztwie, opiece w związku z urodzeniem martwego płodu, zatrzymaniu laktacji, starannej obserwacji i, w razie potrzeby, psychoterapii.
Informacje ogólne
Definicja
Termin „Urodzenie martwego płodu“ jest używany, gdy urodzony martwy płód waży więcej niż 500 g.
Żywe urodzenie – niezależnie od wagi urodzeniowej – ma miejsce, jeśli serce dziecka bije, pępowina pulsuje lub rozpoczęło się oddychanie po porodzie.
Utratę płodu uważa się za poronienie, jeżeli nie występują żadne cechy porodu żywego, a masa urodzeniowa jest mniejsza niż 500 g.
Utrata płodu w 2. trymestrze, tj. między 13. a 27. tygodniem ciąży, jest rzadkością.1
Częstość występowania
Grudki i krosty pęcherzykowe o wielkości ok. 2 martwe urodzenia na 1000 urodzeń
W sumie 10–20% wykrytych ciąż i 30–40% poczęć kończy się utratą zarodka lub płodu (poronieniami i porodami martwymi).2
Około 1,5% ciąż kończy się przedwcześnie między 13. a 22. tygodniem ciąży. Są one określane jako późne aborcje, jeśli nie ma kryteriów dla żywego urodzenia.
W 0,3% przypadków ciąż martwe urodzenie występuje zwykle między 22. a 36. tygodniem ciąży.
Od 36 tygodnia obserwuje się stopniowy, niewielki wzrost zapadalności.
Etiologia i patogeneza
Zidentyfikowanie przyczyny jest zwykle trudne w indywidualnych przypadkach.
Najczęściej występuje niewydolność łożyska i opóźnienie wzrostu dziecka.3
Innymi ważnymi przyczynami są anomalie chromosomalne i strukturalne płodu.
Ogólnie rzecz biorąc, przyczyna utraty płodu prawdopodobnie pozostaje niewyjaśniona w 20–30% przypadków.4
W wielu przypadkach przyczyną jest prawdopodobnie połączenie kilku czynników.
Przyczyny wewnątrzmacicznej śmierci płodu
Nieprawidłowości chromosomalne
Około 1/4 poronień i martwych urodzeń w drugim trymestrze ciąży i nieco ponad 10% w trzecim trymestrze wynika z nieprawidłowości chromosomalnych.
Wykryte nieprawidłowości chromosomalne można również znaleźć w żywych urodzeniach: Do najczęstszych należą trisomia 13, 18 i 21, zespół Turnera i polisomie chromosomów płciowych.
Korzyści z chirurgicznej korekcji takich anomalii są kontrowersyjne, ale jest to jedyna możliwa metoda leczenia większych wad. Jednym z przykładów jest histeroskopowa resekcja macicy dwurożnej (przegrody macicy).6-7
Włókniaki
Korzyści z chirurgicznego usunięcia mięśniaków w czasie ciąży nie zostały jednoznacznie udowodnione.
Niewydolność szyjki macicy
Jest to związane z poronieniami i martwymi urodzeniami w 2. i 3. trymestrze ciąży.
Piśmiennictwo nie dostarcza jeszcze wystarczających podstaw, aby zalecić założenie szwu na szyjce w przypadku wykrycia skrócenia szyjki macicy za pomocą USG.8-10
Sytuacja w zakresie dokumentacji jest lepsza w przypadku kobiet, które wcześniej rodziły przedwcześnie. W tym przypadku ciąża prawdopodobnie może zostać przedłużona przez założenie szwu na szyjce.
trombofilia
Pierwsza utrata płodu po 20–24 tygodniu ciąży może być związana z mutacją czynnika V Leiden, niedoborem białka S i mutacją protrombiny G20210A.11
Jest ona zalecana kobietom, u których doszło do utraty płodu po 20. tygodniu ciąży.
Leczenie trombofilii
Wprowadza się to po przedwczesnym zakończeniu ciąży.
Leczenie przyczynowych przeciwciał antyfosfolipidowych polega na terapii skojarzonej heparyną i salicylanem. Może to zmniejszyć o połowę ryzyko późniejszego poronienia lub urodzenia martwego dziecka (Ia).13
Chociaż heparyna jest często stosowana, nie ma badań potwierdzających jej skuteczność w przypadku trombofilii.14
Zakażenia
Infekcje są czynnikiem przyczyniającym się do 10–25% poronień i martwych urodzeń.
