Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych

Streszczenie

  • Definicja: Stan podwyższonego ciśnienia w obrębie anatomicznego przedziału mięśniowego, upośledzający ukrwienie i czynność tkanki otoczonej powięzią.
  • Częstość występowania: Częste powikłanie złamań podudzia.
  • Objawy: Początkowo rozdzierający ból spowodowany niedokrwieniem, później parestezje i niedowład.
  • Badanie: Ból podczas rozciągania zajętych mięśni, ubytki czucia i deficyty ruchowe zajętych nerwów.
  • Diagnostyka: Połączenie badania przedmiotowego i śródprzedziałowego testu w kierunku zespołu ciasnoty przedziałów.
  • Leczenie: Jak najszybsze przecięcie powięzi, w przypadku przewlekłego zespołu ciasnoty początkowa próba leczenia zachowawczego polegająca na odpoczynku od sportu i rozciąganiu.

Informacje ogólne

Definicja

  • Stan podwyższonego ciśnienia w obrębie anatomicznego przedziału mięśniowego, upośledzający ukrwienie i czynność tkanki otoczonej powięzią1.
  • Może wystąpić wszędzie tam, gdzie znajdują się przedziały (anatomiczne jednostki mięśniowe).
    • Przedział jest ograniczony kośćmi i powięzią mięśniową.
    • przedramię i ramię, dłoń, udo i podudzie, nogi, stopa, brzuch i pośladki2
  • Najczęstsze umiejscowienie to części dalsze kończyn górnych i dolnych3
  • Sytuacja nagła, która bez leczenia prowadzi do niedokrwienia i martwicy2.
  • Przewlekły zespół ciasnoty przedziałów powięziowych jako możliwy efekt przeciążenia u sportowców

Częstość występowania

  • 69% wszystkich przypadków zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych jest związanych ze złamaniem1.
  • Złamania podudzia są przyczyną 2–12% wszystkich przypadków zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych1.
  • Stosunek mężczyzn do kobiet wynosi około 2:14.
  • Grupa największego ryzyka to młodzi mężczyźni w wieku do 29 lat5
  • Przewlekle podwyższone ciśnienie w obrębie przedziału mięśniowego
    • Częste u sportowców, którzy dużo biegają i trenują wytrzymałościowo6.

Etiologia i patogeneza

Ostry zespół ciasnoty przedziałów powięziowych

  • Przyczyną zwiększonego ciśnienia w obrębie przedziału jest albo zwiększenie objętości zawartości przedziału, albo ograniczenie przedziału od zewnątrz1.
  • Zwiększenie zawartości przedziału, np. w wyniku:
    • wylewu krwi wskutek urazu naczyniowego
    • obrzęku mięśni spowodowanego zwiększoną aktywnością fizyczną
  • Ograniczenie od zewnątrz, np.  
    • zbyt ciasny gips/bandaż
    • urazy związane z długotrwałym leżeniem na twardym podłożu
  • Ostry zespół występuje wtedy, gdy ciśnienie w przedziale przekracza ciśnienie perfuzji1.
    • niedokrwienie mięśni i nerwów
    • Mioliza następuje w ciągu 3 godzin7.
    • Obumieranie komórek wraz z następową reakcją zapalną nasila opuchliznę.
    • Po 6–8 godzinach dochodzi do nieodwracalnej martwicy8.

Przewlekły zespół ciasnoty przedziałów powięziowych

  • Kilka hipotez dotyczących mechanizmu powstawania9
    • Najbardziej prawdopodobny jest szybki przyrost masy mięśniowej w połączeniu z intensywnym treningiem.
    • Powięź mięśniowa nie rozciąga się wystarczająco w porównaniu z mięśniami10.

Czynniki predysponujące

  • Postać ostra
    • dominująca przyczyna: złamanie podudzia1
    • zwichnięcia stawu kolanowego lub łokciowego z urazami tętnic
    • rany postrzałowe w bliższej jednej trzeciej podudzia7
      • urazy penetrujące ze zwiększonym ryzykiem krwawienia tętniczego1
    • leczenie przeciwkrzepliwe
    • zewnętrzny ucisk kończyny, np. opatrunkiem gipsowym
  • Postać przewlekła
    • szybkie zwiększenie intensywności aktywności sportowej

