Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Przewlekłą biegunkę definiujemy jako oddawanie płynnych lub półpłynnych stolców częściej niż 3 razy na dobę przez okres dłuższy niż 4 tygodnie.
• Przyczyną jest brak równowagi pomiędzy wydzielaniem a wchłanianiem w przewodzie pokarmowym poprzez:
  • zmniejszoną resorpcję
  • zwiększone wydzielanie płynów
  • zbyt szybki pasaż jelitowy.
• W różnych chorobach jelit mechanizmy te mogą występować łącznie.

Klasyfikacja

Biegunka związana z upośledzonym wchłanianiem i biegunka osmotyczna

• W wyniku złego wchłaniania niektórych substancji pokarmowych, np. laktozy w przypadku niedoboru laktazy, dochodzi do gromadzenia się wody w świetle jelit.
• Zazwyczaj biegunka ustępuje po odstawieniu danego pokarmu (dieta).
• Przykłady: zespół krótkiego jelita, nietolerancja laktozy.

Biegunka wydzielnicza

• Czynne lub bierne wydzielanie wody i/lub elektrolitów do światła przewodu pokarmowego, np. w wyniku przewlekłego zapalenia jelit, choroby nowotworowej lub w wyniku biegunki hormonalnej lub metabolicznej, np. guz trzustki wydzielający VIP (VIPoma – zespół Vernera-Morrisona)
• Najczęściej są to biegunki o dużej objętości, które nie ustępują pomimo zastosowania diety, a także utrzymują się w nocy.
• Zakażenie enterotoksycznymi szczepami Escherichia coli (ETEC), cholera.

Zaburzenia motoryki jelit

• Pierwotne (np. jelito drażliwe). 
• Wtórne, np. w przypadku:
• enteropatii cukrzycowej
• biegunki osmotycznej lub wydzielniczej
• długotrwałego stosowania środków przeczyszczających.

Biegunka wysiękowo-zapalna

• IBD (Inflammatory Bowel Disease – nieswoiste zapalenia jelit); zakażenia szczepami Escherichia coli wytwarzającymi toksynę Shiga (shiga toxin producting Escherichia coli – STEC lub enterohemorrhagic Escherichia coli – EHEC), amebiaza (pełzakowica), Campylobacter.

Biegunka wynikająca ze wzmożonej motoryki

• Nadczynność tarczycy, zespół jelita drażliwego.

Epidemiologia

• Z badań populacyjnych wynika, że przewlekła biegunka występuje stale lub okresowo u około 3–5% populacji.

Diagnostyka

Częste przyczyny

• Zespół jelita drażliwego może towarzyszyć nietolerancji pokarmowej.
• Zaburzenia wchłaniania lub trawienia z powodu niedoboru enzymów:
  • laktazy
  • sacharazy – izomaltazy
  • nietolerancja fruktozy spowodowana jej nadmiarem w diecie lub defektem transportera GLUT-5. 
• Enteropatia wywołana patogenami:
  • wirusowymi (w tym. HIV)
  • bakteryjnymi (np. rozrost bakteryjny w jelicie cienkim – SIBO)
  • pasożytniczymi.
• Nieswoiste zapalenia jelit:
  • choroba Leśniowskiego-Crohna
  • wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG).
• Leki, np. środki przeczyszczające.
• Nadmierne spożywanie alkoholu.
• Cukrzyca.
• Nadczynność tarczycy.
• Zastój kału w jelicie (np. w zaburzeniach motoryki) z biegunką paradoksalną.
• Mikroskopowe zapalenie jelita grubego:
  • limfocytowe
  • kolagenowe.
• Celiakia (choroba trzewna).
• Zmniejszone wchłanianie kwasów tłuszczowych.
• Niewydolność trzustki.
• Popromienne zapalenie jelit/zapalenie jelita grubego.
• Eozynofilowe zapalenie jelita.
• Przewlekłe niedokrwienne zapalenie jelita grubego.
• Stan po resekcji jelita.

