Document version compare

Informacje ogólne

Definicja

Funkcja wątroby może być zaburzona podczas ciąży.
- Może to być spowodowane specyficznymi dla ciąży lub niezależnymi od ciąży objawami wątrobowymi.¹
Nieprawidłowe wartości wątroby mogą zostać wykryte podczas ciąży.
- U kobiet w ciąży fosfataza alkaliczna może być podwyższona, co nie musi być oznaką choroby wątroby.
- Inne enzymy wątrobowe nie ulegają zmianie w niepowikłanej ciąży.
Swędzenie może wskazywać na zaburzenia czynności wątroby.

Częstość występowania

Do 5% pacjentek odczuwa swędzenie podczas ciąży. Może to być objaw choroby wątroby.
Świąd związany z ciążą może również występować bez zaburzeń czynności wątroby. U pacjentek z takimi dolegliwościami (polimorficzna dermatoza ciążowa) często obserwuje się wysypkę grudkową z elementami pokrzywki, która powstaje na brzuchu.
Chorobowość chorób wątroby i dróg żółciowych w czasie ciąży
- Według amerykańskich badań, specyficzne dla ciąży choroby wątroby (ostre stłuszczenie wątroby, cholestaza wewnątrzwątrobowa, zespół wątrobowo-nerkowy) występują w mniej niż 1% przypadków.²

Czynności diagnostyczne

Zmiany w wartościach wątrobowych podczas ciąży mogą być spowodowane zarówno pierwotną chorobą wątroby i dróg żółciowych, która może również dotyczyć pacjentek niebędących w ciąży, jak i chorobą specyficzną dla ciąży.³
Profil ryzyka pacjentki musi zostać oceniony w ramach pierwszego badania kontrolnego ciąży. Obejmuje to określenie potrzeby badań przesiewowych w kierunku zapalenia wątroby oraz wszelkich znanych chorób wątroby i dróg żółciowych.

ICD-10

O26 Opieka położnicza z powodu stanów związanych głównie z ciążą.
- O26.6 Zaburzenia wątrobowe podczas ciąży, porodu i w połogu

Rozpoznania różnicowe

Choroby wątroby związane z ciążą

Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych

Jest to najczęstsza choroba wątroby związana z ciążą.
Nie jest to niebezpieczne dla pacjentki, ale może być niezwykle nieprzyjemne z powodu silnego swędzenia, szczególnie na dłoniach i podeszwach stóp.
Istnieje zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego, zwiększonej zachorowalności wewnątrzmacicznej i zwiększonej śmiertelności płodu.
Kwas ursodeoksycholowy może być stosowany w leczeniu, prowadząc do złagodzenia objawów, normalizacji enzymów wątrobowych i prawdopodobnie zmniejszenia ryzyka dla płodu.
Najczęściej ciąża kończy się w 37–38 tygodniu.

Zespół HELLP

Charakteryzuje się hemolizą, podwyższonym poziomem enzymów wątrobowych i zmniejszoną liczbą płytek krwi.
Często występuje ból w górnej części brzucha.
Zespół ten może zagrażać życiu zarówno matki, jak i dziecka.
Konieczne jest staranne monitorowanie i leczenie. Często wskazany jest ostry poród.

Ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych

Charakteryzuje się ostrą niewydolnością wątroby, która rozwija się w ciągu kilku dni lub tygodni.
W dalszym przebiegu dochodzi do niewydolności wielonarządowej i zespołu zakrzepowo-krwotocznego ze zużycia.
Choroba może zagrażać życiu zarówno matki, jak i dziecka.
Konieczny jest ostry poród i kompleksowa intensywna opieka.

Pierwotne choroby wątroby i dróg żółciowych

Ostre wirusowe zapalenie wątroby

Ciąża nie ma wpływu na przebieg ostrego wirusowego zapalenia wątroby.
Jeśli pacjentka ma zapalenie wątroby typu B, istnieje zwiększone ryzyko zakażenia wewnątrzmacicznego.
Dzieci pacjentek z dodatnim HbsAg przy wirusowym zapaleniu wątroby typu B powinny otrzymać immunoprofilaktykę i szczepienia natychmiast po urodzeniu.
Szczepienie dziecka należy powtórzyć po dwóch i dwunastu miesiącach.
W przypadku wirusowego zapalenia typu A lub typu C wewnątrzmaciczne przeniesienie wirusa jest zasadniczo niemożliwe.

Kamica żółciowa

Kamienie mogą czasami tworzyć się w przewodzie żółciowym podczas ciąży.
Zazwyczaj prowadzi to do napadowego bólu pod prawym łukiem żebrowym i jednoczesnej zmiany wartości wątrobowych.
U pacjentek w ciąży można bez wahania wykonać endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ECPW) i ekstrakcję kamieni; ryzyko nie jest wyższe niż u kobiet niebędących w ciąży.

