Regional content

Content

Informacje ogólne

Ocena geriatryczna¹

Definicja

• Ocena zdrowia fizycznego i psychicznego osób starszych, w tym funkcjonowania fizycznego, psychicznego i w życiu codziennym.
• Interdyscyplinarny, wielowymiarowy proces.

Etapy oceny geriatrycznej

• Etap 1: Identyfikacja pacjentów geriatrycznych.
• Etap 2: Podstawowa ocena geriatryczna
  • Etap 2a: Identyfikacja wymiarów (domen) istotnych dla terapii (np. ograniczenia ruchowe, deficyty poznawcze). W przypadku stwierdzenia takich zaburzeń wskazana jest ocena na etapie 2b i/lub 3.
  • Etap 2b: Opisanie zakresu zaburzeń w ujęciu wymiarowym (istotne domeny geriatryczne).
• Etap 3: Szczegółowa diagnostyka zaburzeń, np. za pomocą testów neuropsychologicznych.

Współpraca interdyscyplinarna

• Wielochorobowość w starszym wieku: wysokie wymagania dotyczące jakości opieki medycznej, psychospołecznej i pielęgniarskiej
  • Wielochorobowość definiuje się jako obecność co najmniej 3 chorób przewlekłych.
  • Zobacz też artykuł pogarszający się stan zdrowia w starszym wieku.
• Diagnostyka i planowanie leczenia, jeśli to możliwe, w interdyscyplinarnym zespole z udziałem specjalistów z następujących dziedzin:
• opieka i pielęgnacja
• fizjoterapia i/lub terapia zajęciowa
• pomoc socjalna
• w razie potrzeby inne dziedziny, np. logopedia, dietetyk, neuropsychologia, psychoterapia.
• Regularne konsultacje członków zespołu, w miarę możliwości w obecności osób dotkniętych chorobą i ich krewnych.

Postępowanie

Cele oceny interdyscyplinarnej

• Rozpoznanie i ocena:
  • dolegliwości i problemy
  • choroby
  • ograniczenia funkcjonalne
  • problemy opiekuńcze.
• Osoba dotknięta chorobą powinna być zachęcana do określania swoich osobistych celów i priorytetów. Wyjaśnienie znaczenia następujących kwestii: 
  • zachowanie roli społecznej (zatrudnienie, działalność społeczna, życie rodzinne)
  • zapobieganie określonym zdarzeniom (np. udarowi)
  • zmniejszenie obciążenia związanego z leczeniem (np. skutki uboczne leków)
  • przedłużenie życia, wydłużenie okresu życia w zdrowiu.

Lista kontrolna do oceny

• Zobacz też artykuł ocena funkcjonalna pacjentów w ośrodkach opieki.
• Ocena potrzeby opieki (także opieki pielęgniarskiej).
• Czynności dnia codziennego: skala Barthel, ewentualnie ADL (Activities of Daily Living) i IADL (Instrumental Activities of Daily Living).
• Mobilność i sprawność.
• Ryzyko upadków.
• Warunki mieszkaniowe.
• Sieć kontaktów społecznych, sytuacja społeczna, krewni.
• Depresja: geriatryczna skala depresji (GSD–15).
• Stan odżywienia, utrata masy ciała, zmniejszony apetyt: ocena stanu odżywienia przy pomocy kwestionariusz Mini Nutritional Assessment (MNA).
  
• Funkcje poznawcze.
• Dolegliwości bólowe.
• Zawroty głowy.
• Wzrok.
• Słuch.
• Zaburzenia mowy.
• Zaparcia.
• Nietrzymanie moczu.
• Status szczepień.
• Przyjmowanie leków: wielolekowość w wieku podeszłym.

Formułowanie i realizowanie celów

• Leczenie chorób.
• Rehabilitacja, poprawa sprawności funkcjonalnej.
• Dostosowanie pomocy do sytuacji życiowej.
• Cele związane z opieką pielęgniarską.
• Korzystanie z innych usług wspierających, np.:
  • interwencje psychospołeczne
  • specjalne usługi doradcze
  • grupy samopomocy dla osób dotkniętych chorobą i/lub ich krewnych.

