Informacje ogólne
Definicja
- Zakażenia ręki wymagają szybkiego leczenia, aby zapobiec trwałemu uszkodzeniu i zaburzeniom czynności ręki.
Epidemiologia
- Zakażenia rąk i palców występują we wszystkich grupach wiekowych, częściej u pacjentów z chorobami ogólnoustrojowymi, które sprzyjają rozwojowi zakażenia po przebytym urazie.
- np. cukrzyca, zakażenie HIV, choroby nowotworowe
- Najczęstszymi przyczynami zgłoszenia się do lekarza są zanokcice, zastrzały i zakażone rany po ugryzieniach zwierząt.
- W około 5% przypadków dochodzi do „zakażenia powikłanego” z zajęciem stawów, pochewek ścięgien i innych struktur tkanek miękkich lub kości.
Etiologia i patogeneza
- Głównym powodem zakażenia są przyczyny urazowe.
- rany cięte i kłute, ugryzienie przez zwierzę i ugryzienie przez człowieka, ale często także drobne urazy
- Uraz tworzy miejsce wnikania drobnoustrojów, które mogą rozprzestrzeniać się w dłoni wzdłuż głównych struktur anatomicznych.
- Niską odpornością na zakażenia charakteryzują się w szczególności bradytroficzne pochewki ścięgien.
- Połączenie pochewek ścięgnistych zginaczy palca małego i kciuka na wysokości kanału nadgarstka może skutkować jednoczesną ropowicą obu, czyli ropowicą w kształcie litery V.
ICD-10
- L03.01 Ropowica palców
- L03.10 Ropowica kończyny górnej, w tym dłoni
Diagnostyka różnicowa
Zanokcica (zapalenie fałdu paznokciowego)
- Patrz artykuł Zanokcica.
- Najczęstsze zakażenie palca, począwszy od zakażeń gronkowcowych po powierzchowne zmiany skórne.
- Wczesne stadium zakażenia: bolesny, obrzęknięty i zaczerwieniony wał paznokciowy
- próba leczenia zachowawczego polegająca na codziennych kąpielach dłoni oraz doustnym stosowaniu leków przeciwzapalnych i antybiotyków przy unieruchomieniu palca
- W zaawansowanych zakażeniach z progresją w kierunku zastrzału konieczne jest nacięcie chirurgiczne.
Zastrzał
- Termin ogólny odnoszący się do wszystkich przypadków ropnego zapalenia palców.
- Zaczerwienienie i obrzęk opuszki palca z zazwyczaj widocznym nagromadzeniem ropy
Zastrzał
Ropowica
- Patrz artykuł Ropowica.
- Nieropne, zwykle rozproszone zakażenia tkanek miękkich, wywodzące się z ran i owrzodzeń wywołanych przez Staphylococcus aureus i inne bakterie, które można jednoznacznie odróżnić od róży wywołanej przez paciorkowce, są klasyfikowane w zależności od pilności interwencji chirurgicznej.
Ograniczona postać ropowicy
- Zakażenie skóry właściwej i tkanki podskórnej zwykle wywołane przez S. aureus, ale także przez Streptococcus pyogenes (paciorkowce grupy A) lub niektóre bakterie Gram-ujemne, bez konieczności leczenia chirurgicznego
- Leczenie polega na unieruchomieniu i podawaniu antybiotyków.
Ropowica
- Powikłane zakażenie tkanek miękkich ze wskazaniem do leczenia chirurgicznego
- Obejmuje również głębiej położone tkanki miękkie (powięź i/lub warstwa mięśniowa) i wymaga leczenia chirurgicznego (np. chirurgicznego opracowania rany, usunięcia ciał obcych podtrzymujących zakażenie).
Ropowica palca wskazującego - Często z zapaleniem naczyń chłonnych, zapaleniem węzłów chłonnych i gorączką
Ropowica pochewek ścięgien
- Bradytroficzne pochewki ścięgniste charakteryzują się niską odpornością na zakażenia.
- W przypadku ropowicy pochewek ścięgien zginaczy palce są lekko obrzęknięte, nadmiernie ucieplone, utrzymywane w zgięciu, a wyprost palców jest bolesny.
- najczęściej wynik urazu penetrującego
- cztery objawy kliniczne według Kanavela:
- tkliwość nad pochewką ścięgna zginacza
- zgięcie pod kątem 30° w stawie środkowym i końcowym
- ból podczas biernego wyprostu palca
- symetryczny obrzęk całego palca
- W przypadku ropowicy ścięgna prostownika wyraźny obrzęk na grzbiecie ręki
- Częstym mechanizmem urazu jest walka wręcz, podczas której następuje uderzenie pięściami o zęby, co umożliwia dostanie się do rany drobnoustrojów patogennych ze śliny.1
- Może dojść do martwicy ścięgien, dlatego konieczne jest szybkie odbarczenie.
