informacje ogólne
Definicja
- Masy w miednicy mogą mieć przyczyny ginekologiczne lub nieginekologiczne. W większości przyczyny są łagodne, ale możliwe są również przyczyny złośliwe1.
- Masy w miednicy są klasyfikowane za pomocą badania ultrasonograficznego jako torbielowate, lite lub złożone.
częstość występowania
- U kobiet po menopauzie 30% wszystkich mas w miednicy jest spowodowanych chorobą nowotworową2.
- U kobiet w ciąży najczęstszą przyczyną jest torbiel ciałka żółtego. U kobiet niebędących w ciąży najczęstszymi przyczynami są torbiele czynnościowe i mięśniaki gładkokomórkowe macicy3.
- Poniżej 18. roku życia 25% mas w przydatkach jest złośliwych1.
- Rak jajnika
- Jest najczęstszą przyczyną ginekologicznej choroby nowotworowej o śmiertelnym przebiegu.
- Zapadalność rośnie wraz z wiekiem.
- Ryzyko zgonu z powodu nowotworu jajnika w ciągu całego życia wynosi 1,4%3.
Diagnostyka
- Ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego rośnie z wiekiem.
- W przypadku zwiększonego obwodu brzucha, możliwego wodobrzusza i bólu uciskowego brzucha, podejrzewa się nowotwór jajnika dopóki nie zostanie potwierdzone inaczej.
- Mięśniaki macicy są częste, zmiany guzkowe mogą być wyczuwalne palpacyjnie, diagnostyka ultrasonograficzna.
Przyczyna konsultacji
- Przyczyny zgłoszenia się do lekarza mogą obejmować nieprawidłowe krwawienie z macicy, ból brzucha, zaburzenia trawienia ze wzdęciami, zaparcia lub nieprawidłowości w oddawaniu stolca lub objawy urologiczne.
Niebezpieczny odwracalny przebieg choroby
ICD10
- D39 Nowotwór o niepewnym lub nieznanym charakterze żeńskich narządów płciowych
- D39.0 Macica
- D39.1 Jajnik
Różicowanie
Powiększona macica
ciąży
- Najczęstsza przyczyna powiększonej macicy
- Dodatni test beta-hCG
Włókniaki macicy
- Najczęstszy łagodny guz u kobiet
- Klinicznie istotne mięśniaki gładkokomórkowe macicy występują u około 25–30% wszystkich kobiet w wieku od 30 do 50 lat.
- Brak objawów u 50%, przypadkowe znaleziska
- Najczęstsze objawy to nieprawidłowe krwawienia z macicy (krwawienia międzymiesiączkowe, obfite krwawienia), dyspareunia, częstomocz, zaparcia, niespełnione pragnienie posiadania dzieci
- Badanie palpacyjne może ujawnić jeden lub więcej wyraźnie określonych guzów lub powiększoną, guzowatą macicę.
- Rozpoznanie potwierdza się za pomocą badania ultrasonograficznego.
nowotwór błony śluzowej trzonu macicy
- U 90% pacjentek choroba występuje po menopauzie4.
- wcześniejsze występowanie prawie wyłącznie u kobiet z zespołem policystycznych jajników
- Główny objaw krwotoku pomenopauzalnego
- nieregularne krwawienia u kobiet przed menopauzą
- Ból pojawia się dopiero na późnym etapie.
- Ew. pogrubione endometrium w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym
- Rozpoznanie ustala się za pomocą histeroskopii, frakcjonowanego łyżeczkowania i histologicznej obróbki wyskrobin.
Nowotwór szyjki macicy
- Średni wiek zachorowania to 55 lat, wzrost zapadalności od 30. roku życia
- Najważniejszą przyczyną jest zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).
- Rozwój poprzez dysplastyczne zmiany prekursorowe
- Objawy:
- często początkowo bezobjawowy
- nieprawidłowe krwotoki z pochwy (krwawienie międzymiesiączkowe, krwawienie po stosunku, krwotok pomenopauzalny)
- zauważalna wydzielina: wodnista, ropna, krwawa lub o nieprzyjemnej woni
- Zwykle brak widocznych lub wyczuwalnych wyników we wczesnych stadiach.