Rzadsze przyczyny

• Enteropatia wywołana przez NLPZ.
• Nowotwór złośliwy, np. guz zamykający światło jelita, chłoniak, guz neuroendokrynny.
• Enteropatia z utratą białka.
• Reakcja przeszczep przeciw gospodarzowi (graft versus host disease – GvHD).
• Sprue tropikalna (psyloza).
• Limfangiektazja jelitowa/zaburzenia drenażu limfatycznego.
• Choroby układu wewnątrzwydzielniczego, np. niedoczynność przytarczyc, choroba Addisona.
• Abetalipoproteinemia (zespół Bassena-Kornzweiga).
• Marskość wątroby.
• Pospolity zmienny niedobór odporności (Common Variable Immunodeficiency – CVID).
• Amyloidoza.

Wiek jako dodatkowa wskazówka

• U osób młodszych należy rozważyć możliwość wystąpienia jelita drażliwego lub nieswoistego zapalenia jelit.
• U osób starszych należy wykluczyć raka jelita grubego, natomiast u osób w bardzo zaawansowanym wieku częściej występuje biegunka związana z zaparciami („biegunka paradoksalna”).
• Wodnista biegunka:
  • np. zespół jelita drażliwego, mikroskopowe zapalenie jelita grubego u pacjentów w podeszłym wieku.
• Biegunka związana z upośledzeniem wchłaniania (tłuste stolce):
  • np. celiakia, wyłączenie jelitowe (bypass), niedokrwienie krezki, rozrost bakteryjny w jelicie, lamblioza (giardioza).

Powód konsultacji

• Tylko jedna na cztery osoby dotknięte przewlekłą biegunką zgłasza się do lekarza.

Niebezpieczne choroby wymagające leczenia

• Zaburzenia wchłaniania?
• Nieswoiste zapalenie jelit?
• Nowotwór jelita grubego?

ICD-10

• R19.4 Zmiana rytmu wypróżnień.
• K92.9 Choroba przewodu pokarmowego, nieokreślona.

Diagnostyka różnicowa

Zespół jelita drażliwego

• Patrz Artykuł Zespół jelita drażliwego.
• Choroba czynnościowa.
• Różne postaci: biegunkowa (IBS-D), zaparciowa (IBS-O), mieszana (IBS-M), niezdefiniowana (IBS-U).
• Kryteria diagnostyczne:
  
  • ból brzucha występujący co najmniej jeden raz w tygodniu, utrzymujący się co najmniej 3 miesiące, który po raz pierwszy wystąpił co najmniej 6 miesięcy wcześniej; bólowi towarzyszą co najmniej dwa z niżej wymienionych objawów:
    • ból jest związany z wypróżnianiem
    • ból jest związany ze zmianą częstotliwości wypróżnień
    • ból jest związany ze zmianą uformowania (wyglądu) stolca.
  • osoby dotknięte chorobą zgłaszają się do lekarza, ponieważ dolegliwości wpływają na ich jakość życia
  • brak innych chorób, które tłumaczyłyby występowanie objawów.
• Często jednoczesne występowanie innych dolegliwości czynnościowych u osób bardzo wrażliwych lub cierpiących z powodu stresu psychologicznego.

Przewlekłe nadużywanie środków przeczyszczających

• Najczęściej u kobiet, które stosują środki przeczyszczające w celu utraty masy ciała.
  • Często przyjmowane potajemnie, zwłaszcza w zaburzeniach odżywiania (patrz Artykuły Anorexia nervosa oraz żarłoczność psychiczna).
• Możliwe objawy towarzyszące:
  • osłabienie mięśni
  • ból brzucha
  • utrata masy ciała
  • obrzęki obwodowe
  • bóle mięśniowo-szkieletowe.
• Możliwe zaburzenia równowagi elektrolitowej:
  • hipokalemia, ewentualnie z towarzyszącymi zaburzeniami czynności nerek
  • hipokalcemia
  • hipomagnezemia.
• Diagnostyka — rektoskopia i biopsja:
• błona śluzowa prawidłowa, ewentualnie niewielkie zmiany zapalne lub melanoza jako efekt bezpośredniego działania leków przeczyszczających.

Zakażenie jelita

• Patrz Artykuł Biegunka podróżnych.
• Gorączka, inne objawy zakażenia, często objawy pojawiają się po pobycie za granicą.