Badanie fizykalne¹

Informacje ogólne

• U osób starszych wiele chorób może objawiać się nietypowo.
  • Na przykład splątanie lub niepokój u osoby starszej niekoniecznie wskazują na chorobę neurologiczną.
    • Często takie objawy są wyrazem fizycznego dyskomfortu, na przykład z powodu bólu lub choroby zakaźnej.
    • Choroby psychiczne, takie jak lęk, depresja lub konflikty społeczne i dysfunkcyjna komunikacja w środowisku mogą również wywoływać takie objawy.
    • Zobacz też artykuł behawioralne i psychologiczne objawy otępienia.
• Przydatne może być zatem ustrukturyzowane podejście.
  • Należy uwzględnić następujące obszary:
    • sprawność funkcjonalna (więcej informacji w artykule ocena funkcjonalna pacjentów w ośrodkach opieki)
    • zdrowie fizyczne
    • funkcje poznawcze i zdrowie psychiczne
    • środowisko życia i warunki społeczne
    • ocena przyjmowanych leków, witamin i suplementów diety oraz możliwych interakcji między nimi.
• Przykładowe sytuacje skłaniające do przeprowadzenia ustrukturyzowanego badania geriatrycznego:
  • przeprowadzka do ośrodka opieki
  • wypisy ze szpitala po poważnych, ostrych chorobach (np. udar, złamanie szyjki kości udowej)
  • powtarzające się hospitalizacje
  • unieruchomienie w łóżku przez ponad 14 dni w domu lub w szpitalu
  • stany splątania (np. poważne błędy w przyjmowaniu leków)
  • wielolekowość (regularne stosowanie ≥ 5 różnych leków)
  • niedożywienie lub nieprawidłowe odżywianie
  • osłabienie wzroku lub słuchu (ubytek słuchu jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju otępienia)²
  • ograniczenia ruchowe, powtarzające się upadki
  • depresja o niejasnej etiologii
  • konstelacje problemów społecznych, takich jak nadmierne wymagania wobec krewnych lub krewnych wobec pacjenta, utrata partnera życiowego
  • monitorowanie znanych deficytów funkcjonalnych.

Ogólna ocena geriatryczna dokonywana przez lekarzy rodzinnych

Warunki

• Pod pewnymi warunkami badanie może odbyć się w ramach podstawowej oceny geriatrycznej przeprowadzanej przez lekarza rodzinnego.
• Od 70. roku życia u osób z problemami charakterystycznymi dla podeszłego wieku (z co najmniej 1 z poniższych objawów):
  • wieloczynnikowe zaburzenia ruchowe, np.:
    • skłonność do upadków
    • zawroty głowy związane z wiekiem
  • złożone deficyty:
    
    • poznawcze
    • emocjonalne
    • behawioralne
  • zespół słabości (Frailty Syndrom): 
    • niezamierzona utrata masy ciała
    • wyczerpanie fizyczne i/lub psychiczne
    • osłabienie mięśni
    • zmniejszona prędkość chodu
    • zmniejszona aktywność fizyczna
  • dysfagia
  • nietrzymanie moczu
  • przewlekły i oporny na leczenie zespół bólowy.
• Lub jeśli występuje którykolwiek z poniższych stanów:
  • choroba otępienna, np. otępienie alzheimerowskie
  • choroba Parkinsona (pierwotny zespół parkinsonowski).

Badania obowiązkowe

• Ocena i/lub monitorowanie narządowych i wielopoziomowych zaburzeń sprawności motorycznej, emocjonalnej i poznawczej (patrz rozdział ocena funkcjonalna).
• Ocena zdolności pacjenta do samodzielnej egzystencji metodą standaryzowanych, potwierdzonych naukowo testów (przykłady w sekcji testy standaryzowane).
• Ocena mobilności i ryzyka upadków z wykorzystaniem standaryzowanych testów (więcej informacji na ten temat w sekcji testy mobilności do oceny ryzyka upadków).

Badania opcjonalne

• Ocena zaburzeń funkcjonowania mózgu (więcej informacji można znaleźć w artykułach objawy otępienia i ocena stopnia otępienia).
• Porady dla rodziny i uzgodnienie planu działania z osobami z najbliższego otoczenia pacjenta.
• Porady dotyczące odpowiedniego dostosowania domu lub mieszkania do potrzeb pacjenta.
• Kontakt z lekarzami prowadzącymi.

Ocena funkcjonalna

• Ocena zdolności do radzenia sobie z zadaniami w życiu codziennym.
• Czynności życia codziennego (Activities of Daily Living, ADL):
  • jedzenie
  • ubieranie i rozbieranie się
  • kąpiel
  • przemieszczanie się
  • wyjście do toalety
  • kontrola nad funkcjami zwieraczy.
• Złożone czynności życia codziennego (Instrumental Activities of Daily Living, IADL), np.:
  • prace domowe
  • przygotowywanie posiłków
  • odpowiednie przyjmowanie leków
  • zarządzanie finansami osobistymi
  • korzystanie z telefonu.
• Umiejętności praktyczne można łatwo zaobserwować.
  • zapinanie i rozpinanie guzików koszul
  • podnoszenie długopisu i pisanie zdań
  • zakładanie i zdejmowanie butów
  • wchodzenie i schodzenie z kozetki do badań.
• Testy standaryzowane
  • skala Barthel
  • skala Złożonych Czynności Życia Codziennego (skala Lawtona, IADL)
    • odpowiednie tylko dla stosunkowo sprawnych osób (skala Barthel >80)
  • skala Podstawowych Czynności Życia Codziennego (skala Katza, ADL)
  • geriatryczne badania przesiewowe według Lachsa.
  • skala SHARE-Fi (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe Frailty Index) - narzędzie do oceny zespołu kruchości 
    •  można łatwo zastosować w POZ, dostępne w formie kalkulatora
• Więcej szczegółów można znaleźć w artykule ocena funkcjonalna pacjentów w ośrodkach opieki.