Nie jest jednak pewne, jaką rolę odgrywają w tym infekcje.15
Istnieje stosunkowo niewiele dowodów na skuteczność leczenia, ale szczepienie przeciwko różyczce i leczenie bakteryjnego zapalenia pochwy wydają się być w stanie zapobiec porodowi przedwczesnemu u kobiet, które wcześniej rodziły przedwcześnie.17
Inne możliwe przyczyny lub czynniki predysponujące
Ciąża z opóźnieniem wzrostu
Problemy związane z łożyskiem, takie jak krwiaki, wkładka wewnątrzmaciczna pozostająca w macicy, przerwanie łożyska lub łożysko przodujące (placenta praevia)
Palenie, picie alkoholu lub przyjmowanie leków w czasie ciąży
Urodzenie martwego dziecka w pierwszej ciąży wiąże się z cztero- do pięciokrotnie zwiększonym ryzykiem urodzenia martwego dziecka w kolejnej ciąży, ale bezwzględne ryzyko wynosi tylko około 2%.20
ICD-10
P95 Śmierć płodu z nieokreślonej przyczyny
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Brak tonów serca w KTG
Diagnoza jest stawiana na podstawie badania ultrasonograficznego i powinna zostać potwierdzona przez dwóch lekarzy, jeśli to możliwe.
Badania po śmierci płodu
Badania podstawowe
Dokładna ocena kliniczna w celu zidentyfikowania możliwych czynników predysponujących do poronienialub urodzenia martwego płodu
Po urodzeniu martwego dziecka zaleca się przeprowadzenie sekcji zwłok w celu ustalenia przyczyny zgonu. Może istnieć kilka przyczyn lub czynników predysponujących.
Badanie łożyska może ewentualnie wyjaśnić przedwczesne zakończenie ciąży.
Jeśli to możliwe, należy przeprowadzić badanie chromosomów.21
Jeśli rodzice nie chcą sekcji zwłok, alternatywą może być rezonans magnetyczny dziecka.
Wskazania do skierowania
W przypadku podejrzenia wewnątrzmacicznego obumarcia płodu, pacjentka powinna zostać skierowana do najbliższego oddziału położniczego.
Leczenie
Ogólne informacje o leczeniu
Indukcja porodu
Jeśli skurcze nie rozpoczną się samoistnie, poród należy wywołać lekami.
W razie potrzeby pacjentka i partner powinni mieć czas na oswojenie się z sytuacją. Indukcję należy jednak rozpocząć po 2 dniach, jeśli to możliwe.
Cesarskie cięcie (Sectio caesarea)
Jest to często wymagane przez pacjentki w ostrym stanie, ale powinno być zdecydowanie odradzane, ponieważ konsekwencje są szkodliwe dla pacjentki i dla ewentualnych kolejnych ciąż (upośledzenie implantacji w okolicy blizny pooperacyjnej, ryzyko operacji, itp.)
Jest to szczególnie przeciwwskazane w przypadku zaburzeń krzepnięcia ze względu na zwiększone ryzyko operacji.
Odstawienie od piersi
U każdej pacjentki (> 16 tygodnia ciąży) należy podać leki na zatrzymanie laktacji w ciągu pierwszych 24 godzin po porodzie.
1 x 2 tabletki kabergoliny 0,5 mg doustnie
Wsparcie
Ważne jest godne podejście. Dlatego powinniśmy mówić o „rodzeniu”.
Zmarłe dziecko należy ubrać i zachęcać rodziców, aby je zobaczyli, potrzymali w ramionach i nadali dziecku imię. Zmarłe dziecko należy następnie przechowywać w stanie schłodzonym, aby rodzice nadal mieli możliwość zobaczenia go i pożegnania do czasu odbioru.
Należy również oferować możliwości upamiętnienia. W tym celu można wykorzystać wstążki z imionami, odciski dłoni lub stóp, pukiel włosów lub zdjęcie, zachętę do napisania listu pożegnalnego.
Chrzest nie jest możliwy, ale błogosławieństwo tak.
Dostępne powinny być informacje o innych usługach wsparcia (profesjonalna pomoc, grupy samopomocy).
Pochówek
Martwe narodziny podlegają pochówkowi.
Akt zgonu musi zostać odpowiednio wypełniony. Powiadomienie właściwego urzędu stanu cywilnego musi nastąpić następnego dnia roboczego.
Płód utracony poprzez poronienie może również zostać pochowany na prośbę rodziców; w takim przypadku zamiast aktu zgonu wydawane jest zaświadczenie o zgonie.
Środki zapobiegawcze
Należy zapewnić staranne monitorowanie chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca, choroby tarczycy lub nadciśnienie tętnicze.
Należy zapewnić odpowiednie spożycie kwasu foliowego w celu zmniejszenia ryzyka wady cewy nerwowej.
Należy przedstawić ostrzeżenia o skutkach palenia, spożycia alkoholu i nadużywania substancji, nawet jeśli nie jest jasne, jaką rolę odgrywają te czynniki w poronieniach i martwych urodzeniach.
Ważne jest, aby zwracać uwagę na wszelkie oznaki przemocy w związku.
Jeśli to konieczne, należy rozważyć wykonanie badań genetycznych i odpowiednie poradnictwo.
psychoterapia
Lekarze i personel pielęgniarski odgrywają ważną rolę w opiece nad pacjentką i jej rodziną podczas fazy żałoby, a także w zapewnianiu wsparcia podczas każdej kolejnej ciąży.22
Nie ma dowodów na to, że określone środki lub określony plan opieki zapewniają dodatkowe korzyści.