Nietolerancja pokarmowa/alergia pokarmowa

• Patrz Artykuł Alergia pokarmowa i nietolerancja pokarmowa.
• Choroba dotyka zarówno dzieci, jak i dorosłych. Często u chorych występuje rozpoznana wcześniej atopia lub inne choroby alergiczne.
• Nieprawidłowa reakcja na pokarm występująca po posiłkach. Objawy mogą dotyczyć oczu, nosa, płuc, skóry i jelit.
• Najczęstsze objawy:
  • biegunka
  • ból brzucha, meteoryzm (wzdęcia)
  • złe samopoczucie, nudności, wymioty.
• Badanie fizykalne przeważnie w normie.
• W razie podejrzenia alergii, należy wykonać oznaczenie przeciwciał klasy IgE, alergenowo swoistych IgE, skórne testy punktowe w celu odróżnienia reakcji alergicznych od zaburzeń trawienia lub wchłaniania pokarmów.
• Dieta eliminacyjna lub testy prowokacyjne.
• Wykonanie tych badań wymaga skierowania do specjalisty (alergologa lub gastroenterologa).

Zaburzenia wchłaniania lub trawienia

• Nietolerancja laktozy (nieprawidłowe trawienie laktozy):
  • współczynnik chorobowości w Europie: 15–20%
  • niedobór enzymu laktazy w błonie śluzowej jelita cienkiego, powodujący nietolerancję mleka i produktów mlecznych; przejściowa nietolerancja laktozy często występuje po zapaleniu żołądka i jelit oraz w nieleczonej celiakii
  • objawy: wzmożone skurcze, uczucie pełności, wzdęcia i wodnista biegunka
  • diagnostyka:
    • po doustnym spożyciu laktozy pomiar stężenia glukozy we krwi lub wodorowy test oddechowy z laktozą (bardziej czuły).
• Zespół złego wchłaniania fruktozy:
  • często związany z nieprawidłowym trawieniem laktozy i nietolerancją sorbitolu
  • współczynnik chorobowości w Europie: 15–25%
  • meteoryzm, wzdęcia, mdłości, skurcze brzucha i biegunka osmotyczna często występują już 30 minut po spożyciu pokarmu
  • rozpoznanie na podstawie testu obciążenia fruktozą (wodorowy test oddechowy z fruktozą).

Biegunka związana z zaparciem

• Częsta u dzieci i starszych pacjentów.
• Może mieć związek z zaburzeniami motoryki jelit związanymi z wiekiem i brakiem ruchu.
• Zaparcia prowadzące do „pseudozwężenia” (zastoju stolca w jelicie); fermentacja bakteryjna ostatecznie sprawia, że stolec staje się płynny.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG)

• Patrz artykuł: Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
• Najczęściej chorują osoby młodsze. Współczynnik chorobowości wynosi 2–3/1000.
• Przypuszczalnie zaburzenie bariery jelitowej występujące u osób z predyspozycją genetyczną i warunkowane złożoną odpowiedzią immunologiczną.
• Rozproszone, nieswoiste zapalenie błony śluzowej, które niemal zawsze dotyczy odbytnicy i może rozprzestrzeniać się na dystalną część okrężnicy lub całą okrężnicę, ale nie na jelito cienkie.
• Objawy obejmują:
  • bardzo częste wypróżnienia (5–15 dziennie)
  • krew, ropa i śluz w stolcu
  • odbytnicze bolesne parcie na stolec
  • pogorszenie ogólnego stanu fizycznego.
• W fazie nieaktywnej badanie fizykalne zwykle w normie; w fazie ostrej często przebiega z gorączką, tachykardią i niedokrwistością.
• Diagnostyka: kolonoskopia i biopsja jelita.

Choroba Leśniowskiego-Crohna

• Patrz artykuł: Choroba Leśniowskiego-Crohna.
• Często chorują młodsi pacjenci.
• Odcinkowe, ziarniniakowe, przezścienne zapalenie przewodu pokarmowego; prawdopodobnie proces autoimmunologiczny.
• Rozpoznanie na podstawie obrazu klinicznego oraz wyników badań endoskopowych, histologicznych, radiologicznych i laboratoryjnych.
• U 25% osób dotkniętych chorobą występuje tylko zapalenie jelita grubego, u 50% zapalenie jelita grubego oraz jelita cienkiego, a u 25% tylko podrażnienie jelita cienkiego.
• Obraz kliniczny jest zróżnicowany i charakteryzuje się bezkrwawą biegunką, kolkowym bólem i dyskomfortem okołoodbytniczym.
• Możliwe objawy kliniczne:
  • ostre zaburzenia wchłaniania
  • podniedrożność jelita (subileus)
  • obecność wyczuwalnego guza w jamie brzusznej
  • przetoki i ropnie okołoodbytnicze.
• Diagnostyka:
  • endoskopia i biopsja jelita
  • USG jamy brzusznej.

