Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ostry ból brzucha u dzieci.
• Przyczyny obejmują choroby o przebiegu od łagodnego po zagrażającemu życiu.
• Ból brzucha może być spowodowany zarówno przez choroby zlokalizowane w jamie brzusznej, jak i poza nią.
  • Dzieci często dokonują rzutowania bólu w jamie brzusznej, co może utrudniać rozpoznanie.¹

Epidemiologia

• Występuje bardzo często (około 30% dzieci szkolnych doświadcza go 1 raz na tydzień, u 20% jest powodem nieobecności w szkole)²; w większości przypadków przyczyny nie są groźne.¹

Kryteria diagnostyczne

• Przyczyny ostrego bólu brzucha są bardzo różnorodne.
• Bardzo ważne jest szybkie zróżnicowanie łagodnych i poważnych przyczyn bólu brzucha i odróżnienie stanów nagłych, wymagających pilnego leczenia.
  • Korzystając z sygnałów ostrzegawczych, należy zidentyfikować przypadki, które wymagają natychmiastowego leczenia.¹

Oceny diagnostyczne w odniesieniu do wieku

• Dzieci poniżej 1. roku życia^1,3
  • najważniejsze objawy bólu brzucha: uporczywy lub głośny płacz, podkurczanie nóg, niepokój
  • patrz sekcja wywiad.
• Małe dzieci: 1–5 lat
  • ból brzucha jest bardzo niespecyficznym objawem, który może również wskazywać na chorobę dotyczaca narządów i układów zlokalizowanych poza brzuchem
  • u każdego dziecka z bólem brzucha należy zawsze wykonać pełne badanie fizykalne.
• Starsze dzieci: powyżej 5 lat
  • objawy podobne jak u dorosłych
  • dzieci w tym wieku potrafią lepiej zlokalizować ból
  • psychogenny ból brzucha częściej występuje w wieku szkolnym.

Niektóre częstsze przyczyny bólu brzucha w wieku dziecięcym

• Zakażenia przewodu pokarmowego.
• Zaparcia.
• Zapalenie wyrostka robaczkowego.
• Płatowe zapalenie płuc.
• Zakażenia dróg oddechowych.
• Skręt jądra, zapalenie najądrzy, zapalenie przydatków jądra, skręt przydatków jądra.
• Wgłobienie.
• Zapalenie węzłów chłonnych krezki.
• Zakażenie układu moczowego (zwłaszcza przy wadach układu moczowego).
• Niedrożności jelit (przepuklina uwięźnięta, skręt jelita, mukowiscydoza).
• Choroby wywołane przez pasożyty.
• Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek.
• Zapalenie wątroby.
• Cukrzyca (pierwsze objawy, hipoglikemia).
• Ostre zapalenie otrzewnej.
• Plamica Schönleina–Henocha.
• Gorączka reumatyczna.
• COVID–19: u dzieci (5–10 lat) częściej objawy z przewodu pokarmowego niż oddechowego.

Rzadsze przyczyny bólu brzucha w wieku dziecięcym

• Guz Wilmsa.
• Zapalenie pęcherzyka żółciowego.
• Zapalenie trzustki.
• Pęknięcie śledziony.
• Choroba Leśniowskiego–Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
• Zespół Zollingera–Ellisona.
• Uchyłek Meckela.
• Torbiel jajnika, skręt jajnika.
• Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.
• Podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe (guz, zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych).
• Zatrucie ołowiem.
• Leki.
• Porfiria.
• Hemofilia.
• Choroba Hirschsprunga.

ICD–10

• R10 Ból w okolicy brzucha i miednicy.
  • R10.0 Ostry brzuch.
  • R10.1 Ból zlokalizowany w nadbrzuszu.
  • R10.2 Ból w okolicy miednicy i krocza.
  • R10.3 Ból zlokalizowany w innych częściach podbrzusza.
  • R10.4 Inny i nieokreślony ból brzucha.