- Rozpoznanie można zwykle potwierdzić na podstawie cytologii szyjki macicy, biopsji szyjki macicy lub wyłyżeczkowania szyjki macicy.
Zaśniad groniasty
- Jest to łagodny guz trofoblastyczny, w którym dochodzi do pęcherzowej transformacji kosmków łożyskowych w łożysku.
- Powstaje w zapłodnionej komórce jajowej.
- całkowity: bez tkanki płodowej
- częściowy: z tkanką płodową
- Ciąża może początkowo postępować, ale kończy się poronieniem samoistnym z powodu wad rozwojowych zarodka.
- Objawy obejmują krwawienie i niepowściągliwe wymioty spowodowane wysokimi poziomami beta-hCG.
- Macica jest zwykle większa niż na porównywalnym etapie zdrowej ciąży.
- Wartość beta-hCG jest podwyższona, a wyniki USG są typowe.
Zaśniad inwazyjny (Mola destruens)
- Złośliwy guz trofoblastyczny, który rozrasta się do mięśniówki macicy i może prowadzić do rozsiewu krwiopochodnego i odległych przerzutów.
- Objawy zwykle nie mają charakteru ginekologicznego: przerzuty do płuc i mózgu, pochwy i przydatków.
- Wartość beta-hCG jest podwyższona.
Rak kosmówki
- Jest to bardzo rzadka choroba.
- Złośliwy guz trofoblastyczny, który może występować i dawać przerzuty po wszystkich rodzajach ciąży.
- W 50% przypadków występuje po zaśniadzie.
- Objawy:
- nieprawidłowe krwawienia
- objawy spowodowane przerzutami
- objawy związane ze zwiększonym stężeniem beta-hCG (nudności, wymioty)
- Wartość beta-hCG jest podwyższona.
Patologiczne przydatki
Torbiele jajników
- Często torbiele jajników występują obustronnie.
- Zazwyczaj są one wykrywane przypadkowo podczas badania ginekologicznego lub ultrasonograficznego.
- Możliwe objawy5
- zaburzenia cyklu menstruacyjnego
- objawy ucisku w przypadku większych torbieli: ból brzucha, uczucie ucisku
- nieprawidłowości w oddawaniu stolca, zaburzenia mikcji (objawy parcia na mocz)
- zwiększenie obwodu brzucha
- wirylizacja w produkcji androgenów
- ostry ból brzucha ze skrętem szypuły, krwawieniem, pęknięciem
- Rozpoznanie za pomocą USG
Rak jajnika
- Średni wiek zachorowania to 69 lat.
- Objawy
- uczucie pełności
- Wzdęcia
- ból brzucha lub dyskomfort w jamie brzusznej niejasnego pochodzenia
- zwiększenie częstotliwości mikcji
- zwiększenie obwodu brzucha
- utrata masy ciała, osłabiony ogólny stan fizyczny
- W zaawansowanym stadium może być wyczuwalny twardy, nieregularny, twardy opór w górnej części brzucha w obszarze sieci większej (obraz typu „omental cake“).
- Rozpoznanie podejrzewa się na podstawie wyników badań badania przedmiotowego, podejrzanych wyników badań ultrasonograficznych i podwyższonego poziomu CA-125. Jest ono potwierdzane histologicznie podczas operacji.
- Badanie ultrasonograficzne wykazujące obecność litego guza przydatków w połączeniu z wartością CA-125 >35 jednostek/ml wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo nowotworu jajnika6.
ciąża pozamaciczna
- Implantacja zapłodnionej komórki jajowej ma miejsce poza jamą macicy (ciąża ektopowa) lub poza macicą (ciąża pozamaciczna).
- W 90% tych przypadków mamy do czynienia z ciążą pozamaciczną.
