Definicja: Zaburzenia lękowe u dzieci i młodzieży obejmują m.in. lęk separacyjny, zaburzenie z lękami społecznymi, dziecięce zaburzenie fobiczne i uogólnione zaburzenia lękowe.
Częstość występowania: Ogólna chorobowość zaburzeń lękowych wynosi 5–10% populacji.
Objawy: Zaburzenia lękowe występują u dzieci i młodzieży w różnych formach w zależności od wieku. Często występują objawy depresji.
Wyniki: Wyniki przedmiotowe mogą obejmować niepewność społeczną, zachowania unikające, nierealistyczne obawy, napięcie mięśni i objawy wegetatywne.
Diagnostyka: Przydatne może być zastosowanie standardowych kwestionariuszy.
Leczenie: Doradztwo i psychoedukacja. Multimodalna psychoterapia swoista dla zaburzeń. W indywidualnych przypadkach u dzieci w wieku szkolnym i nastolatków mogą być wskazane dodatkowe leki psychotropowe, zwykle z grupy SSRI.
informacje ogólne
Definicja
Zaburzenia lękowe w dzieciństwie
Zaburzenia lękowe swoiste dla dzieciństwa są klasyfikowane jako zaburzenia emocjonalne (F93.-) zgodnie z ICD-10.
Są to przede wszystkim wzmocnienia normalnych tendencji rozwojowych, a nie niezależne, jakościowo nieprawidłowe zjawiska.
Związek z rozwojem jest kluczową cechą diagnostyczną pozwalającą odróżnić zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się w dzieciństwie (F93.-) od zaburzeń nerwicowych (F40–F48).
Zaburzenia lękowe w wieku dziecięcym obejmują:
F93.0 Lęk przed separacją w dzieciństwie
F93.1 Zaburzenie lękowe o typie fobii w dzieciństwie
F93.2 Lęk społeczny w dzieciństwie
Zaburzenia lękowe, wszystkie grupy wiekowe
Więcej informacji na temat tych zaburzeń można znaleźć w artykułach dotyczących odpowiednich zaburzeń, które objawiają się lękiem.
Zaburzenia lękowe, które z kilkoma wyjątkami (zob. uwagi w nawiasach) mogą występować przez całe życie:
F40 Zaburzenia lękowe w postaci fobii
F40.0 Agorafobia bez lęku panicznego w wywiadzie, agorafobia z lękiem panicznym (objawiająca się tylko w późniejszym okresie dojrzewania lub dorosłości)
Przyczyna jest wieloczynnikowa i charakteryzuje się interakcjami między czynnikami konstytucjonalnymi a doświadczeniami życiowymi dziecka, w tym środowiskiem, w którym dorasta.
Prawdopodobnie rolę odgrywają następujące czynniki:
uwarunkowań genetycznych
czynniki osobowościowe
zaburzenia psychiczne i zmiany zachowania u rodziców
konkretne doświadczenia życiowe
kognitywne strategie radzenia sobie
adaptacja społeczna i rodzinne strategie radzenia sobie
F41.8 Inne określone zaburzenia lękowe (histeria lękowa)
F41.9 Zaburzenia lękowe, nieokreślone
Rozpoznania swoiste u dzieci
F93.0 Lęk przed separacją w dzieciństwie
F93.1 Zaburzenie lękowe o typie fobii w dzieciństwie
F93.2 Lęk społeczny w dzieciństwie
F93.8 Inne zaburzenia emocjonalne okresu dzieciństwa (w tym nadmierny lęk)
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Zaburzenia lękowe nie powinny być rozpoznawane przed ukończeniem 18. miesiąca życia.
Subkliniczne objawy lękowe mogą być wykrywalne już wcześniej.
Należy odnotować współistniejące zaburzenia.
Należy przeprowadzić szczegółową i konkretną diagnostykę zaburzeń lękowych.
Jeśli rodzice podejrzewają, że sami cierpią na zaburzenia lękowe, powinna im zostać zalecona diagnostyka i w razie potrzeby terapia.