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego

• Patrz artykuł: Mikroskopowe zapalenie jelita grubego.
• Wariant kolagenowy lub limfocytowy.
• Zapadalność: ok. 9/100 000.¹
• Objaw wiodący: uporczywa wodnista, bezkrwawa biegunka.
• Badanie fizykalne przeważnie w normie.
  
  • Zwykle makroskopowo prawidłowy obraz również w kolonoskopii, ale typowe zmiany stwierdzane w badaniu histopatologicznym.
• Przeważnie ustępuje samoistnie.
• Zaprzestanie stosowania leków wyzwalających, takich jak NLPZ lub inhibitory pompy protonowej.
• Ewentualnie leczenie budezonidem doustnie w postaci tabletek o przedłużonym uwlanianiu.

Niedokrwienne zapalenie jelita grubego

• Patrz artykuł: Niedokrwienie jelita.
• Niedokrwienie odcinka jelita grubego, zwykle z powodu miażdżycy lub choroby zakrzepowo-zatorowej, np. w migotaniu przedsionków lub po operacji aorty.²
• Śmiertelność ok. 9–17%³ — szybka diagnoza jest kluczowa!
• W większości przypadków przebieg podostry, trwający kilka tygodni
• Faza ostra:
  • nagłe wystąpienie objawów
  • silny ból brzucha
  • gwałtowna perystaltyka
  • wymioty
  • biegunka.
• W krótkim czasie może dojść do martwicy jelita i perforacji z zapaleniem otrzewnej.
• Może wystąpić duża rozbieżność między nasileniem bólu a niewielkimi odchyleniami w badaniu przedmiotowym.
• Diagnostyka:
  • badania krwi: morfologia krwi (leukocytoza), podwyższone OB i CRP
  • TK z kontrastem dożylnym i/lub doustnym (niedokrwienie krezki?)
  • kolonoskopia z pobraniem wycinków – potwierdzenie rozpoznania.
• Leczenie podtrzymujące w lżejszych przypadkach, chirurgiczne w razie martwicy, perforacji lub krwotoku z jelita.

Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT)

• Patrz artykuł: Przewlekłe zapalenie trzustki.
• Alkohol i palenie papierosów:
  • najczęstszym czynnikiem ryzyka wśród chorych jest nadmierne spożywanie alkoholu.
  • przewlekłe zapalenie trzustki rozwija się u ok. 5% osób uzależnionych od alkoholu.
  • palenie papierosów przyspiesza progresję zapalenia trzustki i zwiększa ryzyko raka trzustki.
• Diagnostyka różnicowa: autoimmunologiczne zapalenie trzustki.
• Biegunka spowodowana jest zaburzeniami czynności narządów zewnątrzwydzielniczych i zaburzeniami wchłaniania.
• Nawracające napady silnego bólu brzucha.
• Ból często promieniuje do pleców. W późnym stadium choroby pojawia się:
  • biegunka tłuszczowa – tłuste, błyszczące, luźne stolce oddawane >3 razy na dobę
  • utrata masy ciała i kacheksja
  • ewentualnie cukrzyca.
• Diagnostyka:
  • badania laboratoryjne:
    • możliwy obniżony poziom izoamylazy trzustkowej, trypsyny lub lipazy w surowicy
    • często obniżony poziom elastazy w stolcu
  • diagnostyka obrazowa:
    • USG
    • ewentualnie TK, ECPW.

Celiakia

• Patrz artykuł: Celiakia.
• Zazwyczaj występuje w wieku niemowlęcym lub u małych dzieci, ale może być zdiagnozowana w każdym wieku.
• Autoimmunologiczna reakcja błony śluzowej jelita cienkiego wywołana narażeniem na antygeny różnych zbóż (gluten).
• Typowe objawy:
  • duże objętościowo/cuchnące/tłuste stolce
  • meteoryzm (wzdęcia)
  • niedożywienie i zaburzenia rozwoju.
• Często przebieg skąpoobjawowy.
• Diagnostyka:
  • przeciwciała IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej (tTG) lub endomysium (EmA)
  • gastroskopia z biopsją jelita cienkiego (zanik kosmków).