Diagnostyka różnicowa

Kolka niemowlęca

• Patrz artykuł kolka niemowlęca.
• Dotyczy 5–20% dzieci w pierwszych 3 miesiącach życia.
• Przedłużające się napady krzyku, powtarzające się minimum 3 razy w tygodniu, trwające minimum 3 godziny.
• Zazwyczaj pojawiają się przez kilka tygodni.
• Niemowlę jest poza tym zdrowe, prawidłowo przybiera na masie ciała.
• Przyczyny kolki niemowlęcej, dawniej nazywanej również kolką 3–miesięczną, nie są jednoznacznie wyjaśnione.
  • Z rozważanych przyczyn są m.in. niedojrzałość układu pokarmowego, niedojrzałość układu nerwowego, zaburzenia mikroflory jelit. 
• Leczenie
  • Najczęściej ustępuje samoistnie. 
  • Należy uspokoić i wytłumaczyć charakter dolegliwości rodzicom.⁴

Zakażenia przewodu pokarmowego

• Patrz artykuł wirusowe zapalenie żołądka i jelit.
• Najczęstsza przyczyna bólu brzucha u dzieci.
• Najczęstszymi patogenami są wirusy, takie jak rotawirusy, norowirusy, adenowirusy i enterowirusy.
• Najczęściej występujące bakterie to E. coli, Yersinia, Campylobacter, Salmonella i Shigella.
• Często bólowi brzucha towarzyszą biegunka, wymioty, gorączka.
• Mogą być obecne objawy odwodnienia: suche śluzówki, wydłużony powrót włośniczkowy, zmniejszona elastyczność skóry, zapadnięte gałki ocznej, zmniejszona orientacyjna diureza (suche pieluchy) jest znakiem ostrzegawczym.
• Ból brzucha może być rozlany lub kolkowy, może także zmieniać umiejscowienie.
• Wskazania do hospitalizacji to: ciężkie odwodnienie, wstrząs, objawy neurologiczne, wymioty po każdej próbie pojenia, brak możliwości nawodnienia doustnego, podejrzenie choroby wymagającej interwencji chirurgicznej

Zespół jelita drażliwego⁵ 

• Patrz artykuł zespół jelita drażliwego.
• Początek najczęściej w okresie dojrzewania.
• Dolegliwości są przewlekłe lub nawracają, ból brzucha występuje min. 4 dni w miesiącu, przez 2 miesiące i związany jest z nim (minimum 1 z poniższych):
  • ból zależny od defekacji
  • inny wygląd oddawanych stolców
  • zmiana częstości i konsystencji oddawanych stolców
  • wzdęcia.
• Wykluczenie innych przyczyn.
• Brak gorączki, brak objawów alarmowych i cech zapalenia otrzewnej.
• Mogą towarzyszyć także inne objawy spoza przewodu pokarmowego.

Zapalenie wyrostka robaczkowego

• Patrz artykuł ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.
• Najczęściej występuje w grupie wiekowej 10–30 lat.
• U dzieci często objawia się jako ostry ból brzucha, rozwijający się w ciągu kilku godzin do kilku dni.⁶
• Zaczyna się od utraty apetytu, w dalszym przebiegu ból brzucha, nudności i następnie wymioty. Dodatkowo obserwowany jest wzrost temperatury ciała.
• Rozlany ból brzucha wokół pępka lub w nadbrzuszu, który w ciągu 1–12 godzin przemieszcza się do prawego dolnego kwadrantu.
  • Położenie wyrostka może być różne, stąd też umiejscowienie bólu jest zmienne.
• Skala Pediatric Appendicitis Score⁷
  • Pomocna w różnicowaniu prostego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (OZWR) i OZWR z perforacją.
  • Po 1 punkcie za:
    • brak łaknienia
    • gorączkę ≥38,0°C
    • nudności/wymioty
    • tkliwość w prawym dolnym kwadrancie przy lekkiej palpacji
    • ból przy kaszlu/opukiwaniu/podskoku (2 punkty)
    • ból w prawym dolnym kwadrancie przy lekkim dotknięciu (2 punkty)
    • leukocytoza >10 000/mcl
    • przesunięcie w lewo w morfologii krwi z rozmazem (>75% neutrofili).
  • Podsumowanie punktów
    • 1–3 punkty: niskie ryzyko
      • można obserwować w domu, skontaktować się w razie pogorszenia
    • 4–7 punktów: średnie ryzyko
      • ultrasonografia, jeśli wyniki nie budzą zastrzeżeń, obserwacja w domu, jak w przypadku niskiego ryzyka
        • w przypadku potwierdzenia w ultrasonografii: konsultacja chirurgiczna
    • 8–10 punktów: konsultacja chirurgiczna bez wcześniejszej diagnostyki obrazowej.
• Dodatkowo morfologia i CRP⁸
  • Leukocyty >16 000/mcl i CRP >10 mg/l są u‪ dzieci silnymi predyktorami zapalenia wyrostka robaczkowego.

Zapalenie węzłów chłonnych krezki⁹

• Patrz artykuł zapalenie węzłów chłonnych krezki.
• Objawy podobne do zapalenia wyrostka robaczkowego, tkliwość przy ucisku brzucha¹⁰
  • tkliwość przy ucisku w prawym dolnym kwadrancie
  • nudności, biegunka
  • najczęściej występuje w dzieciństwie i okresie dojrzewania, rzadko po 20. roku życia
  • szacuje się, że u dzieci występuje mniej więcej tak często, jak zapalenie wyrostka robaczkowego.¹¹
• Często nie ma objawów zapalenia otrzewnej i może wystąpić uogólniona limfadenopatia.
• Często współwystępuje lub jest poprzedzone infekcją górnych dróg oddechowych (adenowirusy, wirusy Coxackie).
• W badaniach laboratoryjne wykładniki stanu zapalnego mogą być podwyższone. 
• W badaniu USG stwierdza się powiększone węzły chłonne krezkowe i i prawidłowy wyrostek robaczkowy.

Zaparcia

• Patrz artykuł zaparcia u dzieci.
• Bardzo częsty problem w populacji pediatrycznej (dotyczy około 10% populacji dziecięcej świata).^12-13
• Rzadkie, bolesne wypróżnienia.
• Kryteria rozpoznania zaparcia czynnościowego (Kryteria Rzymskie IV)^12-13
  • U dzieci <4 roku życia (minimum 2 z poniższych objawów występujące przez miesiąc):
    • ≤3 wypróżnienia na tydzień (uwaga: u niemowląt karmionych piersią normalna częstotliwość wypróżnienia może wynosić od 1 x na 10–14 dni do 12 x na dobę, u małych dzieci co 2 dni do kilku razy na dobę)
    • objawy zatrzymania stolca
    • twarde stolce lub ból przy ich oddawaniu
    • duża objętość stolców
    • badaniem palpacyjnym wyczuwalne masy kałowe w rzucie odbytnicy
    • u dzieci korzystających z toalety, minimum 1 raz w tygodniu epizody popuszczania stolca
    • stolce mogące zatkać toaletę .
  • U dzieci >3 roku życia (minimum 2 z wymienionych objawów występujące przez miesiąc, minimum 1 x w tygodniu):
    • ≤2 wypróżnienia na tydzień
    • minimum 1 x w tygodniu epizod popuszczania stolca
    • świadome hamowanie defekacji
    • twarde stolce lub ból przy ich oddawaniu
    • wyczuwalne dotykiem masy kałowe w rzucie odbytnicy
    • stolce mogące zatkać toaletę.
• Ostre zaparcia mogą mieć przyczynę organiczną, zwłaszcza u niemowląt.
• Przewlekłe zaparcia zwykle mają przyczynę czynnościową i mogą powodować ostry, silny ból brzucha.
• Skierowanie do szpitala w przypadku podejrzenia choroby Hirschprunga¹⁴
  • w większości przypadków dotyczy noworodków
  • oddanie smółki później niż 48 godzin po porodzie u dzieci urodzonych o czasie
  • wąski stolec o kształcie ołówka
  • dodatni wywiad rodzinny w kierunku choroby Hirschsprunga, pusta bańka odbytnicy przy badaniu per rectum
  • gwałtowne wypróżnienie po manipulacji.

Zakażenie układu moczowego

• Patrz artykuł zakażenie układu moczowego u dzieci.
• Przyczyną gorączki u dzieci w 1–5 % przypadków jest zakażenie układu moczowego, w pierwszym roku życia nawet częściej.
• U noworodków może objawiać się przedłużającą żółtaczką noworodkową, słabym ssaniem i wrażliwością na dotyk.
  • W przypadku gorączki o nieznanej etiologii u niemowląt konieczne jest wykluczenie zakażenia układu moczowego.
• U małych dzieci obecne mogą być objawy dyzuryczne i częstomocz.
  • Powrót do moczenia się po osiągnięciu trzymania moczu również może wskazywać na zakażenie układu moczowego.
• Dodatni objaw Goldflama i objawy ogólne, takie jak nudności i gorączka mogą wskazywać na odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Przepuklina uwięźnięta

• Patrz artykuł przepuklina.
• Częstość występowania przepukliny pachwinowej u małych dzieci: 0,8–5%
  • Częstość występowania u wcześniaków: 30%.
  • Częściej dotyczy chłopców.
• Uczucie ucisku, ewentualnie wyczuwalne uwypuklenie
  • Uwypuklenie nasila się w pozycji stojącej lub przy kaszlu.
• W przypadku uwięźnięcia przepukliny obecny jest silny ból, wówczas nie jest możliwe jej odprowadzenie.
• Możliwe ciężkie objawy ogólne włącznie z sepsą.
• W przypadku niejasnego obrazu klinicznego wskazane badanie USG; przy podejrzeniu uwięźnięcia przepukliny nie należy zwlekać z leczeniem chirurgicznym.

Skręt jelita

• Patrz artykuł skręt jelita.
• Rzadka patologia u dzieci, bezwzględne wskazanie do pilnej interwencji chirurgicznej.
• Czynniki ryzyka: malrotacja jelita cienkiego, mukowiscydoza, zrosty otrzewnowe.
• Objawy ostrego brzucha: silny ból brzucha, który może ustąpić w dalszym etapie, często występują wymioty żółcią (objaw ostrzegawczy)/objawy niedrożności jelit, dodatkowo wzdęcie brzucha, narastające objawy wstrząsu.
• Rozpoznanie opiera się na badaniu przedmiotowym, badaniu USG, badaniu USG Doppler i przeglądowym zdjęciu RTG jamy brzusznej.
• Konieczne jest pilne leczenie operacyjne, aby zapobiec martwicy jelita cienkiego.

Wgłobienie

• Patrz artykuł wgłobienie.
• Najczęściej występuje u dzieci do 2. roku życia
  • zapadalność 60–100 przypadków na 100 000 niemowląt rocznie
  • 80% przypadków wgłobienia występuje w ciągu pierwszego roku życia.
• Czynniki ryzyka: zakażenia wirusowe z powiększeniem kępek Peyera, powiększone węzły chłonne, u starszych dzieci najczęściej nieprawidłowości anatomiczne (uchyłek Meckela, polipy, zdwojenie jelitowe lub choroba rozrostowa układu limfatycznego).
• Ostry początek, objawy niedrożności jelita
  • bardzo silne, napadowe, skurczowe bóle brzucha
  • podkurczanie nóg przy płaczu
  • wymioty, bladość powłok
  • zatrzymanie stolca i gazów
  • stolec o wyglądzie galaretki malinowej (krwawy śluz w odbytnicy)
  • często wyczuwalny guz w jamie brzusznej– kiełbaskowaty twór (wgłobiony fragment jelita)
  • przy osłuchiwaniu wysokie tony perystaltyki jelit.
• Rozpoznanie potwierdza się za pomogą badania USG
  • USG: charakterystyczny jest obraz tarczy strzelniczej; czułość 98–100 %, swoistość 88–100%
  • w razie podejrzenia perforacji, konieczne jest wykonanie RTG przeglądowego jamy brzusznej.
• Leczenie
  • odprowadzenie wgłobienia pod kontrolą USG poprzez doodbytnicze podanie izotonicznego roztworu NaCl
  • w przypadku braku powodzenia, wstrząsu, perforacji lub zapalenia otrzewnej – pilne leczenie chirurgiczne.

Zapalenie narządów miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease – PID)

• Patrz artykuł pelvic inflammatory disease (PID).
• Zakażenie jednym lub wieloma drobnoustrojami narządów miednicy mniejszej.¹⁵
• Najczęściej spotykane u młodych kobiet aktywnych seksualnie.
• Często rozwija się powoli, towarzyszy mu ból lub tkliwość w okolicy podbrzusza, zwiększona ilość wydzieliny, zaburzenia miesiączkowania i gorączka
  • przy rzeżączce występuje znacznie silniejszy ból niż przy chlamydiozie.
• Często ból przy palpacji macicy i przydatków.
• Morfologia: leukocytoza, wysokie CRP, ewentualnie podwyższone OB¹⁵
  • w razie potrzeby posiew bakteryjny i badanie PCR z wymazu z pochwy w kierunku gonokoków i chlamydii.¹⁵
• W wyjątkowych przypadkach w celu postawienia rozpoznania należy wykonać przezpochwowe badanie ultrasonograficzne lub laparoskopię.

Uraz brzucha

• Patrz artykuł uraz brzucha.
• Tępe urazy (wskutek upadków, wypadków, itd.) są znacznie częstsze niż urazy penetrujące
  • najczęstszy uraz: pęknięcie śledziony
    • zwykle może być leczony zachowawczo.¹⁶
• Natychmiastowa laparotomia ratunkowa jest wskazana w przypadku:
  • wolnego powietrza wewnątrz jamy brzusznej
  • niestabilności hemodynamicznej mimo zastosowania maksymalnych środków stabilizujących
  • ran postrzałowych, urazu penetrującego
  • ewisceracji narządów jamy brzusznej.¹⁶
• Diagnostyka za pomocą badania USG i badania USG Doppler
  • w razie potrzeby badanie TK/RM jamy brzusznej 
  • przy niektórych mechanizmach urazu z wysokim ryzykiem ciężkich obrażeń, tomografia komputerowa jamy brzusznej jest złotym standardem również u dzieci.¹⁶

Skręt jądra

• Patrz artykuł skręt jądra.
• Dotyczy 1 na 4000 chłopców w wieku od 12 do 18 lat.
• Nagły silny ból w okolicy pachwiny lub w dolnej części jamy brzusznej.
• Obrzęk i zaczerwienienie chorego jądra, nudności, wymioty, tachykardia.
• Brak odruchu powrózkowego.
• Poza wywiadem i wynikiem badania fizykalnego, potwierdzenie podejrzenia może stanowić badanie USG i USG Doppler.
• Aby uniknąć utraty jądra, konieczna jest wczesna operacja (w ciągu 4–6 godzin).

Uchyłek Meckela

• Patrz artykuł uchyłek Meckela.
• Występuje u 2% populacji
  • spośród nich jedynie około 4% przebiega objawowo.
• W 40% przypadków chorują dzieci poniżej 10. roku życia.¹⁷
• Możliwe objawy:
  • krwawienie z przewodu pokarmowego 
  • objawy niedrożności przewodu pokarmowego
  • zapalenie z umiejscowioną tkliwością przy ucisku, obroną mięśniową, ewentualnie z zapaleniem otrzewnej i/lub perforacją.
• Objawowy uchyłek Meckela powinien być usunięty chirurgicznie.¹⁷

Rzadsze żołądkowo–jelitowe przyczyny bólu brzucha 

• Zatrucie pokarmowe.
• Wrzód żołądka (choroba wrzodowa).
• Zapalne choroby jelit (choroba Leśniowskiego–Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego).
• Zaburzenia wchłaniania laktozy i/lub fruktozy
  • Zaburzenia wchłaniania laktozy często występuje u starszych dzieci i młodzieży i objawia się bólem brzucha, meteoryzmem i przewlekłą biegunką.¹⁸
  • Ból brzucha u dziecka może być również spowodowany nadmiernym spożywaniem soków owocowych i witaminowych. 15–25% populacji ma zespół złego wchłaniania fruktozy. Dlatego zwiększenie spożywania owoców i soków owocowych może prowadzić do biegunki i bólu brzucha.

Choroby wątroby, śledziony lub dróg żółciowych

• Zapalenie wątroby.
• Zapalenie pęcherzyka żółciowego.
• Kamica żółciowa.
• Zawał śledziony.
• Pęknięcie śledziony.
• Zapalenie trzustki.

Przyczyny związane z układem moczowo–płciowym

• Kamienie nerkowe.
• Bolesne miesiączkowanie.
• Ból międzymiesiączkowy (ból między cyklami).
• Poronienie samoistne.
• Ciąża pozamaciczna.
• Skręt jajnika/skręt szypuły jajnika.
• Endometrioza.
• Krwistek pochwy.

Zaburzenia metaboliczne

• Hiperglikemia.
• Hipoglikemia.
• Porfiria.
• Ostra niewydolność kory nadnerczy.

Zaburzenia hematologiczne

• Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.
• Plamica Schönleina–Henocha.
• Zespół hemolityczno–mocznicowy.

Leki i toksyny

• Erytromycyna.
• Salicylany.
• Zatrucie ołowiem.

Choroby układu oddechowego

• Zapalenie płuc.
• Zapalenie opłucnej od strony przeponowej.

Czynnościowy ból brzucha

• Czynnościowe bóle brzucha częściej dotyczą dzieci powyżej 5. roku życia. 
• Wśród dzieci w wieku szkolnym częstość występowania przewlekłego bólu brzucha wynosi 10–25%.
  • Ból brzucha pochodzenia nieorganicznego często występuje jako ból przewlekły lub przewlekle nawracający, ale może też mieć postać ostrą.
  • Dziecko i rodzice rzadko potrafią wymienić środki, które skracają czas występowania bólu.
  • Bólowi często towarzyszą objawy wegetatywne, takie jak bladość i nudności.
  • W badaniu fizykalnym bez odchyleń.
• Należy starannie ocenić i wykluczyć przyczyny organiczne.
• Objawy ostrzegawcze wskazujące na nieczynnościowy ból brzucha to:
  • uporczywy ból w prawym górnym lub dolnym kwadrancie
  • ból, który budzi dziecko ze snu
  • ból trwający >12 godzin
  • wyraźnie okresowy przebieg
  • nocne biegunki
  • uporczywe wymioty
  • dysfagia
  • cechy krwawienia z przewodu pokarmowego
  • zmiany w okolicy odbytu
  • niezamierzona utrata masy ciała
  • spowolnienie wzrostu
  • opóźnienie dojrzewania płciowego
  • gorączka
  • zapalenie stawów
  • w wywiadzie rodzinnym choroby zapalne jelit, celiakia lub choroba wrzodowa.

Wywiad

Ważne pytania

• Początek bólu
  • Początek nagły czy stopniowy?
  • Czas trwania bólu?
• Umiejscowienie bólu?
• Ból stały czy przerywany (napadowy)?
• Charakter bólu: przeszywający, kłujący, tępy?
• Występowanie czasowe: w ciągu dnia, w nocy, w weekendy, podczas wakacji, w szkole?
• Czy ból jest związany z urazem?
• Nawyki dziecka w zakresie jedzenia i picia?
• Przyjmowane leki?
• Inne objawy towarzyszące (wymioty, gorączka, biegunka, kaszel, ból gardła, ból głowy, bóle stawów, duszność, bolesne oddawanie moczu)?
• Apetyt u dziecka?
• Przyrost masy ciała?
• Obecność wzdęć?
• Stolec: konsystencja? Problemy z defekacją? Związek bólu brzucha z defekacją?
• Bolesne oddawanie moczu?

Wiek

• Wiek odgrywa kluczową rolę w ocenie ostrego bólu brzucha u dzieci. Poniżej wymieniono choroby według częstotliwości występowania w danej grupie wiekowej.^1,3 

Poniżej 2 lat

• Kolka niemowlęca.
• Przerostowe zwężenie odźwiernika.
• Zapalenie żołądka i jelit – zakażenia przewodu pokarmowego.
• Zaparcia.
• Zakażenie układu moczowego.
• Wgłobienie.
• Skręt jelita.
• Uwięźnięta przepuklina.
• Choroba Hirschsprunga.

2–5 lat

• Zapalenie żołądka i jelit – zakażenia przewodu pokarmowego.
• Zapalenie wyrostka robaczkowego.
• Zaparcia.
• Zakażenie układu moczowego.
• Wgłobienie.
• Skręt jelita.
• Uraz.
• Przełom w przebiegu anemii sierpowatokrwinkowej.
• Plamica Schönleina–Henocha.
• Zapalenie węzłów chłonnych krezki.

6–11 lat

• Zapalenie żołądka i jelit – zakażenia przewodu pokarmowego.
• Zapalenie wyrostka robaczkowego.
• Zaparcia.
• Ból czynnościowy.
• Zakażenie układu moczowego.
• Uraz.
• Zapalenie gardła.
• Zapalenie płuc.
• Przełom w przebiegu anemii sierpowatokrwinkowej.
• Plamica Schönleina–Henocha.
• Zapalenie węzłów chłonnych krezki.

12–18 lat

• Zapalenie wyrostka robaczkowego.
• Zapalenie żołądka i jelit – zakażenia przewodu pokarmowego.
• Zaparcia.
• Bolesne miesiączkowanie.
• Ból międzymiesiączkowy.
• Zapalenie narządów miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease – PID).
• Poronienie samoistne.
• Ciąża pozamaciczna.
• Skręt jądra.
• Skręt jajnika/skręt szypuły jajnika.
• Zapalenie najądrzy/zapalenie jąder.

Cechy bólu

• Początek bólu
  • U dzieci, które nie potrafią jeszcze opisać dolegliwości, ból może być rozpoznawany z opóźnieniem.
  • Małe dzieci najczęściej nie potrafią określić, kiedy ból się rozpoczął. 
• Umiejscowienie
  • Dzieci aż do wieku dojrzewania mogą mieć trudności z umiejscowieniem bólu.
• Czy ból występuje w różnych miejscach?
  • Zmiana lokalizacji bólu jest typowa dla zapalenia wyrostka robaczkowego.
• Ból w prawym dolnym kwadrancie?
  • Objaw zapalenia wyrostka robaczkowego, nawet jeśli dziecko lokalizuje ból w górnej części jamy brzusznej.
• Rodzaj bólu, natężenie, czas trwania i promieniowanie?

Stolec

• Częstotliwość, kolor, konsystencja, dodatkowe domieszki: krew, śluz?

Niedawny uraz

• Może być przyczyną bólów brzucha.

Czynniki nasilające lub łagodzące

• Ból otrzewnowy (otrzewnej ściennej): nasilenie przy poruszaniu się.
• Złagodzenie bólu po oddaniu stolca wskazuje na przyczynę w jelicie grubym.
• Złagodzenie bólu po wymiotach wskazuje na chorobę górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Inne objawy

• Wymioty żółcią: u noworodka mogą wskazywać na atrezję jelita. 
• Biegunka: wskazuje na zakaźne zapalenie żołądka i jelit lub zatrucie pokarmowe, ale występuje również w innych chorobach.
• Krwawa biegunka: wskazuje na nieswoiste zapalenie jelit lub zakaźne zapalenie jelit.
• Stolec z krwią i śluzem o wyglądzie galaretki malinowej: wskazuje na wgłobienie.
• Brak oddawania gazów lub stolca: wskazuje na niedrożność przewodu pokarmowego. 

Objawy ze strony układu moczowo–płciowego

• Noworodki: wcześniejsze zakażenie dróg moczowych lub gorączka powyżej 40°C zwiększają prawdopodobieństwo zakażenia układu moczowego.
• Dzieci, które potrafią mówić: ból brzucha, ból pleców, ból przy oddawaniu moczu, częste parcie na mocz i popuszczanie moczu to objawy zakażenia układu moczowego.
• Obecność ropnej wydzieliny w pochwie wskazuje na zapalenie jajowodów.
• U dziewcząt należy zapytać o datę ostatniej miesiączki i występowanie bolesnej menstruacji.
• U starszych dziewcząt należy zapytać o aktywność seksualną? Czy stosuje środki antykoncepcyjne? Czy w ostatnim czasie opóźniała się miesiączka? Czy może być w ciąży?

Inne objawy

• Kaszel, duszności i ból w klatce piersiowej wskazują na chorobę narządów klatki piersiowej.
• Wielomocz i polidypsja mogą być objawami cukrzycy.
• Bóle stawów, wysypka skórna i zmiana koloru moczu wskazują na plamicę Schönleina–Henocha.

Wcześniejsze choroby

• Wcześniejsze hospitalizacje? Operacje (zrosty)?
• Inne dotychczas rozpoznane choroby?
• Przyjmowane na stałe leki? Ból brzucha może być ich działaniem niepożądanym?
• Choroba genetyczna? Patrz niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, mukowiscydoza, porfiria.

Badanie fizykalne

• U dziecka należy zawsze przeprowadzić pełne badanie fizykalne.
• Konieczna jest ocena stanu ogólnego dziecka, stanu świadomości, skóry, oddychania, objawów odwodnienia, postawy przyjętej przez pacjenta (przymusowa?: zapalenie wyrostka, zapalenie trzustki).
• Jak dziecko się zachowuje?
  • Przy bólu trzewnym dziecko „wije” się z bólu.
  • Przy bólu otrzewnowym dziecko jest spokojne. 
• Badanie brzucha należy rozpocząć od oglądania.
• Kolejnym etapem jest osłuchiwanie celem oceny charakteru szmerów perystaltycznych; należy osłuchiwać we wszystkich kwadrantach brzucha.
• Następnym etapem jest opukiwanie: ocena wątroby, śledziony, pęcherza moczowego.
• Palpacja: rozpoczyna się od lewego podbrzusza lub najpierw z dala od bolesnej okolicy, a następnie z powolnym zbliżaniem się do niej.
• Badanie per rectum. 
• Obecność gorączki?
  • Wysoka gorączka z dreszczami jest typowa dla odmiedniczkowego zapalenia nerek lub zapalenia płuc.
  • Wysoka gorączka powyżej 40°C bez uchwytnej przyczyny może wskazywać na zakażenie układu moczowego.
  • Brak gorączki zmniejsza prawdopodobieństwo zapalenia wyrostka robaczkowego.
• Tachykardia i niedociśnienie?
  • objawy hipowolemii
  • U młodej dziewczyny w wieku rozrodczym stan wstrząsu może wskazywać na ciążę ektopową.
• Nadciśnienie?
  • Może występować w plamicy Schönleina–Henocha i zespole hemolityczno–mocznicowym.
• Oddech Kussmaula? Zapach acetonu z ust (zapach owoców/jabłek)?
  • Wskazuje na cukrzycową kwasicę ketonową.