Zaburzenia lękowe występują u dzieci i młodzieży w różnych postaciach w zależności od wieku i często towarzyszą im objawy depresyjne. Wyróżnia się następujące główne grupy:
Lęk separacyjny
Nadmierny lęk przed separacją od osób przywiązanych lub znajomego otoczenia
Lęk nadal występuje w wieku, w którym takich reakcji nie można już uznać za prawidłowe.
Zaburzenie z lękiem separacyjnym powinno być przedmiotem diagnostyki tylko wtedy, gdy lęk separacyjny jest podstawą zaburzenia lękowego i jeśli taki lęk pojawił się po raz pierwszy we wczesnym dzieciństwie.
Dziecko obawia się separacji w nierealistyczny sposób, np. boi się być odseparowane od ważnej osoby, do której jest przywiązane i stara się uniknąć takiej separacji i natychmiast przywrócić kontakt.
Inne objawy
Płacz, którego nie da się ukoić.
samookaleczenie
uporczywe obawy dotyczące opiekuna
odmowa opuszczenia znanego otoczenia (np. pójście do przedszkola)
odmowa pozostania samemu
Podczas zasypiania wymagana jest obecność opiekunów.
Koszmary senne
Dolegliwości somatyczne
unikanie aktywności
Zaburzenia fobiczne
U dzieci i młodzieży są to: fobie swoiste i agorafobia u starszych dzieci i młodzieży (np. strach przed tłumem i dużymi przestrzeniami).
Grupa zaburzeń lękowych, w których strach występuje tylko lub głównie w określonych sytuacjach lub jest wywoływany przez określone obiekty, zwykle nieszkodliwe lub niegroźne.
W rezultacie pacjent unika takich sytuacji lub odczuwa w zetknięciu z nimi duży lęk.
U pacjentów na pierwszy plan mogą wysuwać się poszczególne objawy, takie jak kołatanie serca lub uczucie bliskie omdlenia. Często występują również wtórne lęki przed utratą kontroli lub popadnięciem w obłęd.
Już sama myśl o znalezieniu się w sytuacji, która wywołuje fobię, zwykle wyzwala lęk (tzw. lęk antycypacyjny).
Unikanie tej sytuacji łagodzi lęk.
Zaburzenia fobiczne często współwystępują z depresją. O tym, czy będzie to jedno rozpoznanie: „zaburzenie fobiczne”, czy dwa: „zaburzenie fobiczne i epizod depresyjny”, decyduje kolejność wystąpienia w czasie.
Zasadniczą cechą są nawracające ciężkie napady lęku (paniki), które nie ograniczają się do konkretnej sytuacji lub szczególnych okoliczności, a zatem nie da się ich przewidzieć.
Podobnie jak w przypadku innych zaburzeń lękowych, podstawowe objawy obejmują:
Często wtórnie występuje również strach przed śmiercią, utratą kontroli lub popadnięciem w obłęd.
W przypadku zaburzeń depresyjnych w czasie ataków paniki nie należy traktować lęku napadowego jako głównego rozpoznania, ponieważ jest on prawdopodobnie wtórną konsekwencją depresji.
Lęki napadowe są rzadkie przed okresem dojrzewania i nigdy nie występują przed 6. rokiem życia.
Różicowanie
Więcej informacji można znaleźć również w artykule Lęk.
Narządowe zaburzenia lękowe (spowodowane dysfunkcją mózgu, np. guzem mózgu, neurologiczną chorobą układową, działaniem toksycznych substancji, w wyniku zaburzeń endokrynologicznych)
Zaburzenia związane z przyjmowaniem substancji, np. narkotyki, leki
Depresja: często współwystępuje z zaburzeniami lękowymi.