Zakażenie tkanek głębokich
- Jeśli drobnoustroje wnikną jeszcze głębiej w tkankę, może dojść do powstania ropniaka w stawie lub zapalenia kości i szpiku.
Ciało obce
- Na przykład drzazga lub kolec
- Wywołana w ten sposób reakcja zapalna może przypominać zakażenie.
- Leczenie: usunięcie ciała obcego
Dna moczanowa
- Zobacz też artykuł Dna moczanowa.
- Wywiad lekarski
- Często choroba jest już znana dzięki manifestacji w typowych lokalizacjach (duży palec u nogi).
- Stawy obwodowe, jak te na palcu, są zwykle chłodniejsze i dlatego bardziej podatne na wytrącanie się kryształów kwasu moczowego.
Opryszczkowe zakażenie opuszki palca
- Zobacz też artykuł Opryszczka zwykła.
- Spowodowane przez inokulację do uszkodzonej skóry wirusa opryszczki zwykłej typu I lub II.2-3
- osoby z grupy ryzyka to w szczególności personel ochrony zdrowia mający kontakt ze śliną lub płynami ustrojowymi, np. stomatolodzy lub pielęgniarki (zwłaszcza przy pielęgnacji jamy ustnej pacjentów)
- Czerwona i wrażliwa opuszka palca z uczuciem pieczenia lub świądu
- Ewentualnie kilka małych ran lub pęcherzy, z których może sączyć się płyn.
- Często nieproporcjonalnie silny ból w stosunku do wyniku badania przedmiotowego
- Leczenie
- Przykrycie rany, aby zapobiec dalszemu rozprzestrzenianiu się.
- Zazwyczaj ustępuje samoistnie.
Opryszczka zwykła - w przypadku początku objawów1
- acyklowir doustnie 200 mg 5 razy na dobę przez 5 dni
Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (hand, foot and mouth disease - HFMD)
- Zobacz także artykuł Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej.
- Wysoce zakaźne zakażenie wirusowe z gorączką, a także owrzodzeniami jamy ustnej oraz wysypką na dłoniach i podeszwach stóp, występujące głównie u dzieci.4
- Małe (<5 mm) pęcherzyki na dłoniach i stopach otoczone zmieniona rumieniowo (zaczerwienioną) skórą.
.
Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (HFMD — hand, foot and mouth disease) - Względnie duże, ale nieliczne pęcherzyki w jamie ustnej
- Ustępuje samoistnie, leczenie objawowe.
Zakażenie wirusem ospy owczej
- Zobacz też artykuł Zakażenie wirusem ospy owczej.
- Synonimy: ospa owcza, niesztowica, zakaźne krostkowe zapalenie skóry, zakażenie wirusem ospy owczej
Zakażenie wirusem ospy owczej - Zoonoza powszechna wśród owiec i kóz5
- najczęściej spotykana wśród rolników i rzeźników
- Objawia się w postaci małych, ale szybko rosnących grudek lub krostek na grzbiecie palców lub dłoni, zwykle w ciągu 1 tygodnia od kontaktu z zakażonym zwierzęciem lub skażonym materiałem.
- Ustępuje samoistnie, leczenie objawowe.
Urazy powstałe wskutek ugryzienia
- Zobacz też artykuł Ugryzienie przez zwierzę i ugryzienie przez człowieka.
- Zakażeniu ulega 10%–20% ran gryzionych, przy czym najwyższy wskaźnik zakażeń (30%–50%) odnotowuje się w przypadku ran po ugryzieniu przez kota.6
- Długie zęby kotów często powodują tylko niewielkie powierzchowne urazy, ale patogeny wnikają w głąb tkanki w wyniku inokulacji ze śliną.
- Należy przeprowadzić (specjalistyczną) ocenę chirurgiczną rany, m.in. ocenę konieczności stosowania profilaktyki antybiotykowej.6
- Ze względu na wysokie ryzyko zakażenia, ran po ugryzieniu nie należy zszywać, lecz pozostawić otwarte do wygojenia.
Piodermia zgorzelinowa
- Zobacz także artykuł Piodermia zgorzelinowa.
- Częsta w ogólnoustrojowych chorobach podstawowych, takich jak np. przewlekłe zapalne choroby jelit, zapalenie stawów, choroby limfoproliferacyjne
- Ogólnie bardzo rzadka, ciężka, wrzodziejąca choroba skóry
- Może być błędnie rozpoznana jako zakażenie.
- Początkowo występuje mała czerwona grudka lub krosta, która rozwija się w większą zmianę wrzodziejącą.
Wywiad lekarski
Ważne pytania
Mechanizm powstania urazu?
- Czy istnieje wywiad dotyczący urazu?
- Jeśli tak, uzyskać dokładny opis urazu.
- Np. rana cięta nożem: czysty nóż? Wcześniejszy kontakt noża z rybą/mięsem?