Choroby przewlekłe

Wrodzone choroby wątroby
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
Marskość wątroby
U pacjentek z przewlekłą chorobą wątroby często występuje zwiększone ryzyko powikłań oraz zwiększona zachorowalność i śmiertelność płodu.

Wywiad lekarski

Na co należy zwrócić szczególną uwagę

Konieczne jest sprawdzenie, czy pacjentka należy do grupy ryzyka określonej choroby wątroby.
W przypadku zapalenia wątroby:
- nadużywanie narkotyków dożylnych?
- pobyt za granicą?
- zawodowo zwiększone ryzyko zakażenia?
- Czy pacjentka pochodzi z regionu, w którym wirusowe zapalenie wątroby występuje endemicznie?
W przypadku kamieni w drogach żółciowych:
- rodzinna predyspozycja do kamieni żółciowych?
- nadwaga?
- hipercholesterolemia?
W przypadku przewlekłych chorób wątroby:
- poprzednie badania w kierunku nieprawidłowych wartości wątroby?

Badanie fizykalne

Ogólnie

Ciśnienie tętnicze
Jama brzuszna
- powiększona wątroba i/lub śledziona
Zmiany naczyniowe
- Znamiona pajączkowate i rumień dłoniowy często pojawiają się w czasie ciąży i zwykle znikają po porodzie.
- Są one prawdopodobnie spowodowane hiperestrogenemią.

Badanie uzupełniające

W gabinecie lekarskim

Badanie moczu na obecność białka za pomocą pasków testowych
Parametry wątrobowe
- ALT, fosfataza alkaliczna, bilirubina
- w przypadku podejrzenia cholestazy wewnątrzwątrobowej: kwasy żółciowe we krwi
Zmiany wartości wątrobowych w wyniku ciąży
- zmniejszona albumina w surowicy, zwiększona fosfataza alkaliczna, zmniejszona gamma-GT
- wartości wątrobowe w większości nadal w normalnym zakresie
Test serologiczny na zapalenie wątroby, jeśli to konieczne

Inne badania

Ewentualnie USG górnej części brzucha
- wyjaśnienie kamieni żółciowych lub cholestazy
- Wyjaśnienie, czy konieczne są badania przesiewowe w kierunku zapalenia wątroby
Biopsja wątroby jest rzadko konieczna.¹

Postępowanie i porady

Śmiertelność w różnych badaniach wynosi od 0 do 25%.^1,4-6
- Ostre stłuszczenie wątroby w ciąży i zespół HELLP stanowią zagrożenie dla życia.

Skierowania do specjalisty

Ciężarne pacjentki z chorobami wątroby i dróg żółciowych powinny być badane i w razie potrzeby monitorowane przez położnika we współpracy z hepatologiem lub gastroenterologiem.

Lista kontrolna przy skierowaniu

Zaburzenia czynności wątroby w czasie ciąży

Cel skierowania
- diagnostyka potwierdzająca? leczenie? inne?
Wywiad
- Wiek ciążowy? pierwszy czy kolejny poród?
- Czy pacjentka należy do grupy ryzyka określonej choroby wątroby? Czy występuje nieprzyjemne swędzenie?
- Choroby matki: Niepowściągliwe wymioty, stan przedrzucawkowy, krwotok, inne?
- Nieprawidłowy styl życia: Palenie, alkohol, narkotyki, leki? predyspozycje rodzinne?
Wyniki badania przedmiotowego
- ogólny stan fizyczny? ryzyko względne, inne szczególne cechy podczas ciąży
Badania dodatkowe
- badanie moczu na obecność białka przy użyciu pasków testowych; ALT, fosfataza alkaliczna, bilirubina; w przypadku podejrzenia cholestazy wewnątrzwątrobowej: kwasy żółciowe we krwi
- Test serologiczny na zapalenie wątroby, jeśli to konieczne

Quellen

Literatur

Bacq Y, Lee RH. Approach to liver disease occurring during pregnancy. UpToDate, last updated Apr 16, 2015. UpToDate
Ellington SR, Flowers L, Legardy-Williams JK, et al. Recent trends in hepatic diseases during pregnancy in the United States, 2002-2010. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:524.e1.
Sandhu BS, Sanyal AJ. Pregnancy and liver disease. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32: 407-36. PubMed
Knight M, Nelson-Piercy C, Kurinczuk JJ, et al. A prospective national study of acute fatty liver of pregnancy in the UK. Gut 2008; 57:951. Gut
Nelson DB, Yost NP, Cunningham FG. Acute fatty liver of pregnancy: clinical outcomes and expected duration of recovery. Am J Obstet Gynecol 2013; 209:456.e1.
Reau N. Finding the needle in the haystack: predicting mortality in pregnancy-related liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12:114. PubMed

Autoren

Julia Trifyllis, Dr. med., Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W