Informacje ogólne
Definicja
- Zakażenie H. pylori jest bakteryjną chorobą żołądka, niezależnie od objawów i prezentacji klinicznej.
Epidemiologia
- Rozpowszechnienie i zachorowalność
- globalnie jedno z najczęstszych zakażeń u ludzi
- Dane globalne podają czestość wystepowania około 50% przy dużej zmienności regionalnej.1
- spadek zachorowalności, również dzięki skutecznym strategiom eradykacji
- Wiek
- Częstość występowania wynosi w Polsce wynosi ponad 70% populacji ogólnej, a odsetek chorych zwiększa się z wiekiem.
- Płeć
- podobna częstotliwość u kobiet i mężczyzn
Etiologia i patogeneza
- Helicobacter pylori jest gram-ujemną bakterią o helikalnym kształcie wyposażona w kilka witek.
- H. pylori przenosi się z człowieka na człowieka.
- Dokładna droga przenoszenia nie jest jasna, prawdopodobnie przeważa droga oralno-oralna, gastro-oralna i fekalno-oralna.2
- Bliski kontakt dzieci z członkami rodziny zakażonymi H. pylori jest najważniejszą drogą przenoszenia, natomiast przenoszenie między dorosłymi partnerami jest rzadkie.
- H. pylori posiada mechanizmy oporności na kwasy: wytwarzany enzym ureaza katalizuje rozkład mocznika do amoniaku i dwutlenku węglaszczególnie; powstały amoniak powoduje neutralizację kwasu solnego obecnego w soku żołądkowym.
- Zakażenie może prowadzić do przewlekłego aktywnego zapalenia żołądka typu B.
- U większości zakażonych osób przebieg zakażenia jest bezobjawowy, a u około 10–20% rozwijają się objawy.
- Warunkiem jest przypuszczalnie współdziałanie czynników wirulencji bakterii z czynnikami swoistymi dla żywiciela i środowiskowymi.
- Następstwami zakażenia H.pylori są:
- dyspepsja
- Dyspepsja związana z H. pylori jest odrębną jednostką, dyspepsja czynnościowa powinna być diagnozowana dopiero po wykluczeniu zakażenia H. pylori.3
- choroba wrzodowa
- 90% wrzodów dwunastnicy i 70% wrzodów żołądka jest związanych z H. pylori.
- Chłoniak MALT
- ryzyko zwiększone 6-krotnie z powodu H. pylori
- rak żołądka
- H. pylori jest głównym czynnikiem ryzyka raka żołądka (ryzyko zwiększone 2- do 3-krotnie)4
- choroby pozażołądkowe
Stany chorobowe bez związku z zakażeniem H. pylori
- Nie wykazano korelacji występowania zakażenia H.pylori z:
Czynniki predysponujące
- Czynniki predysponujące to:
- pochodzenie migracyjne z krajów Europy Południowej i Wschodniej, Azji Środkowej, Azji, Afryki oraz Ameryki Środkowej i Południowej
- niski status socjo-ekonomiczny
- złe warunki higieniczne
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Metody, które umożliwiają wykrycie aktualnego zakażenia H. pylori:
- metody inwazyjne (biopsja pobierane podczas gastroskopii)
- badanie histologiczne wycinka z części odźwiernikowej żołądka
- test ureazowy
- metody nieinwazyjne
- test ELISA antygenów w kale
- Test oddechowy z mocznikiem znakowanym 13C
- Test serologiczny oceniający obecność IgG nie pozwala na odróżnienie zakażenia aktywnego od przebytego (nieaktywnego).
- Zobacz też tabelę Choroba wrzodowa, czułość i swoistość różnych metod wykrywania H. pylori.
Wywiad lekarski
- U ok. 80% pacjentów zakażenie H. pylori przebiega bezobjawowo.
- Objawy dyspepsji6
- Objawy choroby wrzodowej (czysto klinicznie na ogół nie do odróżnienia od dyspepsji)
- Objawy zaawansowanego raka żołądka
- Wywiad rodzinny
- Pochodzenie migracyjne z krajów Europy Południowej i Wschodniej, Azji Środkowej, Azji, Afryki oraz Ameryki Środkowej i Południowej (zwiększone rozpowszechnienie H. pylori)
- Leki:
- NLPZ
- ASA7
Badanie przedmiotowe
- Często nie daje charakterystycznych objawów.
