Znieczulenie ogólne (pełne znieczulenie) to procedura, podczas której pacjenci są wprowadzani w stan bezbolesny w celu przeprowadzenia operacji lub procedury diagnostycznej.
Znieczulenie ogólne nie zawsze jest najlepszym rozwiązaniem. Należy rozważyć zalety i wady w porównaniu z procedurami znieczulenia miejscowego lub regionalnego1.
Zalety znieczulenia ogólnego
Nie stwarza obciążeń psychicznych dla pacjenta.
Umożliwia długotrwałe rozluźnienie mięśni.
Umożliwia kontrolowanie dróg oddechowych, oddychania i krążenia.
Umożliwia jednoczesne operacje różnych obszarów ciała.
Stosowanie w przypadku nadwrażliwości na środki miejscowo znieczulające
Możliwe stosowanie w pozycji leżącej na plecach
Możliwość dostosowania w przypadku nieprzewidzianych zmian czasu trwania lub zakresu zabiegu
Możliwe śród- i pooperacyjne powikłania pełnego znieczulenia (w tym znieczulenia intubacyjnego):
nudności, wymioty, zachłyśnięcie
ból gardła, chrypka
uszkodzenia zębów i strun głosowych
ból głowy, drżenie
arytmia, zatrzymanie akcji serca
opóźnione przywrócenie normalnych funkcji umysłowych
reakcje alergiczne
uszkodzenie nerwów obwodowych związane z położeniem
hipertermia złośliwa
rzadkie dziedziczne zaburzenie mięśni z ostrym i potencjalnie śmiertelnym wzrostem temperatury, podwyższonym pCO2, kwasicą metaboliczną i hiperkaliemią po ekspozycji na środek znieczulający
Ryzyko powikłań
Ryzyko powikłań zależy od stanu zdrowia pacjenta.
Śmiertelność związana ze znieczuleniem podczas rutynowych zabiegów chirurgicznych jest niska i wynosi ok. 0,4–1 na 100 000 przypadków1.
Częstość występowania objawów związanych ze znieczuleniem w ciągu pierwszych 24 godzin po zabiegu ambulatoryjnym2
10–20 %: wymioty
10–40 %: nudności
25 %: ból gardła
Znieczulenie podpajęczynówkowe czy znieczulenie ogólne?
W metaanalizie obejmującej pacjentów poddawanych artroplastyce stawu biodrowego znieczulenie podpajęczynówkowe okazało się korzystniejsze od znieczulenia ogólnego pod względem występowania nudności pooperacyjnych i długości hospitalizacji3.
Nowsze badania nie wykazują różnicy między znieczuleniem podpajęczynówkowym a znieczuleniem ogólnym w odniesieniu do występowania majaczenia pooperacyjnego u osób starszych po operacji stawu biodrowego.
Pod względem redukcji bólu pooperacyjnego znieczulenie podpajęczynówkowe nie przewyższa znieczulenia ogólnego4.
Podobnie, nie stwierdzono istotnych różnic w odniesieniu do unieruchomienia pooperacyjnego lub zgonu w ciągu 60 dni5.
Przygotowanie pacjenta
Wywiad lekarski/badania
Wizyta przedoperacyjna lub wizyta premedykacyjna celu sprawdzenia znieczulenia i zdolności pacjenta do operacji
wywiad anestezjologiczny
kluczowy punkt: dolegliwości, wcześniejsze choroby, choroba podstawowa i choroby towarzyszące
anestezjologiczne badanie lekarskie
ogólny stan zdrowia:
w szczególności badanie układu sercowo-naczyniowego i oddechowego
udzielenie wyjaśnień pacjentowi i uzyskanie jego zgody
ustalenie procedury znieczulenia
W przypadku pacjentów z chorobami współistniejącymi konieczne mogą być konsultacje interdyscyplinarne z dalszymi działaniami diagnostycznymi i/lub terapeutycznymi.