Zdrowie fizyczne

Badania przesiewowe w kierunku chorób

• Uwzględnianie sprawności fizycznej i wieku biologicznego.
• Zobacz też artykuł pogarszający się stan zdrowia w starszym wieku.

Dieta

• Ocena odżywienia: niedożywienie.
• Niedobór witamin lub minerałów
  • witamina A, C, D i B₁₂
  • wapń, żelazo, cynk i inne pierwiastki śladowe.

Wzrok

• Najczęstsze przyczyny zaburzeń widzenia u osób starszych to:
  • prezbiopia (starczowzroczność)
  • jaskra
  • retinopatia cukrzycowa
  • zaćma
  • zwyrodnienie plamki żółtej.
• Badania wzroku w odstępach rocznych.

Słuch

• Głuchota starcza.
• Należy zapytać osobę o jej słuch i sprawdzić go testem szeptu.
• Leki ototoksyczne.
• Wskazany aparat słuchowy.

Nietrzymanie moczu

• Możliwe powikłania:
  • odleżyny
  • sepsa
  • niewydolność nerek
  • zakażenia układu moczowego
  • zwiększona śmiertelność.
• Możliwe skutki psychospołeczne:
  • utrata poczucia własnej wartości
  • ograniczona aktywność społeczna i seksualna
  • depresja.
• Do oceny nietrzymania moczu:
  • dokumentowanie przyjmowania płynów
  • uwzględnienie działania leków
  • funkcje poznawcze
  • mobilność
  • wcześniejsze zabiegi urologiczne.
• Więcej informacji można znaleźć w artykule nietrzymanie moczu związane z wiekiem.

Nietrzymanie stolca

• Badanie per rectum.
• W razie potrzeby skierowanie do proktologa.
• Więcej szczegółów w artykule nietrzymanie stolca.

Mobilność i zapobieganie upadkom

• Upadki są główną przyczyną hospitalizacji i zgonów związanych z urazami u osób w wieku powyżej 75 lat.³
• Poniższe interwencje mogą zmniejszyć ryzyko upadków u osób starszych:
  • regularne ćwiczenia
  • fizjoterapia
  • ocena i eliminacja zagrożeń w gospodarstwie domowym
  • w miarę możliwości unikanie leków psychotropowych.
• Testy chodu i równowagi w celu oceny mobilności i ryzyka upadków
  • Test „Wstań i idź” (Timed Up and Go – TUG)
    • Test czynnościowy, służący do oceny chodu, równowagi i ryzyka upadków.
    • Należy wstać z krzesła, przejść 3 m tam i z powrotem i usiąść.
    • Zmierzyć czas.
    • Możliwość zlecenia wykonania testu przeszkolonemu personelowi medycznemu.
    • Wymagany czas: w zależności od mobilności, 1–5 minut.
    • Dla niektórych osób przebywających w placówkach opieki test ten może być zbyt trudny.
    • Wynik testu wskazuje, jakie dalsze badania lub testy mogą być przydatne, np. w przypadku zmniejszonej wytrzymałości (test 2– lub 6–minutowego marszu, ergometria, więcej szczegółów w artykule przewlekła niewydolność serca), osłabienie siły mięśniowej (pomiar siły uścisku ręki, test wstawania z krzesła, patrz poniżej), pogorszenie zdolności motorycznych lub zaburzeń równowagi (próba Romberga, próba chodu po linii, więcej szczegółów w artykule zawroty głowy).
  • Stanie w pozycji tandem
    • Ocena ryzyka upadków.
    • Osoba powinna stać w pozycji tandem przez 10 sekund, tj. stopy mają być ustawione w jednej linii jedna za drugą.
    • Możliwość zlecenia wykonania testu przeszkolonemu personelowi medycznemu.
    • Test jest powtarzany 2 razy.
    • Wymagany czas: kilka minut.
  • Test wstawania z krzesła (Chair Stand Up)
    • Ocena mobilności i siły mięśni nóg.
    • Pomiar czasu potrzebnego do 5–krotnego wstania z krzesła.
    • Możliwość zlecenia przeszkolonemu personelowi medycznemu.
    • Wymagany czas: przy dobrej współpracy 2–3 minut.