- Tkliwość w nadbrzuszu podczas palpacji
- W przypadku przedłużającej się choroby wrzodowej lub z powodu anemii z niedoboru żelaza: bladość przy anemii
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Ogólna diagnostyka laboratoryjna
- Morfologia krwi (podejrzenie niedokrwistości?)
- poziom żelaza
- test kału na krew utajoną
Nieinwazyjne wykrywanie zakażenia Helicobacter pylori
- Badanie na obecność H. pylori powinno być wykonywane tylko wtedy, gdy istnieje możliwość leczenia eradykacyjnego.
- Decyzja o ewentualnym leczeniu eradykacyjnym powinna być więc podjęta już przed badaniami diagnostycznymi.
- Do diagnostyki w praktyce lekarza rodzinnego można stosować nieinwazyjne testy na obecność H. pylori.
- Przy decydowaniu się na badania nieinwazyjne albo inwazyjne należy rozważyć ryzyko, koszty i czas.
- W celu uzyskania wiarygodnej diagnostyki H. pylori należy przestrzegać następujących terminów (dotyczy to testów nieinwazyjnych i inwazyjnych):
- co najmniej 2 tygodnie po zakończeniu leczenia inhibitorami pompy protonowej (IPP)
- co najmniej 4 tygodnie po eradykacji lub innej antybiotykoterapii (zwłaszcza makrolidami)
- Zwiększone prawdopodobieństwo fałszywie dodatnich wyników w testach wykorzystujących ureazę w obecności kolonizacji bakteryjnej (np. opóźniona motoryka jelit, hipochlorhydria).
- Zwiększone prawdopodobieństwo wyników fałszywie ujemnych z powodu:
- wcześniejszego leczenia inhibitorami pompy protonowej (IPP)
- niedawnej antybiotykoterapii
- krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego
- wcześniejszej częściowej resekcji żołądka
- atrofii błony śluzowej i metaplazji jelitowej
- raka żołądka i chłoniaka MALT
- Test oddechowy z mocznikiem
- wymagania wstępne: post co najmniej 2 godziny przed badaniem, brak leczenia IPP na 2 tygodnie przed badaniem, brak leczenia antybiotykami/bizmutem na 4 tygodnie przed badaniem, brak krwawienia
- przebieg testu (możliwy w 15–30 min): doustne przyjęcie mocznika znakowanego izotopem 13C, H. pylori hydrolizuje mocznik, w wyniku czego w oddechu wykrywany jest znakowany CO2.
- droższy niż antygenowy test z kału
- czułość 90%–95%, swoistość 90–98%
- Test na obecność antygenów w kale
- test antygenów oparty na przeciwciałach monoklonalnych3
- wymagania wstępne: brak leczenia IPP na 2 tygodnie przed badaniem, brak leczenia antybiotykami/bizmutem na 4 tygodnie przed badaniem, brak krwawienia
- czułość (w zależności od metody) 70%–90%, swoistość 90%
Diagnostyka specjalistyczna
Gastroskopia, inwazyjne wykrywanie zakażenia H. pylori
- Oprócz wykrycia H. pylori gastroskopia umożliwia również wykrycie zapalenia żołądka, wrzodów i zmian nowotworowych.
- Wszystkie inwazyjne procedury wykrywania H. pylori opierają się na badaniu wycinków tkankowych.
- szybki test ureazowy
- szybki, nieskomplikowany i najbardziej ekonomiczny
- czułość 95%, swoistość 95%
- histologia
- Oprócz wykrycia H. pylori badanie histologiczne tkanki może wykryć przewlekłe zapalenie żołądka i stwierdzić niezłośliwy charakter wrzodu.
- Posiew
- w praktyce ważny tylko w związku z wyznaczaniem oporności
- czułość 50%, swoistość 100%
Diagnostyka różnicowa
- Choroba wrzodowa o innej etiologii
- Dyspepsja czynnościowa
- Choroba refluksowa przełyku (GERD)
- Rak żołądka
- Kamica żółciowa
- Zapalenie trzustki
- Zawał serca
- Tętniak aorty
- Zatorowość płucna
Zalecenia dotyczące wskazań do diagnostyki H. pylori
- Badania przesiewowe
- Jeśli istnieje zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia nowotworu żołądka (wywiad rodzinny lub migracja z krajów o zwiększonej zapadalności), można zaproponować test na obecność H. pylori pacjentom bezobjawowym.
- Dyspepsja
- Badanie w kierunku H. pylori powinno być wykonywane w ramach wyjaśniania dolegliwości dyspeptycznych.