Choroby współistniejące?
Pacjenci z cukrzycą, chorobami sercowo-naczyniowymi, przewlekłym zapaleniem oskrzeli, rozedmą płuc lub innymi chorobami przewlekłymi mogą wymagać stabilizacji przedoperacyjnej lub leczenia w możliwie najbardziej optymalny sposób.
Możliwe zmiany anatomiczne, np. dróg oddechowych, mogą podczas znieczulenia powodować problemy z intubacją lub z oddychaniem.
Ważne czynniki ryzyka
Wszelkie powikłania, które wystąpiły podczas wcześniejszego znieczulenia i wymagały intensywnych działań, np. .
problemy z intubacją
reakcje alergiczne
gorączka
Wyższe ryzyko powikłań związanych ze znieczuleniem i chorobą
W zależności od substancji i procedury należy przestrzegać odpowiednich odstępów czasu, aby nie zwiększać ryzyka krwawienia.
kwas acetylosalicylowy
Zasadniczo zaleca się kontynuację przyjmowania z towarzyszącą profilaktyką wtórną.
wyjątek: wysokie ryzyko krwawienia do zamkniętych przedziałów (wewnątrzczaszkowych, śródszpikowych lub do tylnej komory oka), wówczas odstawić 7–10 dni przed operacją6
Przy dawce >500 mg/dobę należy w zależności od ryzyka krwawienia operacyjnego rozważyć przerwę 72 godziny przed operacją.
decyzja w porozumieniu z chirurgami
doustne leki przeciwcukrzycowe
Przejście na insulinę-glukozę, ponieważ poziom cukru we krwi można łatwiej regulować podczas operacji za pomocą dożylnej glukozy i insuliny.
Metforminę należy odstawić ok. 2 dni przed operacją ze względu na ryzyko ciężkiej, częściowo nieodwracalnej kwasicy metabolicznej w trakcie znieczulenia.
inhibitory monoaminooksydazy (inhibitory MAO) ze względu na ryzyko interakcji ze środkami znieczulającymi
leki przeciwarytmiczne
glikozydy nasercowe
diuretyki
Inhibitory ACE
neuroleptyki
trójcykliczne leki przeciwdepresyjne
Dalsze badania w zależności od wywiadu lekarskiego
EKG i prześwietlenie klatki piersiowej
Analizy laboratoryjne
Premedykacja
Podanie zwykle od 1 do 2 godzin przed operacją
Cele i leki
zniesienie lęku, sedacja, amnezja (benzodiazepiny, np. midazolam, oksazepam)
analgezja (opiaty, np. pirytramid)
profilaktyka
zachłyśnięcie (blokery H2, środki zobojętniające, leki przeciwwymiotne)
Jeżeli spodziewane są problemy podczas intubacji, mogą być konieczne alternatywne procedury intubacji.
Intubacja pacjenta przytomnego, ew. przy użyciu bronchoskopu
Rapid sequence induction (RSI): na przykład u pacjentów, którzy nie są na czczo, w zaawansowanej ciąży, z urazami lub chorobami przewodu pokarmowego.
Rozluźnienie mięśni
Odwracalnie poraża mięśnie szkieletowe.
Blokada transmisji bodźców nerwowo-mięśniowych
zwykle konieczne w przypadku operacji jamy brzusznej
Może ułatwić intubację dotchawiczą.
Podtrzymywanie
Zwykle najbardziej stabilna faza znieczulenia
Przeważnie ciągłe dodawanie wziewnych środków znieczulających do powietrza oddechowego
w połączeniu z ciągłym podawaniem lub pojedynczymi dawkami leków przeciwbólowych i zwiotczających mięśnie
Wymagana głębokość znieczulenia zależy od rodzaju zabiegu.
W przypadku operacji na przewodzie pokarmowym wymagane jest głębsza znieczulenie niż w przypadku nacięcia skóry kończyny.