Badania dodatkowe

W gabinecie podstawowej opieki zdrowotnej lub u pediatry

• Zlecane badania dodatkowe powinny być uzależnione od objawów i odchyleń w badaniu przedmiotowym dziecka.
• Badania laboratoryjne
  • Hb, OB, leukocyty (morfologia krwi z rozmazem), CRP, trombocyty, glukoza, kreatynina, elektrolity (Na, K, Ca), parametry wątrobowe i cholestazy (GGTP, ALP, AST, ALT), równowaga kwasowo-zasadowa, ewentualnie posiewy krwi.
• Badanie moczu
  • w zależności od objawów: paski testowe, ewentualnie badanie mikroskopowe, posiew moczu.
• Test ciążowy.
• Badania mikrobiologiczne. 
• Posiew stolca.
• USG jamy brzusznej: metoda diagnostyki obrazowej pierwszego wyboru.
• Ewentualnie RTG klatki piersiowej.

Badania specjalistyczne⁵

• W zależności od wieku i objawów, jeśli po badaniu przedmiotowym, laboratoryjnym i USG nadal istnieją wątpliwości diagnostyczne:
  • pH–metria z impedancją
  • testy oddechowe: wodorowe lub wodorowo-metanowe
  • diagnostyka alergiczna
  • przesiewowe badania w kierunku celiakii (IgA całkowite i IgA–transglutaminaza tkankowa)
  • tomografia komputerowa jamy brzusznej
  • przeglądowe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej
  • zdjęcie rentgenowskie jelita grubego z użyciem kontrastu
  • nakłucie lędźwiowe przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych
  • ewentualnie badanie ginekologiczne i USG przezpochwowe
  • badanie endoskopowe przewodu pokarmowego.

Działania i zalecenia

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku sygnałów ostrzegawczych w wywiadzie/badaniu przedmiotowym wskazujących na przyczynę wymagającą pilnego leczenia, należy wystawić skierowanie do szpitala.^3,6

Leczenie dietetyczne

• Zależy od dolegliwości i postawionego rozpoznania.
• Propozycje żywienia i konsultacje dietetyczne finansowane w ramach programu Ministerstwa Zdrowia – informacje dostępne na stronie ncez.pzh.gov.pl

Leczenie bólu

• Patrz też artykuł leczenie bólu, zasady.
• U dzieci zaleca się regularny pomiar i ocenę bólu (skale dedykowane małym dzieciom np. skala FLACC, u starszych wzrokowa skala analogowa VAS).¹⁹
• Leki przeciwbólowe, zwłaszcza opioidowe, stosuje się u dzieci ostrożnie, a tym samym w dawkach poniżej optimum.^1,20
• Przemyślane podanie środków przeciwbólowych może sprzyjać lepszej współpracy dziecka i ułatwić postawienie rozpoznania.¹
• Wybór leku innego niż opioidowy opiera się na patofizjologii bólu i ewentualnych przeciwwskazaniach.
  • W przypadku bólu o charakterze zapalnym zaleca się stosowanie leku z grupy NLPZ.
  • Nie zaleca się stosowania metamizolu u dzieci jako leku pierwszego wyboru (ryzyko agranulocytozy).
• Opioidy²⁰
  • Ból umiarkowanie silny do silnego: tramadol (>1. r.ż.).
  • Ból silny do bardzo silnego: morfina (≥1 r.ż.).
  • W przypadku osobniczej nietolerancji morfiny stosować buprenorfinę, hydromorfon (niedostępny w Polsce) i oksykodon (>12 r.ż.).
  • Morfina jest najlepiej przebadanym silnym opioidem w pediatrii i można ją bezpiecznie stosować w każdym wieku, jeśli przestrzega się standardów dawkowania, dostosowanych do wieku i masy ciała oraz standardów monitorowania leczenia i pacjenta.²⁰
  • Według jednego z badań, wczesne leczenie doustnymi dawkami oksykodonu prowadzi do skutecznego łagodzenia ostrego bólu brzucha u dzieci bez wpływu na odchylenia w badaniu przedmiotowym, co mogłoby utrudnić rozpoznanie problemu chirurgicznego.²¹
  • Podawanie opioidów nie zwiększa ryzyka perforacji przewodu pokarmowego u dzieci z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego.¹

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów 

• Ostry ból brzucha u dzieci.