- Wrzód żołądka/dwunastnicy
- W przypadku wrzodu trawiennego żołądka lub dwunastnicy należy wykonać test na obecność H. pylori.
- Niedokrwistość z niedoboru żelaza
- Jeśli niedokrwistość z niedoboru żelaza jest niewyjaśniona lub oporna na leczenie po odpowiedniej diagnostyce, należy wykonać badanie na obecność H. pylori.
Przed rozpoczęciem terapii lekami z grupy NLPZ, lekami przeciwpłytkowymi lub lekami przeciwzakrzepowymi
- Przed planowanym długotrwałym leczeniem niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) pacjenci ze zwiększonym ryzykiem choroby wrzodowej lub powikłań wrzodowych powinni być zbadani pod kątem zakażenia H. pylori, a w przypadku wykrycia patogenu — poddani terapii eradykacyjnej.
- Przed planowanym długotrwałym leczeniem niskimi dawkami ASA pacjenci ze zwiększonym ryzykiem choroby wrzodowej lub powikłań wrzodowych powinni być zbadani pod kątem zakażenia H. pylori, a w przypadku wykrycia patogenu — poddani terapii eradykacyjnej.
- Przed planowaną terapią przeciwzakrzepową należy wykonać badanie w kierunku H. pylori, jeśli istnieje nagromadzenie czynników ryzyka.
- Pacjenci, u których wystąpi krwawienie z przewodu pokarmowego podczas przyjmowania ASA, inhibitorów P2Y12, leków przeciwzakrzepowych lub NLPZ, powinni być poddani badaniom w kierunku zakażenia H. pylori, a w przypadku wykrycia patogenu — poddani terapii eradykacyjnej.
- ITP (idiopathic thrombocytopenic purpura — samoistna plamica małopłytkowa)
- Pacjenci z samoistną plamicą małopłytkową (ITP) po konsultacji ze specjalistami mogą być badani pod kątem zakażenia H. pylori i w przypadku wykrycia patogenu mogą otrzymać terapię eradykacyjną, gdyż może ona prowadzić do wzrostu liczby płytek krwi8.
- Zapalenie naczyń związane z IgA
- Zakażenie H. pylori jest uważane za możliwy czynnik wyzwalający zapalenie naczyń związane z IgA. Dlatego w przypadku zapalenia naczyń związanego z IgA po konsultacji ze specjalistami można wykonać badanie w kierunku H. pylori.
- Wczesny nowotwór żołądka
- Po resekcji wczesnego raka lub gruczolaka żołądka w przypadku wykrycia H. pylori należy przeprowadzić eradykację.
- Chłoniaki MALT
- We wszystkich chłoniakach MALT żołądka, niezależnie od statusu i stadium zakażenia H. pylori, początkowo powinna być stosowana terapia eradykacyjna H. pylori.
- GERD (bez wskazań)
- Choroba refluksowa przełyku nie jest sama w sobie wskazaniem do badania w kierunku H. pylori.
Leczenie
Ogólne informacje o terapii
- Eradykacja H. pylori przyczynia się, oprócz profilaktyki raka żołądka, do zapobiegania innym chorobom przewodu pokarmowego.
- Terapia prowadzona jest doustnie, nie należy prowadzić terapii eradykacji H. pylori dożylnie.
Wskazania do eradykacji
WskazaniamiLeczenie eradykacyjne jest wskazane w każdym przypadku potwierdzonego zakażenia.- W szczególności wskazaniami do eradykacji H. pylori są:
-
- We wszystkich chłoniakach MALT żołądka, niezależnie od statusu i stadium zakażenia H. pylori, początkowo powinna być stosowana terapia eradykacyjna H. pylori.
- Dyspepsja
-
- trwałe złagodzenie objawów u nawet 10% pacjentów
- decyzja indywidualna (życzenia pacjenta, poziom dolegliwości, aspekt profilaktyki raka, możliwe działania niepożądane terapii)
- Pacjenci bezobjawowi po dodatnim wyniku badania
- Planowana długotrwała terapia NLPZ lub lekami przeciwpłytkowymi w przypadku zwiększonego ryzyka wystąpienia wrzodów
- Planowana długoterminowa terapia przeciwzakrzepowa w przypadku dodatniego wyniku testu
- Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego pod wpływem NLPZ, leków przeciwpłytkowych, leków przeciwzakrzepowych
- Niedokrwistość z niedoboru żelaza po wykluczeniu innych przyczyn
- Po konsultacji ze specjalistami w przypadku innych chorób:
-
- samoistna plamica małopłytkowa (ITP)
- zespół Sjögrena
- Zapalenie naczyń związane z IgA
- limfocytowe zapalenie żołądka
- chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL, diffuse large B-cell lymphoma)
- stan po resekcji wczesnego raka lub gruczolaka żołądka
-
Algorytm terapeutyczny9
Terapia pierwszego wyboru
- Obecnie terapia poczwórna zawierająca bizmut powinna być preferowana jako terapia pierwszego wyboru (10-14 dni).