Głębokość znieczulenia: tak mało jak to możliwe, tak dużo jak to konieczne, aby zapewnić odpowiednią głębokość znieczulenia1.
Niedociśnienie i bradykardia mogą być objawami zbyt głębokiego znieczulenia1.
Wyprowadzenie
Po zakończeniu operacji
Zaprzestanie podawania środków znieczulających w porozumieniu z chirurgami
Gdy tylko substancje czynne ulegną rozpadowi lub zostaną usunięte z oddechem, pacjent się budzi.
Warunkiem wyprowadzenia ze znieczulenia jest rozpad środka zwiotczającego mięśnie, co pozwala uzyskać zadowalającą czynność nerwowo-mięśniową.
W razie potrzeby należy podać odpowiednie substancje o działaniu antagonistycznym.
Inne ważne punkty kontrolne w fazie wyprowadzania
dostateczna analgezja
normotermia
zachowane odruchy obronne (połykanie, kaszel)
wystarczające oddychanie samoistne
Usunięcie rurki lub maski krtaniowej
Monitorowanie pooperacyjne w sali pooperacyjnej przez personel anestezjologiczny
cel: wystarczająca analgezja pooperacyjna
W niektórych wypadkach może być konieczne kontynuowanie wentylacji mechanicznej i sedacji.
warunek: odpowiedni sprzęt i wystarczająca liczba personelu
W razie potrzeby leczenie nudności pooperacyjnych
Leki znieczulające
Znieczulenie ogólne można wywołać i podtrzymać poprzez dożylne podanie środków uspokajających/nasennych, opioidów i blokerów nerwowo-mięśniowych.
Wziewne środki znieczulające mają działanie nasenne, lekko przeciwbólowe i zwiotczające mięśnie.
Dożylne i wziewne środki znieczulające są zwykle podawane w skojarzeniu.
Środki uspokajające/nasenne
Właściwości
Powszechnie stosowane leki: tiopental (barbituran), etomidat, propofol i benzodiazepiny (diazepam i midazolam)
Miejsce działania: receptory GABA ze wzmocnieniem mechanizmu działania hamującego OUN
Działanie jest wyłącznie nasenne bez analgezji i rozluźnienia mięśni.
Środki ostrożności
Istnieją duże indywidualne różnice w reakcjach.
Dawki muszą być dostosowane do ogólnego stanu i masy ciała danej osoby i miareczkowane w zależności od mechanizmu działania.
Zbyt szybkie wstrzyknięcie może prowadzić do znacznej depresji oddechowej i sercowo-naczyniowej.
Opioidy w znieczuleniu
Analgezja poprzez wiązanie opioidów z receptorami w mózgu i rdzeniu kręgowym
Aktywacja receptorów opioidowych powoduje ponadto zależną od dawki depresję oddechową, sedację, a czasami nudności i swędzenie.
Zastosowanie
Indukcja znieczulenia ogólnego
początkowa dawka bolusa (np. fentanyl), a następnie tiopental lub propofol i, w razie potrzeby, bloker nerwowo-mięśniowy
Podtrzymywanie znieczulenia
w postaci przerywanego bolusa (fentanyl, sufentanyl, alfentanyl) lub wlewu (remifentanyl, alfentanyl) oraz leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe w skojarzeniu z wziewnym lekiem znieczulającym lub propofolem
Znieczulenie wziewne
Leki;
desfluran, izofluran, sewofluran (flurany) i podtlenek azotu (gaz rozweselający)
Elastyczność
Znieczulenie wziewne umożliwia szybkie zmiany poziomu znieczulenia.
Sen
bardzo dobre działanie nasenne
Reakcje niepożądane
zależna od dawki depresja oddechowa i spadek ciśnienia tętniczego
Znieczulenie ketaminą
Różni się jakościowo od innych form znieczulenia.