Osteoporoza

• Może sprzyjać spontanicznym złamaniom patologicznym lub złamaniom niskoenergetycznym, np. w wyniku upadku.
• Gęstość kości.
• Podaż wapnia i witaminy D.

Wielolekowość

• Hospitalizacje, upadki i splątanie są często spowodowane skutkami ubocznymi leków.
• Czy dana osoba przyjmuje leki wysokiego ryzyka, które można odstawić?
• Więcej informacji można znaleźć w artykule wielolekowość w wieku podeszłym.
• W przypadku leczenia farmakologicznego należy sprawdzić faktycznie stosowane leki. Jednocześnie należy wyjaśnić i wyeliminować nieporozumienia dotyczące wskazań, działania i sposobu przyjmowania lub stosowania leków.

Funkcje poznawcze i sytuacja psychospołeczna

Depresja

• Do wstępnego, ogólnego badania przesiewowego odpowiednie są następujące 2 pytania:
  • Czy w ciągu ostatniego miesiąca czuł(a) się Pan(i) smutny(a), przygnębiony(a) lub pozbawiony(a) nadziei?
  • Czy częściej cierpi Pan/Pani na brak zainteresowania lub przyjemności z robienia różnych rzeczy?

Funkcje poznawcze, ocena stopnia otępienia

• Przesiewowo funkcje poznawcze można zbadać za pomocą łatwego do wykonania testu Six–Item–Screener (SIT), w którym należy:
  • Wymienić 3 rzeczy (np. samochód/kwiat/piłka), poprosić o ich powtórzenie i zapamiętanie.
  • Zapytać o rok/miesiąc/dzień tygodnia.
  • Powtórzyć 3 zapamiętane słowa.
  • 1 punkt za każdą poprawną odpowiedź (maksymalnie 6).
• Testy poznawcze są stosowane w przypadku otępienia przede wszystkim do określenia stopnia demencji i monitorowania przebiegu deficytów poznawczych.
  • Testy najbardziej odpowiednie do wczesnego wykrywania to:
    • DemTect (niemiecki test niestosowany w Polsce)
    • test MoCA
    • test rysowania zegara
    • mniej odpowiedni (niska czułość): Mini–Mental–Status (MMST).
• Lęk, depresja, drażliwość, pobudzenie itp. mogą stanowić objawy otępienia. Więcej szczegółów można znaleźć w artykule behawioralne i psychologiczne objawy otępienia.
• Więcej szczegółów na temat procedury diagnostycznej można znaleźć w artykułach objawy otępienia i ocena stopnia otępienia.

Czynniki społeczne i środowiskowe

• Warunki mieszkaniowe: z innymi osobami? Samotnie? W placówce?
• Sieć społeczna, dostęp do usług wsparcia, specjalne potrzeby, bezpieczeństwo w środowisku życia.

Testy psychologiczne i behawioralne

• Skale dotyczące różnych objawów
  
  • Inwentarz neuropsychiatryczny (Neuropsychiatric inventory, NPI) – skala składająca się z 12 elementów do oceny zaburzeń zachowania, pobudzenia i lęku.
  • Pielęgniarska Skala Obserwacji Pacjentów Geriatrycznych (Nurses' Observation Scale for Geriatric Patients, NOSGER) – szwajcarska skala obejmująca 30 pytań z 6 obszarów.
• Depresja
  • Geriatryczna skala oceny depresji (GDS–15).
  • Skala depresji Hamiltona (HAM–D).
  • Inwentarz depresji Becka (samoocena)(BDI).
• Apatia
  • Skala oceny apatii (Apathy Evaluation Scale, AES).
• Pobudzenie
  
  • Inwentarz Pobudzenia Cohena–Mansfielda (Cohen Mansfield Agitation Inventar, CMAI).

Wskazania do skierowania do specjalisty¹

• Podstawowe badanie geriatryczne można przeprowadzić w gabinecie lekarza rodzinnego.
  • Wieloletnia znajomość pacjentów i ich otoczenia jest dobrą podstawą do realistycznej i dokładnej oceny ich sytuacji fizycznej i psychospołecznej oraz podjęcia niezbędnych środków terapeutycznych i pielęgnacyjnych, na przykład w przypadku otępienia alzheimerowskiego.
• W przypadku osób z deficytami poznawczymi, skierowanie do innych specjalistów jest wskazane szczególnie w następujących sytuacjach:
  • Szybka progresja objawów psychicznych lub neurologicznych lub specyficzne ubytki neurologiczne: skierowanie na oddział neurologiczny.
  • Problemy behawioralne i poważne objawy psychiczne: skierowanie do psychiatry, szczególnie zajmującego się psychiatrią wieku podeszłego.
  • Ewentualnie rozpatrzenie wskazań i w razie potrzeby wprowadzenie leczenia farmakologicznego, np. otępienia lub depresji.