Ew. silna niechęć do pewnych przedmiotów lub sytuacji
Szczególnie u młodych ludzi
Zaniepokojenie wyglądem własnego ciała
Uogólniony niepokój i niepewność co do własnej tożsamości i umiejętności
Strach przed niemożnością poradzenia sobie w zwykłych sytuacjach społecznych
Wstyd w odniesieniu do własnych objawów
Badanie pod kątem somatycznym
W razie potrzeby badania uzupełniające w celu wyjaśnienia pierwotnych chorób somatycznych (zob. wyżej)
Wskazania dla skierowania do specjalisty
W przypadku poważnych dolegliwości, które funkcjonalnie ograniczają dziecko (i rodzinę) w szkole lub w czasie wolnym, a konsultacje nie prowadzą do zmian.
Jeśli konieczna jest terapia swoista dla danego zaburzenia.
W przypadku poważnych problemów rodzinnych, które skutkują negatywnymi interakcjami.
Leczenia
Cele leczenia
Złagodzenie lub wyeliminowanie obecnych objawów
Zapobieganie rozwojowi trwałych zaburzeń lękowych
Wspieranie prawidłowego rozwoju dziecka w innych obszarach, tak aby zdobyło pozytywne doświadczenia w radzeniu sobie z problemami, a lęk nie stał się zaburzeniem przewlekłym.
Ogólne informacje o leczeniu
W przypadku zaburzeń lękowych należy przeprowadzić konsultacje i zapewnić psychoedukację.
Terapie rodzic-dziecko powinny być metodą pierwszego wyboru u dzieci poniżej 3;0. roku życia z zaburzeniami lękowymi.
Terapie behawioralne i psychodynamiczne powinny być również oferowane dzieciom w wieku 3;0–5;11 lat.
Przy zaburzeniach lękowych nie należy stosować psychofarmakoterapii.
Jeśli rodzice podejrzewają, że sami cierpią na zaburzenia lękowe, powinna im zostać zalecona diagnostyka i w razie potrzeby terapia.
Niektóre tymczasowe postacie lęku/strachu są normalne u dzieci i zwykle nie wymagają leczenia.
Rodzice i wychowawcy nie powinni starać się chronić dziecka przed wszystkimi potencjalnie wywołującymi lęk sytuacjami, ale wspierać je w stawianiu czoła lękom, znoszeniu ich i ostatecznie pokonywaniu ich.
„ciepło ogniska domowego“ jako warunek wstępny samoregulacji emocjonalnej w sytuacjach lękowych
Dziecko i jego rodzina potrzebują pomocy, jeśli objawy:
Prowadzą do poważnego i trwałego zaburzenia.
Utrudniają prawidłowy rozwój dziecka.
Blokują funkcjonowanie w społeczeństwie, np. w rodzinie.
W leczeniu zaburzeń lękowych u dzieci i młodzieży wskazane są multimodalne interwencje psychoterapeutyczne swoiste dla danego zaburzenia.
Wskazane terapie
Kompleksowe informacje na temat zaburzenia
Konsultacje z dziećmi/młodzieżą i ich rodzicami
W przypadku odmowy chodzenia do szkoły: szybkie wznowienie uczęszczania do szkoły
Konsultacje dla pracowników przedszkoli/szkół
W razie potrzeby środki modyfikujące funkcje poznawcze lub zachowanie
Przy fobiach: szkolenie z planowaną ekspozycją na czynnik wyzwalający
psychoterapia
Jeśli w rodzinie występują dysfunkcje i problemy z interakcją, wskazana może być psychoterapia rodzinna.
W przypadku zaburzeń psychicznych w różnym stopniu może być konieczna terapia indywidualna.
Psychoterapia grupowa może być ew. przydatna w przypadku nastolatków.
Zgodnie z metaanalizą, trening fizyczny u dzieci i młodzieży może w pewnym stopniu przeciwdziałać stanom lękowym i depresyjnym, jednak nie ma jeszcze wystarczających badań, aby wyciągnąć jednoznaczne wnioski4.
Terapia poznawczo-behawioralna (CBT)
CBT jest najlepiej przebadaną skuteczną formą terapii dla dzieci z zaburzeniami lękowymi5.