Zarówno właściwości znieczulające, jak i przeciwbólowe, samoistne oddychanie jest zachowane.
W przypadku pełnego znieczulenia często w skojarzeniu z lekiem nasennym, np. benzodiazepiną (z wyjątkiem dzieci)
Mniejszy spadek ciśnienia tętniczego przy hipowolemii niż w przypadku alternatywnych preparatów ze względu na aktywację współczulnego układu nerwowego
Długa faza wybudzania, w której występują nieprzyjemne sny i omamy.
u młodych dorosłych przy wysokich dawkach
Jednoczesne podanie benzodiazepin lub barbituranów może temu częściowo przeciwdziałać.
Blokery nerwowo-mięśniowe
Blokadę nerwowo-mięśniową lub rozluźnienie mięśni można wywołać przez:
depolaryzujące środki zwiotczające
suksametonium/sukcynylocholina, rokuronium
Początkowo występuje nieskoordynowane drżenie mięśni (fascykulacje).
Mechanizm działania nie poddaje się antagonizacji.
niedepolaryzujące środki zwiotczające
antagonizowane przez zwiększenie stężenia acetylocholiny (inhibitory cholinoesterazy)
Wskazania
Operacje, podczas których należy unikać ruchu pacjenta, np.:
operacje laryngologiczne (ucho wewnętrzne)
operacje neurochirurgiczne
operacje ortopedyczne
Operacje, które wymagają całkowitego rozluźnienia mięśni.
laparoskopie
W przypadku operacji krótkotrwałych lub u pacjentów na czczo bez wskazań do zwiotczenia mięśni preferowane są procedury z użyciem maski krtaniowej i z samoistnym oddychaniem.
Powikłania
Zachłyśnięcie
Zachłyśnięcie okołooperacyjne występuje stosunkowo rzadko.
Różne badania wskazują na zapadalność wynoszącą 3 na 10 000 pacjentów z grupy ryzyka7.
U około 50% pacjentów po zachłyśnięciu rozwija się zachłystowe zapalenie płuc (zespół Mendelsona).
Kwas żołądkowy powoduje zapalenie pęcherzyków płucnych, niekiedy z późniejszymi powikłaniami, takimi jak:
przyjmowanie pokarmów do 6–8 godzin przed zabiegiem10
karmienie mlekiem matki do 4 godzin przed zabiegiem8
Jeśli istnieje ryzyko zachłyśnięcia lub jeśli pacjent nie jest na czczo, należy podjąć określone środki podczas indukcji znieczulenia:
założenie zgłębnika żołądkowego
RSI (rapid sequence induction) z szybką indukcją znieczulenia i ochroną dróg oddechowych
u dorosłych bez wentylacji pośredniej
u dzieci z wentylacją pośrednią
w razie potrzeby bronchoskopowa intubacja pacjenta przytomnego
Profilaktyka farmakologiczna?
cel: zmiana pH żołądka i objętości soku żołądkowego
Nie ma dowodów, że u zdrowych pacjentów można za pomocą leków zmniejszyć ryzyko zachłyśnięcia przed planową operacją8,11.
W przypadku stosowania leków hamujących wydzielanie (antagonisty H2 i inhibitory pompy protonowej IPP), blokery H2 mogą być ew. korzystniejsze od IPP11.
Częstość występowania: od 1:20 000 do 1:60 000 wszystkich znieczuleń
Prowadzi do zaburzenia procesów katabolicznych w mięśniach szkieletowych.
Hipermetabolizm w mięśniach szkieletowych powoduje hipertermię i kwasicę mleczanową.
Należy wziąć pod uwagę również wywiad lekarski członków rodziny.
Bez interwencji kończy się zgonem w 80% przypadków.
Deficyty neurologiczne po znieczuleniu
Nie jest jasne, czy środki znieczulające są neurotoksyczne w zastosowaniach klinicznych12.