- Objawy:
- ból w podbrzuszu
- brak miesiączki
- lekkie krwawienie z pochwy w ok. 6.–8. tygodniu ciąży
- powikłania
- pęknięcie jajowodu z wstrząsem krwotocznym lub zapaleniem otrzewnej
- Predyktorami są:
- wcześniejsza operacja jajowodów
- wcześniejsza ciąża ektopowa
- Stan po zapaleniu w obszarze miednicy (zapalenie narządów miednicy mniejszej, Pelvic Inflammatory Disease — PID)
- ciąża po jakiejkolwiek procedurze wspomaganego rozrodu
- wiek >40 lat
- ciąża przy założonej wkładce domacicznej
- Rozpoznanie potwierdza wykrycie ciąży pozamacicznej za pomocą badania ultrasonograficznego lub laparoskopii.
Przerzuty w jajnikach
- Rzadko występujący
- Przyczyną jest zwykle nowotwór przewodu pokarmowego lub piersi.
- Objawy są podobne do objawów nowotworu jajnika.
Skręt jajnika7
- Zaburzony dopływ krwi do jajnika z powodu rotacji jajnika
- Stan nagły, szybka diagnostyka i leczenie są niezbędne do zachowania jajnika.
- Nagły ból w dolnej części brzucha, zwykle po jednej stronie.
- Możliwe nudności, wymioty, biegunka
- Silny ból uciskowy w dolnej części brzucha, możliwa obroną mięśniową
- Morfologia krwi zwykle początkowo nie wykazuje żadnych nieprawidłowości, ale w przebiegu wzrasta CRP.
- Rozpoznanie ustala się na podstawie badania przedmiotowego i za pomocą ultrasonografii przezpochwowej.
Torbiel ciałka żółtego
- Powstaje z pęcherzyka Graafa 2–4 dni po owulacji5.
- Często krwawi samoistnie.
- Może wystąpić zarówno u kobiet w ciąży, jak i nieciężarnych.
Nadmierna ruchomość nerki
- W rzadkich przypadkach wędrującą nerkę w miednicy małej można uwidocznić za pomocą badania ultrasonograficznego.
Guz w esicy
- Choroba ma często przebieg bezobjawowy.
- Możliwe objawy
- krwawienie z odbytu
- zmiany rytmu wypróżnień
- Rozpoznanie ustala się na podstawie kolonoskopii i badania histologicznego.
Wywiad lekarski
- Zaburzenia krwawienia
- w zależności od wieku, podejrzenie mięśniaka, torbieli jajnika, ciąży, raka szyjki macicy lub błony śluzowej trzonu macicy
- Utrata masy ciała lub zły ogólny stan fizyczny
- oznaka przyczyny złośliwej
- Zmieniona wydzielina z pochwy
- oznaka zakażenia, raka szyjki macicy lub raka błony śluzowej trzonu macicy
- bólów
- nowotwór jajnika: rozlany ból
- postępujący ból z gorączką, nudnościami i ropną wydzieliną: oznaka zapalenia narządów miednicy (PID)
- ostre bóle: skręt jajnika, krwotok lub pęknięcie torbieli jajnika lub ciąża pozamaciczna
- dyspareunia, ból nasilający się wraz z miesiączką: oznaka endometriozy
- Bolesne miesiączkowanie i miesiączki krwotoczne są bardziej prawdopodobnymi objawami mięśniaka macicy.
inne
- Wzdęty brzuch i zwiększony obwód brzucha mogą wskazywać na nowotwór jajnika.
- Uczucie pełności i ucisku występuje również w przypadku torbieli jajników i mięśniaków.
- Wcześniejsza operacja w dolnej części jamy brzusznej?
- Korzystanie ze spirali? Zwiększone ryzyko ciąży pozamacicznej
Badanie fizykalne
- Ogólny stan fizyczny pacjentki
- Sprawdzenie węzłów chłonnych na szyi, nad obojczykiem, pod pachami i w pachwinie
- Należy osłuchać płuca. Objawy wysięku opłucnowego3?