- Czy do rany mogło dostać się ciało obce?
- Moment urazu: szycie ran po >8–12 godzinach zwykle jest przeciwwskazane.
Kontakt z wirusem opryszczki?
- Na przykład personel medyczny
Jak rozwinęło się zakażenie?
- W którym miejscu i kiedy rozpoczęło się zakażenie?
- Jaki był przebieg?
Ograniczenia ruchowe?
- Swobodny ruch dłoni i palców?
- Jeśli nie, świadczy o głębszym zakażeniu.
Czy występują objawy zakażenia ogólnoustrojowego?
- Gorączka?
- Dreszcze?
- Powiększenie węzłów chłonnych?
Status szczepienia przeciwko tężcowi?
- W kontekście ewentualnego szczepienia uzupełniającego
Inne choroby?
- Choroby (cukrzyca, niedobór odporności), które predysponują do ciężkich zakażeń?
Badanie przedmiotowe
- Obserwacja
- miejscowe objawy zakażenia w postaci obrzęku z towarzyszącym zaczerwienieniem lub innymi zmianami skórnymi
- badanie kończyny pod kątem identyfikacji ewentualnych wrót zakażenia w postaci ran po ugryzieniu, ran ciętych i tłuczonych
- Palpacja
- miejscowa tkliwość i nadmierne ucieplenie zakażonej okolicy
- reaktywna limfadenopatia łokciowych i/lub pachowych węzłów chłonnych?
- Badania czynnościowe
- ocena statusu neurologicznego i czynnościowego, zakresu ruchu, oraz szczegółowe udokumentowanie wyników w celu późniejszej oceny przebiegu, zwłaszcza w przypadku wcześniejszego urazu
- Znakowanie zakażonego miejsca
- oznaczenie rozprzestrzeniania się zaczerwienienia i obrzęku na skórze pacjenta za pomocą trwałych markerów w celu oceny dynamiki zmian
Badania uzupełniające
- Ewentualnie CRP, OB, leukocyty
- Uławiają ocenę skuteczności ewentualnej antybiotykoterapii.
- Ewentualnie wymazy (mikroskopia optyczna, posiew, PCR) - niedostępne w POZ
- Zdjęcie rentgenowskie w przypadku podejrzenia nieprzepuszczalnego dla promieni rentgenowskich ciała obcego, towarzyszących złamań, zapalenia kości i szpiku
- Badanie ultrasonograficzne w poszukiwaniu nieprzepuszczających promieni ciał obcych, takich jak kolce lub drzazgi drewniane
Środki i zalecenia
Wskazania do skierowania do specjalisty
- W przypadku podejrzenia zakażenia ręki może być wskazana konsultacja chirurgiczna.
Zalecenia
Ogólne zalecenia dotyczące ran na dłoniach lub palcach
- Pacjenta z zakażenia dłoni i przedramienia należy wcześnie kierować do chirurga ręki w celu zmniejszenia ryzyka nieodwracalnych ograniczeń czynnościowych.
- Aby uniknąć toksycznej martwicy, rany należy płukać wyłącznie 0,9% roztworem NaCl lub roztworem Ringera.
- Nigdy nie należy bagatelizować urazów po ugryzieniu ze względu na wysokie ryzyko zakażenia.
Ilustracje
Zakażenie wirusem opryszczki pospolitej na palcu
Zastrzał
Zastrzał
Zakażenie wirusem ospy owczej
Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej
Jeśli dłoń zostaje unieruchomiona, należy to zrobić w pozycji czynnościowej.
Ropowica palca wskazującego (dzięki uprzejmości dr n. med. Ericha Ramstöcka)
Źródła
Piśmiennictwo
- Stevens DL. Infekcje skóry, mięśni i tkanek miękkich. W: Harrison choroby zakaźne. Kasper DL, Fauci SA. Red. wydania polskiego Flisiak R.: s. 301-320.Wydawnictwo Czelej, Lublin 2012,
- Scaff J. Hand infections. Medscape, last updated Jun 06, 2018. emedicine.medscape.com
- Clark DC. Common acute hand infections. Am Fam Physician 2003; 68: 2167-76. PubMed
- Omori MS. Herpetic whitlow. Medscape, last updated Oct 26, 2015. emedicine.medscape.com
- Repass GL, Palmer WC , Stancampiano FF. Hand, Foot, and Mouth Disease: Identifying and Managing an Acute Viral Syndrome. Cleve Clin J Med 2014; 81(9): 537-43 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Hawayek LH, Rubeiz N. Orf. Medscape. Last updated Jun 06, 2018. emedicine.medscape.com
- Rothe K, Tsokos M, Handrick W. Animal and Human Bite Wounds. Dtsch Arztebl Int 2015; 112(25): 433-42. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
- Anna Grzeszczuk, Prof. dr hab. n. med., specjalista chorób zakaźnych, Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
- Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
- Lino Witte, Dr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem