Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Rak szyjki macicy, nowotwór szyjki macicy
• Nowotwór wywodzący się z błony śluzowej w błonie śluzowej kanału szyjki macicy (endocervix) lub błonie śluzowej zewnętrznej powierzchni szyjki macicy (ectocervix).
• Zobacz też artykuł Zmiany przedrakowe szyjki macicy.

Epidemiologia

• W 2008 roku rak szyjki macicy był trzecim co do częstości występowania nowotworem u kobiet na świecie. Obecnie zajmuje 4. pozycję.¹
• W 2020 roku na całym świecie nowotwór szyjki macicy zdiagnozowano u około 600 000 kobiet.¹
• Liczba zgonów wyniosła w 2020 roku 25 989 w Europie i 341 831 na świecie.¹
• Występowanie jest bardzo zróżnicowane geograficznie. Zapadalność i śmiertelność są najwyższe na kontynencie afrykańskim (zapadalność do 60/100 000 rocznie).²
• Zapadalność w Europie Środkowej: ok. 10–11 nowych przypadków na 100 000 kobiet rocznie.
• Szósty pod względem zachorowalności nowotwór złośliwy w Polsce.³
• Standaryzowana zachorowalność na nowotwór szyjki macicy w Polsce w roku 2020 wynosiła 12 przypadków na 100 000 kobiet.⁴
• Najwyższa zachorowalność w przedziale wiekowym 40–59 lat. Średni wiek zachorowania wynosi 55 lat; w przypadku raków in situ — 34 lata.
• Cechą szczególną nowotworu szyjki macicy w porównaniu z wieloma innymi typami nowotworów jest wzrost zapadalności już u pacjentek po 30. roku życia do poziomu zbliżonego do zachorowań u kobiet w starszym wieku.

Etiologia i patogeneza

Ogólne

• Rak szyjki macicy rozwija się z dysplastycznych zmian poprzedzających (śródnabłonkowy nowotwor szyjki macicy, cervical intraepithelial neoplasia — CIN).
  • CIN 1: łagodna dysplazja
  • CIN 2: umiarkowana dysplazja
  • CIN 3: dysplazja o wysokim stopniu zaawansowania i rak in situ
• Zmiany poprzedzające mogą samoistnie ustępować, utrzymywać się lub postępować do postaci raka.
• Prawdopodobieństwo progresji w kierunku złośliwości wzrasta wraz ze stopniem dysplazji. Samoistnej regresji ulega około 60% zmian CIN 1 i tylko około 1/3 zmian CIN 3.

Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV)

• Informacje ogólne
  • Zakażenie HPV jest najważniejszą przyczyną i prawdopodobnie warunkiem koniecznym rozwoju raka szyjki macicy.
  • Zakażenie HPV leży u podstaw nawet 99,8% przypadków raka szyjki macicy.
  • Typy HPV 16 i 18 wysokiego ryzyka są odpowiedzialne za chorobę w około 70% przypadków.⁵
  • Za wirusy wysokiego ryzyka uznaje się też co najmniej 13 innych typów HPV.
  • HPV uznaje się za jeden z najsilniejszych czynników rakotwórczych u ludzi.⁵
  • HPV jest również odpowiedzialny za raki pochwy, prącia, gardła oraz odbytu.
• Zakażenie
  • Do przeniesienia dochodzi niemal wyłącznie poprzez stosunek seksualny. W pojedynczych przypadkach wirus może być również przenoszony poprzez zakażenie wymazem.

Kofaktory

• Palenie tytoniu (powyżej 15 papierosów dziennie).⁶
• Pacjentki z obniżoną odpornością (HIV, leki).
• Wczesne rozpoczęcie aktywności seksualnej. 
• Częsta zmiana partnerów seksualnych (powyżej 4 w ciągu 10 lat).
• Inne zakażenia (np. opryszczka genitalna, chlamydie, dwoinki rzeżączki).⁷
• Niski status społecznoekonomiczny.
• Nieodpowiednia higiena intymna.
• Długotrwałe (powyżej 5 lat) stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych.
• Duża liczba porodów.
• Obecność genetycznych czynników ryzyka.