ICD-10

  • T79.6 Pourazowe niedokrwienie mięśnia

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Skuteczne zapobieganie poważnym powikłaniom w decydującym stopniu zależy od wczesnego rozpoznania8.
    • Brak jest jednak jednolitej definicji wskazań do nacięcia powięzi8.
    • Zaleca się połączenie testu w kierunku ciasnoty przedziałów i oceny klinicznej8.
  • Ciągły pomiar ciśnienia wewnątrz przedziału u pacjentów wysokiego ryzyka wykazuje wysoką czułość i swoistość4.
  • Ścisłe monitorowanie kliniczne dostarcza dodatkowych wskazówek na temat ostrego zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych8.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

Ostry zespół ciasnoty przedziałów powięziowych

  • Zwykle uraz w wywiadzie
  • Często początkowo bolesna opuchlizna tkanek miękkich, a następnie ból przy biernym rozciąganiu mięśni
  • W przebiegu nieproporcjonalny do obrazu klinicznego „rozdzierający ból”
  • Deficyty czuciowe i ruchowe pojawiają się bardzo późno, jeśli w ogóle.

Przewlekły zespół ciasnoty przedziałów powięziowych

  • Zazwyczaj ból wywołany wysiłkiem fizycznym u sportowców, który pojawia się po około 15 minutach ćwiczeń9.
    • bóle skurczowe
    • uczucie napięcia
    • pieczenie
    • niedowład mięśni
    • W przebiegu choroby możliwe są parestezje i deficyty ruchowe.

Badanie przedmiotowe

Ostry zespół ciasnoty przedziałów powięziowych

  • Badanie 4 x P11:
    • „pain” (ang. ból)
    • parestezje (mrowienie)
      • „Klasycznym" punktem wyjścia dyzestezji w obrębie podudzia jest pierwsza przestrzeń międzypalcowa w stopie z powodu zwiększonego ciśnienia tkankowego w przedziale mięśnia piszczelowego przedniego, w którym przebiega nerw strzałkowy głęboki.
    • ból przy biernym rozciąganiu (pain with passive stretch)
      • ból przy rozciąganiu zajętych mięśni
    • pareza (niedowład)
  • Przy trzech i czterech dodatnich wynikach prawdopodobieństwo wystąpienia ostrego zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych wynosi odpowiednio 93% i 98%11.
  • Puls obwodowy jest z reguły wyczuwalny i dlatego wyklucza zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych.

Niezbędne kontrole w przypadku złamania trzonu podudzia

  • W złamaniu trzonu podudzia wykluczenie zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych i wielokrotne kontrole
    • w ciągu pierwszych 24 godzin co 3 godziny:
      • pod kątem nasilania się bólu
      • badanie palpacyjne mięśni 
      • sprawdzenie czynności palucha i czucia na grzbiecie i podeszwie stopy, a także przestrzeni między pierwszym a drugim palcem
      • ból przy rozciąganiu (sprawdzenie na paluchach)

Przewlekły zespół ciasnoty przedziałów powięziowych

  • Bolesne, napięte mięśnie, szczególnie po wysiłku fizycznym

Badania laboratoryjne

  • Reakcja zapalna spowodowana urazem prowadzi do wzrostu poziomu leukocytów, OB i CRP12.
  • CK (kinaza kreatyninowa) >2000 U/l jest sygnałem ostrzegawczym w kierunku znaczącego uszkodzenia mięśni i możliwego rozwoju zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych13.
  • Próbka moczu: mioglobinuria wywołana rabdomiolizą
  • Kontrola parametrów nerkowych
    • ryzyko niewydolności nerek w następstwie zmiażdżenia w przebiegu rabdomiolizy

Diagnostyka obrazowa

  • Zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych nie można uwidocznić w badaniach obrazowych1.
    • tylko w celu rozpoznania przez wykluczenie, np. wskazane USG Doppler przy podejrzeniu ZŻG

Pomiar ciśnienia

  • Ciągłe monitorowanie śródprzedziałowe zalecane u wszystkich pacjentów z grupy ryzyka8
  • W złamaniach kości piszczelowej czułość 94% i swoistość 98% we wczesnym wykrywaniu ostrego zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych4
  • Najczęściej wymienianą wartością graniczną dla ostrego zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych jest 30 mmHg (różnica między rozkurczowym ciśnieniem tętniczym minus ciśnienie śródprzedziałowe)12.
  • W podejrzeniu przewlekłego zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych ciągły pomiar ciśnienia przed wysiłkiem, w trakcie i po wysiłku (np. na bieżni)  
    • podwyższone wartości ciśnienia bezpośrednio po wysiłku w porównaniu do osób zdrowych14