Pooperacyjne objawy neurologiczne lub psychiczne mogą być spowodowane między innymi niedotlenieniem, niedociśnieniem, zatorami mózgowymi i stresem pooperacyjnym („psychoza po intensywnej terapii“).
Zaburzenia neurokognitywne mogą być związane z postępowaniem anestezjologicznym, zabiegiem chirurgicznym, istniejącymi wcześniej schorzeniami oraz czynnikami epidemiologicznymi i społecznymi.
Obwodowe deficyty neurologiczne mogą być spowodowane nieprawidłowym ułożeniem (napięciem lub uciskiem).
Press CD. General anesthesia. Medscape, last updated Jun 07, 2018. emedicine.medscape.com
Jenkins K, Baker AB. Consent and anaesthetic risk. Anaesthesia. 2003 Oct. 58(10):962-84. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Pu X, Sun JM. General anesthesia vs spinal anesthesia for patients undergoing total-hip arthroplasty: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019 Apr;98(16):e14925. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Neuman MD, Rui Feng R, Ellenberg SS et. al. Pain, Analgesic Use, and Patient Satisfaction With Spinal Versus General Anesthesia for Hip Fracture Surgery. A Randomized Clinical Trial. Annals of Internal medicine. July 2022Volume 175, Issue 7,P. 952-960. www.acpjournals.org
Neuman MD, Feng R, Carson JL, et al.; REGAIN Investigators . Spinal anesthesia or general anesthesia for hip surgery in older adults. N Engl J Med. 2021;385(22):2025-2035. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Plümer L, Seiffert M, Punke MA, Kersten JF, Blankenberg S, Zöllner C, Petzoldt M: Aspirin before elective surgery—stop or continue? A single-center cross-sectional study. Dtsch Arztebl Int 2017. www.aerzteblatt.de
Abdulla S. Pulmonary aspiration in perioperative medicine. Acta Anaesthesiol Belg. 2013;64(1):1-13. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Smith G, Ng A. Gastric reflux and pulmonary aspiration in anaesthesia. 2003;69(5):402-6. www.ncbi.nlm.nih.gov
Brady M, Kinn S, Ness V et al.. Preoperative fasting for preventing perioperative complications in children. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD005285. www.ncbi.nlm.nih.gov
Weiss G, Jacob M. Preoperative fasting 2008: medical behaviour between empiricism and science. Anaesthesist 2008;57(9):857-72. www.ncbi.nlm.nih.gov
Clark K, Lam L, Gibson S, et. al. The effect of ranitidine versus proton pump inhibitors on gastric secretions: a meta-analysis of randomised control trials. Anaesthesia 2009;64(6):652-7. www.ncbi.nlm.nih.gov
Zurek A, Yu J, Wang D, et al. Sustained increase in α5GABAA receptor function impairs memory after anesthesia. J Clin Invest 2014;124(12):5437-41. www.ncbi.nlm.nih.gov
Li T, Li J, Yuan L, Wu J, Jiang C, Daniels J, Mehta RL, Wang M, Yeung J, Jackson T, Melody T, Jin S, Yao Y, Wu J, Chen J, Smith FG, Lian Q; RAGA Study Investigators. Effect of Regional vs General Anesthesia on Incidence of Postoperative Delirium in Older Patients Undergoing Hip Fracture Surgery: The RAGA Randomized Trial. JAMA. 2022 Jan 4;327(1):50-58. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren
Znieczulenie ogólne (pełne znieczulenie) to procedura, podczas której pacjenci są wprowadzani w stan bezbolesny w celu przeprowadzenia operacji lub procedury diagnostycznej.
Chirurgia
Znieczulenie ogólne
/link/fa6f0b10450a431c83e78b6dcf1aa4c0.aspx
/link/fa6f0b10450a431c83e78b6dcf1aa4c0.aspx
znieczulenie-ogolne
SiteDisease
Znieczulenie ogólne
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no