Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ciąża z jawną cukrzycą typu 1 lub cukrzycą typu 2 rozpoznaną przed poczęciem (
  cukrzyca przedciążowa; PGDM - 
  pregestational diabetes mellitus)
  
  • odsetek kobiet z cukrzycą typu 2 wśród ciężarnych z wcześniej istniejącą cukrzycą szacuje się na 10–30%.
• W przeciwieństwie do cukrzycy ciążowej (GDM- gestational diabetes mellitus), która pojawia się po raz pierwszy w czasie ciąży i zwykle ustępuje po jej zakończeniu.

Częstość występowania

• Chorobowość
  
  • około 1% wszystkich kobiet w ciąży.
  • brak istotnych zmian w ciągu ostatnich 10 lat
• Duże noworodki (>4000 g)
  • Matki z cukrzycą rodzą duże dzieci (> 4000 g) w 15–45% przypadków.¹
  • Korelacja między masą urodzeniową a poziomem glukozy u matki.

Etiologia i patogeneza

Czynniki predysponujące

• Cukrzyca ogólnie
  • częstość występowania cukrzyca typu 1 lub cukrzyca typu 2 u rodziców lub rodzeństwa
  • wskaźnik masy ciała (BMI = waga/wzrost²) powyżej 27 kg/m²
• Zobacz również artykuły Cukrzyca typu 1 oraz Cukrzyca typu 2, aby uzyskać więcej informacji na temat tej choroby.

ICD-10

• O24 Cukrzyca w ciąży
  • O24.0 Istniejąca uprzednio cukrzyca insulinozależna
  • O24.1 Istniejąca uprzednio cukrzyca insulinoniezależna
  • O24.3 Istniejąca uprzednio cukrzyca, nieokreślona
  • O24.9 Cukrzyca w ciąży, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy ciążowej jest przeprowadzana tylko w przypadku wcześniej nieznanej cukrzycy.
• Nie należy przeprowadzać doustnego testu tolerancji glukozy w czasie ciąży, jeśli cukrzyca jest znana przed poczęciem.

Rozpoznania różnicowe 

• Glukozuria bez cukrzycy
  • Glukozuria występuje fizjologicznie u większości kobiet w ciąży i dlatego jest niewiarygodnym wskaźnikiem.

Wywiad lekarski

• Znana wcześniej cukrzyca typu 1 lub cukrzyca typu 2
• Zapytaj o wymioty podczas ciąży, ponieważ utrudnia to kontrolę metaboliczną.
• Dotychczasowe leczenie farmakologiczne?
• Kontrola metaboliczna: znany poziom HbA1c, samokontrola glukometrem?

Badanie fizykalne

• Objawy hipoglikemia lub hiperglikemia może wystąpić w zależności od rozpoznanej wcześniej cukrzycy.
• Regulacja metaboliczna może być trudniejsza w czasie ciąży ze względu na zmiany hormonalne; konieczne są częstsze kontrole poziomu cukru we krwi
  • wiele „hormonów ciążowych” ma działanie diabetogenne, m.in. laktogen łożyskowy, estrogen, prolaktyna, kortyzon.

U specjalisty  

Oznaczanie ketonów

• Umiarkowane ograniczenie kalorii może być przydatne w regulowaniu przyrostu masy ciała u otyłych kobiet w ciąży.
  • redukcja kalorii o 30–33% dziennego zapotrzebowania na energię w przypadku otyłości zwykle prowadzi do poprawy poziomu glukozy we krwi bez wzrostu wolnych kwasów tłuszczowych w osoczu lub ketonemii.
• Regularne kontrole porannego moczu pod kątem obecności ciał ketonowych podczas ograniczania kalorii.
• Należy unikać ketonurii i w razie potrzeby zwiększyć ilość kalorii (co najmniej 1600-1800/d) lub zawartość węglowodanów (co najmniej 175 g/d).

Badania USG

• Oprócz regularnych badań przesiewowych USG (po jednym badaniu w 8–11 tygodniu ciąży , 18–21 tygodniu ciąży oraz 28–31 tygodniu ciąży) mogą być wskazane częstsze badania ultrasonograficzne w celu monitorowania ciąży.
  • uzasadnienie: zwiększone ryzyko występowania wady serca i wady cewy nerwowej
  • prenatalne badanie ultrasonograficzne serca płodu
    • Wrodzone wady serca u płodów matek chorych na cukrzycę występują częściej niż u płodów matek bez cukrzycy (3,6% w porównaniu do 1%).²
    • Diagnostyka prenatalna poprawia rokowanie w przypadku wad serca u płodu.
• Biometria
  • w odstępach od 2 do 3 tygodni
  • w przypadku nieprawidłowego wzrostu (makrosomia, opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego) w odpowiednio krótszym odstępie czasu
    • szczególnie obwód brzucha jest ważnym parametrem pozwalającym wykryć makrosomię cukrzycową.

Kontrole kardiotokograficzne (KTG).

• W przypadku kobiet w ciąży będących na diecie jest to konieczne dopiero po osiągnięciu terminu porodu
  • można rozważyć cotygodniowe badanie KTG od 36+0 tygodnia ciąży z częstotliwością dostosowaną do indywidualnej sytuacji.
• Przy terapii insulinowej GDM oraz u kobiet w ciąży z cukrzycą typu 1 (PGDM)
  • od 32 tygodnia ciąży
  • częstotliwość dostosowana do indywidualnej sytuacji.

Wskazania do skierowania

• Kobiety w ciąży najczęściej objęte są opieką w praktyce ginekologicznej.
  • jednocześnie jednak wiele kobiet odwiedza również gabinety lekarzy rodzinnych oraz diabetologów, więc wiedza na temat problemów związanych z ciążą jest przydatna.
• Pacjentki w ciąży z wcześniej występującą cukrzycą powinny być objęte interdyscyplinarną opieką specjalistów z zakresu ginekologii i diabetologii.

Leczenie

Cele terapii

• Zapobieganie powikłaniom u kobiety ciężarnej i dziecka.

Ogólne cele metaboliczne

• Cele metaboliczne dla cukrzycy typu 1 lub cukrzycy typu 2 są określone przez HbA1c, w I trymestrze ciąży <6,5%, w II i III trymestrze <6,0%. Wartości <6,5% należy zdecydowanie osiągnąć podczas planowania ciąży; podczas ciąży wartość HbA1c powinna mieścić się w zakresie referencyjnym dla zdrowych osób metody laboratoryjnej stosowanej w każdym przypadku.
  • ryzyko poronienie samoistnego i wad rozwojowych płodu koreluje z jakością kontroli metabolicznej w momencie poczęcia.
• Kobieta w ciąży powinna regularnie sprawdzać jakość własnego pomiaru poziomu glukozy we krwi, korzystając z roztworów kontrolnych przeznaczonych dla danego urządzenia lub laboratoryjnych pomiarów porównawczych.

Wartości docelowe glukozy we krwi

• We wszystkich typach cukrzycy w ciąży  zalecana jest samokontrola glikemii jako podstawowy sposób kontroli metabolicznej.
• Samodzielne pomiary stężenia glukozy we krwi są wskazywane co najmniej jako 6-punktowe profile dzienne: bezpośrednio przed i 1 godzinę po głównych posiłkach, przed pójściem spać (ok. godziny 22–23), a także okazjonalnie w nocy między godziną 2 a 4 oraz dodatkowo w przypadku niepewności, np. w przypadku objawów hipoglikemii.
• Docelowe wartości stężenia glukozy we krwi podczas ciąży w samokontroli glukometrem:
  • na czczo i przed posiłkami: 70–90 mg/dl (3,9–5,0 mmol/l)
  • 1 godzina porozpoczęciu posiłku: 110-140 mg/dl (6,1 - 7,8 mmol/l)
  • 2 godziny po rozpoczęciu posiłku: 100 - 120 mg/dl (5,5 - 6,7 mmol/l)
  • w noczy, między 2.00 - 4.00: 70 - 90 mg/dl (3,9 - 5,0 mmol/l) 
• Podczas korzystania z CGMS (system ciągłego monitorowania glukozy), kobiety w ciąży z cukrzycą typu 1 powinny osiagać TIR (Time-in-Range) w przedziale 63-140 mg/dl [3,5-7,8 mmol/l]) glukozy > 70%.

Ogólne informacje o leczeniu

• Jeśli środki dietetyczne nie są wystarczające do odpowiedniej kontroli stężenia glukozy we krwi, leczenie insuliną jest skuteczną opcją i terapią z wyboru z niewielką ilością skutków ubocznych.
• Dla kobiet z cukrzycą osiągnięcie i utrzymanie możliwie normoglikemicznej sytuacji metabolicznej przed ciążą i w jej trakcie aż do porodu ma kluczowe znaczenie.
  • W tym celu terapia insuliną musi być stale dostosowywana do zmieniających się wymagań wynikających z drastycznych zmian metabolizmu glukozy w trakcie ciąży.
  • Zapotrzebowanie na insulinę wzrasta o 50-100% od 2/3 trymestru ciąży, a jeszcze większego wzrostu można często oczekiwać u otyłe pacjentki z cukrzycą typu 2.

Leczenie farmakologiczne

Optymalna strategia insulinowa

• Optymalną terapią jest insulinoterapia ICT/funkcjonalna lub ciągły podskórny wlew insuliny (CSII, „terapia pompą”).
• Po odpowiednim przeszkoleniu obie formy terapii można uznać za równoważne pod względem wyników ciążowych; kluczowe znaczenie ma perfekcyjne prowadzenie i wartości glukozy we krwi w docelowym zakresie.

Wybór preparatu insuliny

• W leczeniu kobiet w ciąży z istniejącą wcześniej cukrzycą typu 1 lub cukrzycą typu 2 należy stosować insuliny ludzkie (insulina normalna, insuliny ludzkie o opóźnionym działaniu) lub analogi insuliny (krótko działające, długo działające).
• Jeśli pożądane są rygorystyczne cele terapeutyczne, należy rozważyć zastosowanie krótko działających i długo działających analogów insuliny, ponieważ można spodziewać się korzyści w zakresie redukcji HbA1c i mniejszego ryzyka hipoglikemii w porównaniu ze zwykłymi insulinami.
• Kobiety w ciąży stosujące krótkodziałające analogi insuliny lub długodziałające analogi insuliny powinny kontynuować ich stosowanie po uzyskaniu informacji na temat osiagania celów metabolicznych, ponieważ nie są znane żadne wady w porównaniu z insulinami ludzkimi.
• Intensywna konwencjonalna insulinoterapia (ICT)
  • zdefiniowana jako podawanie co najmniej 3 wstrzyknięć insuliny dziennie
  • zastąpienie zapotrzebowania na insulinę bazową długo działającą: nsuliną bazalną (długodziałającą) – utrzymuje poziom glukozy między posiłkami i w nocy oraz insulinę bolusową (krótkodziałającą) – podawaną przed każdym posiłkiem (zasada basal-bolus).
• Ciągły podskórny wlew insuliny (CSII)
  • Pompa insulinowa (cewnik w podskórnej tkance tłuszczowej) regularnie dostarcza niewielkie ilości szybko działającej insuliny.
  • dodatkowy bolus podczas posiłków lub w razie potrzeby za naciśnięciem przycisku.

Doustne leki przeciwcukrzycowe

• Coraz więcej badań nad doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi w ciąży, ale obecnie nie są one zalecane.
• Metformina była dotychczas najczęściej badanym lekiem.

  • Nie stwierdzono jeszcze krótkotrwałych powikłań u matki lub dziecka³

  • Długotrwałe skutki po ekspozycji w okresie płodowym nie są znane, potrzebne są dalsze badania, zanim metforminę będzie można zalecać rutynowo³.
  • Jest porównywalna z insuliną pod względem kontroli glikemii^4-6 i może stanowić alternatywę – samodzielnie lub jako dodatek do insuliny.⁷

  • Polskie wytyczne PTD dopuszczają stosowanie metforminy, jeśli daje wyrównanie metaboliczne u kobiet z cukrzycą typu 2 oraz zespołem policystycznych jajników  i insulinoopornością w okresie przedkoncepcyjnym, ale należy ją odstawić najdalej do końca I trymestru⁴.

Korzyści z konsekwentnego leczenia cukrzycy

• Ścisła kontrola glikemii jest ważna dla uniknięcia powikłań u matki i dziecka.⁸
• Ciągłe monitorowanie poziomu glukozy w czasie ciąży prowadzi do lepszej kontroli cukrzycy z niższymi wartościami HbA1c w tygodniach 32–36 (HbA1c 5,8% vs. 6,4%) i znaczącym zmniejszeniem ryzyka makrosomii u dziecka (OR 0,36).⁹

Kwas foliowy i profilaktyka jodowa

• Kwas foliowy należy przyjmować (co najmniej 0,4 mg/d, jeśli w wywiadzie występuje wada cewy nerwowej 4,0 mg/d) 3 miesiące przed zaprzestaniem stosowania antykoncepcji do końca pierwszego trymestru ciąży.
• Suplementacja jodu u kobiet z cukrzycą typu 1 i chęcią posiadania dzieci w fazie przedkoncepcyjnej i w czasie ciąży powinna być taka sama jak u zdrowych metabolicznie kobiet (100-200 μg/d).