Nowotwór jelita grubego

• Patrz artykuł: Nowotwór jelita grubego.
• Zapadalność: 40/100 000. Po 40. roku życia zapadalność podwaja się co 10 lat.
• Ryzyko zachorowania na raka jelita grubego w ciągu całego życia wynosi 5–6%, przy czym ponad 90% zachorowań ma miejsce po 50 roku życia.
• Często pacjenci przez długi czas nie mają żadnych objawów. O chorobie może świadczyć pojawienie się zaparć, biegunek lub zmiana rytmu wypróżnień.
• Guzy dystalne częściej powodują objawy niż guzy proksymalne.
• Z reguły wyniki badania fizykalnego początkowo nie odbiegają od normy, ewentualnie występuje wyczuwalny palpacyjnie guz odbytnicy.
• Możliwe wczesne objawy:
  • krew w stolcu
  • niedokrwistość, niedobór żelaza
  • podwyższone CRP i OB.
• Diagnostyka:
  • kolonoskopia
  • ewentualnie RM lub TK.

Rak odbytnicy

• Patrz artykuł: Nowotwór jelita grubego.
• Gruczolakoraki (adenocarcinoma) stanowią około 95% guzów okrężnicy i odbytnicy.
• Późne objawy to krew w stolcu, nieregularne wypróżnienia i ból.
• Podczas oddawania stolca pacjenci mogą mieć uczucie niepełnego wypróżnienia.
• Diagnostyka:
  • badanie per rectum
  • rektoskopia i biopsja.

Nadczynność tarczycy

• Patrz artykuł: Nadczynność tarczycy.
• Inne objawy i dolegliwości związane z nasilonym metabolizmem, np.
  • stany lękowe i niepokój
  • nadmierna potliwość
  • tachykardia
  • wytrzeszcz oczu
  • nadciśnienie tętnicze.

Lekopochodne

• Biegunka może być działaniem niepożadanym wielu leków, np. środków przeczyszczających, inhibitorów pompy protonowej i innych leków zobojętniających, antybiotyków, NLPZ, metforminy, kolichicyny, statyn, biofosonianów.
• Związane z antybiotykami rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego (zakażenie Clostridium difficile).

Inne przyczyny

• Nadużywanie alkoholu.
• Zespół rakowiaka w guzie neuroendokrynnym.
• Kolagenozy.
• Alergiczne i eozynofilowe zapalenie żołądkowo-jelitowe.
• Przerost bakteryjny jelita cienkiego (SIBO).
• Mastocytoza.
• Pseudozaparcie.
• Rozlane chłoniaki pierwotne.
• Gruźlica.
• Choroba Whipple'a.
• Mastocytoza układowa z objawami ze strony przewodu pokarmowego.
• Zmiany w anatomii lub motoryce jelit, na przykład w wyniku zabiegu chirurgicznego.
• Niedożywienie (atroficzna błona śluzowa jelit).

Wywiad

Kwestie do omówienia⁴

• Konsystencja stolca (brystolska skala uformowania stolca)?
• Częstotliwość wypróżnień?
  • ≥3 luźne stolce przy przewlekłej biegunce?
• Jak długo trwa biegunka?
  • >4 tygodnie = biegunka przewlekła

Ogólne objawy⁴

• Sygnały ostrzegawcze (Ciężkie zakażenie? Przewlekła choroba zapalna jelit? Ew. nowotwór złośliwy?):
  • utrata masy ciała, pogorszenie ogólnego samopoczucia
  • gorączka
  • nudności, wymioty – mogą również wskazywać na:
    • przerost bakteryjny jelita cienkiego (SIBO)
    • cukrzyca
    • zastój kału w jelicie (koprostaza, kamienie kałowe).

Objawy ostrzegawcze

• Utrata apetytu, utrata masy ciała, niedokrwistość, pogorszenie stanu ogólnego stanu:
  • nowotwór złośliwy?
  • celiakia?
  • nieswoiste zapalnenie jelit?
  • przerost bakteryjny jelita cienkiego (SIBO)?
  • przewlekłe zapalenie trzustki (PZT)?
  • nadczynność tarczycy?
  • cukrzyca?
• Biegunka występująca w nocy:
  • prawdopodobnie przyczyna organiczna.