- Terapia ta prowadzi jednak do wyższego wskaźnika rezygnacji z leczenia niż „stare” terapie potrójne ze względu na dużą liczbę tabletek przyjmowanych codziennie („pill burden”) wynoszącą 120 tabletek w ciągu 10 dni oraz nasilone działania niepożądane (zwłaszcza metaliczny smak i ból brzucha).
- Jako leczenie pierwszego rzutu można zastosować również terapię poczwórną bez bizmutu (14 dni)
Terapia drugiego rzutu
- Terapia drugiego wyboru powinna być stosowana po niepowodzeniu terapii I rzutu
- terapia trójlekowa z lewofloksacyną
- terapia czterolekowa z bizmutem
- terapia dwulekowa z wysokimi dawkami amoksycyliny
Terapia trzeciego rzutu
- Po niepowodzeniu terapii drugiego rzutu zaleca się badanie mikrobiologiczne wycinka błony śluzowej żołądka i leczenie celowane, na podsawie wyniku lekowrażliwości
Środki towarzyszące
- Sukces eradykacji farmakologicznej może być wspierany przez:
- dokładne wyjaśnienie znaczenia przestrzegania dawkowania i czasu trwania leczenia
- motywację do przestrzegania zaleceń lekarskich
- przyjmowanie leków przed posiłkami
- łagodzenie skutków ubocznych antybiotyków za pomocą probiotyków10
- rzucenie palenia
Protokoły lekowe
- IPP powinny być podawane we wszystkich protokołach w dawce standardowej
- omeprazol 20mg
- pantoprzol 40mg
- esomeprazol 40mg
- rabeprazol 20mg
- lansoprazol 30mg
Terapia poczwórna z bizmutem (I/II wybór) — 10-14 dni11
- IPP 2x dziennie standardowa dawka (co 12h)
- Bizmut 120mg 4x dziennie (co 6h)
- Tetracyklina 500mg 3-4x dziennie (co 6-8h)
- Metronidazol 500mg 3-4x dziennie (co 6-8h)
Terapia poczwórna bez bizmutu (I wybór) — 14 dni
- IPP 2x dziennie standardowa dawka (co 12h)
- Klarytromycyna 500 mg 2x dziennie (co 12h)
- Amoksycylina 1000 mg 2x dziennie (co 12h)
- Metronidazol 500 mg 2x dziennie (co 12h)
Terapia potrójna z lewofloksacyną (II wybór) – 10-14 dni
- IPP 2x dziennie standardowa dawka (co 12h)
- Bizmut 120mg 4x dziennie (co 6h)
- Lewofloksacyna 500mg 1x dziennie (co 24h) lub 250mg 2x dziennie (co 12h)
- Amoksycylina 1000mg 2x dziennie (co 12h)
Terapia dwulekowa (II wybór) — 10-14 dni
- IPP 4x dziennie standardowa dawka (co 6h)
- Amoksycylina 750mg 4x dziennie (co 6h)
Kontrola skuteczności eradykacji
- Kontrola skuteczności powinna być przeprowadzona zawsze (niezależnie od wskazań do eradykacji).
- Należy ją przeprowadzić najwcześniej 4 tygodnie po leczeniu eradykacyjnym lub 2 tygodnie po odstawieniu terapii IPP.
- Kontrola może być przeprowadzona metodami nieinwazyjnymi poprzez:
- test oddechowy z mocznikiem znakowanym 13C —
- test na obecność antygenów w kale
- Endoskopia jest wymagana tylko w przypadku szczególnych wskazań (wrzód żołądka, stan po krwawieniu wrzodu dwunastnicy, chłoniak MALT, zaawansowane zmiany przednowotworowe błony śluzowej żołądka).
- W celu wykluczenia ponownego zakażenia po skutecznej eradykacji nie należy przeprowadzać rutynowych badań kontrolnych.