Kancerogeneza

• Rozwój choroby wymaga czterech zasadniczych etapów⁵:
  1. Zakażenie strefy transformacji w szyjce macicy wirusem HPV
  2. Utrzymanie się wirusa
  3. Rozwój zmian przednowotworowych (dysplazja)
  4. Przebicie błony podstawnej

Patologie

• Klasyfikacja histologiczna jest zgodna z klasyfikacją WHO.
  • rak płaskonabłonkowy (około 80%) strefy transformacji
  • gruczolakorak (<20%) nabłonka walcowatego szyjki macicy
  • inne rzadsze formy to rak drobnokomórkowy, chłoniak i mięsak

ICD-10

• C53 Nowotwór złośliwy szyjki macicy
  • C53.0 Błona śluzowa kanału szyjki macicy
  • C53.1 Błona śluzowa zewnętrznej powierzchni szyjki macicy
  • C53.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie szyjki macicy
  • C53.9 Szyjka macicy, umiejscowienie nieokreślone

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie stawia się na podstawie wyników badań histologicznych.
• Więcej szczegółów na temat postępowania diagnostycznego można znaleźć w artykule Zmiany przedrakowe szyjki macicy.
• Dalsze badania zależą od stadium. U wszystkich pacjentek zaleca się badanie ginekologiczne oraz USG miednicy (pochwy) i nerek.

Diagnostyka różnicowa

• Choroby przebiegające z krwawieniem, wypływem wydzieliny lub widoczną zmianą na szyjce macicy.
• Zapalenie szyjki macicy.
  • ostre zapalenie szyjki macicy
  • przewlekłe zapalenie szyjki macicy
• Polipy.
• Brodawczak.
• Kłykciny kończyste.
• Kiła.
  • Kiła pierwotna może pojawić się w postaci rany na szyjce macicy.
• Wrzód miękki.
• Przyczyny jatrogenne (doustne środki antykoncepcyjne, wkładka wewnątrzmaciczna, hormonalna terapia zastępcza)
• Nowotwór błony śluzowej trzonu macicy z zajęciem szyjki macicy
• Inne złośliwe choroby szyjki macicy: mięsak, chłoniak, przerzuty.
• Rozrosty raka w pęcherzu moczowym lub w odbytnicy.

Wywiad lekarski

• Rak szyjki macicy we wczesnym stadium zwykle jest bezobjawowy. Jeśli występują objawy, choroba może być już zaawansowana, co podkreśla znaczenie badań przesiewowych.
• Nieprawidłowe krwawienia
  • między miesiączkami
  • podczas stosunku płciowego lub po stosunku
  • po menopauzie.
• Zauważalna wydzielina: wodnista, ropna, krwawa lub o nieprzyjemnej woni.
• Ból w podbrzuszu lub jamie brzusznej pojawiający się samoistnie lub podczas stosunku płciowego.
• W przypadku zaawansowanej choroby
  • ból miednicy i pleców
  • objawy brzuszne lub ze strony układu moczowego
  • promieniowanie bólu do kończyn dolnych
  • zakrzepica żył głębokich kończyny dolnej lub jej obrzęk
  • przetoka między pęcherzem a pochwą lub między pochwą a odbytnicą
  • pogorszenie stanu ogólnego: utrata apetytu, niezamierzony spadek masy ciała, niedokrwistość, mocznica.

Badanie przedmiotowe

• Ogólny stan narządów zazwyczaj jest prawidłowy, z wyjątkiem bardzo zaawansowanych przypadków.
  • W tym przypadku mogą być wykrywalne powiększone węzły chłonne pachwinowe lub nadobojczykowe, obrzęki kończyn dolnych, wodobrzusze, płyn w opłucnej i hepatomegalia.

Diagnostyka specjalistyczna

Badanie ginekologiczne

• Z oglądaniem i palpacją szyjki macicy.
• We wczesnej fazie często nie stwierdza się żadnych patologicznych objawów klinicznych, zwłaszcza jeśli zmiana występuje w błonie śluzowej kanału szyjki macicy.
• Krwawienia kontaktowe.
• Wydzielina surowicza, ropna lub krwawa.
• Palpacja może dać obraz miejscowej ekspansji.

Diagnostyka

• Badanie cytologiczne
  
  • Zobacz też artykuł Cytologia szyjki macicy.
• Kolposkopia z biopsją
  • metoda z wyboru w przypadku podejrzenia nowotworu szyjki macicy
  • ewentualnie w znieczuleniu ogólnym.
• Konizacja
  • Może być wykonana w ramach kolposkopii.
  • Może pomóc w ocenie głębokości penetracji (diagnostycznie).
  • Może być stosowana w leczeniu dysplastycznych zmian poprzedzających (terapeutycznie).
• Test na obecność HPV
  • pomocny w ocenie prawdopodobieństwa progresji zmian przednowotworowych.

Ocena stopnia zaawansowania

Badanie ultrasonograficzne

• Przezpochwowe z oceną nerek i narządów miednicy mniejszej
  • do oceny lokoregionalnego rozprzestrzeniania się guza
  • wskazane w każdym stadium
• Badanie ultrasonograficzne mięśni pochyłych
  • w celu wykluczenia przerzutów do węzłów chłonnych
  • zastosowanie tylko w przypadku klinicznego podejrzenia i od stadium IB2.

TK lub RM

• Miednica
  • w celu oceny węzłów chłonnych i miejscowego rozsiewu
  • w przypadku niejasności po badaniu USG oraz u pacjentek z zaawansowaną chorobą (stadium FIGO IB2–IVA)
  • RM jest preferowaną metodą badania. TK powinna być wykonana, jeśli nie można wykonać RM.
• Jama brzuszna/klatka piersiowa
  • w przypadku pacjentek z chorobą miejscowo zaawansowaną (od stadium FIGO IB2)
  • w celu wykluczenia przerzutów do narządów i węzłów chłonnych (rozsiew guza poza miednicę)
    • w tym przypadku preferowane zastosowanie TK.

Rektoskopia,cystoskopia i urografia

• Tylko w wyjątkowych przypadkach w zaawansowanej chorobie i podejrzeniu ekspansji guza na sąsiednie narządy.

Operacyjna ocena stopnia zaawansowania

• Umożliwia ocenę węzłów chłonnych, otrzewnej i miejscowego rozsiewu guza.

RTG klatki piersiowej

• W celu wykluczenia przerzutów do płuc.
• Obecnie w dużej mierze zastąpione przez TK.

PET/PET-TK/PET-RM

• Tylko w wyjątkowych przypadkach, zwłaszcza w chorobie z przerzutami i nawrotach.

Markery nowotworowe

• Ewentualnie do oceny przebiegu (tylko w przypadku podwyższonego poziomu w momencie rozpoznania pierwotnego).
• Raki płaskonabłonkowe: antygen raka płaskonabłonkowego (squamous cell carcinoma — SCC) w surowicy.
• Gruczolakoraki: antygen rakowo-płodowy (carcino-embryonic antigen — CEA) i antygen nowotworowy 125 (cancer antigen — CA 125).

Stadia

• Do klasyfikacji stadiów stosuje się różne systemy, przy czym decydujące znaczenie dla terapii ma status FIGO i TNM.
  • FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique): kliniczna ocena stopnia zaawansowania, która nie uwzględnia ewentualnych przerzutów do węzłów chłonnych lub narządów, co ma istotne znaczenie prognostyczne.
  • TNM: zawiera informacje o miejscowej ekspansji guza (T), zajęciu węzłów chłonnych (N), przerzutach do narządów (M) i ewentualnych innych parametrach.
  • UICC (Union Internationale Contre le Cancer): podsumowuje różne stadia TNM i umożliwia wnioskowanie na temat rokowania.

Ocena stopnia zaawansowania: Międzynarodowa Federacja Ginekologii i Położnictwa (International Federation of Gynecology and Obstetrics — FIGO), 2018⁸

• Stadium I: guz ograniczony do szyjki macicy (rozsiew do macicy jest ignorowany)
  • stadium IA: rak inwazyjny rozpoznawany wyłącznie mikroskopowo; inwazja zrębu do maksymalnej głębokości 5 mm mierzonej od podstawy nabłonka
  • stadium IA1: inwazja podścieliska o głębokości ≤3 mm
  • stadium IA2: inwazja podścieliska 3–5 mm
  • stadium IB: makroskopowo/klinicznie widoczna zmiana ograniczona do szyjki macicy lub zmiana mikroskopowa >T1a2/IA2
  • stadium IB1: makroskopowo widoczna zmiana o średnicy ≤2 cm w największym wymiarze
  • stadium IB2: makroskopowo widoczna zmiana o średnicy >2 cm, ale ≤4 cm w największym wymiarze
  • stadium IB3: makroskopowo widoczna zmiana o średnicy >4,0 cm w największym wymiarze
• Stadium II: guz nacieka poza szyjkę, ale nie do ściany miednicy i nie do dolnej trzeciej części pochwy
  • stadium IIA: bez nacieku na przymacicze
  • stadium IIA1: klinicznie widoczna zmiana o średnicy ≤4,0 cm w największym wymiarze
  • stadium IIA2: klinicznie widoczna zmiana o największej średnicy >4 cm
  • stadium IIB: guz z naciekiem na przymacicze, ale nie do ściany miednicy
• Stadium III: guz rozprzestrzenia się do ściany miednicy i/lub obejmuje dolną trzecią część pochwy i/lub powoduje wodonercze lub niewydolność nerek
  • stadium IIIA: guz nacieka dolną trzecią część pochwy, brak rozsiewu do ściany miednicy
  • stadium IIIB: guz rozprzestrzenia się na ścianę miednicy i/lub powoduje wodonercze lub niewydolność nerek
  • stadium IIIC (dawniej IVA): przerzuty w węzłach chłonnych miednicznych i/lub okołoaortalnych
• Stadium IV: guz nacieka błonę śluzową pęcherza lub odbytnicy albo przekracza granicę miednicy mniejszej (potwierdzone histologicznie)
  • stadium IVA: rozsiew do narządów miednicy mniejszej
  • stadium IVB: przerzuty odległe

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku każdego klinicznego podejrzenia nowotworu szyjki macicy
• Jeśli profilaktyczne badania ginekologiczne nie były wykonywane przez długi czas.

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie.
• Zapobieganie progresji choroby.
• Poprawa jakości życia.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie pacjentek z nowotworem szyjki macicy odbywa się zwykle w sposób interdyscyplinarny w poradni onkologii ginekologicznej lub centrum onkologii.
• Pacjentka powinna być zaangażowana w leczenie na zasadzie wspólnego podejmowania decyzji. Aby umożliwić podjęcie świadomej decyzji, opracowano wytyczne dla pacjentów (patrz poniżej).
• W wyborze terapii należy uwzględnić następujące czynniki:
  • ogólny stan fizyczny
  • sytuacja życiowa pacjentki
  • stadium choroby
  • status menopauzalny
  • potencjalna chęć zachowania płodności
  • działania niepożądane (krótko- i długoterminowe)
  • czynniki ryzyka (zwłaszcza histopatologiczne).
• Leczenie odbywa się w zależności od stadium choroby i obejmuje — w różnej kolejności — co najmniej jedną z następujących metod:
  • zabieg operacyjny
  • radioterapia
  • chemioterapia.
• Orientacyjna klasyfikacja
  • we wczesnych stadiach (choroba miejscowa): pierwotne leczenie chirurgiczne
  • w zaawansowanych stadiach (przerzuty do węzłów chłonnych lub histopatologiczne czynniki ryzyka): pierwotna radio(chemio)terapia
  • w przypadku dużego prawdopodobieństwa nawrotów: adjuwantowa radio(chemio)terapia.

Leczenie według stadium FIGO (w uproszczeniu)

• Stadium IA1 (mikrorak)
  • histerektomia prosta
  • w przypadku chęci zajścia w ciążę ewentualnie konizacja
  • nacieki naczyń limfatycznych: dodatkowe usunięcie węzłów wartowniczych po obu stronach (limfadenektomia węzła wartowniczego).
• Stadium IA2 
  • histerektomia (w razie potrzeby z obustronnym wycięciem przydatków) bez resekcji przymacicza
  • w przypadku chęci zajścia w ciążę ewentualnie konizacja z łyżeczkowaniem szyjki macicy lub radykalna trachelektomia z profilaktycznym założeniem stałego szwu okrężnego (po chirurgicznej ocenie stopnia zaawansowania)
  • w przypadku histologicznych dowodów na występowanie przerzutów do węzłów chłonnych: tylko chirurgiczna ocena stopnia zaawansowania i limfadenektomia, a następnie pierwotna radio(chemio)terapia.
• Stadium IB1 i IIA1
  • brak przerzutów do węzłów chłonnych: radykalna histerektomia
  • w przypadku chęci zachowania płodności chirurgiczna ocena stopnia zaawansowania i radykalna trachelektomia z profilaktycznym założeniem stałego szwu okrężnego
  • w przypadku histologicznych dowodów na występowanie przerzutów do węzłów chłonnych: tylko chirurgiczna ocena stopnia zaawansowania i limfadenektomia, a następnie pierwotna radio(chemio)terapia.
• Stadium IB2, IIA2 i IIB
  • brak przerzutów do węzłów chłonnych: radykalna histerektomia z usunięciem węzłów chłonnych miednicy
  • w przypadku histologicznych dowodów na występowanie przerzutów do węzłów chłonnych: tylko chirurgiczna ocena stopnia zaawansowania i limfadenektomia, a następnie pierwotna radio(chemio)terapia
  • W stadium IIB preferowana jest pierwotna radio(chemio)terapia.
• Stadium III
  • chirurgiczna ocena stopnia zaawansowania lub interwencyjna diagnostyka rozsiewu
  • pierwotna radio(chemio)terapia
  • Napromieniowanie jest połączeniem promieniowania wiązkami zewnętrznymi i brachyterapii.
• Stadium IVA
  • pierwotna radio(chemio)terapia
  • Napromieniowanie jest połączeniem promieniowania wiązkami zewnętrznymi i brachyterapii.
• Stadium IVB
  • paliatywna terapia ogólnoustrojowa
  • najlepsze leczenie wspomagające
  • wczesna interwencja paliatywna
  • w zależności od objawów ewentualnie operacja lub radio(chemo)terapia.

Leczenie chirurgiczne

Ogólne

• Leczenie pierwotne z wyboru we wczesnych stadiach, gdy możliwe jest całkowite chirurgiczne usunięcie tkanki guza.
• W przypadkach wątpliwych należy dokonać chirurgicznej oceny stopnia zaawansowania, prowadzącej do podjęcia decyzji o pierwotnej formie terapii (operacja lub radio(chemio)terapia).
• Jeśli podczas oceny stopnia zaawansowania zostaną wykryte histologiczne dowody na przerzuty do węzłów chłonnych, usuwa się tylko te węzły. Podstawową formą leczenia w tych przypadkach jest radio(chemio)terapia.
• Wcześniejsza radykalna histerektomia nie daje w tych przypadkach przewagi nad pierwotną radiochemioterapią.

Konizacja

• Usunięcie stożka tkanki (konusa) szyjki macicy.
• Wycięcie chirurgiczne odbywa się najczęściej przy użyciu pętli elektrycznej.
• Alternatywą jest konizacja laserowa i nożem chirurgicznym.
• Może być wykonywana w trybie ambulatoryjnym.
• Zachowanie płodności.
• Wskazania
  • w przypadku zmian przednowotworowych (zwłaszcza CIN 3)
  • we wczesnych, miejscowych stadiach nowotworu szyjki macicy (IA1–IB1) w przypadku chęci zachowania płodności.

Histerektomia

• Laparotomia wiąże się z wyższymi wskaźnikami przeżycia i dlatego powinna być preferowana w stosunku do metody laparoskopowej.
• Całkowita/prosta histerektomia
  • usunięcie macicy (w tym szyjki macicy)
  • Można ją rozważyć w stadium IA1.
• Radykalna histerektomia („operacja sposobem Wertheima”)
  • Obejmuje usunięcie macicy, szyjki macicy i górnej części pochwy oraz przymacicza.
  • W razie potrzeby resekcji poddaje się również przydatki i węzły chłonne.
  • Rak płaskonabłonkowy rzadko rozprzestrzenia się na jajniki, w przeciwieństwie do gruczolakoraka -  w tych przypadkach często możliwe jest zachowanie jajników.
  • w większości przypadków terapia z wyboru we wczesnych stadiach

Postępowanie chirurgiczne pozwalające zachować płodność

• Konizacja, w razie potrzeby z łyżeczkowaniem szyjki macicy.
• Radykalna trachelektomia (usunięcie szyjki macicy)
  
  • Po wykonaniu trachelektomii wokół cieśni macicy zakłada się szew. Szew jest ukryty pod błoną śluzową.
  • Późniejsze porody powinny odbywać się przez cesarskie cięcie.

Inne opcje chirurgiczne

• Chirurgiczne umocowanie jajnika
  • przemieszczenie jajników do ściany miednicy
  • Dzięki temu jajniki nie znajdują się w polu późniejszego napromieniania.
  • w celu zachowania samoistnej funkcji jajników u pacjentek przed menopauzą
• Eksenteracja (usunięcie niektórych lub wszystkich narządów miednicy)
  • w zależności od rozległości, z wytworzeniem sztucznego odbytu, pęcherza i pochwy
  • Może być rozważana w przypadku rozległego miejscowego rozsiania guza (FIGO IVA) lub nawrotów miejscowych.
  • Ponieważ odsetek powikłań pooperacyjnych jest znaczny, ten zabieg należy stosować w miarę możliwości tylko z zamiarem wyleczenia.

Radioterapia

• Pierwotne leczenie z wyboru w przypadku miejscowo zaawansowanego nowotworu szyjki macicy i histologicznych dowodów na występowanie przerzutów do węzłów chłonnych
• Guzy w szyjce macicy i macicy są wrażliwe na promieniowanie, ale otoczone przez stosunkowo odporną na promieniowanie tkankę.
• Pierwotna radioterapia, wskazania
  • stadium FIGO III–IV
  • stadium FIGO IIB2 — preferowana względem histerektomii
  • w każdym przypadku wykrycia przerzutów do węzłów chłonnych lub przerzutów odległych
  • ewentualnie w przypadku obecności histopatologicznych czynników ryzyka
  • życzenie pacjentki
  • nieoperacyjność
• Radioterapia adjuwantowa po pierwotnym leczeniu chirurgicznym
  • w przypadku niepełnej resekcji (R1)
  • w przypadku wystąpienia przerzutów do węzłów chłonnych lub przerzutów odległych przy obecności czynników ryzyka
  • w przypadku terapii paliatywnej
  • zazwyczaj w połączeniu z chemoterapią cisplatyną
  • zwykle połączenie promieniowania wiązkami zewnętrznymi i brachyterapii
• Brachyterapia (promieniowanie wewnątrzjamowe)
  • Służy przede wszystkim do leczenia pierwotnego guza lub zapobiegania miejscowym nawrotom.
  • Planowanie i kontrola odbywają się poprzez RM.
  • Przed rozpoczęciem często zakłada się rurkę szyjkową, aby umożliwić późniejsze wprowadzenie źródła promieniowania do kanału szyjki macicy bez dodatkowego znieczulenia.
  • Samo źródło promieniowania jest wprowadzane przez aplikator (technika bezpromiennego ładowania źródeł — „afterloading”) na czas trwania poszczególnych sesji.
• Radioterapia związkami zewnętrznymi, zwykle promieniami gamma
  • Służy przede wszystkim leczeniu i zapobieganiu przerzutom do węzłów chłonnych i przerzutom odległym.

Farmakoterapia

• Zobacz też artykuł Terapie onkologiczne, leki.
• Nowotwory szyjki macicy są stosunkowo oporne na działanie leków cytostatycznych.
• Chemoterapię stosuje się przede wszystkim w skojarzeniu z radioterapią.
  • Zwiększa to efekt działania promieniowania („radiosensybilizator”).
  • Stosuje się głównie leczenie cisplatyną.
• Skojarzenie cisplatyny/paklitakselu i bewacizumabu
  • leczenie pierwszego rzutu w przypadku choroby przetrwałej, nawrotowej lub z przerzutami
• Inhibitor punktu kontrolnego
  • Pembrolizumab jest zatwierdzony od 2019 roku do leczenia nowotworu szyjki macicy wykazującego ekspresję PD-L1 po niepowodzeniu terapii pierwszego rzutu.
• Stosowanie w formie leczenia pierwotnego lub adjuwantowego (patrz punkt Radioterapia)
  • W ramach badań testowane są zarówno neoadjuwantowe koncepcje terapeutyczne, jak i opcje konsolidacyjne (po zakończeniu radio(chemio)terapii). Ich wartość jest wciąż niejasna.

Leczenie wspomagające

• Niedokrwistość
  • często w wyniku radio(chemio)terapii
  • Należy monitorować poziom hemoglobiny.
  • Wartości poniżej 10 g/dl (6,2 mmol/l) należy skorygować przez transfuzję.
• Konsekwentne leczenie przeciwwymiotne podczas radio(chemio)terapii.
• Opieka psychoonkologiczna.
• Aktywne podejmowanie tematu seksualności.
• Fizjoterapia, np. przy wysiłkowym nietrzymaniu moczu lub obrzęku limfatycznym.
• Rehabilitacja medyczno-onkologiczna.

Leczenie paliatywne

• Cele
  • poprawa jakości życia
  • kontrola objawów
  • przedłużenie życia.
• Paliatywna radio(chemio)terapia
  • Radioterapię paliatywną ukierunkowaną na objawy można stosować w przypadku guzów/przerzutów, np. w razie bólu, krwawienia, zwężenia jelit lub dróg moczowych.

Zapobieganie

Profilaktyka - szczepienia przeciwko nowotworom związanym z HPV

• Szczegóły, patrz artykuł Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) i Zmiany przedrakowe szyjki macicy.

Badania przesiewowe

• Nie ma dowodów na wyższość przesiewowych badań cytologicznych wykonywanych w odstępie 1 roku nad badaniami wykonywanymi w odstępie 2 lat.
• Kobiety po 65. roku życia należy motywować do dalszego uczestnictwa w badaniach przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania nowotworów. W przypadku kobiet po 65. roku życia z wielokrotnym ujemnym wynikiem cytologii z HPV można rozważyć zakończenie badań przesiewowych w kierunku nowotworu szyjki macicy.
• U kobiet po całkowitej histerektomii nie udowodniono korzyści z badań przesiewowych, niezależnie od tego, czy są one oparte na cytologii, czy teście w kierunku HPV.
  • Kobiety z dodatnim wynikiem testu w kierunku HPV po całkowitej histerektomii powinny nadal uczestniczyć w badaniach przesiewowych.
  • Kobiety po histerektomii nadszyjkowej powinny nadal uczestniczyć w badaniach przesiewowych.

Dalsze środki zapobiegawcze

• Zaprzestanie palenia papierosów.
• Bezpieczniejsze współżycie
  • Prezerwatywy zapewniają względną, ale nie stuprocentową ochronę przed zakażeniem HPV.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Rozwój nowotworu trwa długo; od zakażenia do rozwoju dysplazji, a następnie raka inwazyjnego mijają zwykle lata lub dekady.
• Objawy nowotworu szyjki macicy mogą pojawić się dopiero w zaawansowanych stadiach, zwłaszcza jeśli rośnie on wewnątrz szyjki.
• Początkowo dochodzi do miejscowo inwazyjnego rozsiewu do sąsiednich narządów.
• Przerzuty pojawiają się późno, głownie drogą limatyczną. Przerzuty drogą krwionośną do płuc, wątroby, układu kostnego i mózgu występują rzadko.