Podawanie aspiryny

• Ponieważ istnieje zwiększone ryzyko stanu przedrzucawkowego związane z cukrzycą, pacjentka powinna być indywidualnie poinformowana o podawaniu ASA.
• Wskazanie do podawania aspiryny w profilaktyce stanu przedrzucawkowego można również dostosować do ryzyka u kobiet z cukrzycą poprzez badanie przesiewowe stanu przedrzucawkowego.
• ASA powinna być jednak zalecana wszystkim kobietom w ciąży z cukrzycą i nefropatią.
• Jeśli badania przesiewowe w kierunku stanu przedrzucawkowego u kobiet chorych na cukrzycę nie dają żadnych nieprawidłowości, można uniknąć rutynowego leczenia aspiryną.
• Jeśli kobiety z cukrzycą otrzymują aspirynę w celu zapobiegania stanowi przedrzucawkowemu, należy ją rozpocząć przed 16+0 tygodniem ciąży, kontynuować w dawce 75 - 150 mg/d do 35+0 tygodnia ciąży, a następnie odstawić.

Terapie nielekowe

• U pacjentek w ciąży z istniejącą wcześniej cukrzycą jako uzupełnienie insulinoterapii
  • w przypadku cukrzycy ciążowej, często wystarcza jako jedyny środek.
• Podstawa terapii
  • modyfikacje stylu życia oparte na dowodach 
  • szczegółowe informacje można znaleźć na stronie cukrzyca typu 1 i cukrzyca typu 2.
• Zalecenia żywieniowe
  • zalecany rozkład składników odżywczych
    • węglowodany: 40–50 %
    • białko: 20 %
    • tłuszcz: 30–35 %
  • preferowanie żywności o wysokiej zawartości błonnika i niskim indeksie glikemicznym
    • w szczególności unikanie słodkich napojów
  • podział przyjmowanych pokarmów na 5–6 posiłków dziennie, w tym posiłek późny.
  • u kobiet w ciąży z nadwagą może być wskazane umiarkowane ograniczenie kalorii, należy jednak unikać ketozy głodowej.
• Aktywność fizyczna
  • w przypadku braku przeciwwskazań
  • aerobowy trening wytrzymałościowy lub trening siłowy o lekkiej lub umiarkowanej intensywności
  • najprostszy sposób: szybki marsz
    • co najmniej 30 min
    • co najmniej 3 razy w tygodniu
• Masa ciała
  • Należy dążyć do przyrostu masy ciała w następujących granicach (BMI przed poczęciem, przyrost masy ciała na tydzień w 2. i 3. trymestrze oraz całkowity przyrost masy ciała w czasie ciąży):
  • BMI < 18,5: 0,5–0,6 kg/tydzień i 12,5-18 kg/ogółem
  • BMI 18,5–24,9: 0,4–0,5 kg/tydzień i 11,5–16 kg/łącznie
  • BMI 25–29,9: 0,2–0,3 kg/tydzień i 7–11,5 kg/łącznie
  • BMI ≥ 30: 0,2–0,3 kg/tydzień i 5–9 kg/łącznie.
  • Przy otyłości przyrost masy ciała może być również poniżej tych wartości.

Inne rodzaje leczenia

• Poród przedwczesny jest wskazany, jeśli cukrzyca jest niestabilna lub źle kontrolowana, a płód ma opóźnienie wzrostu.
• Należy rozważyć pierwotne cięcie cesarskie przy szacowanej masie ciała > 4500 g.
• Tokoliza, w razie potrzeby, z użyciem antagonistów oksytocyny (Atosiban)
  • doustna tokoliza z użyciem beta-sympatykomimetyków jest metoda przestarzałą.
    
    • uzasadnienie: zwiększenie stężenia glukozy we krwi matki jako działanie niepożądane

Poród

• Wybór szpitala położniczego
  • zaleca się poród w szpitalu posiadającym specjalne doświadczenie diabetologiczne i oddział neonatologiczny.
  • Kobiety w ciąży chore na cukrzycę leczoną insuliną: zaleca się poród w centrum perinatalnym.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W drugim i trzecim trymestrze zapotrzebowanie na insulinę znacznie wzrasta i gwałtownie spada po porodzie.
  • Konieczne jest dokładne dostosowanie dawki.

Powikłania

Poradnictwo podczas ciąży

• Pacjentki z rozpoznaną cukrzycą (cukrzyca typu 1, cukrzyca typu 2) powinny zostać poinformowane o zwiększonym ryzyku wystąpienia różnego rodzaju wad rozwojowych płodu związanych z wysokim poziomem HbA1c w momencie poczęcia.
• Należy podkreślić, że ryzyko zasadniczo koreluje z okołokoncepcyjną kontrolą metaboliczną, a zatem należy dążyć do kontroli metabolicznej jak najbardziej zbliżonej do normy.