Zapobieganie
- Skuteczna szczepionka nie jest obecnie dostępna.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
- Możliwe powikłania i choroby wtórne to:
Przebieg i rokowanie
- Ogólnie rokowanie bardzo dobre12
- Przy wczesnej eradykacji możliwe jest przywrócenie stanu początkowego (restitutio ad integrum) błony śluzowej żołądka.
- Terapia eradykacyjna Helicobacter pylori znacząco zmniejsza zachorowalność i śmiertelność z powodu nowotworu żołądka. Dlatego też eradykacja może być ważnym elementem profilaktyki, zwłaszcza gdy ryzyko wyjściowe jest wysokie.13
- Chłoniaka MALT często można wyleczyć samą terapią eradykacyjną.
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Wrzód przedsionka żołądka (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)
Źródła
Piśmiennictwo
- Zasady postępowania w dyspepsji, chorobie wrzodowej i infekcji Helicobacter pylori; Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce oraz European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG); Kraków 2016; ISBN 978-83-7430-487-0
- Sharndama H, Mba I. Helicobacter pylori: an up‐to‐date overview on the virulence and pathogenesis mechanisms. Braz J Microbiol 2022; 53: 33-50. doi:10.1007/s42770-021-00675-0 DOI
- Fischbach W, Malfertheiner P. Helicobacter pylori infection—when to eradicate, how to diagnose and treat. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 429–36. www.aerzteblatt.de
- Park JY, Forman D, Waskito LA, Yamaoka Y, Crabtree JE. Epidemiology of Helicobacter pylori and CagA-Positive Infections and Global Variations in Gastric Cancer. Toxins (Basel). 2018 Apr 19;10(4):163. doi: 10.3390/toxins10040163. PMID: 29671784; PMCID: PMC5923329. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Scida S, Russo M, Miraglia C, Leandro G, Franzoni L, Meschi T, De' Angelis GL, Di Mario F. Relationship between Helicobacter pylori infection and GERD. Acta Biomed. 2018 Dec 17;89(8-S):40-43. doi: 10.23750/abm.v89i8-S.7918. PMID: 30561416; PMCID: PMC6502218. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Madisch A, Andresen V, Enck P, et al. The diagnosis and treatment of functional dyspepsia. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 222–32. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0222 www.aerzteblatt.de
- Sarri GL, Grigg SE, Yeomans ND. Helicobacter pylori and low-dose aspirin ulcer risk: A meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2019 Mar;34(3):517-525. doi: 10.1111/jgh.14539. Epub 2018 Dec 17. PMID: 30408229. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Kim BJ, Kim HS, Jang HJ, Kim JH. Helicobacter pylori Eradication in Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Gastroenterol Res Pract. 2018 Oct 9;2018:6090878. doi: 10.1155/2018/6090878. PMID: 30402091; PMCID: PMC6198559. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Jaroń K, Pietrzak A, Daniluk J, Adrych K, Gąsiorowska A, Skrzydło-Radomańska B, Małecka-Wojciesko E, Zwolińska-Wcisło M, Waluga M, Reguła J, Rydzewska G. Diagnostic and therapeutic recommendations on Helicobacter pylori infection. Recommendations of the Working Group of the Polish Society of Gastroenterology. Prz Gastroenterol. 2023;18(3):225-248. doi: 10.5114/pg.2023.131998. Epub 2023 Oct 10. PMID: 37937106; PMCID: PMC10626381. www.termedia.pl
- McFarland L, Huang Y, Wang L, et al. Systematic review and meta-analysis: Multi-strain probiotics as adjunct therapy for Helicobacter pylori eradication and prevention of adverse events. United European Gastroenterol J 2016; 4: 546-561. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Dzierżanowska-Fangrat, Katarzyna (red.). Przewodnik antybiotykoterapii 2023, wyd. 28. Bielsko-Biała: Alfa-Medica Press, 2023. alfamedica.pl
- Santacroce L. Helicobacter Pylori Infection. Medscape Jul 21, 2021. Zugriff 11.05.22. emedicine.medscape.com
- Ford A, Yuan Y, Moayyedi P. Helicobacter pylori eradication therapy to prevent gastric cancer: systematic review and meta-analysis. Gut 2020; 69: 2113–21. gut.bmj.com
Autorzy
- Adam Windak (redaktor)
- Michael Handke, prof. dr hab. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Freiburg im Breisgau
- Thomas Maibaum, dr n. med., lekarz rodzinny, Rostock (recenzja)
- Marlies Karsch-Völk, dr n. med., specjalistka ds. medycyny ogólnej, Monachium