Przebieg, powikłania, rokowanie
Rokowanie
Późniejsze ciąże
Ryzyko urodzenia martwego dziecka w późniejszych ciążach jest zwiększone.
Nie było dowodów na zwiększone ryzyko ponownego urodzenia martwego dziecka, porodu przedwczesnego lub opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego u kobiet, które ponownie zaszły w ciążę w ciągu 12 miesięcy od urodzenia martwego dziecka w porównaniu z kobietami, które zaszły w ciążę 24-59 miesięcy później. 23
Urodzenie martwego płodu 2%
Poród przedwczesny 18%
wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu 9%
Quellen
Literatur
Michels TC, Tiu AY. Second trimester pregnancy loss. Am Fam Physician 2007; 76: 1341-6. PubMed
Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J. Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study. Fertil Steril 2003; 79: 577-84. PubMed
Flenady V, Koopmans L, Middleton P, et al. Major risk factors for stillbirth in high income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2011; 377: 1331-40. PubMed
Goldenberg L, Kirby R, Culhane JF. Stillbirth: a review. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 16: 79-94. PubMed
Lin PC, Bhatnagar KP, Nettleton GS, Nakajima ST. Female genital anomalies affecting reproduction. Fertil Steril 2002; 78: 899-915. PubMed
Patton PE, Novy MJ, Lee DM, Hickok LR. The diagnosis and reproductive outcome after surgical treatment of the complete septate uterus, duplicated cervix and vaginal septum. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 1669-75. PubMed
Berghella V. Grand rounds: the short and funneled cervix: what do I do now? Contemp Ob/Gyn 2004; 49: 26-34.
Belej-Rak T, Okun N, Windrim R, Ross S, Hannah ME. Effectiveness of cervical cerclage for a sonographically shortened cervix: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 1679-87. PubMed
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Cervical insufficiency. Obstet Gynecol 2003; 102(5 pt 1): 1091-9.
Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery: meta-analysis of randomized trials Published correction appears in Obstet Gynecol 2004;103:201. Obstet Gynecol 2003; 102: 621-7. PubMed
Rey E, Kahn SR, David M, Shrier I. Thrombophilic disorders and fetal loss: a meta-analysis. Lancet 2003; 361: 901-8. PubMed
Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, Lockshin MD, Branch DW, Piette JC, et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome: report of an international workshop. Arthritis Rheum 1999; 42: 1309-11. PubMed
Empson MB, Lassere M, Craig JC, Scott JR. Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD002859. DOI: 10.1002/14651858.CD002859.pub2. DOI
Walker MC, Ferguson SE, Allen VM. Heparin for pregnant women with acquired or inherited thrombophilias. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD003580. DOI: 10.1002/14651858.CD003580. DOI
Heller DS, Moorehouse-Moore C, Skurnick J, Baergen RN. Second- trimester pregnancy loss at an urban hospital. Infect Dis Obstet Gynecol 2003; 11: 117-22. PubMed
Hay PE. Bacterial vaginosis and miscarriage. Curr Opin Infect Dis 2004; 17: 41-4. PubMed
Brocklehurst P, Gordon A, Heatley E, Milan SJ. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD000262. DOI: 10.1002/14651858.CD000262.pub4. DOI
Ebbing C, Njølstad G, Kiserud T. Parvovirus B19-infeksjon - en livstruende fostersykdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2354-6. PubMed
Reddy UM, Laughon SK, Sun L, et al. Prepregnancy risk factors for antepartum stillbirth in the United States. Obstet Gynecol 2010; 116: 1119-26. PubMed
Lamont K, Scott NW, Jones GT, Bhattacharya S. Risk of recurrent stillbirth: systematic review and meta-analysis. BMJ 2015; 350: h3080. doi:10.1136/bmj.h3080 DOI
Incerpi MH, Miller DA, Samadi R, Settlage RH, Goodwin TM. Stillbirth evaluation: what tests are needed? Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 1121-5. PubMed
Koopmans L, Wilson T, Cacciatore J, Flenady V. Support for mothers, fathers and families after perinatal death. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD000452. DOI: 10.1002/14651858.CD000452.pub3. DOI
Regan AK, Gissler M, Magnus MC et al. Association between interpregnancy interval and adverse birth outcomes in women with a previous stillbirth: an international cohort study. Lancet 2019; S0140-6736: 32266-9. pmid:30827781 PubMed
Autoren
Julia Trifyllis, Dr. med., Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W.
Definicja:Wewnątrzmaciczna śmierć płodu w drugiej połowie ciąży. Przyczyna może leżeć po stronie płodu lub matki. W około 25% przypadków podejrzewa się, że przyczyną jest wada chromosomalna. W 20–30% przypadków nie udaje się ustalić przyczyny. Jeśli martwy płód urodzi się, a jego masa urodzeniowa przekracza 500 g, mówi się o martwym porodzie.
Położnictwo
Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu
/link/3916e885baa84f20810fc58182a5892f.aspx
/link/3916e885baa84f20810fc58182a5892f.aspx
wewnatrzmaciczne-obumarcie-plodu
SiteDisease
Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no