Konsystencja stolca

Papkowaty stolec o dużej objętości

• Jasny i nieprzyjemnie pachnący, pływający w toalecie?
  • Objawy złego wchłaniania.
  • Rozważyć celiakię albo zaburzenie trzustki lub chorobę dróg żółciowych. 

Krew w stolcu i stolec śluzowaty

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG)?
• Choroba Leśniowskiego-Crohna?
• Zakażenie bakteryjne?
• Zapalenie jelita grubego związane z antybiotykami?
• U pacjentów powyżej 40. roku życia: nowotwór jelita grubego?
• Niedokrwienie jelita?

Okresowa biegunka na przemian ze prawidłowymi stolcami, śluzem

• Zespół jelita drażliwego?

Tłuste, tłusto błyszczące stolce

• Objawy biegunki tłuszczowej i upośledzenia trawienia tłuszczów spożywczych, np. w niewydolności trzustki lub mukowiscydozie.

Zaparcia w wywiadzie

• Patrz artykuł: Zaparcia.
• Biegunka związana z zaparciem (biegunka paradoksalna)?
• W przypadku powtarzających się na przemian zaparć i biegunek: Zespół jelita drażliwego?

Dalsze wskazówki z wywiadu lekarskiego

Wpływ odpowiedniej diety

• Biegunka ustępuje: może wskazywać na biegunkę osmotyczną.
• Biegunka utrzymuje się: może wskazywać na biegunkę wydzielniczą.

Pobyt za granicą lub epidemia

• Należy rozważyć biegunkę zakaźną.

Ból brzucha

• Patrz artykuł: Ostry brzuch.
• Częste w chorobie Leśniowskiego-Crohna oraz jelicie drażliwym, ale także np. w niedokrwiennym zapaleniu jelita grubego, celiakii, nowotworach złośliwych, zawale tętnicy krezkowej.

Objawy ze strony innych narządów

• Oczy, stawy, mięśnie, skóra: należy rozważyć nieswoiste zapalenie jelit.

Choroby układu wewnatrzwydzielniczego

• Nadczynność tarczycy, późne powikłanie cukrzycy (gastropareza cukrzycowa), choroba Addisona.

Spożycie mleka

• Ostrożnie przy uporczywej biegunce po zapaleniu żołądka i jelit u dzieci!

Alergia lub nadwrażliwość

• W związku z niektórymi pokarmami, zwłaszcza pojawiająca się po posiłkach, towarzyszące objawy innej choroby alergicznej?
• Diagnostyka może być często utrudniona.

Leki

• Sprawdzić, czy w ulotce przylekowej lub Charakterystyce Produktu Leczniczego nie występują działania niepożądane w postaci biegunek.
• W szczególności należy zapytać o stosowanie środków przeczyszczających.
• Podejrzenie nadużywania środków przeczyszczających: czy są objawy wskazujące na zaburzenia odżywiania?

Resekcje przewodu pokarmowego

• Przerost bakteryjny (zespół ślepej pętli)?
• Zespół krótkiego jelita?

Napromienianie

• Uszkodzenie popromienne jelita?

Badanie fizykalne

Ogólne⁴

• Wynik badania przedmiotowego jest zwykle w normie.

Stan ogólny

• Czy dana osoba wygląda na chorą?
• Utrata masy ciała?

Objawy kliniczne

• Objawy sugerujące nadczynności tarczycy?
• Obrzęk obwodowy (hipoalbuminemia)?
• Niedokrwistość?
• Żółtaczka?
• Wyprysk?
  • Opryszczkowate zapalenie skóry u 15–25% chorych na celiakię.
• Zmiany w oku?
  • Zapalenie nadtwardówki? Ewentualnie wynikające z nieswoistego zapalenia jelit.
  • Wytrzeszcz oczu? Objawy nadczynności tarczycy (choroba Gravesa-Basedowa).

Szczególne uwarunkowania

Jama brzuszna

• Blizny po wcześniejszych operacjach.
• Ból przy ucisku?
• Obecność guza?

Okolice odbytu i odbytnicy

• Zmiany w obrębie krocza, takie jak przetoki lub ropnie.
• Rak odbytu lub rak odbytnicy?