Wskazania do skierowania do szpitala

  • Natychmiastowa hospitalizacja w podejrzeniu zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych

Leczenie

Cele leczenia

  • Odbarczenie przedziału i reperfuzja przed wystąpieniem trwałego uszkodzenia

Ogólne informacje o leczeniu

  • Nieleczony ostry zespół ciasnoty przedziałów powięziowych prowadzi do niedokrwienia mięśni i nieodwracalnej martwicy mięśni po 6–8 godzinach8.
  • Leczenie jest uzależnione od przyczyny zwiększonego ciśnienia.
    • w przypadku zwiększenia objętości przedziału z powodu np. opuchlizny lub krwotoku jak najszybsze chirurgiczne nacięcie powięzi
    • w przypadku ucisku zewnętrznego usunięcie uciskającego materiału, np. opatrunkiem gipsowym

Ostry zespół ciasnoty przedziałów powięziowych

  • Działania początkowe w podejrzeniu ostrego zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych15
    • unikanie niedociśnienia
    • usunięcie wszystkich opatrunków
    • uniesienie zajętej kończyny na wysokość serca
      • Wyższe układanie jest przeciwwskazane, ponieważ zmniejsza również przepływ tętniczy.

Fasciotomia

  • Po rozpoznaniu ostrego zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych i wykluczeniu zewnętrznej przyczyny zwężenia należy jak najszybciej, w ciągu maksymalnie 2 godzin, wykonać nacięcie powięzi16.

Leczenie pooperacyjne

  • Wtórne zamknięcie rany po nacięciu powięzi zalecane 1–5 dni po operacji16

Amputacja

  • Należy rozważyć amputację, jeśli zespół ciasnoty przedziałów powięziowych trwa >8 godzin i w kończynie bez deficytów neurologicznych nie stwierdza się żadnej czynności mięśni3.

Przewlekły zespół ciasnoty przedziałów powięziowych

Terapia zachowawcza

  • Rozciąganie mięśni przed aktywnością fizyczną może zmniejszyć dyskomfort9.
  • Przerwa w uprawianiu sportu
    • Jednak objawy zwykle powracają po wznowieniu aktywności fizycznej17.
    • Wielu sportowców nie chce też robić przerwy od treningów.

Leczenie chirurgiczne

  • Jeśli leczenie zachowawcze okaże się nieskuteczne.
  • Chirurgiczne nacięcie powięzi, ewentualnie endoskopowe17

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Jawna martwica możne rozwinąć się w ciągu kilku godzin, także bez wystąpienia bólu.
    • Ból jest subiektywny i przez niektórych pacjentów ledwo odczuwany. 
  • Bladość, brak tętna, parestezje lub niedowład to późne objawy, które stają się rozpoznawalne dopiero po uszkodzeniu układu nerwowo-naczyniowego15.

Powikłania

  • Niedokrwienne przykurcze mięśni, a w najgorszym przypadku amputacja18
    • klasyczny przykurcz Volkmanna: niedokrwienny przykurcz mięśni zginaczy przedramienia z nadgarstkiem w pozycji zgięciowej
      • „dłoń szponiasta”
  • Ostra niewydolność nerek w wyniku rabdomiolizy
  • Trwałe deficyty neurologiczne
  • Zaburzenia gojenia ran po nacięciu powięzi, zakażenia
  • Nawrót
    • W takim przypadku należy rozważyć wycięcie powięzi9.

Rokowanie

  • Postać ostra
    • Rokowanie jest skrajnie uzależnione od czasu, jak upłynął między wystąpieniem objawów a nacięciem powięzi1.
      • nacięcie powięzi w ciągu 6 godzin: niemal zawsze całkowite wyzdrowienie (restitutio ad integram)
      • nacięcie powięzi w ciągu 12 godzin: 68% pacjentów bez trwałych uszkodzeń19
      • nacięcie powięzi po więcej niż 12 godzinach: tylko 8% pacjentów bez trwałych uszkodzeń 19
  • Postać przewlekła
    • zasadniczo dobre rokowanie po nacięciu powięzi, u sportowców zależnie od umiejscowienia zajętego przedziału9
      • Przedział przedni podudzia: >85% pacjentów powraca do aktywności sportowej bez objawów.
      • Przedział głęboki tylny podudzia: >70% pacjentów powraca do aktywności sportowej bez objawów.

informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Quellen

Literatur

  1. Rasul AT. Acute compartment syndrome. Medscape, last updated Apr 03, 2018. emedicine.medscape.com
  2. Torlincasi AM, Lopez RA, Waseem M. Acute Compartment Syndrome. StatPearls. 2020. www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Olson SA, Glasgow RR. Acute compartment syndrome in lower extremity musculoskeletal trauma. J Am Acad Orthop Surg 2005;13:436-444. PubMed
  4. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, et al. The estimated sensitivity and specificity of compartment pressure monitoring for acute compartment syndrome.. J Bone Joint Surg Am 2013; 95(8): 673-7. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. McQueen MM1, Duckworth AD, Aitken SA, et al. Predictors of Compartment Syndrome After Tibial Fracture. J Orthop Trauma 2015; 29(19): 451-5. www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Shah SN, Miller BS, Kuhn JE. Chronic exertional compartment syndrome. Am J Orthop 2004; 33: 335-41. PubMed
  7. Vaillancourt C, Shrier I, Vandal A, et al. Acute compartment syndrome: how long before muscle necrosis occurs?. CJEM 2004; 6(3): 147-54. www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Schmidt AH. Acute compartment syndrome. Injury 2017; 48(1): 22-25. www.sciencedirect.com
  9. Rowdon GA. Chronic Exertional Compartment Syndrome. Medscape, last updated Oct 08, 2015. emedicine.medscape.com
  10. Wilder RP, Sethi S. Overuse injuries: tendinopathies, stress fractures, compartment syndrome, and shin splints. Clin Sports Med 2004; 23: 55-81,vi. www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Ulmer T. The Clinical Diagnosis of Compartment Syndrome of the Lower Leg: Are Clinical Findings Predictive of the Disorder?. Journal of Orthopaedic Trauma 2002; 16(8): 572-7. insights.ovid.com
  12. McMillan TE, Gardner WT, Schmidt AH, et al. Diagnosing acute compartment syndrome—where have we got to?. Int Orthop 2019; 43(11): 2429-35. www.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Lampert R, Weih EH, Breucking E, et al. Postoperative bilateral compartment syndrome resulting from prolonged urological surgery in lithotomy position. Serum creatine kinase activity (CK) as a warning signal in sedated, artificially respirated patients. Anaesthesist 1995; 44(1): 43-47. www.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Roscoe D, Roberts AJ, Hulse D. Intramuscular compartment pressure measurement in chronic exertional compartment syndrome: new and improved diagnostic criteria. Am J Sports Med 2015; 43(2): 392-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Donaldson J, Haddad B, Khan WS. The pathophysiology, diagnosis and current management of acute compartment syndrome. Open Orthop J 2014; 27(8): 185-93. www.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Collinge CA, Attum B, Lebus GF, et al. Acute Compartment Syndrome: An Expert Survey of Orthopaedic Trauma Association Members. J Orthop Traumatol 2018; 32(5): 181-4. www.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Wittstein J, Moorman CT 3rd, Levin LS. Endoscopic compartment release for chronic exertional compartment syndrome. J Surg Orthop Adv 2008; 17(2): 119-21. www.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Kare JA. Volkmann Contracture. Medscape, last updated Mar 29, 2019. emedicine.medscape.com
  19. Sheridan GW, Matsen FA 3rd. Fasciotomy in the treatment of the acute compartment syndrome.. J Bone Joint Surg Am 1976; 58(1): 112-5. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autoren

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
T796
zespół przedziału mięśniowego Zespół akomodacji mięśniowej przykurcz Volkmanna
Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych Zwiększone ciśnienie w obrębie przedziału mięśniowego Złamanie podudzia Nacięcie powięzi Przykurcz Volkmanna
Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Stan podwyższonego ciśnienia w obrębie anatomicznego przedziału mięśniowego, upośledzający ukrwienie i czynność tkanki otoczonej powięzią. Częstość występowania: Częste powikłanie złamań podudzia.
Ortopedia/Chirurgia urazowa
Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych
/link/91e76453c9084f8e9cd7edb33c5514e6.aspx
/link/91e76453c9084f8e9cd7edb33c5514e6.aspx
zespol-ciasnoty-przedzialow-powieziowych
SiteDisease
Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no
pl
pl
pl