Powikłania

W przypadku radykalnej histerektomii

• Obrzęk limfatyczny w 10–15% przypadków.
• Utrzymujące się dolegliwości układu moczowego (zatrzymanie moczu, nawracające zakażenia układu moczowego, nietrzymanie moczu): około 10%.
• Przetoki pęcherzowo-pochwowe lub moczowodowo-pochwowe: 1–2% przypadków.
• Radioterapia jako uzupełnienie radykalnej histerektomii zwiększa częstość powikłań.
  • obrzęk limfatyczny: 20–30% przypadków
  • utrzymujące się objawy jelitowe (biegunka, nagłe parcie na stolec): około 20%
  • utrzymująca się dysfunkcja seksualna (dyspareunia, krwawienie podczas stosunku, suchość błony śluzowej): około 20%.

W przypadku radioterapii

• Szczegóły, patrz również artykuł Radioterapia.
• Ostre działania niepożądane są częste, ale zwykle umiarkowane i przemijające (2–4 tygodnie).
  • przede wszystkim dolegliwości urologiczne i ze strony przewodu pokarmowego: biegunka, nudności i wymioty, a także ból podczas oddawania moczu.
  • Dolegliwości stopniowo ustępują po zakończeniu napromieniania, ale u niektórych pacjentek mogą utrzymywać się przez wiele miesięcy.
• Późne następstwa radioterapii mogą wystąpić kilka miesięcy lub lat po leczeniu i są zazwyczaj przewlekłe.
  • Częstość ich występowania wzrasta wraz ze stadium zaawansowania choroby.
  • późne powikłania w co najmniej 1/4 przypadków
    
    • nietrzymanie moczu i nietrzymanie stolca
    • zwężenie jelita, tworzenie przetoki, perforacja jelita (rzadko)
    • zapalenie pęcherza moczowego spowodowane promieniowaniem, ze zmniejszoną pojemnością pęcherza i dyzurią
    • zapalenie odbytnicy spowodowane promieniowaniem, z biegunką
    • dysfunkcja seksualna z powodu krwawienia, dyspareunia, skrócona lub zwężona pochwa
    • utrata funkcji jajników u młodych pacjentek
  • Wtórne nowotwory złośliwe?^9-10
    • Nie ustalono jednoznacznie, czy po napromienianiu miednicy występuje zwiększone ryzyko wystąpienia wtórnych nowotworów złośliwych.
    • Jeśli tak jest, efekt ten jest nieznaczny i w żadnym wypadku nie uzasadnia rezygnacji z radioterapii zgodnie z wytycznymi.

Rokowanie

• Wskaźnik przeżycia 5-letniego w przypadku nowotworu szyjki macicy wynosi około 65–70%.
• Raki drobnokomórkowe z różnicowaniem neuroendokrynnym wiążą się ze złym rokowaniem.
• Rokowanie jest bezpośrednio związane z wielkością guza i rozsiewem w chwili rozpoczęcia leczenia.
• Względny wskaźnik przeżycia 5-letniego według stadium UICC
  • 0: 100%
  • I: 95%
  • II: 75%
  • III: 58%
  • IV: 21%

Dalsze postępowanie

• Opieką po zakończeniu leczenia zajmują się specjaliści.
• Obowiązkowo
  • wywiad lekarski
  • badanie odbytniczo-pochwowe
  • badanie wziernikiem
  • cytologia.
• Opcjonalnie
  • kolposkopia
  • test na obecność HPV
  • ultrasonografia przezpochwowa miednicy mniejszej
  • ultrasonografia układu moczowego.
• Rutynowe monitorowanie markerów nowotworowych nie jest obecnie zalecane.
• W ciągu pierwszych 3 lat: kontrola co 3 miesiące
• W ciągu kolejnych 2 lat: kontrola co 6 miesięcy

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Nowotwór szyjki macicy