- Brzuch
- badanie pod kątem wodobrzusza, oporów, hepatosplenomegalii, wrażliwości palpacyjnej, zwiększonego obwodu talii
Badanie uzupełniające
W praktyce lekarza rodzinnego
- Mogą być wskazane następujące badania: Hb, OB i badania czynnościowe wątroby (GGTP, ALP, AST, ALT, bilirubina, ChE, wskaźnik Quicka, PTT).
- lub test ciążowy (beta-hCG w moczu)
- CA-125
- Tylko jako parametr kontrolny przebiegu, oznaczenie CA 125 jest standardem.
- Podwyższone wartości (>35 jednostek) wskazują na złośliwy charakter, ale we wczesnej fazie choroby badanie nie jest ani czułe, ani swoiste.
- podwyższony u 90% kobiet z bardzo zaawansowanym nowotworem jajnika, ale tylko u 50% z guzem miejscowym
Diagnostyka u specjalisty
- Badanie ginekologiczne (oburęczne badanie palpacyjne)
- rozmiar macicy i przydatków
- ruchliwość macicy i przydatków
- konsystencji
- odgraniczenie
- Wrażliwość na ból
- możliwe mięśniaki
- Badanie ultrasonograficzne sondą dopochwową
- standardowa procedura badania mas w miednicy mniejszej8
- Rozmiar
- właściwości (masa torbielowata, lita, złożona)
- obecność płynu (krew lub wodobrzusze)
- Proste torbiele u kobiet przed menopauzą są uważane za łagodne9.
- Złożone opory w badaniu rzadko mają charakter złośliwy u kobiet przed menopauzą3.
- Najczęściej są to torbiele krwotoczne lub guzy endometrialne, ale złożona masa może być również ropniem jajowodowo-jajnikowym, ciążą pozamaciczną lub wynikać ze skręcenia jajnika.
- Masa lita to zwykle mięśniak szypułkowy, ale możliwy jest także guz jajnika, mięśniak, otoczkowiak, nowotwór jajnika lub skręt jajnika.
- standardowa procedura badania mas w miednicy mniejszej8
- lub RM w celu dalszego zawężenia diagnostyki
- lub kolonoskopia przy podejrzeniu nowotworu jelita grubego
Postępowanie i zalecenia
Wskazania do skierowania do specjalisty
- W przypadku nieznanego wcześniej oporu wyczuwalnego palpacyjnie lub stwierdzenia w badaniu ultrasonograficznym masy w miednicy, skierowanie do gabinetu ginekologicznego w celu dalszej diagnostyki
Ilustracje
Badanie palpacyjne macicy
Quellen
Literatur
- Biggs WS, Marks ST. Diagnosis and Management of Adnexal Masses. Am Fam Physician. 2016 Apr 15;93(8):676-81. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Kinkel K, Lu Y, Mehdizade A, Pelte MF, Hricak H. Indeterminate ovarian mass at US: incremental value of second imaging test for characterization—meta-analysis and Bayesian analysis. Radiology 2005; 236: 85–94. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Givens V, Mitchell G, Harraway-Smith C, Reddy A. Diagnosis and management of adnexal masses. Am Fam Physician 2009; 80: 815-20. American Family Physician
- Sorosky JI. Endometrial cancer. Obstet Gynecol 2008; 111: 436-47. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Singh S. Ovarian cysts. BestPractice, last updated Sept 24, 2021. last reviewed 30 Mar 2023. bestpractice.bmj.com
- Falcone T. Adnexal masses: when to observe, when to intervene, and when to refer. Obstet Gynecol 2010; 115: 680-1. PubMed
- Ovarian torsion. BMJ Best Practice, Last reviewed: 30 Mar 2023, Last updated: 18 Jan 2022. bestpractice.bmj.com
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of adnexal masses. Obstet Gynecol 2007; 110: 201-14. PubMed
- Bohm-Velez M, Fleischer AC, Andreotti RF, et al., for the Expert Panel on Women’s Imaging. Suspected adnexal masses. Reston, Va.: American College of Radiology (ACR); 2005. Accessed August 3, 2009. www.guidelines.gov
Autor*innen
- Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin und für Viszeralchirurgie, Kaufbeuren