Embriopatia cukrzycowa

• Metabolizm cukrzycy podczas organogenezy zwiększa częstość występowania wad rozwojowych (embriopatia cukrzycowa).
  • Ryzyko wad rozwojowych wzrasta liniowo wraz ze stopniem okołokoncepcyjnej hiperglikemii.
• Wzorce wad rozwojowych w embriopatii cukrzycowej są nieswoiste (wada cewy nerwowej, wrodzone wady rozwojowe serca, przepuklina pępowinowa, anomalie kostne, wady rozwojowe nerek i dróg moczowych); tylko w niektórych bardzo rzadkich wadach rozwojowych (zespół regresji ogonowej, zespół małej lewej okrężnicy) związek z cukrzycą matki można uznać za charakterystyczny.
• O ile w cukrzycy przedciążowej występuje znacznie zwiększony odsetek wad rozwojowych, to u ciężarnych z cukrzycą ciążową jest on w najlepszym razie tylko nieznacznie zwiększony.

Fetopatia cukrzycowa

• Matczyna hiperglikemia w drugiej połowie ciąży prowadzi do objawów fetopatii cukrzycowej.
  • Obejmuje to poporodowe zaburzenia oddychania, hipoglikemię, poliglobulię z erystoblastozą, hipokalcemię, hipomagnezemię i hiperbilirubinemię.
• Zakres objawów koreluje ze stanem metabolicznym matki; nawet granicznie podwyższone stężenie glukozy we krwi może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem makrosomii, hipoglikemii i hiperbilirubinemii.
• Noworodki pacjentek z cukrzycą, które wymagają leczenia insuliną, mają wyższy wskaźnik hipoglikemii poporodowej niż noworodki, których matki wymagały jedynie leczenia dietetycznego.
• W zależności od kontroli metabolicznej wzrasta również wskaźnik porodów przedwczesnych, wewnątrzmacicznego obumarcia płodu, makrosomii i wynikających z niej powikłań porodowych (zamartwica, dystocja barkowa, niedowład splotu barkowego, złamania kości).
• Hipoglikemia u noworodka jest ilościowo najistotniejszym powikłaniem wynikającym z cukrzycowego stanu metabolicznego w czasie ciąży.

Skutki hipoglikemii noworodków

• Po ciężkiej objawowej hipoglikemii noworodkowej opisano trwałe uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego w tym istoty szarej.
• Zmiany te mogą później skutkować centralnymi zaburzeniami widzenia, porażeniem mózgowym, deficytami w rozwoju psychomotorycznym oraz padaczką.

• Kobiety z cukrzycą typu 1 w szczególności mają zwiększone ryzyko martwych urodzeń i nieznacznie zwiększone ryzyko zgonu niemowlęcia w porównaniu ze zdrowymi kobietami w ciąży. Ogólne ryzyko jest jednak niskie.¹⁰
• Możliwe długoterminowe konsekwencje dla dziecka:
  • nadwaga
  • zaburzenia tolerancji glukozy
  • cukrzyca
  • zespół metaboliczny
  • nadciśnienie

Powikłania dla matki

• Powikłania położnicze
  • poronienie samoistne
  • nadciśnienie indukowane ciążą i stan przedrzucawkowy
  • wielowodzie
  • porodu przedwczesnego
  • większe prawdopodobieństwo:
    • indukcja porodu
    • makrosomii
    • dystocji barkowej
    • pęknięcia krocza stopnia 3 i 4
    • ciężkiego (wymagającego transfuzji) krwotoku poporodowego
• Kryzysy cukrzycowe
  • hipoglikemia, kwasica ketonowa, śpiączka cukrzycowa
• Uszkodzenie naczyń krwionośnych i narządów
  • serce, nerki, siatkówka, naczynia obwodowe
• Powikłania neurologiczne
  • neuropatia obwodowa i autonomiczna (np. zaburzenia żołądkowo-jelitowe)
• Podwyższone ryzyko:
  • zakażenie układu moczowego?
  • kandydozy
  • choroby przyzębia.

Rokowanie

• Kobiety z wcześniej występującą cukrzycą są pacjentkami w ciąży wysokiego ryzyka i wymagają ścisłej, interdyscyplinarnej opieki.
• Utrzymując poziom glukozy we krwi zgodnie z wytycznymi, można znacznie zmniejszyć ryzyko dla płodu i matki.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• cukrzyca podczas ciąży