Terapia poznawczo-behawioralna prowadzi do poprawy u około 2/3 dzieci i nastolatków z objawami lękowymi6.
Efekt ten wydaje się być wzmocniony przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwdepresyjnych6.
W porównaniu z brakiem leczenia, CBT okazała się bardziej skuteczna w kilku badaniach terapeutycznych, zarówno w perspektywie krótko-, jak i długoterminowej.
Metaanalizy sugerują, że różne formy zaangażowania rodziców w CBT mogą przynieść lepsze efekty7.
Istnieje tylko kilka badań, w których porównano wyniki zastosowania CBT z np. psychoterapią rodzinną lub indywidualną. Obie te formy terapii mogą również obejmować elementy CBT.
Zastosowanie CBT
pokazanie dziecku strategii radzenia sobie z lękiem
psychoedukację
rozpoznawanie strachu i innych uczuć
Rozpoznanie i zmiana wzorców myślowych, które są powiązane z lękiem.
techniki relaksacyjne aktywnie łagodzące niepokój
trening tych umiejętności w sytuacjach wywołujących lęk (ekspozycja)
Leczenie farmakologiczne
Leki odgrywają pewną rolę w leczeniu dzieci z zaburzeniami lękowymi, ale nie powinny być metodą pierwszego wyboru.
Zaburzenia lękowe u niemowląt, małych dzieci i dzieci w wieku przedszkolnym nie powinny być leczone farmakologicznie.
Ewentualne wskazania
Ciężkie postacie lęku, które prowadzą do tak wysokiego stopnia zaburzenia funkcjonowania, że udział w psychoterapii nie jest możliwy lub jeśli psychoterapia nie była skuteczna.
Powinno być prowadzone przez specjalistę w dziedzinie psychiatrii i psychoterapii dzieci i młodzieży.
Powinno zawsze być prowadzone w skojarzeniu z innymi środkami.
Nie ma wystarczających dowodów na skuteczność u dzieci i młodzieży. Zasadniczo można stosować leki wyłącznie poza wskazaniami rejestracyjnymi lub w ramach badań klinicznych.
Grupy substancji czynnych
lekami przeciwdepresyjnymi
preferowane SSRI, np. fluwoksamina
albo SNRI, np. wenlafaksyna
benzodiazepin
na przykład alprazolam, klonazepam, chlordiazepoksyd
uwaga: bardzo wysokie ryzyko uzależnienia!
tylko w przypadku leczenia stanu ostrego przez bardzo krótki okres czasu
Egger HL and Angold A. Common emotional and behavioral disorders in preschool children. Presentation, nosology and epidemiology. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2006; 47: 313-337. onlinelibrary.wiley.com
Zucker N, Copeland W, Franz L, et al. Psychological and Psychosocial Impairment in Preschoolers With Selective Eating. Pediatrics 2015. doi:10.1542/peds.2014-2386 DOI
AACAP Official Action. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46: 267-283. PubMed
Larun L, Nordheim LV, Ekeland E, Hagen KB, Heian F. Exercise in prevention and treatment of anxiety and depression among children and young people. Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 3, 2006. The Cochrane Library
James AC, James G, Cowdrey FA, et al. Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2015 ;2:CD004690. doi: 10.1002/14651858.CD004690.pub4. DOI
Kendall PC, Peterman JS. CBT for Adolescents With Anxiety: Mature Yet Still Developing. Am J Psychiatry. 2015 ;172:519-30. doi: 10.1176/appi.ajp.2015.14081061 DOI
Rapee RM, Scniering CA & Hudson JL. Anxiety disorders during childhood and adolescence: Origins and treatment. Annu Rev Clin Psychol 2009; 5: 335-65. PubMed
Autoren
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Lęk separacyjny Zaburzenie fobiczne w dzieciństwie Zaburzenie z lękiem społecznym
Definicja: Zaburzenia lękowe u dzieci i młodzieży obejmują m.in. lęk separacyjny, zaburzenie z lękami społecznymi, dziecięce zaburzenie fobiczne i uogólnione zaburzenia lękowe.