Badania uzupełniające⁴

W gabinecie lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

• Następujące badania mogą być wskazane jako część diagnostyki etapowej, w zależności od wywiadu lekarskiego i wyników badania fizykalnego:
  • morfologia krwi, CRP, glukoza
  • Badanie kału na krew utajoną
  • TSH, ALT, gamma-GTP (GGTP), AST, ferrytyna, lipaza,(badanie lipazy niedostępne w POZ) sód, potas, w razie potrzeby wapń.
• Podejrzenie zaburzenia wchłaniania (biegunka tłuszczowa)?Luźne stolce i obniżone stężenie witaminy B12 w surowicy: objawy uszkodzenia dystalnego odcinka jelita cienkiego.
  • Zmniejszone stężenie żelaza, kwasu foliowego, wapnia, albumin, fosforu i magnezu: objawy zaburzenia wchłaniania (uszkodzenie proksymalnego odcinka jelita cienkiego). (badania fosforu i magnezu niedostepne w POZ)

Mikrobiologia

• Posiew stolca w celu wykrycia patogennych bakterii jelitowych i wirusów
• W razie potrzeby test na obecność toksyny Clostridium difficile.(niedostępne w POZ)
• Badanie w kierunku pasożytów.

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne

• Oznaczenie przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej (tTG) jest badaniem wstępnym przy podejrzeniu celiakii.
  • Elastaza w stolcu:
    • test wykrywający zewnątrzwydzielniczą niewydolność trzustki.
  • Kalprotektyna w stolcu:
  • stężenie jest podwyższone w nieswoistych zapaleniach jelit, nowotworach jelita grubego, gruczolakach jelita grubego oraz rakach żołądka.
  • Przy podejrzeniu alergii pokarmowej: skórny test punktowy, oznaczenie całkowitego IgE w surowicy, w razie potrzeby oznaczenie IgE swoistych dla alergenu.

Wodorowy test oddechowy (test oddechowy H2)

• Przy podejrzeniu niewłaściwego wchłaniania fruktozy lub nietolerancji laktozy. 

Rektoskopia

• Badanie w kierunku stanów zapalnych i nowotworów.
• Krwawienia wskazują na przyczynę zapalną.
• Biegunce często towarzyszy łagodne zapalenie odbytnicy jako nieswoisty objaw.

Kolonoskopia

• Badanie podstawowe, którym można zidentyfikować wiele możliwych przyczyn:
  
  • wskazana w przypadku obecności krwi w stolcu, jak również każdego innego podejrzenia choroby organicznej.
• Nawet jeśli błona śluzowa wydaje się makroskopowo zdrowa, należy zbadać tkankę histopatologicznie, szczególnie pod kątem nieswoistego zapalenia jelit i mikroskopowego zapalenia jelita grubego (kolagenowego, limfocytowego).

Gastroskopia, biopsja jelita cienkiego

• Można wykonać biopsję jelita cienkiego i w razie potrzeby aspirację wydzieliny z dwunastnicy w celu wykrycia Giardia lamblia.
• W przypadku podejrzenia celiakii należy wykonać gastroskopię z biopsją dwunastnicy.

Ultrasonografia, TK, RM, MRCP

• Badania te mogą stanowić uzupełnienie gastroskopii lub kolonoskopii lub mogą być pomocne w przypadku niejednoznacznych wyników.

Dalsze postępowanie⁴

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Poszerzenie zakresu badań diagnostycznych (np. biopsja jelita cienkiego).

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku objawów alarmowych:
  • utrata apetytu
  • utrata masy ciała
  • pogorszenie ogólnego samopoczucia
  • pogorszenie stanu ogólnego
  • niedokrwistość.

Zalecenia dla pacjentów

• Loperamid wykazuje dobre działanie objawowe, nawet w przypadku nietrzymania stolca. Długotrwałe stosowanie jest jednak niewskazane.
  • Przeciwwskazania: m.in. gorączka, krwawa biegunka, biegunka związana z antybiotykami, zakażenia bakteryjne inwazyjnymi patogenami jelitowymi, ostry epizod wrzodziejącego zapalenia jelit.
  • Dawkowanie: 2−4 mg, 3 do 4 x na dobę.
• W przypadku podejrzenia nietolerancji laktozy należy stosować produkty mleczne bez laktozy lub przyjmować laktazę.
• Dieta wzbogacona o błonnik rozpuszczalny może być wskazana przy jelicie drażliwym oraz zaparciach.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Przewlekła biegunka